KLASIFIKASI DATA

1. Data subjektif
a. Klien mengatakan sesak nafas
b. Klien mengatakan batuk di sertai dahak
c. Klien mengatakan nyeri saat batuk
P : nyeri pada dada
Q : nyeri seperti diiris
R : nyeri pada bagian dada kiri dan kanan dan sampai ke bagian perut
S : skala 4 (sedang)
T : nyeri timbul pada saat batuk dan hilang 10-15 menit detik sesudah batuk
d. Klien merasakan mengigil
e. Keluarga pasien mengatakan pasien sering berkeringat
2. Data objektif
a. Klien nampak meringis
b. Klien nampak batuk disertai dahak
c. Klien nampak memegang area yang sakit
d. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
e. Klien Nampak berkeringat
f. Kulit terraba hangat
g. TTV
 TD : 99/66 mmHg
 S : 39 C
 N : 107x/m
 P : 33x/m
 ANALISA DATA
No Data Masalah
1 DS : Ketidakefektifan bersihan
a. Klien mengatakan sesak nafas jalan napas (00031)
b. Klien mengatakan batuk di sertai
dahak
DO :
- TTV
 TD : 99/66 mmHg
 S : 39 C
 N : 107x/m
 P : 33x/m
- Klien nampak batuk disertai dahak
2 DS : Nyeri akut (00132)
- Klien mengatakan nyeri saat batuk
P : nyeri pada dada
Q : nyeri seperti diiris
R : nyeri pada bagian dada kiri dan kanan
dan sampai ke bagian perut
S : skala 4 (sedang)
T : nyeri timbul pada saat batuk dan hilang
10-15 menit detik sesudah batuk
DO :
- Nampak meringis
- Klien nampak memegang area yang sakit
- Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
3 DS : Hipertermia (00007)
 Klien merasakan mengigil
 Keluarga pasien mengatakan pasien
sering berkeringat
DO :
 Klien Nampak berkeringat
 Kulit terraba hangat
 TTV
 TD : 99/66 mmHg
 S : 39 C
 N : 107x/m
 P : 33x/m
Rencana Keperawatan

Rencana tindakan Rasional

No Diagnosa Tujuan dan kriteria (NOC)
(NIC)

1 Domail 11 :  Respiratory status : airway Respiratory monitoring (3350)

keamanan dan patency (0410) 1. Pantau rate, irama,kedalaman, 1. Mengetahui tingkat gangguan
perlindungan kriteria hasil : dan usaha respirasi yang terjadi dan membantu dalam
Kelas 2 : ceder fisik 041004 : frekuesi pernafasan 2. Perhatikan gerakan dada, amati menentukan intervensi yang
Diagnosa : menjadi normal simetris, penggunaan otot diberikan
Ketidakefektifan 041012 : kemampuan klien aksesori, retraksi otot 2. Menunjukkan keparahan dari
bersihan jalan untuk mengeluarka sekret supraclavicular dan interkostal gangguan respirasi yang terjadi
napas (00031) 3. Monitor suara napas tambahan dan menentukan intervensi yang
4. Monitor pola napas akan diberikan
Airway management (3140) 3. Suara napas tambahan dapat
1. Auskultasi bunyi nafas menjadi indikator gangguan
2. Berikan posisi yang nyaman kepatenan jalan napas
untuk mengurangi dispnea. 4. Adanya bunyi ronchi
5. Ajarkan batuk efektif menendakan terdapt penumpukan
secret atau sekret yang berlebihan
pada jalan nafas
2 Domain 12 : Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
kenyaman keperawatan selama 2x24 jam 1) Lakukan pengkajian nyeri 1) Berguna dalam pengawasan
Kelas 1 : pasien akan menunjukkan secara komperhensif termasuk keefektifan obat, kemajuan
kenyaman fisik tingkatan nyeri dengan lokasi,karakteristik,durasi penyembuhan pada
Diagnosa : nyeri kriteria hasil : frekuensi, kualitas dan faktor karakteristik nyeri
akut (00132) 2102 tingkatan nyeri presipitasi 2) Dapat membantu mengevaluasi
210201 nyeri dapat 2) Observasi reaksi nonverbal dan pernyataan verbal
dilaporkan ringan ketidak nyamanan 3) Meningkatkan istirahat
210206 ekspresi wajah saat 3) Berikan posisi yang nyaman 4) Teknik nafas dalam
nyeri ringan menurunkan konsumsi
abdomen akan O2, menurunkan
frekuensi pernafasan, frekuensi
jantung dan ketegangan otot
yang menghentikan siklus nyeri

3 Domain 11 : Thermoregulation Faver treatment: 1) Hipertermi merupakan salah

Keamanan/perlindu satu gejala/kompensasi tubuh
Criteria : NOC 1. Monitoring suhu sesering
ngan terhadap adanya infeksi baik
mungkin
Kelas 6 :  Suhu tubuh dalam secara lokal maupun secara
2. Monitoring warna dan suhu
Termoregulasi rentang normal sistemik. hal ini perlu
kulit
Diagnosa :  Nadi dam RR dalam diketahui sebagai dasar dalam
3. Berikan kompres air hangat
Hipertermia (0007) rentang normal rencana intervensi
Tidak ada perubahan warna Temperature regulation : 2)
kulit dan tidak ada pusing
1. Monitoring tanda-tanda
hipertermi
3)
2. Selimuti pasien untuk mencegah
hiangnya kehangatan tubuh
Vital sign monitoring :
4)
Monitoring TD,nadi,suhu,dan RR
5)
proses peningkatan suhu
menunjukkan proses penyakit
infeksius akut
Untuk mengganti cairan yang
hilang selama proses
evaporasi
Pakaian yang tipis dapat
membantu mempercepat
proses evaporasi
Obat antipiretik bekerja
sebagai pengatur kembali
pusat pengatur panas
IMPLEMENTASI

Diagnosa Hari/Tgl Jam Implementasi dan hasil Evaluasi paraf

Ketidakefektifan Selasa, 20.00 Respiratory monitoring (3350) S : klien mengeluh sesak disertai
bersihan jalan a. Pantau rate, irama,kedalaman, dan dahak
03/04/20
napas (00031) usaha respirasi
18 O : klien nempak sesak disertai batuk
Hasil : terpasang oksigen 5 liter
b. Perhatikan gerakan dada, amati Suara ronchi
simetris, penggunaan otot aksesori,
- TD : 99/66 mmhg
retraksi otot supraclavicular dan
- N : 107 x/i
interkostal
- P : 33 x/i
c. Monitor suara napas tambahan
- S : 39 C
Hasil : suara ronchi
d. Monitor pola napas A : batuk berdahak
Pernapasan : 33 x/i
P : lanjutkan intervensi
Airway management (3140)
a) Auskultasi bunyi nafas
Hasil : bunyi pernappasan suara
ronchi
b) Berikan posisi yang nyaman untuk
mengurangi
 Hasil : mengubah posisi (posisi
semifoeler)
c) Ajarkan batuk efektif
Hasil :
Melakukan batuk efektif
Nyeri akut (00132) 1400 manajemen nyeri S : klien mengatakan nyeri pada
daerah dada sampai ke abdomen
Lakukan pengakajian nyeri secara
komperhensif O : KU : sedang

P : nyeri pada dada A : nyeri akut

Q : nyeri seperti diiris
P:
R : nyeri pada bagian dada kiri dan
kanan dan sampai ke bagian perut Lanjutkan intervensi
S : skala 4 (sedang)
T : nyeri timbul pada saat batuk dan
hilang 10-15 menit detik sesudah
batuk
2. Monitor tanda-tanda vital
TD : 99/66 mmhg
N : 107 x/i
P : 33 x/i
S :39 Oc
 3. Memberikam posisi yang nayamn
Hasil :
Klien melakukan posisi yanag di
jelaskan (posisi semifowler)
Ketidakefektifan Rabu, 16.00 Airway management (3140) S : klien mengatakan sering batuk
bersihan jalan 04/04/20 a) Auskultasi bunyi nafas dan disertai dahak
napas 00031 18 Hasil : auskultasi suara ronchi
O : sesak
b) Berikan posisi yang nyaman untuk
mengurangi sesak A : ketidakefektifan bersihan jalan
Hasil : melakukan posisi fowler napas teratasi sebagian
c) Ajarkan batuk efektif
P : pertahankan intervensi
Hasil : klien melakukan tehnik batuk
efektif Monitor respirasi klien

Nyeri akut 00132 12.10 1400 manajemen nyeri S : klien mengatakan nyeri pada daerah dada
sampai ke abdomen
Lakukan pengakajian nyeri secara
komperhensif O : KU : sedang

P : nyeri pada dada A : Nyeri akut

Q : nyeri seperti diiris P : Pertahankan dan lanjutkan intervensi

 R : nyeri pada bagian dada kiri dan
kanan dan sampai ke bagian perut

S : skala 2 (ringan)

T : nyeri timbul pada saat batuk dan

hilang 10-15 menit detik sesudah batuk

Monitor tanda-tanda vital

TD : 99/66 mmhg

N : 107 x/i

P : 33 x/i

S : 38,9 c

Memberikam posisi yang nyaman

Hasil :

Klien melakukan posisi yanag di

jelaskan (posisi semifowler)

Ketidakefektifan Kamis,
bersihan jalan
napas
Nyeri akut 05/04/20 10.45 Berikan posisi yang nyaman untuk S : klien mengatakan tidak sesak
18 mengurangi sesak lagi

Hasil : posisi semifowler O : nyeri 2 (ringan)

Ajarkan batuk efektif A : masalah teratasi

Hasil : klien melakukan batuk efektif P:

sesuai anjuran
Berikan posisi yang nyaman pada
pasien

Ajarkan batuk efektif