BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Data Peserta

Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)

Nama Peserta : dr. Sholehuddin Munajjid
Nama Pendamping : dr. Diantus, dr. Ivo Ariandi
Nama Wahana : RSUD Bengkayang dan Puskesmas Samalantan, Kab. Bengkayang, Kalimantan Barat
KIDI Provinsi : Kalimantan Barat
Mulai Tanggal : 01 Oktober 2016
Selesai Tanggal : 31 Januari 2017
Tanda Tangan Peserta :
Identitas:
Nama Dokter dr. Sholehuddin Munajjid
No. Sertifikat Kompetensi 2262/KDI/SK/UK/9/2015
No. STR Internsip 3111100116170688
No. SIP Internsip
Alumnus FK Universitas UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN Tahun Lulus: 2016
Alamat Rumah Jl. H.M. Kahfi I Gg. Nangka Rt. 03 Rw. 06 No. 7A Jagakarsa Jakarta Selatan
Telp: Fax: Email:
081218453137 - sholehuddin88M@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Sholehuddin Munajjid
 No. STR Internsip : 3111100116170688

No. SIP Internsip :

Alamat Rumah : Jl. H.M. Kahfi I Gg. Nangka Rt. 03 Rw. 06 No. 7A Jagakarsa Jakarta Selatan

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat
ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertandatangan,

Bengkayang, 31 Januari 2017

(dr. Sholehuddin Munajjid)

 KUMPULAN
LAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN PRIMER
PORTOFOLIO
 UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (UKM)

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)
Latar belakang permasalahan atau kasus
Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus
Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan evaluasi termasuk didalamnya pengambilan keputusan

.......................................,.......................................

Peserta Pendamping

(dr. Sholehuddin Munajjid) (dr. Ivo Ariandi)

Komentar/umpan balik dari pendamping:
1. Komunikasi
2. Kepribadian dan profesionalisme

Kode Uraian Kegiatan Tanggal Tanda Tangan Catatan

Kegiatan Pendamping Pendamping
F.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
(1) (2) (3) (4) (5)
Penyuluhan tentang POMP Filariasis
a. Dusun Malabae, Desa Marunsu 5 Oktober 2016
1.
b. Dusun Nyandung, Desa Bukit Serayan 6 Oktober 2016
c. Dusun Polongan, Desa Sabau 10 Oktober 2016 dr. Ivo Ariandi
Penyuluhan tentang TB Paru
2. a. Dusun Nyandung, Desa Bukit Serayan 6 Oktober 2016
b. Dusun Padang, Desa Tumiang 10 Oktober 2016
dr. Ivo Ariandi
Penyuluhan tentang Kesehatan Reproduksi Remaja
3. a. SMP Negeri 1 Samalantan, Dusun Samalantan, Desa 20 Oktober 2016
Samalantan dr. Ivo Ariandi
Penyuluhan tentang NAPZA
4. a. SMK PGRI 1 Samalantan, Dusun Sebale, Desa Babane 5 Desember 2016
b. SMP Harapan Bangsa, Dusun Samalantan, Desa Samalantan 7 Desember 2016
dr. Ivo Ariandi
 Penyuluhan tentang Kanker Serviks dan Payudara
5.
a. Dusun Pemukiman, Desa Tumiang 8 Desember 2016
dr. Ivo Ariandi

Penyuluhan tentang Hipertensi dan Diabetes Mellitus

6. a. Dusun Parompong, Desa Bukit Serayan 12 Desember 2016
b. Dusun Sebale, Desa Babane 14 Desember 2016
dr. Ivo Ariandi

Penyuluhan tentang Kanker Payudara

7.
a. Dusun Polongan, Desa Sabau 13 Desember 2016
dr. Ivo Ariandi
F.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
(1) (2) (3) (4) (5)
Pos UKK (Upaya Kesehatan Kerja) : Kunjungan tempat kerja di
1. Sindu, mengevaluasi tempat kerja, dan mengevaluasi kesehatan para 24 November 2016
pekerja sapu.
dr. Ivo Ariandi
Pos UKK (Upaya Kesehatan Kerja) : Kunjungan tempat kerja di
Dsn. Sabah, Ds. Tumiang, Kec. Samalantan, mengevaluasi tempat
2. 29 November 2016
kerja penggilingan beras, serta mengevaluasi kesehatan para
pekerja. dr. Ivo Ariandi
Kunjungan rumah: mengevaluasi tempat tinggal pasien di Dsn.
Sasak, Ds. Tumiang, Kec. Samalantan sesuai kriteria rumah sehat
3. 29 November 2016
dan mengevaluasi kesehatan mental–perilaku pasien serta kepatuhan
minum obat. dr. Ivo Ariandi
F.3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Melakukan pemberian imunisasi pada bayi dan balita 1 – 30 November 2016

dr. Ivo Ariandi
 2. Melakukan pemeriksaan ANC pada ibu hamil 3 Oktober 2016 – 31 Januari 2017

dr. Ivo Ariandi

Melakukan pemberian imunisasi TT pada ibu hamil dan wanita usia

3. 3 Oktober 2016 – 31 Januari 2017
subur
dr. Ivo Ariandi

4. Melakukan pelayanan serta konseling KB 3 Oktober 2016 – 31 Januari 2017

dr. Ivo Ariandi

F.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
(1) (2) (3) (4) (5)

Melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak balita menggunakan

1. 3 Oktober 2016 – 31 Januari 2017
KMS
dr. Ivo Ariandi

2. Melakukan pemberian susu, biskuit dan zinc pada anak gizi kurang 3 Oktober 2016 – 31 Januari 2017

dr. Ivo Ariandi

F.5. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular
(1) (2) (3) (4) (5)

Pemberian imunisasi dasar pada balita, ibu hamil dan wanita usia
1. 3 Oktober 2016 – 31 Januari 2017
subur di Puskesmas Samalantan
dr. Ivo Ariandi
 Edukasi diet, olahraga dan obat-obatan pada pasien DM dan
2. 3 Oktober 2016 – 31 Januari 2017
hipertensi di Puskesmas Samalantan

dr. Ivo Ariandi

Edukasi mengenai penyakit Diabetes Mellitus dalam program

3. pengelolaan penyakit kronis (PROLANIS) di Kantor Desa Babane, 9 Desember 2016
Kecamatan Samalantan
dr. Ivo Ariandi
F.6. Upaya Pengobatan Dasar
(1) (2) (3) (4) (5)

Melakukan upaya diagnostik dan terapi terhadap pasien di

1. 3 Oktober 2016 – 31 Januari 2017
Puskesmas Samalantan
dr. Ivo Ariandi

2. Bakti Sosial Kodim 1202/SKW. TA 2016 14 Desember 2016

dr. Ivo Ariandi
F.7. Mini Project
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Januari 2017
dr. Ivo Ariandi

Keterangan format:
(1) Kode kegiatan
(2) Uraian kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan
(3) Tanggal pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana
(4) Tanda tangan pendamping
(5) Catatan pendamping
a. Evaluasi kinerja peserta
b. Usulan perbaikan kinerja