Nama ;...................................... Nama ; ...........................................

KELAS :........................................ KELAS :...........................................

1. Apakah anda pernah merokok ? 1. Apakah anda pernah merokok ?
a. ya b.tidak a. ya b.tidak
2. Sejak kapan anda mulai merokok ? 2. Sejak kapan anda mulai merokok ?
a. SD b. MTs a. SD b. MTs
3. Siapa sajakah anggota keluarga anda yang 3. Siapa sajakah anggota keluarga anda yang
merokok ? merokok ?
a. Ayah b. Ibu c. Kakak / adik a. Ayah b. Ibu c. Kakak / adik
4. Berapa banyak anda merokok dalam sehari 4. Berapa banyak anda merokok dalam sehari
a. 1-5 batang b. < 6 batang c.1 bungkus d. a. 1-5 batang b. lebih dari 6 batang
Lebih dari 1 bungkus c. 1 bungkus d. Lebih dari 1 bungkus
5. Faktor apa yang menyebabkan anda 5. Faktor apa yang menyebabkan anda
merokok ? merokok ?
a. Diajak teman a. Diajak teman
b. Meniru orang tua atau keluarga b. Meniru orang tua atau keluarga
c. Penasaran ingin mencoba c. Penasaran ingin mencoba
d. Faktor lainnya, sebutkan : ………………… d. Faktor lainnya, sebutkan : …………………
6. Dimana biasanya anda merokok ? 6. Dimana biasanya anda merokok ?
a. di rumah b. di sekolah a. di rumah b. di sekolah
c. di tempat nongkrong d. dimana saja c. di tempat nongkrong d. dimana saja
7. Apakah orang tua mengetahui bahwa anda 7. Apakah orang tua mengetahui bahwa anda
merokok ? merokok ?
a. ya b. tidak a. Ya b. tidak
8. jika ‘ya’, apakah tindakan orang tua anda ? 8. jika ‘ya’, apakah tindakan orang tua anda ?
a. melarang keras a. melarang keras
b. hanya menegur b. hanya menegur
c. membiarkan saja c. membiarkan saja
9. Apakah ada keinginan untuk berhenti 9. Apakah ada keinginan untuk berhenti
merokok ? merokok ?
a. ya b. tidak a. ya b. tidak
10. Apakah anda pernah minum minuman 10. Apakah anda pernah minum minuman
Keras? Keras?
a. Pernah b. Kadang kadang c.tidak sma a. Pernah b. Kadang kadang c.tidak sma
sekali d. Kalau diajakin sekali d. Kalau diajakin
11. Dimana Anda meminumnya 11. Dimana Anda meminumnya
a. di rumah b. di sekolah a. di rumah b. di sekolah
b. c. di tempat nongkrong d. dimana saja c. di tempat nongkrong d. dimana saja
12. Faktor apa yang menyebabkan anda minum 12. Faktor apa yang menyebabkan anda
minuman keras ? minum minuman keras ?
a. Diajak teman a. Diajak teman
b. Meniru orang tua atau keluarga b. Meniru orang tua atau keluarga
c. Penasaran ingin mencoba c. Penasaran ingin mencoba
d. Faktor lainnya, sebutkan : ………………… d. Faktor lainnya, sebutkan : …………………
13. Kalau tidak ada minuman keras apa yang 13. Kalau tidak ada minuman keras apa yang
anda lakukan anda lakukan
a. Cari altrenatif lain a. Cari altrenatif lain
b. Minum komix b. Minum komix
c. Hal lainnya sebutkan ............................ c. Hal lainnya sebutkan ............................
14. Pernahkah kamu minum komix 14. Pernahkah kamu minum komix
a. Ya b tidak a. Ya b tidak
15. Kalau Ya berapa biji 15. Kalau Ya berapa biji
a. 1 b2 c.5 d lebih dari 5 a. 1 b2 c.5 d lebih dari 5