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TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN CLÍNICA

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LA ACT COMO TERAPIA CONTEXTUAL DE TERCERA
GENERACIÓN

Esquema
1. Introducción a las terapias contextuales:

1.1. Terapia de Activación Conductual.

1.2. Terapia Dialéctica Comportamental.

1.3. Mindfulness.

1.4. Terapia Integral de Pareja.

Psicoterapia Analítica Funcional (FAP).


2. La ACT como terapia contextual: fundamentos, principios y métodos.

1. INTRODUCCIÓN A LAS TERAPIAS CONTEXTUALES

• Conforman lo que Hayes (2004) denominó tercera generación de terapias (a partir de 1980).

• Características comunes:

– Suponen una reformulación y síntesis de los planteamientos teóricos conductistas y


cognitivistas al uso:

• No niegan la existencia de los eventos cognitivos.

• Fundamentación empírica en el conductismo radical.

– Atienden al contexto y a la función de los eventos psicológicos (perspectiva


contextualista funcional), no a su forma ni a su frecuencia (perspectiva mecanicista).

– Tratamiento encaminado al desarrollo de repertorios amplios, flexibles y efectivos,


en vez de atender a problemas psicológicos concretos: escaso interés por la
psicopatología al uso. *Lo que enseñas al sujeto no es a solucionar un problema concreto,
sino a solucionar cualquier problema que le venga.*

– Énfasis en el cambio contextual y experiencial (directo, no instruido ni didáctico).


Atención al momento vivencial presente. Cuidado con el lenguaje.

– Relevancia de las experiencias que surgen en el acto de terapia, tanto para el terapeuta
como para el cliente. *No hablar de los problemas sino que los problemas surjan mientras
se desarrolla la terapia.*

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• Características del contextualismo funcional:

– Monismo: el evento psicológico considerado como un todo.

– No-mentalista. *No se niega la existencia de los eventos cognitivos pero no se le da pleno


valor de causalidad a los eventos cognitivos.*

– Especial interés en el papel del contexto, definido como:

• La historia conductual del individuo. *No es lo mismo el que se ha llevado todo el


finde de fiesta que el que ha tenido problemas familiares el finde.*

• La situación actual.

– Ideográfico. *Cada persona es única e irrepetible. Individualismo.*

– Funcionalismo o criterio pragmático de verdad: ¿Sirve? Entonces es verdad. *No hay


moral, ética, etc. lo único que cuenta es que el cliente esté bien.*

– Metas: predicción y control. *Control en el sentido de entender cuáles son las variables
causales de esos pensamientos.*

*El problema de la persona es un problema si para este lo es, aunque no te parezca un


problema.*

• Ejemplos de terapias de tercera generación:

– Terapia de Activación Conductual (Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001).

– La Terapia Dialéctica Comportamental (DBT; Linehan, 1993).

– La Psicoterapia Analítica Funcional (FAP; Kohlenberg & Tsai, 1991).

– La Terapia Integral Conductual de Pareja (IBCT; Jacobson & Christensen, 1996).

– Diversas terapias basadas en Atención Plena (Mindfulness; p. ej., Segal, Williams &
Teasdale, 2002).

– Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT; Hayes, Strosahl & Wilson, 1999).

1. 1. TERAPIA DE ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

• En los años 90 del siglo XX diversos estudios cuestionan qué componente de la Terapia
Cognitiva de la Depresión de Beck es el realmente efectivo. *“Es beck pero con otro
nombre”*
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• Estos estudios parecen demostrar que el componente verdaderamente importante es
el conductual.

• Se diseña así la Terapia de Activación Conductual, que ha demostrado ser superior al


tratamiento cognitivo y a la medicación antidepresiva, incluso en pacientes psiquiátricos.

• Características:

– Atención al contexto vital del cliente.

– Constante incitación al cliente para que se comprometa en actividades que


puedan reportarle contacto con reforzadores naturales. *Siempre con
moldeamiento: que se vaya acercando poco a poco a la tarea que tiene que
realizar.*

– Busca modificar el ambiente, no las cogniciones.

– Atención en el patrón de evitación conductual.

– Entendimiento contextual e ideográfico de la conducta humana:

• Evaluar las fuentes de reforzamiento que el cliente no está contactando.

• Activar conductas antidepresivas que puedan ser reforzadas.

– Importancia de las contingencias naturales más que en la conducta gobernada por


reglas.

1. 2. TERAPIA DIALÉCTICA COMPORTAMENTAL

• Desarrollada por Marsha M. Linehan. *Desarrollada especialmente para el trastorno


límite de la personalidad.*

• Manual en castellano: Linehan, M. M. (2003). Manual de tratamiento de los trastornos de


personalidad límite. Barcelona: Paidós.

• A diferencia de otras terapias de tercera generación, no intenta ser un tratamiento de


amplio espectro, sino que se circunscribe básicamente a la personalidad límite.

• Trastorno límite de la personalidad:

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– Patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y
la afectividad y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad
adulta y se da en diversos contextos (APA, 2000).

– Como ocurre con la mayoría de los trastornos de la personalidad, su abordaje


terapéutico es muy difícil:

• Alta tasa de suicidios (400 veces más alta que en la población general).

• Los logros, si los hay, son lentos.

• Hay numerosos abandonos y recaídas.

• Bases teóricas de la Terapia Dialéctica Comportamental:

– Según Linehan, las áreas afectadas son:

• Disfunción emocional:

– Son gente con una alta reactividad emocional.

– Presentan dificultad en la modulación de los afectos.

– Tienen problemas para el retorno a la línea base emocional.

• Disfunción interpersonal:

– Relaciones sociales caóticas y problemáticas.

• Disfunción comportamental:

– Impulsividad.

– Conductas suicidas y parasuicidas.

• Disfunción cognitiva:

– Pensamientos dicotómicos.

– Disociación y delirios (frecuentemente asociados a situaciones de


estrés).

• Alteraciones de la identidad:

– Sentimientos crónicos de vacío.

– Incertidumbre respecto al auto-concepto.


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– Dificultades en la identidad sexual.

– Problemas con la imagen corporal.

– Sobre esas áreas, Linehan elabora su modelo teórico que, a su vez, justifica el
programa de tratamiento:

• Aproximación biosocial: el trastorno límite de la personalidad consistiría


en una disfunción de regulación emocional causada por la interacción entre
aspectos biológicos (alta vulnerabilidad emocional) y un ambiente
invalidante. *es decir, unas pautas de crianza desadaptativas*

– Alta vulnerabilidad emocional:

• Alta sensibilidad a los estímulos emocionales.*cualquier cosa


supone un ataque de ira, no hay concordancia con la emoción
que tiene que generar ese estímulo con la emoción que se
acaba generando.*

• Dificultad a la hora de identificar emociones.

• Temor acusado a experimentarlas, por lo que se realizan


estrategias de evitación (p. ej., autolesivas).

*La alta vulnerabilidad emocional es incambiable, pero sí se le


puede enseñar a prevenir, a utilizar estrategias correctas (no
autolesivas, etc).*

– Ambiente invalidante:

• Patrón de crianza que responde con respuestas


inapropiadas o no contingentes a la comunicación de
experiencias íntimas.*Una de las cosas que aparece luego es
una identidad sexual incorrecta.*

• Lleva a que el niño necesite en ocasiones manifestar


respuestas emocionales extremas para conseguir refuerzo.

• No aprende a confiar en sus propias emociones ni a


identificarlas correctamente.

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• La cuestión principal que el sujeto quiere resolver es su inestabilidad
emocional y los intentos de solucionarla (p. ej., autolesivas) se convierten en
la fuente de sus problemas.

– Linehan asume, además, una perspectiva basada en la filosofía dialéctica para


explicar el trastorno (teoría de Marx y Engels, 1970; teoría de la evolución científica
de Kuhn, 1970; teorías evolucionistas, p. ej., Levins y Lewontin, 1985):

• El principio de interrelación y globalidad: el análisis de la realidad en sus


partes es limitado. *No ven las partes del todo, sólo atienden al todo de ese
momento.*

• El principio de polaridad: la realidad se compone de tesis y antítesis.*o esto


o lo otro*

• El principio de cambio continuo: la realidad es dinámica, un proceso continuo


de integración de tesis y antítesis del que surgen nuevas fuerzas opuestas.

– Desde la perspectiva de Linehan, el trastorno límite de la personalidad es un


fracaso dialéctico:

• Los pacientes mantienen posiciones rígidas y contradictorias. *Te mantienen


la tesis y la antítesis*

• Son incapaces de integrar distintas posiciones.

• No son capaces de integrarse en los sistemas de funcionamiento cotidiano


(pareja, familia, mundo laboral…).

• El programa de tratamiento:

– Objetivos fundamentales:

• Reconocer la vulnerabilidad emocional. *y aceptar que eso no va a cambiar,


que lo puede cambiar es la manera de manejarlo.*

• Proporcionar habilidades para la regulación de las emociones. *Que


aprendan a identificarla, saber qué estímulos loe hacen dispararse las
emociones…*

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– Otros objetivos:

• Entrenamiento en habilidades para mejorar:

– Las relaciones interpersonales.

– El control de conductas impulsivas.

– Flexibilización de los patrones cognitivos. *ante patrones de todo o


nada: graduaciones, no metáforas, ponerlo sobre el papel (igual que
en Beck).*

– El sentido de identidad personal. *y sexual*

– Jerarquía de metas terapéuticas (en función de su importancia):*IMP, el orden el


mismo en el examen* (son las conductas que hacen mal).

• Conductas suicidas y para-suicidas (formas de manejo de los demás).

• Conductas que interfieran con el curso de la terapia.

• Conductas que afecten a la calidad de vida. *drogas, falta de sueño, etc.*

• Aumentar habilidades comportamentales.*para que dejen de espantar a los


demás.*

• Resolver casos de estrés post-traumático.

• Lograr autovalidación y respeto por uno mismo.

– Abordaje flexible e idiosincrásico en función de esta jerarquía.

– Aspecto fundamental: cambio en el enfoque de la terapia.

