I.

PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny.H Nama : Tn.K
Umur : 19 tahun Umur : 21 tahun
Suku/ bangsa : Islam Suku/ bangsa : Islam
Agama : Jawa/Indonesia Agama : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
AlamatRumah: Jln.Karya Bakti No.33 Alamat Rumah : Jln.KaryaBakti No.33

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. Kunjungan saat ini : Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang
uhan utama : Ibu mengatakan sering menggigil, nafsu makan berkurang dan demam
2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, kawin pertama umum 17 tahun dengan suami sekarang 2 tahun
3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur 11 tahun, siklus 28 hari, teratur / tidak
Lama 7 hari.
Sifat darah : Encer/ beku.
Bau : khas
Fluor albus : ya
Dismenorroe : ya
HPHT : 05-11-2012
TTP 12-08-2013
4. Riwayat Kehamilan ini
a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan 23 minggu 3 hari. ANC di Klinik Bidan
Frekuensi : Trimester I : 1 kali
Trimester II : 1 kali
Trimester III : 1 kali
b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 20 minggu, pergerakan janin dalam 24 jam
terakhir 10 kali
c. Keluhan yang dirasakan :
Ibu mengatakan nafsu makan berkurang, badan terasa lemas dan demam
d. Pola Nutrisi : Makan Minum
 Frekuensi : 2x1 sehari 8 gelas sehari
 Macam : Sayur, lauk, nasi buah, air putih
 Jumlah : 1 porsi 2 gelas
 Keluahan : Tidak ada Tidak ada
 Pola Eliminasi :BAB BAK
 Frekuensi : 2x sehari 5x sehari
 Warna : Kuning Kuning Jernih
 Bau : Khas Khas
 Konsisten : Lembek Cair
 Jumlah : Tidak terkaji Tidak terjadi
e. Personal Hygiene
 Kebiasaan mandi : 2 kali sehari
 Kebiasaan membersihkan alat kelamin : Setiap selesai BAB dan BAK
 Kebiasaan mengganti pakaian dalam : 2 kali sehari
 Jenis pakaian dalam yang digunakan : Kain katun
f. Imunisasi
TT 1 tanggal :
TT 2 tanggal : 20-04-2012
TT 3 tanggal :
TT 4 tanggal :
TT 5 tanggal :
5 Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

TABEL BELUM DILAMPIRKAN

6 Riwayat kontrasepsi
TABEL BELUM DILAMPIRKAN

7. Riwayat Kesehatan.
 a. Penyakit sistematik yang pernah / sedang diderita
Ibu mengatakan badannya sering menggigil dan demam
b. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar
c. Kebiasan-kebiasaan
Merokok : Tidak Ada
Minum jamu-jamuan : Tidak Ada
Minum-minuman keras : Tidak Ada
Makan / Minum : Tidak Ada
Perubahan pola makan ( termasuk ngidam, nafsu makan turun dan lain)
: ibu mengatakan nafsu makan menurun

8. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

a. Kelahiran ini :√ Diinginkan Tidak Diinginkan
b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang :
Ibu belum mengetahui tanda “ bahaya pada kehamilan, dan keadaannya sekarang”
c. Penerima ibu terhadap kehamilan saat ini :
Ibu menerima kehamilan ini dengan rasa bahagia
d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan :
Suami dan keluarga menerima kehamilan dengan bahagia
e. Ketaatan ibu dalam beribadah :
Ibu taat beribadah
II. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmeritis
b. Tanda Vital :
Tekanan darah : 100/ 80 mmHg
Nadi : 72 kali per menit
Pernafasan : 20 kali per menit
Suhu : 35.50c
c. TB : 150 cm
BB : Sebelum hamil 47 kg, BB sekarang 50 kg
 d. Kepala dan leher
Edema wajah : Tidak Ada
Cloasma gravidarum :+/-
: Konjungtiva merah jambu sklera tidak icleus
: Cagr tidak berlubang, tidak ada karies, tidak ada sariawan dan bersih
: Tidak ada pembengkakan kelenjar txroid
e. Payudara
: Simetris
Mammae : Hitam Kecoklatan
usu : Menonjol
m : Tidak Ada
f. Abdomen
Bentuk : Asimetris
Bekas Luka : Tidak ada bekas luka
Strie gravidarum : Ada
Palpasi Leopold
Leopold I : TFU 24 Cm diatas Simpisis
II : Teraba panjang, memapah diselah kanan ibu (punggung janin)
Leopold III : Teraba bagian keras, bulat, melintang (kepala janin)
Leopold IV : Bagian bawah janin belum masuk PAP
Osborn test : Tidak dilakukan
TBJ : (24-13) x 155=1705 gram
Aukultasi DJJ : Punctum maksimum kuadran kanan bawah pusat
g. Ekstremitas
Edema : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Refleks Patella : (+)
Kuku : Bersih dan Pendek
h. Genetalia luar
Tanda chadwich : Ada
Varices : Tidak Ada
 Bekas luka : Tidak Ada
Kelenjar bartholini : Tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini
Pengeluaran : Tidak Ada
i. Anus
Haemoroid : Tidak Ada

2. Pemeriksaan panggul luar (bila perlu)

Distensia spinarum : 24 cm
Distensia kristarum : 28 cm
Boudelogue : 18 cm
Lingkar panggul : 85 cm
3. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan darah + HIV
- Pemeriksaan HB 11 Gram
III. ASSESSMENT
1. DIAGNOSA KEBIDANAN
G.Po A Bo hamil 23 minggu 4 hari, kehamilan intra uterin janin hidup, janin tungal, punggung
kanan, presentasi kepala bagian bawah (PAP).
 Diagnosa dengan keadaan ibu penderita HIV
1. Ibu Primigravida
Data Dasar : Go, Po, ABO
Ibu primigravida berumur 19 tahun, belum pernah melahirkan dan tidak pernah abortus.
2. Usia kehamilan 23 minggu 4 hari
Data dasar : HPHT : 05-11-2012
Tanggal kunjungan : 20-04-2012
TFU : 24cm
3. Kehamilan intra uterin
Data dasar : Teraba bagian janin didalam rahim ibu serta ada nyeri tekanan pada saat palpasi
abdomen
4. Janin Hidup
Data dasar : ibu mengatakan ada pergerakan janin dan pada saat palpasi terdapat gerakan janin.
5. Janin Tunggal
 Data dasar : Teraba satu bagian yang panjang, memapan dan satu bagian bulat, keras dan
melenting
6. Punggung kanan
Data dasar : pada saat pemeriksaan palpasi Leopold II teraba bagian yang panjang, memapan
disisi sebelah kanan dalam rahim ibu.
7. Presentasi Kepala
Data dasar : pada saat pemeriksaan palpasi Leopold II teraba bagian yang bulat keras dan
melenting dari bagian bawah perut ibu.\
8. Bagian terbawah belum termasuk PAP (convergen)
Data dasar : pada pemeriksaan palpasi Leopold IV teraba bagian bawah janin belum masuk PAP,
dimana tangan masih bisa menyatu saat pemeriksaan bagian bawah (convergen).
9. Keadaan ibu dan janin baik
Data dasar : dari hasil pemeriksaan diketahui
TD : 100/80 mmHg
MD : 72x/menit
RR : 20 x / menit
Suhu : 36,50c
2. MASALAH
Ibu cemas dengan kehamilah saat ini
Data Dasar : Terlihat dari wajah ibu
3. KEBUTUHAN
Beri Penkes pada ibu tentang :
- Personal Hygine
Yaitu sarankan ibu untuk mengganti pakaian dalam 2x sehari dan membersihkan alat kelaminnya
dengan air bersih sesudah BAB dan BAK
- Beri suport mental
Yaitu beri dukungan dan semangat pada ibu dan yakinkan ibu kalau ibu dan bayinya akan baik-
baik saja
- Pola Nutrisi
 Yaitu sarankan ibu untuk makan-makanan yang tinggi kalori dan tinggi protein spirit
mengkonsumsi daging, telur, tempe, wortel,buah alpukat, sayur-sayuran, buah-buahan berwarna
dan kaya vitamin
 Menganjurkan ibu untuk banyak minuman air putih 8 gelas/hari paling sedikit
 Beri ibu tablet Fe dengan dosis 1x1 / hari, anjurkan minum pada malam hari, kalau siang hari
dapat menimbulkan muntah
 Pola Istirahat
 Anjurkan ibu beristirahat dan tenang agar kondisi ibu dan bayi baik
 Anjurkan suami dan keluarga untuk memberikan semangat
4. DIANGNOSA POTENSIAL
AIDS
5. MASALAH POTENSIAL
 Penularan pada bayi
 Kematian pada ibu
 Kematian pada bayi
6. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA BERDASARKAN KONDISI KLIEN
a. Mandiri
 Memberi tambahan vitamin B12 3x1hari
 Sarankan makan makanan yang bergizi, sayur-sayuran, buah-buahan, daging telur
 Memberi tablet Fe 1x1 hari
b. Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan dokter tentang perkembangan janin dan kondisinya(USG)
c. Rujuk
Tidak Ada
IV PLANING
Tanggal 20-04-2012 Jam 10.30wib
 Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan seperti:
 TD:100/80mmHg
 RR:20 x / menit
 Pols:72 x / menit
 Suhu:36,5 C
 Beritahu ibu penkes tentang:
 Personal hygine
 Pola istirahat
 Pola nutrisi
 Beri ibu dukungan atau support mental
 Beri tahu keluarga untuk tatap memberi semangat pada ibu
V . PELAKSANAAN
Tanggal 20-04-2012 Jam 10.45Wib
Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan seperti:
 Perdarahan pervaginam
 Sakit kepala yang hebat
 Pengelihatan kabur
 Bengka pada muka dan tangan
 Nyeri perut hebat
 Menjelaskan pada ibu untuk mengatur pola istirahat dan tenang agar keadaan ibu dan janin baik
yaitu jng terlalu bnyk berfkir,dan jng terlalu bnyk melakukan kegiatan
 Menganjurkan pada ibu untuk memakai pakaian yang longgar dan berbahan katun agar ibu tetap
merasa nyaman.
 Menjelaskan pada ibu untuk mengatur pola makan sikit tapi sering agar ibu tetap bertenaga dan
tidak lemas.
 Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu kemudian,atau apabila ibu
mengalami penyakit atau hal-hal yang keluarga anggap tidak mengerti dan ibu mengatakan akan
kembali melakukan kunjungan ulang 2 minggu kemudian.
VI. EVALUASI
 Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan seperti:
TD :100 /80mmHg
RR :20 x/menit
Pols :72 kali/ menit
Suhu :36,5 C
 Ibu sudah mengrti cara mengatrur pola istirht yang baik dan tenang
 Keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan
 Ibu sudah mengetahui tentang penjelasan pola nutrisi
 Ibu mengetahi tentang personal hygyne
 Ibu bersedia dating kembali pada kunjungan selanjutnya.
Diposkan oleh Rizky Rahmadhani di 02.19.00
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar