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1. Datos Generales:
Fecha de Nacimiento: día 16 Mes: 02 Año: 2009 Edad Cronológica: 9 años 2 mese
2. Referencia:
3. Motivo de consulta:
5.1Embarazo
-Alimentación: Variable
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Sexual_____
3
5.2 Parto
-Atendida por: Médico _____ Comadrona _____ Familiar ______ Sola _________
Gemelar _____
__________________________________________________________________
Alimentación:
Solidos: Edad________________
4
Sueño:
-Pasado:
__________________________________________________________________
-Actual:
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Lenguaje:
Control de Esfínteres:
Carácter
-Pasado:
__________________________________________________________________
-Presente:
6. Genograma
MADRE
PADRE
HIJO
HIJA
6
7. Historia Escolar
Motivación del niño hacia la escuela: Tiene un rendimiento estable le gusta poner
atención a clase y hace sus tareas con motivación.
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Nombre: ________________________________________
Carné No.________________________________
Estudiante Responsable