Terapéutica
en APS
Ansiolíticos e hipnóticos en la insuficiencia
respiratoria y cardíaca
Gema Domínguez de Pablosa y Elías Sánchez Lechugab
aUnidad de Crónicos Agudizados. Geriatría. Hospital Guadarrama. Madrid.
bUnidad de Cuidados Paliativos. Medicina Interna. Hospital Guadarrama. Madrid. España.
L a enfermedad ansioso-depresiva es muy frecuente en
nuestro medio. Las tasas de prevalencia en atención pri-
maria sobre los trastornos de ansiedad en España son del
13,8%, según criterios DSM-III R1. Con respecto a los tras-
tornos depresivos, la prevalencia es del 10,4%, y afecta a ca-
si 4 millones de ciudadanos2.
Dado el aumento de la esperanza de vida en la población,
cada vez encontramos más pacientes con una gran comorbili-
dad, que padecen cuadros compatibles con los diagnósticos
de trastorno de ansiedad generalizada o depresión. Se calcula
que hasta un 30% de las personas mayores de 65 años que vi-
ven en la comunidad pueden presentar alguna vez sintomato-
logía depresiva, y con la edad aumenta igualmente la preva-
lencia del trastorno de ansiedad generalizada3. Si estudiamos
la ansiedad y la depresión en pacientes hospitalizados o insti-
tucionalizados, las prevalencias aumentan de forma significa-
tiva, sobre todo en la institucionalización, que es en sí misma
un factor de riesgo de aparición de trastornos afectivos.
A pesar que tan sólo un 2% de los pacientes consulta en
atención primaria explícitamente por sentir tristeza, cada vez
se diagnostican más estos cuadros en los pacientes, que ini-
cian tratamientos específicos para la ansiedad y la depresión,
con las consecuencias que ello supone en una población ca-
da vez más anciana y con más comorbilidad asociada.
Insuficiencia cardíaca e insuficiencia
respiratoria. Magnitud del problema
Una de las causas más importantes y frecuentes de insufi-
ciencia respiratoria crónica está representada por la insufi-
ciencia cardíaca (IC) y por los pacientes con diagnóstico de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Además,
ambas entidades coexisten en muchas ocasiones, sobre todo
en los pacientes de edad avanzada.
La insuficiencia respiratoria (IR) se define como el fallo
en las funciones del aparato respiratorio. Dado que la fun-
232    FMC. 2009;16(4):232-41
11 TERAPEUTICA 3339 (232-241).in232 232
ción principal del aparato respiratorio es el intercambio ga-
seoso con el exterior, la IR viene determinada por el fallo de
este intercambio, es decir, por alteración en la eliminación
de CO2 y/o en la oxigenación. Estos dos conceptos son la
cara y la cruz del intercambio gaseoso, es decir, de la respi-
ración. Por tanto, siempre que haya hipercapnia (PaCO2 >
50 mmHg) o hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) habrá IR4. En la
práctica clínica, la hipercapnia se asocia a la hipoxemia. Sin
embargo, en muchas ocasiones puede haber hipoxemia sin
hipercapnia, es decir, hipoxemia con PaCO2 normal o inclu-
so baja. Por tanto, hay dos tipos de IR: a) IR con hipercapnia
e hipoxemia, y b) IR con hipoxemia. La IR es un síndrome
multicausal, es decir, pueden producirla causas muy nume-
rosas y variadas. Como hemos referido anteriormente, tanto
la EPOC como la IC son dos enfermedades que cursan con
IR.
Con respecto a la EPOC, en España la prevalencia en la
población general es del 9,1%. Está ligada directamente al
consumo de tabaco, y su prevalencia llega hasta el 40% en
pacientes fumadores de más de 30 cigarrillos al día en la
franja de edad entre 60 y 69 años5.
Dicha enfermedad es la cuarta causa de muerte en la po-
blación, y la mitad de los fallecimientos se producen en los
primeros 10 años tras el diagnóstico6. En los últimos 20 años
se ha duplicado la mortalidad por EPOC en las mujeres, y
ésta es mayor en las mujeres que en los varones7.
La EPOC genera el 10% de las consultas en atención pri-
maria y 39.000 ingresos hospitalarios al año (un 7% de todos
los ingresos hospitalarios); la mortalidad hospitalaria alcanza
el 2,5%8.
La IC se define como un síndrome clínico de carácter pro-
gresivo, con una alta incidencia y prevalencia, sobre todo en-
tre las personas mayores, y con un pronóstico adverso pese a
la introducción de nuevos y eficaces tratamientos. Concep-
tualmente, la IC supone la aparición de síntomas clínicos
(inicialmente al esfuerzo), como disnea, fatiga y/o edemas
maleolares, junto con una demostración objetiva mediante
3/4/09 09:10:19
 Domínguez de Pablos G et al. Ansiolíticos e hipnóticos en la insuficiencia respiratoria y cardíaca
ecocardiografía, medicina nuclear o hemodinámica de dis-
función ventricular (en reposo)9.
No hay datos poblacionales de incidencia en España en
relación con la IC. En diferentes estudios se constata un in-
cremento acentuado en la prevalencia de IC con la edad10.
Hay variaciones entre los diferentes estudios, pero general-
mente la prevalencia es muy baja antes de los 55 años, mien-
tras que va en aumento en las personas de edad avanzada.
En España la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) se sitúa
en el primer lugar entre los ingresos hospitalarios de la po-
blación adulta (aproximadamente 80.000 cada año), y es la
tercera causa de muerte cardiovascular, por detrás de la car-
diopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular11. Va en
aumento debido al progresivo envejecimiento de la pobla-
ción y a las enfermedades asociadas, y sus dos causas más
frecuentes –la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémi-
ca– son uno de los motivos de consulta más habituales en
atención primaria.
Ansiolíticos, hipnóticos y
antidepresivos. Generalidades
El consumo de ansiolíticos e hipnóticos en España alcanza,
según datos de Mercado 2006, la cifra de 42.245.000 unida-
des. Esto supone un aumento en la dispensación de dichos
fármacos del doble con respecto al año 1982.
Farmacocinética
Presentan buena absorción por vía oral, y alcanzan picos
plasmáticos entre los 30 min y las 8 h, según el fármaco ad-
ministrado. Dado su perfil farmacocinético, presentan una
alta biodisponibilidad y liposolubilidad, por lo que atravie-
san fácilmente la barrera hematoencefálica, y su metabolis-
mo es fundamentalmente hepático.
Generalmente, la vía de administración suele ser oral,
aunque pueden utilizarse por vía intramuscular o intravenosa
(esta última debe usarse en casos muy específicos). En suje-
tos obesos o en ancianos, su actividad puede prolongarse por
la unión a tejido graso y la disminución del metabolismo he-
pático, respectivamente12.
Farmacodinámica
Las benzodiacepinas (BZD) facilitan la transmisión gabaér-
gica y disminuyen el recambio de algunos neurotransmiso-
res, como noradrenalina, serotonina, acetilcolina y dopami-
na. Esto contribuye a su efecto sedativo y ansiolítico12. Al
incrementar la actividad del receptor de BZD (sitio w), estre-
chamente en contacto con el complejo iónico GABA-A, per-
miten una mayor activación de los canales de calcio intra-
neuronal por el GABA o sus agonistas, lo que permite que el
ión fluya al interior de la membrana, inhibiendo la excitabi-
lidad neuronal. También se ha sugerido un incremento en la
11 TERAPEUTICA 3339 (232-241).in233 233
TABLA 1. Mecanismo de acción de los principales grupos
farmacológicos
Fármaco w1 w2 w3 H1 Ach
Benzodiacepinas x x x
Zolpidem x
Zopiclona x x
Zalepón x
Trazodona x x
Doxepina x x
Hidroxicina x x
concentración de calcio intraneuronal dependiente de la con-
ductancia de potasio12. La modulación del complejo iónico
GABA-A por parte de las BZD provocan cambios en la acti-
vidad eléctrica cerebral. Los receptores de BZD son de dos
tipos. Los w-1, son los más comunes en el cerebelo y la cor-
teza cerebral, y participan en la mediación del sueño. Los
w-2 influyen en la cognición, la memoria y el control motor.
Se hallan principalmente en la corteza (acción anticonvulsi-
vante), el hipocampo y la amígdala (acción ansiolítica), y en
menor cantidad en el tálamo y la base del cerebro (acción
sedativa). Además, actúan sobre los receptores presentes en
el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, inhibiendo la secreción
de ACTH, cortisol, TSH y prolactina, que se liberan en res-
puesta al estrés. En el cerebelo producen ataxia y relajación
muscular, y en el procencéfalo y el hipocampo tienen efectos
sobre la memoria12. El mecanismo de acción de los principa-
les fármacos ansiolíticos, hipnóticos y antidepresivos se des-
cribe en la tabla 1.
Indicaciones y contraindicaciones
Las principales indicaciones de estos fármacos son, por tan-
to, el tratamiento de los trastornos de ansiedad y el insom-
nio. Pero también se utilizan en otros trastornos médicos y
neurológicos, e incluso en procedimientos quirúrgicos que
requieren sedación (tabla 2). Las contraindicaciones genera-
les de las BZD se encuentran descritas en la tabla 3.
Reacciones adversas
Las BZD producen disminución de la agudeza mental y de
las habilidades motoras12, con sedación y somnolencia.
La amnesia anterógrada se presenta 1-3 h después de la
toma de BZD de acción corta, por afectación de la transfe-
rencia de datos a las áreas corticales hipocámpicas, donde
son almacenados (memoria episódica), sin afectación de la
memoria inmediata ni de la retrógrada12.
Pueden producir laxitud muscular, ya que provocan una
relajación de la musculatura esquelética. La acción miorrela-
jante se ejerce en el sistema nervioso central (SNC) en diver-
sas zonas: en la propia médula espinal (donde facilita fenó-
FMC. 2009;16(4):232-41    233
3/4/09 09:10:19
 Domínguez de Pablos G et al. Ansiolíticos e hipnóticos en la insuficiencia respiratoria y cardíaca

