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    J, Lloyd Artritis reumatoide * Incidencia * Etiologia * Manifestaciones clinicas ESQUEMA DEL CAPITULO * Diagnéstico * Tratamiento * Caso clinico La artritis reumatoide (AR) se presenta como un modelo de los procesos inflamatorios. Se comentarén la incidencia, etiologta y patologta de esta fascinante enfermedad. Ade- is, se abordarin los métodos de valoracién y tratamiento, yy algunas de las herramientas para valorar los resultados ‘que puedan ser relevantes para el fisioterapeuta. INTRODUCCION La AR se ha déscrito como «la causa més frecuente de discapacidad potencialmente tratable del mundo occiden- tal» (Emery y Salmon, 1995), Se trata de una poliartritis, inflamatoria con manifestaciones sistémicas, reflejadas en su nombre alternativo de enfermedad reumatoide. El nombre lo utilizé en primer lugar Sir Alfred Garrod en. 1850, en su libro 6 semanas Actritis de las articulaciones de las manos P es de >6 semanas, ‘Arerits simétriea Nédulos reumatoldes CObservados por el médico Factor Feuratoide en suero Duracién:al menos | hora, durante 6 semanas “Tumefaccion de partes blandas 0 derrame Mufeca, metacarpofalingicas © incerfalingleas ‘Al menos | localizacién, duracién >6 semanas Yalorado por un método que’ dé positive en al menos el §% de los controles 86 SeCcION 2 Enfermedades mis habicuales Existen otros métodos de imagen para estudiar los pro- blemas dificiles. por ejemplo las imégenes de resonancia ‘magnética (RM, v. fig. 8.2), la tomografia computarizada, la ultrasonografia, la gammagrafia, etc. Anilisis de sangre La analitica sanguinea revelard la existencia de inflama- ccidn, que es caracteristica de Ia AR, aunque no especifica de la enfermedad, por ejemplo elevacién de la VSG o descen- so de la Hb, Otros marcadores séricos indican la existencia de AR con mayor grado de precisién, como la protefna (C-reactiva (PCR), la viscosidad del plasma y la estimacién de la IgG, incluido el FR; estas pruebas se describen en el capitulo 2. TRATAMIENTO El tratamiento de los pacientes con AR es un proceso mul- tidisciplinario y como tal constituye un excelente ejemplo de trabajo en equipo centrado en él paciente. Las caracte- risticas del equipo de trabajo multidisciplinario en la AR se han comentado en el capitulo 1. La remisién precoz a tun especialista y las intervenciones precoces se consideran cen la actualidad claves para el éxito de la prevencién de las principales incapacidades funcionales en los pacientes con AR (Emery y Salmon, 1995). La demora en el trata- ‘miento puede ocasionar cierta merma del estado funcionsl (Emery, 1994). Emery sefiala también que la «inflamacién es tratable y reversible; el grado en que se puede mejorar el estado funcional depende de su duracién y de su exten- sin». El reumat6logo determina cusl es el tratamiento far- macal6gico 6ptimo para el paciente segiin los resultados, de los andlisis bioquimicos e inmunolégicos. La terapéu- tica trata de enlentecer o detener el proceso reumatolégi- co y ayudar a preservar la integridad y funcién articular. Un adecuado alivio del dolor permitiré al paciente acep- tar el programa de fisioterapia y mantener en lo posible tuna vida normal. El reumatélogo es el responsable del tratamiento del paciente y sera quien lo remita a otros profesionales, por ejemplo al fisioterapeuta. El equipo realiza revisiones del paciente a intervalos regulares para valorar la eficacia de la farmacoterapia y controlar el pro- greso de la enfermedad. Esta valoracién puede realizarse indistintamente en las consultas externas, en la consulta ambulatoria, en el domicilio del paciente o en la clinica de fisioterapia. Ademés, se puede remitir al paciente a tuna enfermera clinica especializada responsable de un Figura 8.2 Imagen de resonancia ‘magnética de una columna cervical reumatoide. poses Capfculo 8 Arcrits reumatoide 87 centro de enfermerfa junto con el médico, y que controla, Ia aparicién de posibles efectos secundarios de los farma- cos, offece consejo acerca de la enfermedad y valora la, necesidad de remitir al paciente a otros profesionales en. caso necesario, Puede surgir algtin problema acerca de la distribucién de las tareas en el equipo. Labor del reumatélogo o de la en- fermera puede ser administrar ciertos cuestionarios de valo- racién de la salud y medidas para perfilar la enfermedad, que se mencionarén brevemente més adelante. En cada vi- sita se puede completar una valoracién global del paciente, una escala del dolor y el indice articular (Symmons, 1994). Entre Ias medidas simples de la actividad de la enfermedad que pueden afectar a la aplicacién de las distintas modali- dades de fisioterapia, se encuentran la rigidez matutina, la VSG y la Hb. FISIOTERAPIA En condiciones ideales, el fisioterapeuta debe contactar con el paciente lo antes posible después del diagnéstico, ¢ incluso asistir a la consulta con el reumat6logo cuando se comunica al paciente el diagndstico y el posible trata- miento, La implicacién del equipo multidisciplinario desde el momento més precoz posible es ventajoso para el paciente Y para el profesional, ya que se pueden introducir estrate- gins de superaci6n y habitos de protecci6n articular. En al- gunas unidades, es papel del fisioterapeuta coordinar Ia remisiGn a otros profesionales, 0 bien el mismo médico puede asumir esta responsabilidad. En otras unidades, la planificacién del cuidado del paciente es labor de la enfer- mera clinica reumatol6gica (Maycock, 1991). Asf pues, los profesionales de la salud tendrian la oportunidad de realizar tuna valoracién ¢ intervenciGn precoces para instru al pa- ciente en el cuidado y proteccién articular, antes de que se hayan podido establecer patrones nocivos en el uso de las aticulaciones. Ademés, la educacién instaurada poco tiem- po después de que aparezca Ia enfermedad se ha demostra- do beneficiosa para prevenir la ansiedad y ayuda a cumplir el tratamiento (Tucker y Kirwan, 1991). En la actualidad, la intervencién precoz se considera la clave del éxito para pre venir el deterioro funcional y permitir alos pacientes tratar su enfermedad por si mismos (Emery, 1994). VALORACION La valoracién precisa es un requerimiento esencial antes de cualquier intervencién, En la mayoria de los pacientes, s& debe enfocar hacia la funci6n, dado que a menudo es inevi- table una cierta restriccién de la movilidad que es aceptable para el paciente y también para el médico. Los cuestions- rios autoadministrados, por ejemplo el Health Assessment Questionnaire (HAQ) 0 el Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS), pueden ser titiles para Ia evaluacién y re- quieren menos tiempo que las pruebas. Ademés, se puede solicitar al paciente que muestre al terapeuta ocupacional sus habilidades o su método de trabajo en algin momento durante la recogida inicial de informacién. Valoracién subjetiva Puede ser un procédimiento que requiera mucho tiempo y a veces es necesario realizar la entrevista en varias sesiones, permitiendo al fisioterapeuta y al paciente desarroliar una relacién que facilite después ia obtencién de datos adicio- rales importantes. ‘Ademas de los datos habituales, de los antecedentes personales generales y de la historia de la enfermedad ac- tual, es vital que el terapeuta obtenga una visién sobre la ca- pacidad del paciente para manejarse dentro de sus propios limites, ya que Ia rectificaci6n de estos problemas ser el objetivo de Ia intervencién terapéutica. Hay que realizar una estimacién exacta de la naturaleza, la gravedad y las va- riaciones a lo largo del dia del dolor que padece el indivi- duo, ya que existen alternativas terapéuticas y consejos para aliviar y ayudar al tratamiento del mismo. La propia per- cepcién del paciente de sus problemas fundamentales ayu- da a establecer las prioridades y, junto con sus aspiraciones funcionales, puede ayudar a determinar algunos objetivos. ‘También hay que tener en cuenta todo lo relacionado con la calidad de vida, Algunas indicaciones de los cambios con et tiempo pueden corroborar esta informacién. La duracién de la rigidez matutina puede indicar la activided de la enfer- ‘medad, aunque es muy subjetiva y variable. No obstante, a veces da al fisioterapeuta alguna idea sobre los problemas funcionales. Una informacién itil para el futuro tratamiento som las indicaciones del paciente acerca de tratamientos previos, asf como de la medicacién y de su eficacia global. Puede servir asimismo como valoracién grosera de la actitud del paciente frente a la enfermedad; por ejemplo, ;con qué gra- do de detalle recoge el paciente la informacién de los fér- macos que se le han prescrito?, zdeja todo al médico 0 re- ‘cuerda todos los férmacos que ha tomado y sus efectos se- cundarios?, y de qué informacién se dispone acerca de 1a fisioterapia anterior, gse han seguido los ejercicios 0 con- sejos previos? ‘Una sucinta historia social tiene gran importancia en el paciente reumatoide, ya que los miembros de la familia pueden convertirse eventualmente en cuidadores que nece- sitarén también el apoyo del equipo multiisciplinario, Ade- més, los pacientes reumatoides deben prescindir de Ia so- breproteccién familiar y esforzarse por mantener su inde- pendencia. 88 SecciON 2 Enfermedades més habituales Herramientas de medida Se trata de escalas vilidas y fiables para medir los diferen- tes aspectos del paciente reumatoide, ademés de su actitud hacia la enfermedad. La primera herramienta fue el indice funcional de Steinbrocker (Steinbrocker, 1949), revisado por Hochberg y cols. en 1992. Este indice categoriza al pa- ciente en cuatro clases funcionales, pero carece de sensibi- jidad a los cambios, por Io que ha sido sustituido por ins- tcumentos ms sensibles. E] HAQ de Stanford modificado (Kirwan y Reeback, 1986) permite una medida fiable de la capacidad funcional mediante le enumeraci6n de 20 Iabores cotidianas y pre- guntando al paciente el grado de dificultad para realizarlas, desde «sin ninguna dificultad» hasta «incapaz para realizar- las». Se emplean métodos de puntuacién esténdares, El HAQ modificado se utiliza ampliamente en Reino Unido. Es fécil de comprender para el paciente y slo requiere unos ‘minutos para completarlo. En los restantes métodos para medir los efectos de la afectacién articular, se incluyen el AIMS (Meenan y cols., 1992) y el control del bienestar general, de la funcién y de la actividad de la enfermedad. Cuando se aplica el ATMS en censayos clinicos, permite detectar diferencias clinicamente significativas entre grupos (Bell y cols., 1990). Bell indicé {que atin esté por desarrollar una herramienta mejor, que sea sensible, fable, valida y que evalde la funciGn, el estado de salud y la utilidad para cada paciente individual (Bell y cols., 1990). Las medidas psicoldgicas también tienen amplia apli- ‘cacién para valorar los efectos de Ia enfermedad en los pa- cientes y sus estrategins de superacién. La escala Hospital Anxiety and Depression (HAD) (Zigmond y Snaith, 1983) ‘mide el estado emocional y Ia actitud frente a la enferme- dad, lo que merece especial consideracién en el caso de pa- cientes con enfermedades crénicas. Puede ser necesaria una ayuda para asumir la discapacidad y para desarrollar estra- tegias de superacisn, También se utiliza el cuestionario de depresion de Beck, aunque sobre todo para estudiar a gru- pos especificos de pacientes (Beck y cols., 1988). iras escalas proporcionan un conjunto de datos més global, EI SF36 (Ware y Sherbourne, 1992) yel Nottingham Health Profle (McEwen, 1993) son medidas genéticas y no pueden ser consideradas como bastante especificas para los pacientes con AR en determinadas circunstancias (Bowling, 1995), Recientemente, ha aumentado el interés por los procedi- rmientos para evaluar la calidad de vida, Se ha desarrollado tuna herramienta para identificar aspectos especificos de la AR no considerados en el pasado (Whalley y cols., 1997), Laescala RA Quality of Life (RAQoL) mide el dotor y la fa- tiga, junto con otros elementos especificos de la enfermedad Se desarroll6 utilizando un abordaje cualitativo para generar luna herramienta cuantitativa a partir de los resultados de las ‘entrevistas con los pacientes con AR. Se ha observado que cs bastante vilida, tanto en su forma como en su contenido, y es bien aceptada por los pacientes, requiriendo su cumpli- mentaci6n alrededor de 6 minutos (De Jong y cols., 1997). Ejemplos de los elementos de la RAQOL. + Tengo que acostarme antes de lo que me apeteceria + Tengo miedo de que la gente me toque. + Es dificil encontrar zapatos eémodos que me gusten + Evito las multitudes por mi enfermedad + Tengo dificultades para vestirme. + Tengo dificultades para ir de compras andando. + Las tareas del hogar me llevan mucho tiempo. + En ocasiones tengo problemas en el cuarto de bao, + Tengo frustraciones con frecuencia. + Tengo que dejar lo que estoy haciendo para descansar + Tengo dificultades para usar el cuchillo y el tenedor. + Tengo problemas para concentrarme. + En ocasiones s6lo deseo quedarme solo. + Tengo dificultades para caminar durante mucho tiempo. + Trato de evitar dar la mano a la gente. + Me deprimo con frecuencia + Soy incapaz de participar en actividades con mi fa nilia y amigos. ‘Tengo dificultades para bafiarme o ducharme. En ocasiones me alivio lorando por mi enfermedad. Mi enfermedad limita los lugares a los que puedo it Me siento cansado con cualquier cosa que haga. Me siento dependiente de los demés, Siempre estoy pensando en mi enfermedad. Suelo enfadarme conmigo mismo. Salir para visitar& la gente me supone demasiado es- fuerzo. Duermo mal por las noches, ‘Tengo dificultades para cuidar a la gente con la que convive. Siento que soy ineapez de controlar mi enfermedad. Eyito el contacto fisico. + No puedo usar toda la ropa que quisiera En Europa se estén realizando estudios adicionales. Las escalas analégicas visuales (EAV) (Huskisson 1982) son otto instrumento muy utilizado, pero bastante subjetivo, para indicar el nivel de determinadas earacteristi cas de la enfermedad, por ejemplo dolor/rigidez/discapaci dadfrustracién (v. cap. 4), Medidas objetivas Existen varias escalas y medidas que permiten al médice ‘cuantificar la gravedad de los pacientes con AR. Suelen ser Capieulo 8 Aviritisreumatoide 89 ‘Articulaciones Sin dolor Con dolor. | Con dolor y mueca | Dolor mucca de | Puntuacion de ‘Sploradas ‘olorosa doloryreerads | laartieulaclén el miembro © oD co) coy Temporomandibular Columna cervical® ‘Acromioctavicular Esternoclavicular 1 Hombros D 1 Codes D 1 Mufiecas D 1 MCF D 1 FP D 1 Caderas D 1 Rodillas D 1 Tobillos D 1 Subastragalina * D i Mediotarsiana’* D 1 Metatarsianos D *Movilidad pi Total = Figura 8.3 Tabla del indice articular de Ritchie. 90 SecciON 2 Enfermedades més habituales ‘umefneisn de partes Bandas, total en el recundro. Nombre Explorador Fechs ‘medidas numéricas, que facilitan el empleo de los datos para las investigaciones inmediatas © posteriores, y que también permiten revisar el proceso, Ademds de generar una serie de {ndices, permiten monitorizar Ia actividad de la enfermedad y la eficacia del tratamiento. Se estén realizando estudios para ampliar las escalas existentes y los elementos aqui men- cionados pueden ser rpidamente sustituidos. Por favor marque ls artculacones con dolor ala palpacién profunday que presenen derrame © Sume ls ndmeros rodeados poral crculo que coresponden ala artculaciones mareads yescriba Figura 8.4 Tabla del indice de ‘ThompsoniKirwan. Puncealén coca indice de Ritchie (Ritchie y cols., 1968) Es un método establecido para registrar el dolor ala palpa- cin articular y ¢s muy utilizado. Se aplica presién en tomo 1 los mérgenes articulares de cada articulacién, excepto en Jas caderas, la columna cervical y las articulaciones subas- tragalina y mediotarsiana, en las que el dolor se valora por ‘movilidad pasiva. Las articulaciones MCF e IFP reciben un punto, Dado que el indice se calcula en funcién de la res- puesta del paciente a la palpacién, es importante que sea el ‘mismo operador el que explore al paciente en cada evalua- cién, dado que la correlacién interobservador es baja, pues cada observador puede aplicar una presidn distinta (Thomp- son y cols., 1991). En la figura 8.3 se muestra una tabla del indice articu- lar de Ritchie: Ia puntuacién es de 0 si no hay respuesta; de | si aparece dolor; de 2 si hay dolor y estremecimien- to; de 3 si ademfs de la mueca de dolor hay retirada del miembro. La puntuacién total ¢s la suma de las puntuacio- nes de cada articulacién. Es fécil darse cuenta de que Ia presién del operador y Ja reacci6n del paciente a la misma es variable, y que la gradacién de esta reacci6n es bastante tosca. Se ha obser- vado que el {ndice de Ritchie tiene una correlaci6n insig- nificante con los niveles de PCR (Thompson y cols., 1987); en este estudio se observ que la ponderacién se~ gin la superficie articular mejoraba 1a correlacién con la PCR. indice articular de Thompson/Kirwan Consiste en un sistema de puntuacién ponderada que indica también la presencia de inflamacién (fig. 8.4). La pondera- cin depende del tamafio de Ia articulacién y por tanto de la cantidad de sinovial inflamada, La rodilla, si presenta infla- macién y dolor a la palpacién, recibe 95 puntos, y en caso del tobillo, 32 puntos (Thompson y cols., 1987). Se acordé que para que existiera una buena correlacién con las medi- das del nivel de inflamacién, podrian omitirse ciertas arti- culaciones, pero se debfa incluir la aparicién simulténea de inflamacién y dolor a la palpacién. Es evidente que la inclusién de recuentos por articula- ci6n en una evaluacién objetiva por parte del fisioterapeuta prolongard la duracién del procedimiento, pero también contribuiré a aumentar la validez y la reproductibilidad. El tiempo extra requerido se ha estimado en unos 13 minutos por paciente (Bell y cols., 1990). Ademés, las puntuaciones ¥ los recuentos pueden representarse grficamente para vi- ‘sualizar Ia eficacia terapéutica y ayudar a evaluar los proto- colos de tratamiento, El reconocimiento de la significacién de este tipo de ‘medidas puede emplearse como herramienta para educar a los pacientes més receptivos para que traten de evaluar sus propias articulaciones y la actividad de su enfermedad, Valoracién articular Ademés del registro global de las articulaciones con ac- tividad inflamatoria, el fisioterapeuta debe recoger Capi lo 8 Artritisreumatoide 91 informacién exacta acerca del arco de movilidad, la fuer- 2a muscular, la laxitud ligamentosa, la deformidad y la funcién de cada articulaci6n, incluyendo a las que no pa- recen estar afectadas por el brote actual. Es importante ‘que el paciente con enfermedades crénicas progresivas, ‘como la AR, reciba revisiones periddicas y que se actua- licen los regimenes terapéuticos para incorporar los nue- ‘vos problemas que puedan haber aparecido. Los resulta- dos pueden registrarse en tablas de datos seriados, pu- diendo asf apreciarse mejor las tendencias. Es itil realizar las medidas en cada visita durante el mismo momento del dfa para tener en cuenta las variaciones a lo largo del, Arco de movilidad Puede medirse con un goniémetro (fig. 8.5), 0 «a ojo» si se trata de un fisioterapeuta experto. Las grabaciones en. ‘video son titles, al igual que las mediciones con cinta mé- trica entre las prominencias 6seas. Hay que recoger los ar~ cos de movilidad activa y pasiva, aplicando cierta sobre- presién. Es importante valorar el tope articular, ya que sirve para predecir la probabilidad del éxito de las medidas de fi- sioterapia y ayuda a identificar las limitaciones que se pue- den beneficiar de Ia intervencién terapéutica Fuerza muscular La escala de Oxford de fuerza muscular es actualmente la herramienta objetiva de eleccién para el paciente reumato- I6gico, No obstante, tiene miltiples limitaciones en lo que se refiere a su precisién y sensibilidad, y tiene un elevado ‘grado de subjetividad por parte del examinador. La fuerza se debe explorar a diferentes grados a lo largo del arco de ‘movilidad, evitando en lo posible producir dolor. Los di- namémetros portétiles se emplean en algunos departamen- tos para valorar la fuerza con mayor precisiGn, pero no han sido suficientemente evaluados y su uso no esté muy ex- tendido. En la actualidad, existen méquinas computarizadas de gran precisién que permiten registrar Ia fuerza isomeétrica € isotGnica. Sin embargo, aunque permiten una gran precisién en la medicién, pueden no ser apropiadas para el paciente reumatoide habitual. La rehabilitacién de estos pacientes va dirigida a la funcién global, dado que es improbable que re- ccuperen el arco de movilidad o la fuerza muscular completos a causa de las ateraciones estructurales de las articulaciones anteriormente mencionadas. Sin embargo, estas méquinas so- fisticadas se emplean ampliamente en investigacién y llega- rin a estar disponibles para el personal que trata a los pa- cientes reumatoides. 92 SECCION 2 Enfermedades mas habituales Figura 8.6 Rodilla reumatoide. Deformidad Deben cuantificarse todas las deformidades, ya que es necesario controlarlas regularmente para valorar su pro- gresién (en la fig. 8.6 se muestra una rodilla reumatoi- de). El grado de deformidad, y si es reducible o fija, también son datos importantes para el programa de tra- tamiento. Los estudios posteriores pueden entonces re- velar cualquier progresién y sugerir un cambio de estra- tegia. Laxitud ligamentosa Hay que explorar todos los ligamentos importantes, sobre todo los de las articulaciones de carga, para valorar su inte- gridad, La proteccién de estas estructuras puede requerir ‘medidas como la potenciacién muscular o el uso de ortesis, auxiliares. Funcion Los pacientes suelen aportar informacién sobre sus capaci- dades funcionales durante la entrevista subjetiva. No obs- tante, es vital que las actividades sean comprobadas por el fisioterapeuts o por el terapeuta ocupacional para valorar la calidad de los movimientos, los esfuerzos a que se someten Jos ligamentos laxos y para verifica lo dicho por el pacien- te. Ademis, pueden sugerirsealtemativas mas sencilla para conseguir el mismo objetivo, permitiendo al paciente con- servar energia y proteger sus articulaciones. La realizacién de determinadas tareas funcionales suele ser una medida de los resultados més adecuada para el paciente reumatoide 4que otras més finas y que tienen poca significacin para las actividades del mismo. El fisioterapeuta puede decidir qué medidas funciona- les deben considerarse después de haber realizado la explo- racin objetiva y subjetiva. Esta tarea puede realizarla tras cconsultar al terapeuta ocupacional y puede inclu materias, como: La capacidad para ponerse una rebeca sin ayuda en 5 segundos, Cepillarse todo el cabello. Escribir su nombre. + Ponerse el calzado y los calcetines. Sentarse y ponerse de pie; nlimero de veces en I mi- nto, + Subir escalones; niimero en 1 minuto. FISIOTERAPIA El papel del fisioterapeuta en el cuidado del paciente con AR es fundamental. En algunas unidades es el responsable de su propia clinica, en la que valora a los nuevos pacien- tes, controla su progresién y coordina su tratamiento, En otras freas, el fisioterapeuta asiste a una clinica reumato- logica y comenta las posibles estrategias terapéuticas con el médico y con el paciente una vez realizado el disgnés- tico, indicando los posibles modos de coordinar la situa- ion. En ocasiones, puede no exist un servicio especializa- do de fisioterapia disponible, por lo que se remitiré al pa- ciente desde las consultas ambulatorias al departamento de ii Capitulo 8 Ariss reumatoide 93 fisioterapia, Sin embargo, cualquiera que sea la organiza cin, la comunicacién entre los miembros del equipo es vi- tal para el uso eficaz de los limitados recursos. El fisioterapeuta utilizaré las herramientas disponibles tras haber realizado una valoracién precisa para identificar subjetiva y objetivamente los problemas que se presenten (Gtewart, 1996). Crioterapia El uso de Ia crioterapia para tratar las enfermedades infla- matorias crénicas tiene una larga tradicién, Sin embargo, existen pocas evidencias objetivas que lo respalden. Las bolsas de hielo aplicadas sobre la articulacién afectada

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