Lampiran 3

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Ruang Rawat :

No. Rawat :

1. Nama/umur : Agama :
Pendidikan : Bahasa yang digunakan :
Pekerjaan : Status perkawinan :
Tanggal MRS : Tgl & pengambilan data :
Diagnosa medis :

2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
 Alasan MRS :

 Keluhan utama :

 Riwayat keluhan utama :

b. Riwayat kesehatan yang lalu & riwayat kesehatan keluarga :

c. Genogram (tiga generasi)

3. Pemeriksaan fisik/biologis
 Keadaan umum :
 TTV : TD : S:

N : R:
 BB sebelum sakit/setelah sakit : BB: Kg / TB: Cm
 Kesadaran :
 Kepala :

 Muka :

 Mata :

 Telinga :

 Hidung :

 Mulut :

 Gigi :

 Lidah :

 Tenggorokan :

 Leher :

 Dada :

 Abdomen :

 Genital :

 Integument :
  Ekstremitas :
4. Pemeriksaan saraf kranial
 N. I :
 N. II :
 N. III :
 N. IV :
 N. V :
 N. VII :
 N. VIII :
 N. IX :
 N. X :
 N. XII :
5. Pola kebiasaan klien
 Nutrisi

Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

Jenis makanan
Frekuensi makanan
Makanan pantangan
Kebiasaan sebelum makan
Diet

 Eliminasi urine

Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi
Warna
Bau
Jumla urine
 Eliminasi fecal

Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi
Warna
Bau
Konsistensi
Penggunan obat pencahar

 Balance cairan

Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

Masukan cairan (1 hari)
Haluaran cairan (1 hari)
Frekuensi
Jenis cairan
IWL (1 hari)

 Aktivitas

Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

Aktivitas ringan
Aktivitas berat
Frekuensi

 Istirahat dan tidur

Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

Tidur siang
Tidur malam
Gangguan tidur
Kebiasaan sebelum tidur

 Kebiasaan lainya :
6. Data psikologis,sosiologis,seksual dan spiritual

 Psikologis :

 Sosiologis :

 Seksual :

 Spiritual :

7. Data penunjang

8. Terapi medis

9. Rumusan masalah
10. Analisa Data

No Analisa data Etiologi Masalah

11. Intervensi Keperawatan

No Diangnosa Keperawatan Tujuan & kriteria hasil Intervensi

(NOC) (NIC)
12. Implementasi & Evaluasi Keperawatan

No Hari/tanggal/jam No Implementasi Evaluasi

DX