ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI

APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A. DEFINISI
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolic ≥ 90 mmHg, atau
bila pasien menggunakan obat anti hipertensi.
Perhimpunan nefrologi Indonesia (Pernefri) memilih klasifikasi hipertyensi sesuai WHO/ISH
karena sederhan dan memenuhi kebutuhan, tidak bertentangan dengan strategi terapi, tidak meragukan
karena memiliki sebaran luas dan tidak rumit, serta terdapat pula unsure sistolik yang juga penting dalam
penentuan.
Klasifikasi sesuai WHO/ISH
Klasifikasi Sistolik (mmHg) Diastolic (mmHg)
Normotensi < 140 <90
Hipertensi ringan 140-180 90-105
Hipertensi perbatasan 140-160 90-95
Hipertensi sedang dan berat >180 >105
Hipertensi sistolik terisolasi >140 <90
Hipertensi sistolik perbatasan 140-160 <90

Klasifikasi pengukuran tekanan darah berdasarkan the sixth report of the joint national
committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure, 1997.
Kategori Sistolik (mmHg) Diastolic (mmHg) Rekomendasi
Normal < 130 <85 Periksa ulang dalam 2 tahun
Perbatasan 130-139 85-89 Periksa ulang dalam 1 tahun
Hipertensi tingkat 1 140-159 90-99 Konfirmasi dalam 1 atau 2 bulan
Anjurkan modifikasi gaya hidup
Hipertensi tingkat 2 160-179 100-109 Evaluasi / rujuk dalam 1 bulan
Hipertensi tingkat 3 ≥ 180 ≥ 110 Evaluasi / rujuk segera dalam 1
minggu berdasarkan kondisi klinis

B. ETIOLOGI
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
 1. Hipertensi essensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya disebut juga
hipertensi idiopatik. Banyak factor yang mempengaruhinya seperti genetic, lingkungan,
hiperaktivitas susunan saraf simpatis, system rennin angiotensin, defek dalam ekskresi Na,
peningkatan Na dan Ca intra seluler, dan factor-faktor yang meningkatkan resiko seperti obesitas,
alcohol, merokok, serta polisitemia.
2. Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Penyebab spesifiknya diketahui seperti estrogen,
penyakit ginjal, hipertensi vaskuler renal, hiperaldosteronisme primer, dan sindrom chusing,
feokromositoma, koarktasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan, dan lain-lain.

C. MANIFESTASI KLINIS
Peninggian tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala. Bila demikian gejala baru
muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata, otak, dan jantung\. Gejala lain yang sering
ditemukan adalah sakit kepala, epistaksis, marah, telinga bersengung, rasa berat ditengkuk, sukar tidur,
mata berkunang-kunang, dan pusing.

D. DIAGNOSIS
Diagnosis hipertensi tidak dapat ditegakkan dalam satu kali pengukuran, hanya dapat ditetapkan setelah 2
kali atau lebih pengukuran pada kunjungan yang berbeda, kecuali terdapat kenaikan yang tinggi atau
gejala-gejala klinis. Pengukuran tekanan darah dilakukan dalam keadaan pasien duduk bersandar, setelah
beristirahat selama 5 menit, dengan ukuran pembungkus lengan yang sesuai (menutupi 80% lengan).
Tensi meter dengan air raksa masih tetap dianggap alat pengukur yang terbaik.
Anamnesis yag dilakukan meliputi tingkat hipertensi dan lama menderitanya, riwayat dan gejala-
gejala penyakit yang berkaitan seperti penyakit jantng koroner, gagal jantung, penyakit
serebrovaskulerdan lainnya. Apakah terdapat riwayat penyakit dalam keluarga, gejala-gejala penyakit
yang berkaitan dengan penyebab hipertensi, perubahan aktivitas dan kebiasaan seperti merokok,
konsumsi makanan, riwayat obat-obatan bebas, hasil dan efek samping terapi antihipertensi sebelumnya
bila ada, dan factor psikososial lingkungan (keluarga, pekerjaan, dsb).

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapy bertujuan menentukan
adanya kerusakan organ dan factor resiko lain atau mencari penyebab hipertensi. Biasanya diperiksa
urinalisa, darah perifer lengkap, kimia darah (kalium, natrium, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol
total, kolesterol HDL) , dan EKG.
 Sebagai tambahan dapat dilakukan pemeriksaan lain seperti klirens kreatinin, protein urin 24 jam,
asam urat, kolesterol LDL, TSH, dan ekokardiografi.

F. PENATALAKSANAAN
Tujuan deteksi dan penatalaksanaan hipertensi adalah menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler dan
mortalitas serta morbiditas yang berkaitan. Tujuan terapi adalah mencapai dan mempertahankan tekanan
sistolik dibawah 140 mmHg dan tekanan diastolic di bawah 90 mmHg dan mengontrol factor resiko. Hal
ini dapat dicapai melalui modifikasi gaya hidup saja atau dengan obat antihipertensi.
Kelompok resiko dikategorikan menjadi :
A : Pasien dengan tekanan darah perbatasan, atau tingkat 1,2, 3, tanpa gejala penyakit kardiovaskueler,
kerusakan organ, atau factor resiko lainnya. Bila dengan modifikasi gaya hidup tekanan darah belum
dapat diturunkan, maka harus diberikan obat anti hipertensi
B : Pasien tanpa penyakit kardiovaskuler atau kerusakan organ lainnya tapi memiliki satu atau lebih factor
resikoyang tertera diatas, namun bukan diabetes mellitus. Jika terdapat beberapa factor maka harus
langsung diberikan obat anti hipertensi.
C : Pasien dengan gejala klinis penyakit kardiovaskuler atau kerusakan organ yang jelas.
Factor resiko : usia lebih dari 60 tahun, merokok, dislipidemia, diabetes mellitus, jenis kelamin (pria dan
wanita menopause), riwayat penyakit kardiovaskuler dalam keluarga.
Kerusakan organ atau penyakit kardiovaskuler : penyakit jantung(hipertrofi ventrikel kiri, infark miokard,
angina pectoris, gagal jantung, riwayat revaskularisasi koroner, stroke, transient ischemic attack,
nefropati, penyakit arteri perifer, dan retinopati).
Penatalaksanaan berdasarkan Klasifikasi resiko :
Tekanan darah Kelompok resiko A Kelompok resiko B Kelompok resiko C
130-139/85-89 Modifikasi gaya hidup Modifikasi gaya hidup Dengan obat
140-159/90-99 Modifikasi gaya hidup Modifikasi gaya hidup Dengan obat
≥ 160/≥100 Dengan obat Dengan obat Dengan obat

Modifikasi gaya hidup cukup efektif, langkah-langkah yang dianjurkan :

 Menurunkan berat badan bila bila terdapat kelebihan (indeks masa tubuh ≥ 27)
 Membatasi alcohol

 Meningkatkan aktivitas fisik aerobic (30-45 menit perhari)

 Mengurangi asupan natrium (< 100mmol Na/ 2,4 Na/6gNaCl/ hari)

 Mempertahankan asupan kalium yang adekuat (90 mmol/hari)

  Mempertahankan asupan kalium dan magnesium yang adekuat

 Berhenti merokok dan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol dalam makanan

Penatalaksaan dengan obat anti hipertensi bagi sebagian besar pasien dimulai dengan dosis rendah
kemudian ditingkatkan secara titrasi sesuai dengan umur, kebutuhan, dan usia. Terapi yang optimal harus
efektif selama 24 jam dan lebih disukai dalam dosis tunggalkarena kepatuhan lebih baik, lebih murah,
dapat mengontrol hipertensi terus menerus dan lancer dan melindungi pasien terhadap berbagai resiko dan
kematian mendadak, serangan jantung atau stroke akibat peningkatan tekanan darah mendadak saat
bangun tidur.

G. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral

4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

H. Discharge Planning

1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :

 penjelasan mengenai hipertensi
 pengobatan
 batasan diet dan pengendalian berat badan
 masukan garam
 latihan

I. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :
penurunan curah jantung b/d Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
peningkatan afterload, Circulation Status Evaluasi adanya nyeri dada
vasokonstriksi, Vital Sign Status ( intensitas,lokasi, durasi)
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, Catat adanya disritmia jantung
iskemia miokard Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk
CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)
 Monitor berat pasien sebelum dan setelah
dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
 Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi cairan sesuai program
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
program
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap terapi
elektrolit
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP<="" span="">
 Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor membran mukosa dan turgor
kulit, serta rasa haus
 Catat monitor warna, jumlah dan
 Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri cairan sesuai keperluan
 Kolaborasi pemberian obat yang dapat
meningkatkan output urin
 Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat
respons pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
  Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
2 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :
kelemahan, ketidakseimbangan Energy conservation Activity Therapy
suplai dan kebutuhan oksigen. Activity tolerance Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Self Care : ADLs Medik dalammerencanakan progran terapi
Definisi : Ketidakcukupan yang tepat.
energu secara fisiologis maupun Kriteria Hasil : Bantu klien untuk mengidentifikasi
psikologis untuk meneruskan Berpartisipasi dalam aktivitas fisik aktivitas yang mampu dilakukan
atau menyelesaikan aktifitas tanpa disertai peningkatan tekanan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang diminta atau aktifitas sehari darah, nadi dan RR yangsesuai dengan kemampuan fisik,
hari. Mampu melakukan aktivitas sehari psikologi dan social
hari (ADLs) secara mandiri Bantu untuk mengidentifikasi dan
Batasan karakteristik : mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
 melaporkan secara verbal adanya
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
kelelahan atau kelemahan.
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Respon abnormal dari tekanan
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang
darah atau nadi terhadap aktifitas
disukai
 Perubahan EKG yang Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
menunjukkan aritmia atau diwaktu luang
iskemia Bantu pasien/keluarga untuk
 Adanya dyspneu atau mengidentifikasi kekurangan dalam
ketidaknyamanan saat beraktivitas
beraktivitas. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Faktor factor yang berhubungan : Bantu pasien untuk mengembangkan
 Tirah Baring atau imobilisasi motivasi diri dan penguatan
 Kelemahan menyeluruh Monitor respon fisik, emoi, social dan
 Ketidakseimbangan antara suplei spiritual
oksigen dengan kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
3 Nyeri NOC : NIC :
Pain Level,
Definisi : Pain control, Pain Management
Sensori yang tidak Comfort level
menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil :  Lakukan pengkajian nyeri secara
emosional yang muncul secara Mampu mengontrol nyeri (tahukomprehensif termasuk lokasi,
aktual atau potensial kerusakan penyebab nyeri, mampukarakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
jaringan atau menggambarkan menggunakan tehnik nonfarmakologidan faktor presipitasi
adanya kerusakan (Asosiasi untuk mengurangi nyeri, mencari  Observasi reaksi nonverbal dari
Studi Nyeri Internasional): bantuan) ketidaknyamanan
serangan mendadak atau pelan Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Gunakan teknik komunikasi terapeutik
intensitasnya dari ringan sampai dengan menggunakan manajemenuntuk mengetahui pengalaman nyeri
berat yang dapat diantisipasi nyeri pasien
dengan akhir yang dapat Mampu mengenali nyeri (skala,  Kaji kultur yang mempengaruhi respon
diprediksi dan dengan durasi intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) nyeri
kurang dari 6 bulan. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
berkurang  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
 Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non
verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih NOC :
dari kebutuhan tubuh b/d
masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihiWeight
kebutuhan metabolik tubuh
Batasan karakteristik :
- Lipatan kulit tricep > 25 mm
untuk wanita dan > 15 mm untuk
pria
- BB 20 % di atas ideal untuk
Tanda vital dalam rentang normal lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
NIC :
Nutritional Status : food and Fluid Weight Management
Intake Diskusikan bersama pasien mengenai
Nutritional Status : nutrient Intake hubungan antara intake makanan, latihan,
control peningkatan BB dan penurunan BB
Kriteria Hasil : Diskusikan bersama pasien mengani
Mengerti factor yang meningkatkan kondisi medis yang dapat mempengaruhi
berat badan BB
Mengidentfifikasi tingkah laku Diskusikan bersama pasien mengenai
dibawah kontrol klien kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter
Memodifikasi diet dalam waktu yang yang dapat mempengaruhi BB
lama untuk mengontrol berat badan Diskusikan bersama pasien mengenai risiko
 tinggi dan kerangka tubuh ideal Penurunan berat badan 1-2
- Makan dengan respon eksternal pounds/mgg
(misalnya : situasi sosial,
sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi
adanya disfungsi pola makan
(misal : memasangkan makanan
dengan aktivitas yang lain)
- Tingkat aktivitas yang menetap
- Konsentrasi intake makanan
pada menjelang malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam
hubungannya terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
yang berhubungan dengan BB berlebih
dan penurunan BB
Menggunakan energy untuk aktivitas Dorong pasien untuk merubah kebiasaan
sehari hari makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan