Telah disetujui/diterima pembimbing

Hari/tanggal :
Tanda Tangan

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan Pada Anak dengan Meningoencephalitis

Di Ruang Infeksi Instalasi Kesehatan Anak
Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang

LAPORAN PENDAHULUAN

Oleh :
Nama : Renny Noviyanti
NIM : 04064821820048

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
MENINGOENCEPHALITIS
1. Definisi
Meningitis adalah infeksi akut pada selaput meningen (selaput yang menutupi otak
dan medula spinalis) (nelson, 2010). Encephalitis adalah infeksi virus pada otak
(Elizabeth, 2009). Meningoencephalitis adalah peradangan pada selaput otak meningen
dan jaringan otak.

2. Etiologi
a. Infeksi virus :
1) Dari orang ke orang morbili, gondong, rubella, kelompok enterovirus, kelompok
herpes, kelompok pox, influenza A dan B (David, 2008).
2) Lewat arthropoda : Eastern equine, Western equine, Dengue, Colorado tick fever
(Muttaqin, 2008).
b. Infeksi non virus :
1) Bakterial: meningitis tuberkulosa dan bakterial sering mempunyai komponen
ensefalitis
2) Spirocheta sifilis, leptospirosis
3) Jamur : kriptococus, histoplasmosis, aspergilosis, mukomikrosis, kandidosis,
koksidiodomikrosis.
4) Protozoa: plasmodium, tripanosoma, toksoplasma
5) Staphylococcus aureus
6) Streptococcus
7) E. Coli
8) Mycobacterium
9) T. Palladium (Muttaqin, 2008)
c. Pasca infeksi
1) Campak
2) Rubella
3) Varisela
4) Virus Pox
5) Vacinia (David, 2008)
3. Patofisologi
Pada umum virus masuk sistem limfatik, melalui penelanan enterovirus
pemasukan pada membran mukosa oleh Campak, Rubella, VVZ, atau HSV : atau
dengan penyebaran hematogen dari nyamuk atau gigitan serangga lain. Di tempat
tersebut mulai terjadi, multiplikasi dan masuk aliran darah menyebabkan infeksi
beberapa organ. Pada stadium ini (fase ekstraneural) ada sakit demam, sistemik, tapi
jika terjadi multiplkasi virus lebih lanjut pada organ yang ditempati, penyebaran
sekunder sejumlah virus dapat terjadi. Invasi SSS disertai dengan bukti klinis penyakit
neurologis, HSV-1 mungkin mencapai otak dengan penyebaran langsung sepanjang
akson saraf
Kerusakan neurologis disebabkan oleh invasi langsung dan penghancuran
jaringan saraf oleh pembelahan virus ecara aktif dan/atau oleh reaksi hospes terhadap
antigen virus, kebanyakan penghancuran saraf mungkin karena invasi virus secara
langsung, sedangkan respons jaringan hospes yang hebat mengakibatkan demielinasi
dan penghancuran vaskuler serta perivaskuler (Nelsson, 2010).

4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang nampak pada pasien dengan kasus meningoensefalitis,
yaitu :
1) Peningkatan tekanan intrakranial seperti: sakit kepala, penurunan kesadaran,
muntah
2) Demam akibat infeksi (respon nyeri terhadap cahaya)
3) Kaku kuduk
4) Kejang dan gerakan abnormal (Elizabeth, 2009)

5. Komplikasi
Dapat terjadi :
1) Akut :
- Edema otak.
- SIADH.
- Status konvulsi.
2) Kronik :
- Cerebral palsy.
- Epilepsy.
 - Gangguan visus dan pendengaran.

6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Uji serologi untuk mengetahui jenis virus dan menentukan etiologi infeksi SSS
nonenterovirus.
b. Pemeriksaan neuroimaging (Nelson, 2010)
c. Pungsi lumbal: untuk mengetahui adanya sel darah putih dan sensitivitas
mikroorganisme.
d. Pemeriksaan laboratorium
e. CT-Scan dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi derajat pembengkakan
dan tepat neurosis
f. Terapi kortikosteroid (dexsametason) untuk mengurangi inflamasi (Elizabet, 2009)
g. Ditemukan kadar gluosa serum miningkat
h. Kultur urin/urinalis untuk mengidentifikasi irganisme penyebab
i. Kultur nasofaring untuk mengidentifikasi organisme penyebab
j. Kadar elektrolit serum meningkat jika anakdehiderasi, natrium serum (Na+),
kalium serum (K+) turun (Linda, 2009).

7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien dengan mengingoensefalitis yaitu:
1) Antibiotik
2) Pengurangan cahaya ruangan, kebisingan dan tamu
3) Nyeri kepa diatasi dengan instalasi dan analgesik
4) Asetamenofen dianjurkan untuk demam
5) Kodein, morfin, dan derivat fenotiazin untuk nyeri dan muntah
6) Perawtan yang baik dan pantau dengan teliti (Nelson, 2010)
Sedangkan menurut Linda (2009), penatalaksanaan pada asus
meningoensefalitis yaitu anak ditempatkan terapi antibiotik IV yang sensitif terhadap
oragnisme penyebab, steroid dapat diberikan sebagai tambahan untuk mengurangi
proses inflamasi, terapi hidrasi intavena diberikan untuk mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit dan memebrikan hidrasi. Dalalm pemberin cairan yang
diinfuskan untuk mencegah komplikasi kelebihan cairan, sepert edema serebri.
Pengobatan kemudian ditujukan untuk mengidentifikasi dan mengatasi komplikasi dari
proses penyakit.
8. Masalah Keperawatan
1) Nyeri akut b.d proses infeksi
2) Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral/penyumbatan aliran
darah
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebuthan tubuh b.d ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna makanan dan mengabsorbsi zat-zat gizi.
4) Hipertermi b.d dengan paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
5) Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular
6) Resiko trauma/injuri b.d aktifitas kejang umum
7) Resiko infeksi b.d peningkatan paparan, daya tahan tubuh yang lemah
 9. Intervensi keperawatan (NOC dan NIC)
No. Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut b.d proses infeksi
Definisi: pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau potensial
atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa
(international association for the
study of pain): awitan yang tiba-tiba
atau lembut dari intensitas ringan
hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung <6 bulan.
Batasan karakteristik:
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan frekuensi pernapasan
 Laporan isyarat
 Diaforesis
 Perilaku distraksi (mis. Berjalan
mondar-mandir mencari orang
lain dan aktivitas lain, aktivitas
yang berulang)
 Mengekspresikan perilaku (mis,
gelisah, merengek, menangis)
 Masker wajah (mis, mata kurang
bercahaya, tampak kacau,
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC NIC
 Pain Level Pain Management
 Pain Control - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
 Comfort level lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Kriteria Hasil: presipitasi
 Mampu mengontrol nyeri - Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan
(tahu penyebab nyeri, mampu - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
menggunakan teknik pengalaman nyeri pasien
nonfarmakologi untuk - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
mengurangi nyeri, mencari - Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
bantuan) - Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
 Melaporkan bahwa nyeri ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
berkurang dengan - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
menggunakan manajemen dukungan
nyeri - Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
 Mampu mengenali nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
(skala, intensitas, rekuensi - Kurangi faktor presipitasi nyeri
dan tanda nyeri) - Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
 Menyatakan rasa nyaman farmakologi dan inter personal)
setelah nyeri berkurang - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Tanda vital dalam rentang - Ajarkan tentang teknik non farmakologi
normal - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tigkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
 gerakan mata berpencar atau
tetap pada satu fokus meringis)
 Indikasi nyeri yang dapat
diamati
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan :
 Agen cedera (mis, biologis, zat
kimia, fisik, psikologis).
2 ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral b.d edema
serebral/penyumbatan aliran
darah
Definisi : penurunan sirkulasi darah
ke perifer yang dapat menganggu
kesehatan
Batasan karakteristik:
 Tidak ada nadi
 Perubahan karakteristik kulit
(warna, elastisitas, rambut,
kelembapan, kuku, sensari,
suhu)
NOC
 Circulation status
 Tissue Preusion: Cerebral
Kriteria Hasil:
 Mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai dengan:
tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
 Tidak ada ortostatik hipertensi
 Tidak ada tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak
boleh dari 15 mmHg)
Analgetic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgetik ketika pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping).
NIC
Intrakranial Pressure (Icp) Monitoring (Monitor Tekanan
Intrakranial)
- Berikan Informasi Kepada Keluarga
- Set Alarm
- Monitor Tekanan Perfusi Serebral
- Catat Respon Pasien Terhadap Stimuli
- Monitor Tekanan Intrakranial Pasien Dan Respon
Neurology Terhadap Aktivitas
- Monitor Jumlah Draingae Cairan Serebrospinal
- Monitor Intake Dan Output Cairan
- Restrain Pasien Jika Ada
- Monitor Suhu Dan Angka Wbc
 Indek ankle-brakhial <0,90  Mendemonstrasikan - Kolaborasi Pemberian Antibiotik
 Perubahan tekanan darah kemampuan kognitif yang - Posisikan Pasien Pada Posisi Semiflower
diekstremitas ditandai dengan: - Menimalkan Stimulasi Dari Lingkungan
 Waktu pengisian kapiler >3 a. Berkomunikasi dengan Peripheral Sendation Management (Manajemen Sensasi
detik klauindikasi jelas dan sesuai dengan Perifer)
 Warna tidak kembali ketungkai kemampuan - Monitr adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
saat tungkai di turunkan b. Menunjukan perhatian, panas/dingin/tajam/tumpul
 Kelambatan penyembuhan luka konsentrasi dan orientasi - Monitor adanya paretese
perifer c. Memproses informasi - Instrusikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada
 Penurunan nadi d. Membuat keputusan lesi atau laserasi
dengan benar - Gunakan sarung tangan untuk proteksi
 Edema
 Menunjukkan fungsi sensori - Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Nyeri ekstremitas
motori cranial yang utuh: - Monitor kemampuan BAB
 Bruit femoral tingkat kesadaran membaik, - Kolaborasi pemberian analgetik
 Pemendekan jarak total yang tidak ada gerakan-gerakan - Monitor adanya tromboplebitis
ditempuh dalam uji berjalan involunter. - Diskusikan mengenai penyebab perubahan status
enam menit
 Pemendekatan jarak bebas nyeri
yang ditempuh dalam uji
berjalan enam menit
Faktor yang berhubungan:
 Kurang pengetahuan tentang
faktor pemberat (mis, merokok,
gaya hidup menonton, trauma,
obesitas, asupan garam,
imobilitas,
 Kurang pengetahuan tentang
proses penyakit (mis, diabetes,
hiperlipidemia)
 Diabetes Melitus
 Hipertensi
 Gaya Hidup Menonton
  Merokok
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC NIC
dari kebuthan tubuh b.d  Nutritional Status Nutrition Management
ketidakmampuan pemasukan atau  Nutritional status : Food and - Kaji adanya alergi makanan
mencerna makanan dan fluid - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
mengabsorbsi zat-zat gizi  Intake dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup  Nutritional status: nutrient - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
untuk memenuhi kebutuhan intake - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
metabolik  Weight control - Berikan substansi gula
Batasan karakteristik: Kriteria Hasil: - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
 Kram abdomen  Adanya peningkatan berat mencegah konstipasi
 Nyeri abdomen badan sesuai dengan tujuan - Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
 Menghindari makanan  Berat badan ideal sesuai dengan ahli gizi)
 Berat bdan 20% atau lebih dengan tinggi badan - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
dibawah berat badan ideal  Mampu mengidentifikasi - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Kerapuhan kapiler kebutuhan nutrisi - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Diare  Tidak ada tanda tanda - Kaji kemammpuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
malnutrisi dibutuhkan
 Kehilangan rambut berlebihan
 Menunjukkan peningkatan Nutrition Monitoring
 Bising usus hiperaktif
fungsi pengecapan dari - BB pasien dalam batas normal
 Kurang makanan menelan - Monitor adanya penurunan berat badan
 Kurang informasi  Tidak terjadi penurunan berat - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Kurang minat pada makanan badan yang berarti - Monitor interaksi anak atau orantua selama makan
 Penurunan berat badan dengan - Monitor lingkungan selama makan
asupan makanan adekuat - Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Kesalahan konsepsi - Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Kesalahan informasi - Monitor turgor kulit
 Membran mukosa pucat - Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan Kadar Ht
 Ketidakmampuan memakan - Monitor pertumbuhan dan perkembangan
makanan - Monitor pucat, kemerahan,dan kekeringan jaringan
 Tonus otot menurun konjungtiva
 Mengeluh gangguan sensasi rasa - Monitor kalori dan intake nutrisi
  Mengeluh asupan makanan - Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
kurang dari RDA (recommended cavitas oral
daily allowance) - Cata jika lidah berwarna magenta, scarlet.
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Steatorea
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrien
 Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
 Ketidakmampuan menelan
makanan
 Faktor psikologis
4 Hipertermi b.d dengan paparan NOC NIC
lingkungan panas (efek fototerapi), Thermoregulation Fever treatment
dehidrasi Kriteria Hasil: - Monitor suhu sesering mungkin
Definisi: peningkatan suhu tubuh  Suhu tubuh dalam rentang - Monitoring IWL
diatas kisaran normal normal - Monitoring warna dan suhu kulit
Batasan karakterstik:  Nadi dan RR dalam rentang - Monitoring tekanan darah, nadi dan RR
 Konvulsi normal - Monitoring penurunan tingkat kesadaran
 Kulit kemerahan  Tidak ada perubahan warna - Monitoring WBC, Hb, dan Hct
 Peningkatan suhu tubuh diatas kulit dan tidak ada pusing - Monitoring intake dan output
kisaran normal - Berikan anti piretik
 Kejang - Berikan pengobatan untuk mengatsi penyebab demam
 Takikardi - Selimuti pasien
 Takipnea - Lakukan tapid sponge
 Kulir terasa hangat
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Anastesia
 Penurunan respirasi
 Dehidrasi
 Pemajanan lingkungan yang
panas
 Penyakit
 Pemakaian pakaian yang tidak
sesuai dengan suhu lingkungan
 Peningkatan laju metabolisme
 Medkasi
 Trauma
 Aktivitas berlebihan
- Kolaborasi pemberian cairan intravena
- Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- Tingkatkan sirkulasi udara
- Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan RR
- Monitoring tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehagatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dan kedinginan
- Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
- Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Monitoring kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
 - Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikarsi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
5 Hambatan mobilitas fisik b.d NOC NIC
kerusakan neuromuskular  Joint Movement : active Exercise Therapy: ambulation
Definisi: keterbatasan pada  Mobility Level - Monitoring vital sign ebelum/sesudah latihan dan lihat respon
pergerakan fisik tubuh atau satu atau  Self Care:ADLs pasien saat latihan
lebih ekstremitas secara mandiri dan  Transfer Performance - Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
terarah Kriteria Hasil sesuai dengan kebutuhan
Batasan Karakterisrik  klien meningkat dalam - Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan
 Penurunan waktu reaksi aktivitas fisik cegah terhadap cedera
 Kesulitan membolak balik posisi  mengerti tujuan dari - Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
 Melakukan aktivitas lain sebagai peningkatan mobilitas ambulasi
pengganti pergerakan (mis,  memvebalisasikan perasaan - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
meningkatkan perhatian pada dalam meningkatkan - Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
aktivitas orang lain, kekuatan dan kemampuan mandiri sesuaikemampuan
mengendalikan perilkau, focus berpindah - Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
pada ketunadayaan/aktivitas  memperagakan penggunaan kebutuhan ADLs ps
sebelum sakit) alat - Berikan alat bantu jika klien memerlukan
 Dispnea setelah beraktivitas  batu untuk mobilisasi - Ajarka pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
 Perubahan cara berjalan (walker) jika diperlukan
 Gerakan bergetar
 Keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan
motorik halus
 Keterbatasan kemampuan
melakukan motorik kasar
 Keterbatasan rentang
pergerakan sendi
 Tremor akibat pergerakan
 Ketidakstabilan postur
 Pergerakan lambat
 Pergerakan tidak terkoordinasi
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Intoleransi aktivitas
 Perubahan metabolisme seluler
 Ansietas
 Indeks masa tubuh diatas
pernetil ke 75 sesuai usia
 Gangguan koknitif
 Konstraktur
 Kepercayaan budaya tentang
aktivitas sesuai usia
 Fisik tidak bugar
 Penurunan ketahanan tubuh
 Penurunan kendali otot
 Penurunan massa otot
 Malnutrisi
 Gangguan muskuloskeletal
 Ganggua neuromskular, nyeri
 Agens obat
 Penurunan kekuatan otot
 Kurang pengetahuan tentang
aktivitas fisik
 Keadaan mood depresif
 Keterlambatan perkembangan
 Ketidaknyamanan
 Disuse, kaku sendi
 Kurang dukungan lingkungan
(mis, fisik atau sosial)
 Keterbatasan ketatanan
kardivaskular
  Kerusakan integritas struktur
tulang
 Program pembatasan gerak
 Ketangganan memulai
pergerakan
 Gaya hidup menoton
 Gangguan sensori perseptual
6 Resiko trauma/injuri b.d aktifitas
kejang umum
Definisi: peningkatan resiko cedera
jaringan tidak disengaja (mis, luka
bakar, fraktur)
Faktor resiko
 Eksternal
- Aksesibilitas senjata
- Mandi dengan air yang
sangat panas
- Kurang peralatan anti slip
dikamar mandi
- Anak bermain dengan
obyek yang berbahaya
- Tidak ada pintu pada bagian
atap tangga
- Saat mengendarai mobil,
anak diletakkan dibangku
depan mobil
- Kontak dengan zat korosif
- Mengendarai ketika mabuk
- Memasuki ruangan tanpa
pencahayaan/gelap
- Melakukan percobaan
dengan zat kimia
NOC NOC
 Knowledge: personal safety Environmental management safty
 Safty behavior: fall prevention - Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Safety behavior: fall occurance - Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
 Safety behavior: physical kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit
injury terdahulu pasien
 Tissue integrity: skin and - Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
mucous membrane - Memasang slide rail tempat tidur
Kriteria Hasil: - Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Pasien terbebas dari trauma - Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah di jangkau
fisik pasien
 Lingkungan rumah aman - Membatasi pengunjung memberikan penerangan yang cukup
 Perilaku pencegaha jatuh - Menganjurkan keluarga untuk memahami pasien
 Dapat mendeteksi resiko - Mengontrol lingkungan dari kebisisngan
 Pengendalian risiko: - Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
penggunaan alkohol - Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
 Pengendalian risiko: adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
penggunaan narkoba
 Pngendalian risiko:
pencahayaan sinar matahari
 Pengetahuan personal sefty
 Dapat memproteksi terhadap
kekerasan
 - Bahan yang mudah terbakar
disimpan secara tidak
adekuat
- Pisau yang disimpan tanpa
sarung
- Bekuan es yang besar
bergantung diatas
- Tidak menggunakan sabuk
keselamatan
- Sekring yang berlebihan
muatan
- Pemajanan berlebih
terhadapp radiasi
- Bermain dengan zat yang
mudah meledak
- Kebocoran gas, lantai licin
- Kabel listrik yang
terkelupas
- Penggunaan piringyang
retak
- Pemakaian baju yang
melambai disekitar api
- Jalanan yang tidak aman
 Internal
- Kesulitan keseimbangan,
kognitif
- Kesulitan emosional
- Riwayat trauma
sebelumnya
- Ketidakcukupan financial
- Kurang pendidikan tentang
keselamatan
 - Kurang kewaspadaan
keamanan
- Penglihatan yang buruk
- Penurunan koordinasi mata
dan tangan
- Penurunan koordinasi otot
- Penurunan sensasi,
kelemahan
7 Resiko infeksi b.d peningkatan NOC NIC
paparan, daya tahan tubuh yang  Immune status Infection Control (kontrol infeksi)
lemah  Knowledge: Infection control - bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : mengalami peningkatan  Risk control - pertahanka teknik isolasi
resiko terserang organisme patogenik Kriteria Hasil: - batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko:  Klien bebas dari tanda dan - instrusikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
 Penyakit kronis gejala infeksi berkunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
- Diabetes melitus  Mendeskripsikan proses setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Obesitas penularan penyakit, faktor - gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Pengetahan yang tidak cukup yang mempengaruhi - cuci tangan setap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
untuk menghindari pemajanan penularan serta - gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
patogen penatalaksanaannya - pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
 Pertahanan tubuh primer yang  Menunjukkan kemampuan - ganti letai IV perifer dan line central dan dressing sesuai
tidak adekuat untuk mencegah timbulnya dengan petunjuk umum
- Gangguan peritaisis infeksi - gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Kerusakan integritas kulit  jumlah leukosit dalam batas kandung kencing
(pemasangan kateter normal - tingkatkan intake nutrisi
intravena, prosedur invasif  menunjukkan perilaku hidup - berikan terapi antibiotil bila perlu
- Perubahan sekresi PH sehat Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
- Penurunan kerja siliaris - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Pecah ketuban dini - Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Pecah ketuban lama - Batasi pengunjung
- Merokok - Sering pengunjung terhadap penyakit menular
- Stasis cairan tubuh - Pertahankan teknik asepsis pada pasien yang beresiko
 - Trauma jaringan (mis,
trauma destruksi jarigan)
 Ketidak adekuatan pertahankan
sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi (mis,
imunitas didapat tidak
adekuat, agen farmaseutikal
termasuk imunosupresan,
imunomudulator)
- Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
 Pemajanan terhadap patogen
 Lingkungan meningkat
- wabah
 prosedur invasif
 malnutrisi
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kulit pada area epidema
- Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
- Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instrusikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarggga tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
 Daftar Pustaka
Betz, Cecily L, 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta: EGC
Brunner & Suddarth. 2001. Buku ajar keperawatan medical bedah. Jakarta: EGC.
Judith, M.W. 2007. Diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC dan kriteria hasil
NOC.Edisi 7. Jakarta: EGC.
Mansjoer, A. dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta:
Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Nurarif, AH. & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC Edisi Revisi 2. Jogjakarta: Penerbit
Mediaction