TABLA 2. Indicaciones de las benzodiacepinas TABLA 4. Dosis orales equivalentes de las benzodiacepinas

  1.  Ciertos procedimientos, como endoscopias o cateterismos, Principio activo Dosis oral (mg)
que requieren sedación suave
Alprazolam 0,5
  2.  Ansiedad generalizada
Clonazepam 0,5
  3.  Preanestesia y poscirugía
Triazolam 0,5
  4.  Síndromes convulsivos y estatus epiléptico
  5.  Relajante muscular Flunitrazepam 1

  6.  Alcoholismo agudo Lorazepam 1

  7.  Inducción y/o mantenimiento del sueño; también útiles en Loprazolam 1-2
pesadillas, terrores nocturnos y sonambulismo por la Lormetazepam 1-2
disminución de la fase IV del sueño
Bromazepam 5-6
  8.  Ansiedad anticipatoria en el trastorno de pánico
  9.  Ansiedad por retirada del respirador Diazepam 10

10.  Reacción aguda al estrés Medazepam 10

11.  Delirium (como auxiliar de los antipsicóticos) Nitrazepam 10
12.  Reacciones distónicas agudas o mioclónicas Cloracepato 15
13.  Infarto agudo del miocardio (disminuye la excitación simpática Flurazepam 15-30
protegiendo al paciente de la arritmia cardíaca súbita)
Ketazolam 15-30
14.  Agitación de cualquier naturaleza (manía, psicosis...)
Clobazam 20
Halazepam 20
Temazepam 20
TABLA 3. Contraindicaciones generales de las benzodiacepinas
Clodiacepóxido 25
1.  Síndrome de apnea obstructiva del sueño
2.  Miastenia gravis
3.  Insuficiencia respiratoria
4.  Hepatopatía (precisa un ajuste de la dosis) leve, temblor, cefalea, sudoración, dolor abdominal o con-
5.  Insuficiencia renal (precisa un ajuste de la dosis)
vulsiones.
6.  Glaucoma de ángulo estrecho
Otros efectos que pueden aparecer son: agitación paradó-
jica, púrpura no trombocitopénica, potenciación de barbitúri-
7.  Embarazo y lactancia
cos y antidepresivos, fotosensibilidad con visión borrosa,
despertar prematuro con insomnio de rebote, alergias cutá-
neas, cefalea y teratogénesis en mujeres embarazadas.
menos de inhibición presináptica), en la formación reticular
activadora descendente del tronco del encéfalo, y en el cere- Interacciones
belo13. El uso concomitante con cimetidina o disulfiram puede dis-
Cuando se usan en dosis adecuadas no suelen producir minuir el metabolismo de las BZD13. Diversos fármacos in-
efectos importantes en el sistema cardiorrespiratorio; incluso crementan su vida media: anticonceptivos orales, isoniacida,
suelen ser seguras en sobredosis y no producen una gran de- fluoxetina, sustancias psicoestimulantes, propranolol, clo-
presión respiratoria (por el incremento compensatorio del ranfenicol y alopurinol. En general, no se han demostrado
volumen corriente). Todo ello, siempre y cuando no se com- fenómenos de autoinducción.
binen con otros depresores del SNC13.
La ataxia puede aparecer al administrar dosis altas, o en
ancianos, y es más frecuente el aumento del riesgo de caídas,
Grupos farmacológicos
que se incrementa en 1,8 veces.
Presentan un menor riesgo de abuso y dependencia que Benzodiacepinas
los barbitúricos. Las BZD de vida media larga prácticamente Las BZD se clasifican en tres grupos según la duración de su ac-
no presentan fenómeno de tolerancia y el riesgo de abuso es ción. Las dosis equivalentes entre ellas se detallan en la tabla 4.
mínimo, pero pueden acumularse. El riesgo de abuso y de-
pendencia es mayor en las BZD de vida media corta, admi- Benzodiacepinas de acción corta (tabla 5)
nistradas en dosis elevadas. Los síntomas de abstinencia se Son las que más posibilidad tiene de desarrollar un síndrome
caracterizan por ansiedad, insomnio, fotofobia y visión bo- de abstinencia. Su vida media es inferior a una media de 5 h,
rrosa, audiosensibilidad, taquicardia, hipertensión sistólica y poseen metabolitos activos.

234    FMC. 2009;16(4):232-41

11 TERAPEUTICA 3339 (232-241).in234 234 3/4/09 09:10:20

 Domínguez de Pablos G et al. Ansiolíticos e hipnóticos en la insuficiencia respiratoria y cardíaca

TABLA 5. Benzodiacepinas de acción corta (menos de 10 h) TABLA 7. Benzodiacepinas de acción larga (más de 30 h)

Principio Inicio de Semivida Principio Inicio de Semivida

Ansiedad Insomnio Ansiedad Insomnio
activo acción (h) activo acción (h)
Bentazepam Muy rápido 2,8-4,5 + + Clobazam Rápido 11-77 + +
Brotizolam Muy rápido 3-8 + ++ Cloracepato Rápido   30-100 +
Midazolam Muy rápido   1-10 + ++ Clodiacepóxido Lento   5-30
Triazolam Muy rápido 1,7-5,5 ++ Diazepam Muy rápido   20-100 + +
Flurazepam Muy rápido   47-120 ++
Halazepam Rápido   30-100 +
Ketazolam Rápido   50-100 ++
TABLA 6. Benzodiacepinas de acción intermedia (10-30 h)
Medazepam Muy rápido 26-53 + ++
Principio Inicio de Semivida Clonazepam Rápido 18-50 + +
Ansiedad Insomnio
activo acción (h)
Alprazolam Muy rápido   9-20 + +
Bromazepam Muy rápido   8-20 + siolítico potente, sobre todo si la ansiedad está asociada con
Flunitrazepam Muy rápido 20-30 ++ síntomas depresivos. Las dosis indicadas en la ansiedad son
Loprazolam Rápido   4-12 ++ de 0,25-0,5 mg, 3 veces al día; en el trastorno de pánico, 1,5-
Lorazepam Lento 10-20 + + 6 mg/día (máximo 8 mg), divididos en 3 o 4 tomas.
Lormetazepam Rápido   8-15 ++
Nitrazepam Rápido 24-29 ++ Clonazepam
Presenta una biodisponibilidad oral del 80%. Puede generar
Temazepam Rápido   8-20 ++
una autoinducción moderada. Se metaboliza por nitrorreduc-
ción, lo que permite su administración con la mayoría de
psicofármacos sin que se presenten efectos de acumulación.
Midazolam Ha demostrado ser seguro en pacientes ancianos o con cirro-
Presenta una alta liposolubilidad, con una vida media de sis hepática14. Está indicado como hipnótico, es un potente
aproximadamente 1 h. Utilizado como potente hipnótico y sedante y presenta una actividad anticomicial. Las dosis uti-
en preanestesia, en dosis de 3,25-15 mg/día, puede producir lizadas más frecuentemente son de 1,5-10 mg/día en 2-3 to-
amnesia anterógrada. mas. Puede producir como efectos adversos ataxia, sedación
y disfunción sexual. Se debe evitar su uso concomitante con
Benzodiacepinas de acción intermedia (tabla 6) inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), anticoagulan-
Tienen una vida media de 6-12 h. tes y anticonvulsivantes.

Oxacepam
Presenta un inicio de acción lento. Usado principalmente co-
mo ansiolítico, es de elección en ancianos y pacientes con
trastornos renales o hepáticos, en dosis de 30-60 mg/día, en
3 tomas.
Bromazepam
Está indicado como ansiolítico; no es hipnótico ni miorrela-
jante; se suele utilizar para el tratamiento de las fobias y la
agresividad en dosis de 1,5-12 mg/día. Su vida media es de
unas 20 h.

Lorazepam Benzodiacepinas de acción prolongada (tabla 7)

Es un potente ansiolítico. Puede ser útil en el trastorno de
pánico y en la agitación no psicótica. Es seguro en ancianos,
nefrópatas y hepatópatas. Las dosis habituales son de 0,5-6
mg/día, por vía oral o sublingual. En España no se encuentra
comercializado para su uso parenteral, aunque puede prepa-
rarse como fórmula magistral. Presenta una mejor absorción
y es más rápida que la de diazepam.
Alprazolam
Presenta una vida media de 10-12 h. Está indicado principal-
mente en el trastorno de pánico (solo o asociado); es un an-
Su vida media es de más de 12 h (50-120 h, según sus meta-
bolitos). Tienden a acumularse con repetidas dosis, lo que
incrementa el riesgo de sedación diurna y disminución de la
concentración y la memoria. Suelen ser de baja potencia.
Clorazepato
Es un profármaco. Su metabolito activo es el desmetildiaze-
pam, con una vida media de 30-210 h. Está indicado como
ansiolítico en dosis de 20 mg/día. No debe usarse en pacien-
tes con aclorhidria, anemia perniciosa o en tratamiento con
antiácidos.