• La terapia cognitiva-comportamental se centra en conseguir la resolución de


problemas emocionales a partir del cambio comportamental y cognitivo.

• Linehan, en cambio, pone el énfasis en la aceptación y la validación de los


problemas emocionales, para desde ahí conseguir el cambio.

– Otro aspecto importante: la terapia la lleva un equipo de terapeutas, no uno aislado.

– Programa de tratamiento: una fase de pre-tratamiento y tres fases de tratamiento.

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• Fase de pre-tratamiento: orientación del paciente hacia la terapia y
promover la adhesión al tratamiento.

– Establecimiento de la relación terapéutica.

– Metas (coinciden con la jerarquía de objetivos).

– Compromisos *por escrito, pagando por adelantado, etc.*:

• Asistir un año a terapia (renovable anualmente).

• Asistencia a las sesiones (faltar a más de cuatro sesiones


seguidas sin causa justificada termina la terapia hasta la
finalización del año).

• Tratamiento:

– Fase 1:

• Duración de un año.

• Formato individual (1/semana), grupal (1/semana, de 6 a 8


pacientes y dos terapeutas, dos horas y media) y llamadas
telefónicas (entre sesiones).

• Metas:

• Reducción de conductas suicidas.

• Reducción de conductas que interfieran con la terapia.

• Reducción de conductas que interfieran en la calidad


de vida.

• Incremento de habilidades: toma de conciencia


(mindfulness), regulación emocional, tolerancia al
malestar, habilidades sociales.

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– Fase 2:

• Duración indeterminada.

• Tratamiento del estrés post-traumático en el caso de que lo


haya:

• Alta comorbilidad de estrés post-traumático.

• Frecuentes experiencias traumáticas en las historias de


estos pacientes.

• Los problemas de regulación emocional les dificultan la


elaboración (saber integrar que eso ocurre) de
acontecimientos traumáticos o pérdidas.

• Usa las técnicas diseñadas por Foa y Rothbaum (1998).


*Fueron inicialmente utilizadas para víctimas de violación.
Lineham vio que muchas de esas técnicas podían ser
aplicadas al trastorno límite.*

• Consolidación de las habilidades adquiridas en la fase 1.

• Grupos de autoayuda. *Es beneficioso ya que los sujetos de


esta fase sirven de modelo a los de fase anteriores, se
integran.*

– Fase 3:

• Duración indeterminada. *suele ser bastante rápida.*

• Metas:

• Construir respeto por sí mismo.

• Aprender a validar sus propias experiencias *la recaída


es algo normal.*

• Plantear y perseguir metas vitales realistas en las


distintas áreas.

• Prevención de recaídas.

Foa, E. B. y Rothbaum, B. O. (1998). Treating the trauma of rape. Nueva York: Guilford Press.

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1. 3. MINDFULNESS

• Se ha traducido como atención o conciencia plena: presencia activa, atenta y reflexiva


(pero no valorativa) a lo que sucede en el momento actual. *No es meditación, surge de
la meditación. Se puede hacer mindfulness a través de la meditación pero también a través de
otras conductas. No es dejar de pensar. No consiste en valorar lo que se te pasa por la cabeza.*

• Se discute su entidad como terapia o como técnica incluida en otras terapias (Terapia
Dialéctica Comportamental y ACT, por ejemplo).

• Recuerda, en cierta medida, a técnicas de exposición y feedback.

• Base en la meditación Zen (Vipassana): vivir el momento presente.

• Aunque puede considerarse una técnica psicológica, trasciende lo meramente


psicológico: es una filosofía de vida (un fin en sí misma) y una praxis para conducirse en
momentos concretos (importancia del aquí y el ahora).

• Muy importante la no-valoración: *(valorar implica siempre desear y el sufrimiento va


ligado al deseo)*

– Experiencia meramente contemplativa.

– Aceptar la experiencia tal y como se da, sin luchar contra ella ni valorarla.

– Ingenua. *No haber vivido muchas experiencias para que cualquier cosa que te
pase sea expectacular. Volver a saborear las sensaciones.*

– Sin prejuicios.

• Se la ha llegado a considerar un constructo de personalidad, incluso cuantificable.

• Características principales:

– En términos generales, es una forma de implicarse en las distintas actividades


habituales, sean problemáticas o no.

– Centrarse en el momento presente: centrarse en las cosas y sentirlas tal y como


suceden, sin buscar su control ni intentar sustituirlas por otras.

– Disposición abierta a la experiencia y los hechos: sentir, incluso las emociones, sin
interpretarlas. *sentir sin interpretar*

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– Eliminar el lenguaje, pues adultera la experiencia:

• Interferencias verbales = prejuicios contra la experiencia.

• “Estar en otro sitio”: adultera la experiencia.

– Aceptación radical, no valorativa, de la experiencia. Es uno de sus objetivos


prioritarios. *no valorar lo bueno que está el pan, sólo saborearlo.*

• Lo positivo y lo negativo, lo malo y lo bueno, lo perfecto y lo imperfecto, son


aceptados como experiencias naturales, normales, no patológicas.

– Elección de las experiencias:

• No es determinista, las personas eligen de forma activa en qué se implican.

• Los objetivos, proyectos y valores de cada cual determinan a qué atender.

• Una vez que se elige, debe experimentarse y aceptarse todo lo que venga.

– Control: la aceptación supone una renuncia al control directo.

• No se trata de reducir la tristeza o la ansiedad, sino de experimentarlas como


tales. *querer unas cosas y no otras.*

• Contrasta abiertamente con el proceder tradicional en Psicología.

• Según Germer (2004):

– No-conceptual: prestar atención y conciencia sin centrarse en los procesos de


pensamiento implicados. *No buscar razones, no intentar explicar por qué*

– Centrada en el presente.

– De forma no-valorativa: no puede experimentarse plenamente algo que se desea


que sea de otra forma. *Ya que siempre que le demos valor (positivo) a algo lo
vamos a querer. (Si es negativo, no lo vamos a querer)*.

– Intencional: siempre hay una intención directa de centrarse en algo. *Dirigir el


mindfulness a algo, tiene que haber una razón.*

– Observación participativa, no ajena o distanciada, sino que debe implicar


profundamente a la mente y al cuerpo. *Es experimentar todas las sensaciones
corporales-mentales.*
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– No-verbal: sus referentes son emocionales y sensoriales. Se trata de experimentar
sensaciones y alejar el lenguaje. Experimentar en el momento de experimentar sin
lenguaje de por medio.*

– Exploratoria: abierta a la experimentación sensorial y perceptiva novedosa.

– Liberadora: cada momento de experiencia vivida plenamente es una experiencia


de libertad. *Porque al dejar de tenerle miedo a las situaciones, luchar con los
pensamientos,... te libera.*

• Técnicas para practicar mindfulness:

– Uno de los autores de referencia en este campo es Jon Kabat-Zinn (p. ej., 1994),
*esto empezó para tratar el dolor físico. Se desarrolló un programa para combatir
el estrés desarrollado por un problema orgánico.* quien ha desarrollado un
programa para entrenar en mindfulness *el programa contemplabla*:

• Meditación. *no es estrictamente necesaria para el mindfulness.*

• Determinados tipos de relajación.

• Ejercicios centrados en sensaciones corporales:

– Body scan *centrar tu atención en el cuerpo como si te estuvieras


escaneando.*

– Respiración. *simplemente respirar.*

– Siempre sin ejercer control alguno sobre la actividad corporal. *dejar


estar las sensación que sea sin luchar contra ella.*

Body scan: mera experimentación en las sensaciones corporales asociadas al repaso activo del
cuerpo.

• Utilidad del mindfulness:

– Enseñar a la persona a que se deje llevar por las sensaciones que percibe, para
así dejar que las sensaciones y emociones actúen de forma natural, de tal forma
que se regulen de acuerdo con sus propios sistemas naturales de autorregulación.

– En el ámbito terapéutico, la idea es que la racionalización y contextualización del


problema psicológico puede ser necesaria, pero la experimentación y aceptación
de las sensaciones y emociones que nos procura es esencial.
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– Por lo que tiene de aceptación de sensaciones tal y como ocurren, supone optar
por experimentar conductas contrarias a las que el sujeto está poniendo en
marcha (escape y evitación) y que agravan el problema más que solucionarlo.

• Componentes psicológicos del mindfulness:

– Exposición conductual y aprendizaje de nuevas respuestas:

• Observar las emociones como lo que son, sin el objetivo de controlarlas.

• Aprendizaje sobre el control de la atención, sin valoración ni intentos de


cambio.

• Exposición a emociones previamente evitadas.

• Supone un nuevo contexto para el paciente:

– Extinción de respuestas inadecuadas (eliminar evitación, escape,


intentos de control).

– Adquisición de nuevas respuestas (focalización de la atención).

– Regulación emocional:

• Cuando la persona experimenta sus emociones tal cuales sin valorarlas, se


dan las condiciones para cambiar su tendencia de respuesta valorativa, sin
necesidad de re-estructurar directamente dicha valoración. *No es
convencerle antes de experimentar la emoción. (+ ¿Te gustan las lentejas?
-No + ¿Pero las has probado? –No + Pues pruébalas primero y ya después
valoras si te gustan o no).*

– Reducir la creencia en las reglas:

• Rompe la predominancia de la conducta gobernada por reglas favoreciendo


el control mediante contingencias. *El lenguaje va a adquirir menos poder.*

– Control de la atención:

• Busca que la persona aprenda a centrarse en lo que acontece en el


momento presente de un modo amplio.

• Impide, por ejemplo, las rumias.

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1. 4. TERAPIA INTEGRAL DE PAREJA

• Desarrollada por Jacobson y Christensen (1996). *Neil Jacobson (de las terapias de
activación conductual). Las terapias de pareja clásicas siempre iban a cambiar algo del
miembro de la pareja que al otro miembro le molestaba de él. Ahora lo que plantea es
¿por qué eso te molesta a ti? Van dirigidas a que entiendan que esa persona es así y no
va a cambiar.*

• Evoluciona a partir de la Terapia de Pareja Conductual Tradicional (Jacobson & Margolin,


1979):

– Supone que los problemas de pareja son debidos a:

• Dificultades para intercambiar comportamientos positivos. *No ser capaz de


reforzar a la otra parte. Se da por hecho que las cosas se tienen que hacer
porque debe y nos olvidamos de que hay que reforzarlo positivamente.*

• Carencia de habilidades para solucionar problemas conjuntamente.

• Déficit comunicativos.

– Y, por ello, propone dos tipos de intervención:

• Intercambio conductual más positivo.

• Entrenamiento en resolución de problemas y comunicación.

– Era un tratamiento relativamente eficaz con parejas en situación de crisis.

• Por ello, los autores se plantearon un cambio en la conceptualización y el tratamiento de


los problemas de pareja, coincidente con la aparición del concepto de aceptación en
terapia *de lo que no debe cambiarse.* (p. ej., en la de Linehan o en ACT).

• Manual de referencia: Jacobson, N. S. & Christensen, A. (1996). Integrative Couple


Therapy: promoting acceptance and change. Nueva York: Norton.

• Un objetivo prioritario en la nueva terapia será la aceptación del comportamiento del otro,
o para ser más precisos, aceptar las funciones psicológicas derivadas (las derivaciones
psicológicas que esos repertorios conductuales tienen sobre el otro miembro de la pareja)
que los comportamientos de uno tienen para el otro miembro de la pareja.

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• En el plano filosófico, la Terapia Integral de Pareja vuelve a las raíces del análisis
conductual y el contextualismo:

– Los problemas de pareja requieren:

• Cambios de primer orden (comportamientos). *Habrá comportamientos


concretos y pequeños que hay que cambiar, eliminar, etc.*

• Cambios de segundo orden: que la persona que realiza la queja procure


aceptar el comportamiento del otro. Es decir, alienta el cambio en uno mismo
en vez de en el otro. Esto es: un cambio en el contexto del problema más
que en el comportamiento problemático.

• En el plano teórico, la Terapia Integral de Pareja es más radical en el enfoque de los


problemas de pareja que su antecesora. Tres aspectos principales:

– Un buen Análisis funcional como forma de evaluar los problemas de pareja, no sin
dificultades (escaso control, necesidad de confiar en el criterio de los
componentes de la pareja…). Para solventarlas, propone que el contexto de la
terapia se convierta en uno más dentro de la vida de la pareja para intervenir
directamente sobre los problemas.

– Más reforzamiento natural y menos reglas.

– Atención al contexto en el que surgen los problemas (relevancia de la historia de


cada miembro en los problemas actuales):

• La noción de vulnerabilidades: (*para evitar el concepto de culpa.*) aquellas


circunstancias de la propia historia que afectan especialmente a cada uno
de los miembros de la pareja y que hacen mucho más probable el
enfrentamiento.

• Desde la perspectiva de la Terapia Integral de Pareja, los problemas conyugales se


generan por el desarrollo de incompatibilidades en dos áreas:

– Áreas en las que los dos miembros son similares pueden originar competición.

– Áreas en las que son diferentes dejan necesidades sin cubrir.

• El problema no son las incompatibilidades en sí, inevitables en una relación de pareja,


sino cómo se manejan (p. ej., coerción). Tres patrones de interacción destructivos:
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– Evitación mutua del conflicto.

– Interacción negativa mutua: ambos se atacan reiteradamente.

– Demanda-retirada: uno acusa, demanda o culpa y el otro se retira.*Al final uno


acaba cediendo y el otro va tomando el control.*

• Así, la interpretación de la pareja es que el problema es lo que el otro hace o deja de


hacer, *la pareja hace eso* por tres causas posibles:

– Problemas psicológicos. *”está loca”*

– Maldad. *“lo hace porque es mala, para hacerme daño, como sabe que me
molesta…”*

– Incompetencia personal. *no lo hace porque es inútil*

• La Terapia de Pareja Conductual Tradicional iba orientada a intentar modificar el


comportamiento o la forma de ser de la persona que no se ajusta bien al otro, pero así
sólo se aumenta la polarización y se empeora la relación. Paradójicamente, la terapia
podía convertirse en un problema más para la pareja.

• Frente a esto, la Terapia Integral de Pareja formula el problema en tres componentes:

– Descripción del tema principal de conflicto y la ayuda para identificar las


situaciones conflictivas que se dan fuera de la sesión.

– El proceso de polarización: interacciones destructivas entre los miembros de la


pareja.

– La trampa mutua: resultado del anterior, es la sensación de estar atrapados sin


solución.

• Intervención:

– Se estructura en torno a tres cuestiones que trae la pareja de una sesión a otra:

• Discusión en sesión de situaciones generales y específicas que hayan


surgido en torno al tema principal.

• Situaciones en las que ha surgido el problema y lo han resuelto con éxito.

• Situaciones positivas.
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– El componente central de la Terapia Integral de Pareja es la aceptación.

– No obstante, se siguen usando estrategias de cambio propias de la Terapia de


Pareja Conductual Tradicional.

– Tres estrategias centrales para trabajar la aceptación:

• La unión empática: generar aceptación poniendo en contacto la conducta


de un miembro de la pareja con su historia personal, es decir, contextualizar
el comportamiento que la otra persona considera problemático. Se
promueven expresiones blandas frente a expresiones duras, para generar
intimidad. *ponerse en el lugar del otro*

• La separación unificada: ayudar a la pareja a que se enfrenten juntos al


problema. Cuando surge un incidente negativo, deben hablar de él como
algo externo a la relación. *los problemas de pareja son algo externo a
nuestra pareja, la pareja tiene que ser una unidad.*

• La tolerancia: cuando no han funcionado las dos estrategias anteriores de


aceptación. Implica cambiar la función de la conducta del otro mediante
exposición a episodios de dichos comportamientos. *Tolerar las cosas que
les molestan, que no me afecte el comportamiento del otro*

– Las dos primeras sirven para unir a la pareja alrededor del problema (generar más
intimidad). En la tercera, la meta consiste en hacer menos dolorosas las conductas
negativas del compañero.

– Además, siguen usándose estrategias de intercambio conductual y entrenamiento


en habilidades de comunicación y de resolución de problemas.

1. 5. PSICOTERAPIA ANALÍTICA FUNCIONAL (FAP)

• *Va fundamentalmente a entender el contexto de la terapia como un contexto natural


donde van a surgir los problemas de forma natural. El problema que siempre ha habido
en clínica es que en terapia funciona pero fuera de la consulta es difícil generalizar. Está
indicado a personas con problemas en relaciones con los demás. De esta terapia es difícil
romper con la terapia, al paciente le cuesta dejar de ir a terapia.*

• Esta terapia es genuina así que el reforzamiento tiene que ser natural, contigencial.*
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• Se elaboró sobre el análisis conductual del ambiente psicoterapéutico:

– Resalta las contingencias que ocurren en el contexto de la terapia.

– Presupone la equivalencia funcional entre este ambiente y el cotidiano del sujeto.

– Busca trabajar de manera tan natural (tan genuina, tan auténtica) en la clínica que
los resultados se generalicen por sí solos.

– Énfasis en el reforzamiento natural (que no sea artificial) y en el moldeamiento.

– Trata de ver la clínica como un contexto para el aprendizaje a través de la propia


experiencia. *No es instruido, es sin tarea en casa, etc*

– Subraya la importancia de la relación cliente-terapeuta: analiza funcionalmente


los comportamientos de ambos.

• Manual de referencia: Kohlemberg, R. J. y Tsai, M. (1991). Functional analytic


psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationship. Nueva York:
Plenum Press.

• La Psicoterapia Analítica Funcional usa dos principios básicos:

– La evaluación funcional idiosincrásica (individual) de los problemas del cliente.

– La aplicación de la intervención en vivo dentro de la propia sesión terapéutica: se


entiende la relación terapéutica más como una condición natural que como un
lugar de entrenamiento.

• Además, postula una teoría de la personalidad desde un punto de vista netamente


conductual, entendiendo el concepto de yo como un fenómeno de conducta verbal.

• Áreas de aplicación:

– Se ha propuesto no sólo como una aproximación terapéutica por derecho propio,


sino también como una aproximación integradora que puede combinarse con
prácticamente cualquier tipo de terapia con resultados sinérgicos. *En sujetos con
problemas relacionales.*

• Trastornos depresivos: el área más desarrollada, donde se la entiende como


fórmula para mejorar la Terapia Cognitiva de Beck, lo que ha dado lugar al
término Terapia Cognitiva Mejorada por la Psicoterapia Analítica Funcional.
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• Ansiedad.

• Trastorno por estrés post-traumático.

• Trastornos de personalidad.

• Problemas de pareja.

• Dolor crónico: con un enfoque novedoso, en grupo.

• Celos.

• Anorgasmia.

• Abusos sexuales.

• Exhibicionismo (en conjunción con ACT).

• Obsesiones…

• Intervención:

– Los problemas que llevan al sujeto a la consulta también pueden producirse dentro
de la propia sesión: AXIOMA BASICO

• Se entiende la relación terapéutica no como una metáfora de algo que


sucede fuera, sino que la conducta objetivo es la propia experiencia directa
entre el terapeuta y el cliente.

• La sesión terapéutica presenta una semejanza (equivalencia funcional) con


la vida diaria del cliente, que facilita la aparición de sus problemas
conductuales.

– El mecanismo de cambio es la nueva historia de aprendizaje que el cliente genera


interactuando con el terapeuta.

– No promueve la realización de ensayos conductuales o repasos conductuales


(behavioral rehearsal) en el curso de la terapia, sino actuar sobre los problemas
del cliente tal y como aparecen “en vivo” en el contexto clínico.

– Las contingencias que se producen en la sesión, como parte de la propia relación


terapéutica, afectan a la conducta del paciente y pueden producir cambios
terapéuticos relevantes (generalización a otros ambientes), mediante:

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• Reforzamiento natural. *ej.: cuando el terapeuta se siente bien con los logros
del paciente.*

• Moldeamiento. *Hay que trbajar muy poco a poco hasta llegar al..*

– Centrada en la conducta del cliente desde la perspectiva contextual:


idiosincrásica. *Funcional*

– El terapeuta debe clasificar funcionalmente las conductas del cliente que


aparecen en cada sesión terapéutica, llamadas conductas clínicamente
relevantes (CCR), que son de tres tipos:

• CCR tipo 1: las conductas (pensamientos, recuerdos, sentimientos…)


problemáticas del cliente que ocurren durante la sesión y que la terapia debe
tratar de disminuir en su frecuencia. Generalmente tienen funciones de
evitación. *las malas, las inadecuadas que serán menores si la terapia
funciona.*

• CCR tipo 2: las mejorías del cliente que ocurren durante las sesiones
terapéuticas. Ausentes al principio, deben incrementarse si la terapia está
siendo efectiva. *Las buenas*

• CCR tipo 3: las interpretaciones que el cliente hace de su propia conducta


(ya sea CCR 1 o CCR 2) y sus atribuciones causales. Según la Psicoterapia
Analítica Funcional, las mejores interpretaciones consisten en
observaciones y descripciones de la conducta de uno mismo y de los
estímulos discriminativos y reforzadores asociados a ella, es decir, que el
cliente aprenda a hacer interpretaciones de su conducta en términos
funcionales.*Que el sujeto aprenda a analizar (análisis funcional) su propio
comportamiento.*

– Otro aspecto muy novedoso de la terapia es que también se presta atención al


comportamiento del terapeuta durante la sesión clínica: el terapeuta debe
observar y relacionar lo que el cliente hace dentro y fuera de la sesión. Para ello,
debe seguir cinco reglas o estrategias terapéuticas:

• Regla nº 1: desarrollar (en el terapeuta) el repertorio de observación de las


posibles CCR durante la sesión, estar atento a la aparición de las CCR. Es
la más importante de todas y es una prerrequisita para la aplicación de
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las cuatro reglas siguientes. *El sujeto debe estar atento a la aparición de la
CCR. Observarlas*

• Regla nº 2: construir un ambiente terapéutico que evoque las CCR tipo 1 y


sirva para el desarrollo de las CCR tipo 2. Hay situaciones que evocan CCR
de forma natural: la estructura temporal de la terapia, las vacaciones del
terapeuta, sus errores, los honorarios, los silencios, las expresiones de
afecto, sentarse cercano al terapeuta, las características de éste… *picar al
cliente para que salte, provocarlas*

• Regla nº 3: organizar el reforzamiento positivo (natural, el que se da en toda


interacción social) de las CCR tipo 2 (mejoras del cliente). Es de utilidad el
reforzamiento diferencial de alternativas, donde las CCR tipo 1 son
sustituidas por CCR tipos 2 y 3.

• Regla nº 4: desarrollar un repertorio para observar las propiedades


reforzantes de la conducta del terapeuta en relación con las CCR del cliente:
implica que el terapeuta esté atento a su propio comportamiento en sesión
y a cómo éste afecta a la conducta del cliente. *ver que repercusión tiene tu
comportamiento sobre el paciente.*

• Regla nº 5: generar en el cliente un repertorio de descripción de las


relaciones funcionales de las conductas del cliente, es decir, CCR tipo 3
adecuadas.

– Kohlenberg y Tsai (1991) sugieren, además:

• Promover y reforzar los comentarios del cliente relacionados con los


estímulos presentes en la sesión terapéutica: sobre el terapeuta, la relación,
sesiones anteriores, sentimientos experimentados, cualquier objeto… *que
sea sincero, honesto.*

• Fomentar comparaciones controladas por acontecimientos que se den tanto


en terapia como en la vida diaria: que el cliente compare lo que siente, le
pasa o hace en la sesión en relación con lo que ocurre fuera de ella.

• Promover la expresión directa de deseos, peticiones y sugerencias:


mediante moldeamiento o, también, modelamiento de peticiones realizadas
de manera más ajustada.

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• Usar las descripciones que hace el cliente de acontecimientos sobre su vida
como metáforas de hechos que ocurren en la sesión: atención a que esas
descripciones no sean mandos disfrazados de tactos.

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2. LA ACT COMO TERAPIA CONTEXTUAL

• La Acceptance and Commitment Therapy (ACT) fue desarrollada por Hayes, Strosahl y
Wilson.

• *Empieza a desarrollarse en los 80 y no sale como terapia hasta los 90 por lo que tiene
gran fundamentación empírica, muy importante. *

• Manuales de referencia:

– Hayes, S. C., Strosahl, K. D. y Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment


Therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press.

– Luciano, M. C. y Wilson, K. G. (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso


(ACT): Un tratamiento conductual orientado a los valores. Madrid: Pirámide.

• Características:

– Es, quizás, la más conocida de las terapias conductistas de tercera generación.

– Tiene una base totalmente empírica:

• Contextualismo funcional.

• La Teoría del Marco Relacional.

– Conceptualiza un nuevo modelo psicopatológico: el trastorno funcional de


evitación experiencial. *no querer enfrentarse al sufrimiento.*

– Pero, fundamentalmente, es una filosofía de vida, que hace suyos conceptos del
budismo Zen (mindfulness) y del humanismo (aceptación de la persona sea lo que
sea lo que haya hecho). *Entender que el sufrimiento es humano.*

• Como terapia contextualista funcional, ¿cómo entiende ACT los fenómenos


psicológicos:

– Como un conjunto de interacciones en curso entre organismos, entendidos como


un todo y contextos, definidos:

• Por la historia conductual del individuo.

• Por la situación actual.

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– Las metas últimas serán siempre la predicción y el control de la conducta.

– Bajo un criterio pragmático de verdad: ¿Sirve? Úsalo, ¿no sirve? ¡Cámbialo!

• Tres características claves del contextualismo funcional que se reflejan en ACT:

– Es realista, pero rechaza la ontología: ACT no busca qué es objetivamente real,


sino qué es real para el cliente, y la percepción de éste siempre estará limitada
por su historia y su contexto.

– Su carácter holístico contextual niega el mecanicismo a favor de la función.*Se


acabó el planteamiento mecanicistas de que el pensamiento provoca la conducta.
P  C*

– Metas: VALORES del cliente.

• Un concepto clave en ACT es la evitación experiencial:

– No es más que el intento reiterado de controlar nuestros pensamientos,


sentimientos, recuerdos… para estar bien.

– Es, precisamente, lo que trataban de hacer las terapias de segunda generación.

– Su naturaleza, cómo no, es verbal.

– Importante: todos, en mayor o menor medida, utilizamos la evitación experiencial,


y puede ser adaptativa según en qué contextos. Ejemplo: “¡Cuidado, precipicio!”.

– ¿Cuándo este patrón se convierte en patológico? Cuando es limitante e inflexible


para la vida del sujeto.

– Entonces se conoce como trastorno de evitación experiencial destructiva crónica.

– El trastorno de evitación experiencial:

• Es una clase funcional de conducta que busca evitar el sufrimiento


(ansiedad, pensamientos, recuerdos, etc.).

• Puede conseguir efectos a corto plazo. A la larga, es inútil.

• Afecta cada vez a más áreas de la vida del sujeto.

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• Al final, el sujeto sufre por lo que hace y por lo que deja de hacer.

• Su expresión definitiva es el suicidio.

• ACT fue diseñada y está especialmente indicada para tratar este tipo de trastorno.

• Metas de ACT:

– Supone un giro radical en terapia: no busca cambiar ni la forma ni la frecuencia


de los eventos cognitivos.

– Sino alterar su función y generar flexibilidad conductual.

– Esto lo consigue a través de cuatro objetivos terapeúticos:

• De-fusión cognitiva: romper la literalidad del lenguaje, la fusión cognitiva.

• Aceptación de lo que no puede cambiarse y apertura disposicional


(willingness) a esos eventos.

• Trascendencia del yo.

• Compromiso con los valores del cliente.

• Contexto terapéutico de ACT:

– El punto de partida ya está presente en el Budismo Zen:

• El sufrimiento humano es universal, es consustancialmente doloroso ser


humano.

• Su causa es la intromisión del lenguaje en áreas donde no es funcional.

• Es un modelo de salud psicológica, no patologizante, puesto que el


sufrimiento se entiende como algo normal.

– Segundo punto:

• El criterio pragmático de verdad.

• Con inmenso amor, no escuchamos del cliente “razones” si no le han


servido, si no le han funcionado: no se discute, no se razona.

• La clave de la terapia es la funcionalidad, no la racionalidad.

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• La frase que más repite un terapeuta ACT en consulta es: “¿Para qué te ha
servido eso antes?”

– Tercer punto:

• ACT adopta una postura radicalmente no-directiva.

• Lo único que importa en la terapia es la vida, la experiencia y los valores del


cliente, no los del terapeuta.

• Aceptación incondicional de la persona.

• Cliente y terapeuta se sitúan siempre en un plano de igualdad (metáfora de


los dos escaladores y del jardín).

– Cuarto punto, estilo general de actuación:

• Si son las trampas del lenguaje la fuente de los problemas…

• Tendremos mucho cuidado con el uso que hacemos del lenguaje: ni


instrucciones ni reglas. En su lugar:

– Paradojas: para poner de manifiesto las trampas.

– Metáforas.

– Ejercicios experienciales: que los problemas aparezcan en consulta.

– Quinto punto:

• La terapia es DOLOROSA: “Si lo estamos haciendo bien, te sentirás


terriblemente mal” (Metáforas del vaso sucio y del diente enfermo y el
dentista).

• Ni siquiera aseguramos que funcionará.

• Prometemos dos cosas:

– Se estará con el cliente en todo momento.

– Sólo nos moveremos por terrenos dolorosos cuando funcione,


cuando sea necesario.

• Fases de la terapia:

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– No-lineales:

• Desesperanza creativa.

• Clarificación de los valores.

• El control como problema y la aceptación y la apertura disposicional como


alternativa.

• El yo trascendente.

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