FMC. 2009;16(4):232-41    235

11 TERAPEUTICA 3339 (232-241).in235 235 3/4/09 09:10:21

 Domínguez de Pablos G et al. Ansiolíticos e hipnóticos en la insuficiencia respiratoria y cardíaca
Clordiacepóxido
Fue la primera BZD descrita. Presenta poco potencial de
abuso por su inicio de acción lento.
Está indicado como ansiolítico. Se ha descrito alguna uti-
lidad en las depresiones ansiosas, asociado a antidepresivos.
Es útil en la desintoxicación alcohólica, en dosis de 15-100
mg/día.
Diazepam
Es un fármaco altamente liposoluble, y alcanza valores san-
guíneos elevados rápidamente y concentraciones estables en
5-10 días, con efecto de acumulación, al igual que sus meta-
bolitos activos, con una vida media de 10 h. Está indicado
como relajante muscular y en tratamiento de supresión de
drogas psicotrópicas; también como anticomicial, ansiolítico
y muy utilizado en el trastorno de pánico14. Las dosis habi-
tuales son de 5-40 mg/día como ansiolítico, en 2-4 tomas, y
de 10 mg/día como hipnótico. La administración intramus-
cular o intravenosa puede repetirse cada 3-4 h.
Gabaérgicos no benzodiacepínicos
Pertenecientes a las ciclopirrolonas e imidazopiridinas. Ejer-
cen su efecto sobre el SNC, uniéndose al receptor benzodia-
cepínico descrito previamente. Presentan una semivida de
eliminación breve y una potencia terapéutica elevada.
Zopiclona
Presenta una rápida absorción (90%). La vida media puede
incrementarse 2-3 h más en los ancianos, y puede llegar a ser
de 11 h en cirróticos. Presenta metabolitos hepáticos inacti-
vos y su excreción es renal. Se trata de un hipnótico no ben-
zodiacepínico del tipo de las ciclopirrolonas, que se fija a los
receptores BZD w-1 y w-2 del cerebro, produciendo poca
somnolencia diurna y disminución de la latencia del sueño y
de la fase I, menor que la producida por las BZD. Incremen-
ta el tiempo total de sueño, sin afectar la arquitectura de las
fases III y IV. Aumenta la latencia del sueño REM y dismi-
nuye su duración. Puede provocar trastornos de memoria an-
terógrada durante el primer día de tratamiento. Potencia la
acción sedante-hipnótica de los barbitúricos, el alcohol y las
BZD. No produce síntomas de abstinencia, aun después de
administraciones superiores a 3 semanas. No afecta a la fun-
ción respiratoria central o periférica. Se suele administrar en
dosis de 3,75-7,5 mg/día por la noche.
Zolpidem
Es una imidazopiridina no relacionada con las BZD, pero se
une selectivamente a los sitios w-1 de los receptores benzo-
diacepínicos. No produce tolerancia ni insomnio de rebote, e
incrementa las fases II, III y IV del sueño sin afectar a la fa-
se REM. Tiene un rápido comienzo de acción. Está indicado
en el insomnio transitorio y en el paciente geriátrico en dosis
de 10-20 mg por la noche. Su uso prolongado puede estar
236    FMC. 2009;16(4):232-41
11 TERAPEUTICA 3339 (232-241).in236 236
asociado a los mismos inconvenientes de las BZD15. Puede
conducir a una sedación residual al día siguiente y potenciar
los efectos sedantes del alcohol.
Ansiolíticos serotoninérgicos
Buspirona
Posee una rápida absorción por vía oral y completa, que dis-
minuye cuando se administra con alimentos, una biodisponi-
bilidad limitada por primer paso metabólico y un inicio de
acción de hasta 7 semanas. Tiene un metabolismo hepático y
su eliminación es renal y fecal. Es un agonista de los recep-
tores 5-HT1A somatodendríticos en las neuronas serotoni-
nérgicas del rafe medio; reduce las tasas de disparo espontá-
neas de éstas, lo que conduce a la disminución de serotonina
y sus metabolitos en el núcleo estriado, el hipocampo y el
septum. Tiene efectos similares al de los antagonistas del
GABA, e incrementa la actividad de neuronas noradrenérgi-
cas en el locus coeruleus; por tanto, tiene poco efecto sobre
la función psicomotora o cuando se asocia al alcohol, sin
producir síndrome de abstinencia ni dependencia física; ca-
rece de efecto sedante (un tercio menor que las BZD). Es
anticonvulsivante y relajante muscular, al activar la noradre-
nalina.
Puede constituir un tratamiento alternativo a las BZD en
el trastorno de ansiedad generalizada cuando se presenta una
gran sensibilidad a los efectos sedativos, pero es de elección
en pacientes donde los síntomas ansiosos son de tipo cogni-
tivo más que somático. Aunque múltiples estudios avalan la
eficacia de la buspirona como fármaco ansiolítico, se sigue
suscitando la duda sobre si el fármaco es igual de eficaz que
las BZD. Esto probablemente se deba al retraso en el inicio
de acción de dicho fármaco, con respuestas adecuadas en un
período de latencia de 3-4 semanas. Igualmente, su eficacia
depende de la dosis (que debe ser titulada hasta llegar a ci-
fras de 20 mg/día como mínimo). También influye el bajo
cumplimiento terapéutico por parte del paciente, ya que se
requieren varias tomas al día. Por tanto, puede usarse de for-
ma concomitante con las BZD en casos resistentes, en el in-
somnio grave y al inicio, mientras se logra la respuesta a la
buspirona. Se administra en dosis de 15-30 mg/día, divididas
en 3 tomas. Se debe iniciar con 5 mg, 3 veces al día, y des-
pués adicionar 5 mg cada 2 días hasta alcanzar una dosis de
15 mg 3 veces al día. Este proceso puede durar unas 2 sema-
nas, y se lleva a cabo con el fin de disminuir los efectos ad-
versos. No se debe administrar con IMAO por el riesgo de
hipertensión arterial. Su administración concomitante con
antipsicóticos puede disminuir los efectos extrapiramidales
de éstos, pero incrementar sus valores plasmáticos a un 26%,
como en el caso del haloperidol. Puede hacer reversible la
disfunción sexual causada por los inhibidor selectivo de la
recaptación de serotonina (ISRS), sin que se presenten inte-
racciones peligrosas entre estos compuestos por la acción bi-
3/4/09 09:10:21
 Domínguez de Pablos G et al. Ansiolíticos e hipnóticos en la insuficiencia respiratoria y cardíaca
modal de la buspirona; incluso puede potenciar el efecto an-
tidepresivo de los ISRS.
Antihistamínicos
Se encuentran dentro del grupo de fármacos antialérgicos o
antieméticos, con gran capacidad para atravesar la barrera
hematoencefálica, dando lugar a sedación como efecto se-
cundario. Los antihistamínicos bloquean la acción de la his-
tamina endógena bloqueando de un modo competitivo y re-
versible el receptor H1.
Difenhidramina e hidroxicina
Muy utilizados como hipnóticos, no generan dependencia ni
tolerancia, y los efectos secundarios son leves y transitorios,
aunque en ancianos hay que tener especial cuidado por los
efectos anticolinérgicos que presentan16. Dichos efectos anti-
colinérgicos pueden ocasionar reacciones adversas en estos
pacientes, incluida la taquicardia, las arritmias, la hipotensión
y las alteraciones electrocardiográficas. Se suelen utilizar en el
tratamiento del insomnio, aunque son menos eficaces que las
BZD, y se asocian a una sedación diurna. Están indicadas en
los pacientes con antecedentes de reacciones adversas a las
BZD, o con historia de abuso y dependencia al alcohol o fár-
macos sedantes. En los pacientes con enfisema, EPOC, bron-
quitis crónica o asma, la difenhidramina puede empeorar la si-
tuación, al aumentar la viscosidad de las secreciones bron-
quiales. Debe evitarse el uso de este fármaco durante una
crisis de asma o en la exacerbación de la EPOC, aunque estas
enfermedades no excluyen su utilización si fuera necesaria. Ni
la hidroxicina ni la difenhidramina causan dificultad respirato-
ria como tal, pero suelen ser insuficientes si se utilizan como
ansiolíticos en pacientes disneicos que sufren ansiedad grave.
Otros fármacos hipnóticos y sedantes
Clometiazol
Es un derivado tiazólico, que actúa sobre el receptor GABA,
presentando efecto hipnótico y sedante de acción breve y
con efectos anticonvulsivos.
Está indicado en el tratamiento de la inquietud, la agita-
ción, el insomnio y los estados confusionales, y es de elec-
ción en los pacientes ancianos. Se utiliza además en el sín-
drome de abstinencia en los alcohólicos, incluido el delirium
tremens.
En los ancianos, se ha demostrado la inocuidad y la efica-
cia del clometiazol como hipnótico nocturno. Sin embargo,
al igual que ocurre con los restantes medicamentos psicotro-
pos, el tratamiento debe limitarse a las mínimas dosis, revi-
sarse periódicamente e interrumpirse lo antes posible17.
La dosis recomendada es de 2 cápsulas por la noche. Pue-
de reducirse la dosis si aparece somnolencia matinal.
Debe utilizarse con precaución en pacientes con IR cróni-
ca, y se encuentra contraindicado en pacientes con IR aguda.
11 TERAPEUTICA 3339 (232-241).in237 237
La hipoxia secundaria, por ejemplo, a una IC y/o IR, puede
manifestarse como un estado confusional agudo. El diagnós-
tico y el tratamiento específico de la causa son indispensa-
bles en estos pacientes, y debe evitarse la administración de
hipnóticos/sedantes.
El clometiazol no está exento de producir dependencia, ya
que se han comunicado casos de dependencia física tras la
administración prolongada de dosis altas de este fármaco,
con aparición de síntomas de abstinencia, como convulsio-
nes, temblor y psicosis orgánica.
La combinación de alcohol y clometiazol, especialmente
en alcohólicos cirróticos, puede producir una depresión res-
piratoria fatal, incluso tras administraciones breves. Por tan-
to, no debe prescribirse este medicamento a sujetos que
mantengan el consumo de alcohol.
El clometiazol puede potenciar o ser potenciado por sus-
tancias de acción depresora central, incluidos el alcohol y las
BZD. Se han descrito casos de parada cardiorrespiratoria
tras la combinación de clometiazol con otros depresores del
SNC. En caso de utilización simultánea, las dosis deben re-
ducirse adecuadamente.
La combinación de propranolol y clometiazol puede pro-
ducir bradicardia, posiblemente por un aumento de la biodis-
ponibilidad del propranolol.
El efecto secundario más frecuente es la congestión e irri-
tación nasal. En casos excepcionales, aparece excitación pa-
radójica o confusión.
Los efectos más importantes observados en los casos de
sobredosis de clometiazol son: coma, depresión respiratoria,
hipotensión e hipotermia. Además, los pacientes presentan un
aumento de las secreciones de las vías respiratorias altas, que
en una serie se asoció con mayor incidencia de neumonía.
Trastornos de ansiedad, depresión
e insomnio en pacientes con
insuficiencia cardíaca
En los pacientes con diagnóstico de IC en fase avanzada la
tasa de enfermedad ansioso-depresiva rebasa el 50%12. Ade-
más, está demostrado que la depresión y la ansiedad son fac-
tores de riesgo independientes para el desarrollo de arterio-
patía coronaria18-21.
Como apuntábamos previamente, los síntomas depresi-
vos son difíciles de reconocer en este tipo de pacientes. Es-
to va a influir también en el pronóstico, porque los sínto-
mas depresivos subsindrómicos van a correlacionarse tam-
bién con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular 22
(tabla 8).
Dicho esto, es muy importante realizar un diagnóstico es-
pecífico e iniciar un tratamiento adecuado para la depresión
y la ansiedad. Estos tratamientos han demostrado una efica-
cia superior a placebo en el tratamiento de la enfermedad
FMC. 2009;16(4):232-41    237
3/4/09 09:10:21
 Domínguez de Pablos G et al. Ansiolíticos e hipnóticos en la insuficiencia respiratoria y cardíaca

TABLA 8. Recomendaciones del International Consensus Group on Depression and Anxiety in General Medicine

1.  La depresión y la ansiedad son factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Deberían ser un importante foco de atención
dentro de la intervención terapéutica y, del mismo modo que otros factores de riesgo aceptados, como la hipertensión, la elevación del
colesterol y la obesidad, su tratamiento debe ser pormenorizado
2.  El cribado de pacientes con depresión y ansiedad debería ser una práctica habitual en la atención primaria
3.  El tratamiento de la depresión con medicación segura mejora la calidad de vida y puede mejorar el perfil de riesgo cardiovascular (mediante
un cambio de conducta, reduciendo el efecto fisiológico de estrés, etc.)
4.  Se dispone de datos de estudios bien controlados que corroboran la seguridad de la intervención terapéutica con ISRS en el paciente
cardiovascular con depresión y/o ansiedad concomitantes. Tal tratamiento supone pocos riesgos y se consiguen mejores resultados finales.
Los ISRS constituyen los medicamentos de elección para tratar la depresión y la ansiedad comórbidas en la enfermedad cardiovascular, según
corroboran los resultados sobre eficacia y seguridad cardiovascular
5.  El tratamiento de la depresión con terapia cognitivo-conductual puede ser de gran interés clínico y heurístico
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Modificado de Ballenger J, Davison J, Lecrubier Y, et al. Consensous statement of depresión, anxiety and cardiovascular disease. J Clin Psychiatr. 2001;62:24-27.

ansioso-depresiva, sin presentar apenas efectos secundarios
o interacciones de estos fármacos.
Relación entre depresión y ansiedad
e insuficiencia cardíaca
No está claro el mecanismo que relaciona la depresión y la
ansiedad con el aumento de las cardiopatías y la mortalidad
resultante de ellas; diferentes bases biológicas apoyan esta
cuestión:
– Mayor activación plaquetaria, predisponiendo a fenó-
menos tromboembólicos.
– Activación inmunitaria e hipercortisolemia inducida por
el estrés, originando menor resistencia a la insulina, aumento
de la producción endógena de esteroides, aumento de la libe-
ración de catecolaminas, aumento de la presión arterial y au-
mento de la vasoconstricción.
– Mayor incidencia de incumplimiento terapéutico y de-
sarrollo de hábitos no saludables.
– Determinadas características clínicas que se asocian a
un mal pronóstico, como pérdida de apetito, adelgazamiento,
merma de ganas de luchar y vivir.
– La propia IC puede tener una relación causal en la apa-
rición de la enfermedad ansioso-depresiva; hay áreas del ce-
rebro (región temporal media) que son vulnerables a los dé-
ficit de perfusión originados en el contexto de la IC23.
Dificultad en el diagnóstico de enfermedad
ansioso-depresiva en pacientes con
insuficiencia cardíaca
Diversos problemas dificultan el diagnóstico, a pesar de la
estrecha relación entre ambas enfermedades.
El declive anímico y vital que se produce en los pacientes
con IC en estadio avanzado puede confundirse con las reac-
ciones psicológicas consideradas como “normales” ante una
enfermedad grave y el inicio de un verdadero síndrome de-
presivo.
Algunas características clínicas justifican dicha dificultad,
como los síntomas vegetativos propios del paciente con IC,
superponibles a los que presenta el paciente con sintomato-
logía ansioso-depresiva24 (p. ej., pérdida de peso, fatiga,
anorexia, sudoración, temblor, debilidad, disnea...).
Tratamiento de la ansiedad y la depresión
en la insuficiencia cardíaca
Las BZD mejoran el bienestar y pueden reducir la morbili-
dad en pacientes coronarios. Las ventajas de la indicación de
tratamiento con dichos fármacos residen principalmente en
sus efectos ansiolíticos, al igual que hacen silentes las res-
puestas fisiológicas a la activación simpática.
La buspirona, ansiolítico no benzodiacepínico, carece de las
complicaciones que puede provocar la administración de BZD
(habituación, tolerancia, depresión respiratoria, sedación...).
Sin embargo, su principal problema es el tardío inicio de ac-
ción, ya previamente descrito. Se puede valorar iniciar la admi-
nistración concomitante con una BZD e ir disminuyendo la do-
sis de ésta cuando la buspirona comience a hacer efecto25.
Los antidepresivos son eficaces tanto en el tratamiento de
los episodios depresivos y en la prevención de recaídas pos-
teriores como en el tratamiento de la enfermedad ansiosa
subaguda y crónica, convirtiéndose así en los fármacos de
elección en casi todos los pacientes con enfermedad psiquiá-
trica premórbida26.
Los ISRS son los fármacos de elección en la enfermedad
ansioso-depresiva en los pacientes cardiópatas. Se debe con-
trolar estrechamente las concentraciones de acenocumarol al
interaccionar con otros fármacos. El más seguro en los pa-
cientes anticoagulados es el citalopram, y todavía hay poca
experiencia con el escitalopram.
Los antiguos antidepresivos tricíclicos e IMAO no debe-
rían utilizarse en ningún caso como fármacos de primera
elección, ya que requieren ajustes de la dosis, y un control
electrocardiográfico y de la presión arterial, y presentan
multitud de interacciones farmacológicas.

238    FMC. 2009;16(4):232-41

11 TERAPEUTICA 3339 (232-241).in238 238 3/4/09 09:10:21

 Domínguez de Pablos G et al. Ansiolíticos e hipnóticos en la insuficiencia respiratoria y cardíaca
Algunos fármacos indicados en el
tratamiento de la enfermedad ansioso-
depresiva en la insuficiencia cardíaca
Sertralina
La sertralina es un medicamento inocuo y es un tratamiento
eficaz de la depresión recurrente en los pacientes que han te-
nido un infarto de miocardio reciente o una angina inesta-
ble27.
Venlafaxina
La venlafaxina inhibe la recaptación de serotonina y nora-
drenalina, y es un inhibidor débil de la recaptación de dopa-
mina. Sus efectos secundarios más importantes son los au-
mentos sostenidos de la presión arterial, sobre todo de la
diastólica. Éstos están relacionados con la dosis en algunos
pacientes. Sin embargo, no parece que este fármaco tenga
efectos adversos sobre el control de la presión arterial en pa-
cientes con hipertensión preexistente27.
Mirtazapina
La mirtazapina actúa sobre los autorreceptores alfa-2-adre-
nérgicos, y aumenta la actividad de serotonina y noradrenali-
na. Sus efectos secundarios son somnolencia, aumento del
apetito e incremento del peso. Es un buen ansiolítico y regu-
lador del sueño si se administra en dosis bajas en pacientes
cardiópatas27.
Trazodona
La trazodona, en dosis de 200 mg al día o mayores, presenta
anomalías en la conducción, arritmias ventriculares e hipo-
tensión ortostática27.
Trastornos de ansiedad, depresión
e insomnio en pacientes con
enfermedades respiratorias crónicas
En los pacientes con diagnóstico de enfermedad respiratoria
crónica es muy frecuente la coexistencia de trastornos de an-
siedad o depresión, y dicha relación está demostrada en nu-
merosos estudios recientes. Dichos estudios confirman la
elevada prevalencia de trastornos del tipo ansiedad generali-
zada o agorafobia y/o depresión en pacientes con diagnósti-
co de asma28 o de EPOC29. Los pacientes que presentan en-
fermedades respiratorias crónicas asocian una alteración im-
portante en su calidad de vida y una menor autoestima, lo
que influye en los aspectos sociales, recreativos y sexuales30.
La depresión y la ansiedad desempeñan un papel muy im-
portante en estas enfermedades.
Hay diferentes supuestos para dar explicación a la elevada
tasa de comorbilidad entre las enfermedades respiratorias
crónicas y los trastornos de ansiedad31. En primer lugar, po-
11 TERAPEUTICA 3339 (232-241).in239 239
dría haber una base neuroanatómica o neurofisiológica que
las puede relacionar. Los pacientes con trastorno de angustia
pueden presentar hiperventilación e hipersensibilidad al
CO2, de la misma manera que los pacientes con EPOC o as-
ma32. Igualmente, determinados fármacos utilizados para el
tratamiento de las neuropatías pueden ser responsables de
síntomas de ansiedad, difíciles de diferenciar de la ansiedad
primaria. Además, los síntomas que presentan dichos pacien-
tes pueden reagudizar la ansiedad en personas predispues-
tas33.
Tratamiento de los trastornos de ansiedad
Las BZD son los fármacos con mayor número de contraindi-
caciones en los pacientes con enfermedades respiratorias
crónicas, por sus efectos inhibidores sobre la respiración.
Esto se produce porque muchos de los pacientes con EPOC
presentan ya una hipercapnia crónica, lo que provoca que el
estímulo para respirar dependa más de la hipoxia que de la
pCO2, ya que el aumento de ésta suele estimular la respira-
ción. Las BZD pueden alterar la respuesta ventilatoria pro-
ducida por la hipoxia, que provoca un aumento de la hiper-
capnia y puede desencadenar un aumento crónico de la
pCO2, lo que genera a su vez una mayor dependencia de la
hipoxia para estimular la respiración, aumentando la reten-
ción de CO2. Cuando esto tiene lugar en un paciente con una
capacidad respiratoria ya afectada, éste puede presentar IR.
Los pacientes con diagnóstico de EPOC moderada o gra-
ve pueden presentar un aumento de la pCO2 con la pauta de
BZD de acción prolongada, como el diazepam o el clordia-
cepóxido, incluso en dosis bajas, dado que la dificultad res-
piratoria además empeora a medida que se acumulan meta-
bolitos activos. Por dicho motivo, el lorazepam es la BZD
más indicada y de elección en los pacientes con enfermeda-
des respiratorias crónicas para el tratamiento a corto plazo
de la ansiedad aguda o en los pacientes con EPOC34-36. En
nuestro país, la vía de administración es oral, sin producir
metabolitos activos.
Como alternativas está la opción de pautar antidepresivos
o buspirona en lugar de lorazepam, ya que, además, la de-
presión es muy común entre los pacientes que sufren enfer-
medades pulmonares crónicas, como apuntábamos previa-
mente, con una comorbilidad entre EPOC y depresión mayor
del 20%37. En la elección del antidepresivo es importante te-
ner en cuenta que muchos de los pacientes que sufren una
enfermedad pulmonar son ancianos con gran comorbilidad
asociada, por lo que es conveniente elegir un antidepresivo
con pocos efectos secundarios, sobre todo cardiovasculares.
También es importante tener en cuenta que cualquier tipo de
fármaco con actividad anticolinérgica puede afectar a las se-
creciones bronquiales, espesándolas y favoreciendo la obs-
trucción bronquial. Los ISRS son los antidepresivos de elec-
ción para los pacientes asmáticos o con diagnóstico de
EPOC. Además, muchos pacientes con una enfermedad pul-
FMC. 2009;16(4):232-41    239
3/4/09 09:10:22
 Domínguez de Pablos G et al. Ansiolíticos e hipnóticos en la insuficiencia respiratoria y cardíaca
monar crónica padecen a su vez apnea del sueño, una contra-
indicación relativa para la administración de BZD. Algunos
autores han afirmado que dichos fármacos, e incluso algunos
hipnóticos sedantes, agudizan o desencadenan la apnea del
sueño en los pacientes con EPOC, por lo que conviene admi-
nistrarlos con precaución o buscar otras alternativas38. En
determinadas situaciones, como las descritas anteriormente
y en una situación de ansiedad aguda, si las BZD están con-
traindicadas, pueden utilizarse neurolépticos de perfil sedan-
te, ya que tienen efectos ansiolíticos y ninguno de ellos pro-
duce depresión respiratoria. La olanzapina es el que tiene un
mejor perfil, aunque habría que administrarla con precaución
en pacientes con comorbilidad cardiovascular39.
Pacientes con enfermedad pulmonar crónica
terminal
En los pacientes con una enfermedad pulmonar terminal, la
hipoxemia e hipercapnia crónicas que presentan asociadas
van a afectar a múltiples órganos y sistemas. Por tanto, es
necesario adecuar los tratamientos, ajustando la dosis a la
supuesta función renal, evitar la toxicidad cardiovascular si
hay IC, comenzar con dosis bajas e ir aumentándolas lenta-
mente, dada la posible debilidad muscular y la caquexia, y
evitar la sedación excesiva en los pacientes en tratamiento
crónico con corticoides y osteoporosis, por el elevado riesgo
de fracturas que presentan.
El insomnio en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
El sueño produce diferentes cambios en la respiración, inclu-
so en personas sanas40. Estos cambios pueden aumentar el
riesgo de producir episodios de hipoxemia en pacientes con
diagnóstico de EPOC u otras enfermedades pulmonares cró-
nicas, en especial durante el sueño REM41,42. Además, los
pacientes con EPOC presentan dos problemas añadidos a lo
anteriormente descrito:
– Están descritas alteraciones en la calidad del sueño. Dis-
minuye el de onda lenta y el sueño REM, y aumenta el nú-
mero de veces que el paciente se despierta. Esto va a contri-
buir al cansancio crónico y a la letargia diurna, que conlle-
van una reducción de la calidad de vida de estos pacientes.
– La hipoventilación que tiene lugar durante el sueño
(más evidente durante la fase REM) produce hipoxemia noc-
turna en el paciente con EPOC. Por ello, sobre todo los pa-
cientes que ya presentan hipoxemia previa, tienen más riesgo
de fallecer durante la noche.
Las principales recomendaciones para el tratamiento del
insomnio en la EPOC están recogidas en la tabla 9.
Los pacientes con EPOC presentan una mayor vulnerabi-
lidad que las personas sanas a los efectos inhibidores de la
respiración producidos por las BZD, incluidas las de acción
240    FMC. 2009;16(4):232-41
11 TERAPEUTICA 3339 (232-241).in240 240
TABLA 9. Tratamiento del insomnio en el paciente con EPOC
1.  Identificación de la causa del insomnio
2.  Interconsulta con el servicio de neumología para optimizar el
tratamiento médico de la EPOC
3.  Revisión de los fármacos prescritos al paciente susceptibles de
empeorar el insomnio (teofilinas, esteroides...)
4.  Es preferible la administración de medicamentos con pocos
efectos sistémicos
5.  Intervenciones conductuales para mejorar la higiene del sueño
6.  Evaluación de la función respiratoria del paciente y realizar una
gasometría antes de administrar tratamiento específico para el
insomnio
7.  Si hay un problema de mantenimiento del sueño, recurrir a
zolpidem o zaleplón*
8.  Ante el mayor riesgo de insuficiencia respiratoria en pacientes
con hipercapnia, cuando se les administra medicación
inhibidora de la respiración, es recomendable el tratamiento
con dosis bajas de antidepresivos tricíclicos, trazodona,
buspirona y antipsicóticos atípicos sedantes (olanzapina,
risperidona)
9.  En las reagudizaciones, administrar la medicación con cautela.
Si el paciente está ya en tratamiento con una benzodiacepina,
se debe continuar su administración para prevenir la
abstinencia, si bien es posible que sea necesario pautar dosis
bajas
Hacer un seguimiento de los síntomas de posible retención de CO2
(confusión, somnolencia o cefalea matutinas). Controlar el
aumento de secreciones y/o disnea. Comprobar la saturación de
oxígeno mediante pulxisiometría. Estimular el uso intermitente
(2-3 veces por semana) de la medicación para el insomnio, en
vez de la utilización cada noche.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
*Permite administrarlo en las 4 h siguientes al despertar sin que se
produzca somnolencia diurna, debido a su semivida más corta.
corta. Los factores de riesgo que aumentan las probabilida-
des de que las BZD produzcan efectos negativos sobre di-
chos pacientes son la neumopatía avanzada y la presencia de
hipercapnia.
Hay fármacos alternativos que han sido utilizados con se-
guridad y eficacia en el contexto de la EPOC u otras neuro-
patías, como el zolpidem y el zaleplón43,44. El zolpidem no
produce depresión respiratoria, por lo que puede utilizarse
tanto en los pacientes con EPOC como en los pacientes con
diagnóstico de apnea del sueño45,46. Igualmente, se puede
utilizar zolpidem en pacientes ancianos con síndrome de ap-
nea obstructiva del sueño.
En pacientes retenedores, y ante el mayor riesgo de IR,
podemos introducir como alternativa al tratamiento del in-
somnio fármacos antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperi-
dona), sobre todo en pacientes con delirium o diagnóstico de
demencia.
Bibliografía
1. Chocrón Bentata L, Vilalta Franch J, Legazpi Rodríguez I, Auquer K,
Franch L. Prevalencia de psicopatología en un centro de atención pri-
maria. Aten Primaria. 1995;16:586-90.
3/4/09 09:10:22
 Domínguez de Pablos G et al. Ansiolíticos e hipnóticos en la insuficiencia respiratoria y cardíaca
2. El coste social de los trastornos de salud mental en España. Madrid:
Ofisalud, Gabinete de estudios Sociológicos Bernard Krief; 1998.
3. Gil Gregorio P, Martín Carrasco M. Depresión y ansiedad. Guía de bue-
na práctica clínica en geriatría. Madrid: Sociedad Española de Geriatría
y Gerontología, y Scientific Communication Management; 2004.
4. Barberà JA. Chronic obstructive pulmonary disease. En: Roca J, Rodrí-
guez-Roisin R, Wagner PD, editores. Pulmonary and peripheral gas ex-
change in health and disease. New York: Marcel Dekker Inc.; 2000. p.
229-61.
5. Conferencia de consenso sobre enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca. Magnitud del problema. Arch Bronconeumol. 2003;39 Supl 3:7-47.
6. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chro-
nic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global initiative for
chronic obstructive lung disease (GOLD). Update 2003. Disponible en:
http://www. Goldcopd.com
7. Murray CJL, López AD. Alternative projections of mortality and disa-
bility by cause 1990-2020. Global Burden of disease study. Lancet.
1997;349:1498-504.
8. Molina París J, Rodríguez González-Moro JM, editores. PRICE, Pro-
grama integral de control de la EPOC en neumología y atención prima-
ria en Madrid. Barcelona: Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L; 2005.
9. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task
Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure. Euro-
pean Sociaty of Cardiology. Eur Heart J. 2001;22:1527-60.
10. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA, Su-
tton GC, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J.
1997;18:208-25.
11. INE. Disponible en: http://www. ine.es
12. Tamayo JM. Ansiolíticos. En: Psicofarmacología on line. Disponible
en: http://psicofarmacologia.info/ansioliticos.html
13. Flórez J, Hurlé MA. Fármacos ansiolíticos y sedantes. En: Farmacología
humana. 2.a ed. Barcelona: Masson-Salvat Medicina; 1992. p. 383-97.
14. Stevens JC, Pollack MH. Benzodiazepines in clinical practice: conside-
ration of their long-term use and alternative agents. J Clin Psychiatry.
2005;66 Suppl 2:21-7.
15. Vartzopoulos D, Bozikas V, Phocas C, Karavatos A, Kaprinis G. Depen-
dence on zolpidem in high dose. Int Clin Psychopharmacol.
2000;15:181-2.
16. Bruce G. Charlton. Self-management of psychiatric symptoms using
over-the-counter (OTC) psychopharmacology: the S-DTM therapeutic
model-self-diagnosis, self-treatment, self-monitoring. Medical Hypo-
theses. 2005;65:823-8.
17. Grupo de trabajo de hipnóticos de la SGAP. Área de Gestión de Farma-
cia. Abordaje terapéutico del insomnio y los trastornos de ansiedad en
atención primaria. Boletín Fármaco-terapéutico de Castilla La Mancha.
2000;1 Supl.
18. Gottlieb SS, Khatta M, Friedmann E, Einbinder L, Katzens S, Baker B,
et al. The influence of age, gender and race on the prevalence of depres-
sion in heart failure patients. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1542-9.
19. Barefoot J, Shroll M. Symptoms of depression, acute myocardial in-
fraction and mortality in a community sample. Circulation.
1998;93:1976-80.
20. Ford DE, Mead LA, Chang PP, Cooper-Patrick L, Wang NY, Klag MJ.
Depression is a risk factor for coronary artery disease in men: the Pre-
cursors study. Arch Intern Med. 1998;158:1422-6.
21. Lett HS, Blumenthal JA, Babyak MA, Sherwood A, Strauman T, Ro-
bins C, et al. Depression as a risk factor for coronary artery disease:
evidence, mechanisms, and treatment. Psychosom Med. 2004;66:305-
15.
22. Strik JJ, Denollet J, Lousberg R, Honig A. Comparing symptoms of de-
pression and anxiety as predictors of cardiac events and increased heal-
th care consumption after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.
2003;42:1801-7.
23. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talagic M. Depression and 18-months
prognosis after myocardial infraction. Circulation. 1995;91:999-1005.
11 TERAPEUTICA 3339 (232-241).in241 241
24. Alves TC, Rays J, Fraguas RJ, Wagngarten M, Telles RMS, De fouza
Duran FL, et al. Association between major depressive symptoms in heart
failure and impaired regional cerebral blood flow in the medial temporal
region: a stydi using 99tc-HMPAO single photon emission computerized
tomography (SPECT). Psychological Med. 2006;36:597-608.
25. Endicott J. Measurement of depression in patients with cancer. Cancer.
1984;53:2243-7.
26. Halperin P. Heart disease. Textbook of consultation-liaison psychiatry.
En: Luise MG, Rondell JR, editors. Psychiatry in the medically Ill. 2nd
ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2002. p. 536-45.
27. Pintor L. Insuficiencia cardíaca y enfermedad depresiva; una frecuente
combinación tantas veces olvidada. Rev Esp Cardiol. 2006;59:761-5.
28. Goodwin R, Jacobi F, Thelfeld W. Mental disorders and asthma in the
community. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1125-30.
29. Kunik ME, Roundy K, Veazey C, Souchek J, Richardson P, Wray NP,
Stanley. High prevalence of anxiety and depression in chronic obstruc-
tion pulmonary disease. Chest. 2005;127:1205-11.
30. Wingate BJ, Hansen-Flaschen J. Anxiety and depression in advanced
lung disease. Clin Chest Med. 1997;18:495-505.
31. Verburg K, Griez E, Meijer J, et al. Respiratory disorders as a possible
predisposing factor for panic disorder. J Affect Discord. 1995;33:129-34.
32. Gorman J, Fyer M, Goetz R, Askanazi J, Liebowitz MR, Fyer AJ, et al.
Ventilatory physiology of patients with panic disorder. Arch Gen
Psychiatry. 1998;45:31-9.
33. Clark D. A cognitive approach to panic. Behav Res Ther. 1986;24:461-
70.
34. Fait M, Wise M, Jachna J, et al. Psychofarmacology. Textbook of con-
sultation-liaison psychiatry. En: Wise MG, Rundell JR, editors. Psychia-
try in the medically Ill. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric
Publishing; 2002. p. 939-87.
35. Greemberg D, Kradin R. Lung disease. Textbook of consultation-liaison
psychiatry. En: Wise MG, Rundell JR, editors. Psychiatry in the medi-
cally Ill. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing;
2002. p. 546-51.
36. Thompson W. Pulmonary disease. En: Stoudemire A, Fogel B, Greem-
berg D, editors. Psychiatric care of the medical patient. New York:
Oxford University Press; 2000. p. 757-74.
37. Borson S, McDonald G, Gayle T, et al. Improvement in mood, physical
symptoms, and functions with nortriptilyne in depression in patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Psychosomatics.
1992;33:190-202.
38. Hanly PJ. Mechanisms and management of central sleep apnea. Phar-
macotherapy. 1992;12:213-6.
39. Mouallem M, Wolf I. Olanzapine-induced respiratory failure. Crit Care
Clin. 1995;11:913-36.
40. McNicholas W. Impact of sleep on COPD, en Harrison’s on line DOl
101036/1096-7133ed12379. New York: McGraw-Hill; 2003.
41. Braghrioli A, Álvarez-Sala R. Sleep disordered breathing and COPD.
Sleep Breath. 2002;6:1-2.
42. Krahn L, Richardson J. Sleep disorders in the medically ill. En: Stoude-
mire A, Fogel B, Greemberg D, editors. Psychiatric care of the medical
patient. New Cork: Oxford University Press; 2000. p. 683-97.
43. Girault C, Muir JF, Mihaltan F, Borderies P, De La Giclais B, Verdure
A, et al. Effects of repeated administration of zolpidem on sleep, diur-
nal and nocturnal respiratory function, vigilance, and physical perfor-
mance in patients with COPD. Chest. 1996;110:1203-11.
44. George CF, Series F, Kryger MH, et al. Efficacy and safety of zaleplon
vs zolpidem in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and in-
somnia. Sleep. 1999;22:320S.
45. Cirignotta F, Mondini S, Zucconi M, Gerardi R, Farolfi A, Lugaresi E.
Zolpidem-polysomnographic study of the effect of a new hypnotic drug
in sleep apnea syndrome. Pharmacol Biochem Behav. 1998;29:807-9.
46. Steens R, Pouliot Z, Millar T, Kryger M, George C. Efects of zolpidem
and triazolam on sleep and respiration in mild to moderate chronic obs-
tructive pulmonary disease. Sleep. 1993;16:318-26.
FMC. 2009;16(4):232-41    241
3/4/09 09:10:22