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Processo de enfermagem
Facilitadora: Profa. Silvana Gomes
Nome: Rafael Massinatori Peres
Coleta de Dados:
Identificação:
Nome: J.A.O. Idade: 63 anos Nascimento:26/07/54 Sexo: Masculino Religião:
apostólico Naturalidade: Marilia/SP Estado Civil: Casado há 36 anos
Escolaridade: Ensino Médio incompleto Profissão: Agente de segurança
particular
QP: Paciente internado devido à realização de jejunostomia e investigação da
presença de uma massa na região do esôfago.
HMA: Paciente diz ter que os sintomas começaram por volta de
outubro/novembro do ano passado (2017), dores de estomago, dificuldade para
engolir e diminuição da quantidade de comida ingerida devido sentir que a
comida não descia, ficava presa na garganta.
História Pessoal:
Relata HAS, porém diz estar controlada há alguns meses somente com
alimentação e atividade física mas antes fazia uso de losartana 50 mg e ablok
2,5mg, nega outras doenças de base. Internou uma vez anteriormente para
realizar prótese de quadril diz que tudo ocorreu bem sem complicações. (SIC)
caderno de vacinações em dia, nega alergias.
História Familiar:
Mãe: HAS era controlada.
Hábitos de vida:
Ao acordar ingere café-da-manhã (pão com manteiga, e um copo de café),
geralmente come um biscoito entre café-da-manhã e almoço, ao almoço, refere
sempre ser arroz, feijão, alguma carne, de preferência cozida, e para o jantar
repete alimentação do almoço porem em pouca quantidade (1 colher de arroz e
1 concha de feijão com 1 pedaço de carne). Utiliza 1 lata de óleo por mês, 1 saco
de sal por 3 meses. De atividade física refere que adora caminhar todos os dias
por volta de 1 hora. Frequenta igreja com família como forma de lazer. Paciente
relata tomar em média 10 copos (tipo americano) de água por dia.
ISDA:
Refere perda de peso desde o começo dos sintomas. (80 para 70Kg)
Cabeça: Nega cefaleia e tontura.
Pescoço: Nega presença de nódulos e edema.
Olhos: Nega prurido, vermelhidão e lacrimejamento.
Ouvidos: Nega secreção e ouvir coisas que outras pessoas não ouvem.
Nariz: Nega dor, coriza e alterações no olfato.
Boca: Nega dor e salivação.
Pele e anexos: Nega cabelos quebradiços e prurido.
Sistema respiratório: Nega dificuldades respiratórias.
Sistema Cardiovascular: Nega palpitação.
Sistema Gastrointestinal: Nega náusea e vômito.
Sistema Urogenital: Dificuldades para urinar.
Sistema excretor: Relata evacuações de aspecto liquido devido ao tipo de dieta.
Exame físico:
SSVV: PA: 130x80 mmhg; FC: 68 bom; FR: 13 IPM; T°: 36 C°. 70Kg – 1,69cm
- 64 anos
- 22° dia de internação
- HAS
- CVP em MSE, portocath, jejunostomia
- Lesão em calcâneo E
- Relata incapacidade de urinar
- IMC: 24.51, normal (P=70Kg, A=1,69cm)
Agrupamento de dados 1:
- 64 anos, 22° dia de internação, CVP em MSE
Diagnóstico 1:
Risco de Infecção relacionado a procedimento invasivo e alteração na
integridade da pele (AVP).
Meta 1:
Prescrições:
Referencia:
Agrupamento de dados 2:
Diagnostico 2:
Meta 2:
Prescrições:
Monitorar SSVV
Justificativa:
Referencia:
Agrupamento de dados 3:
Diagnostico 3:
Prescrições:
Justificativas:
Referencias:
Diagnostico 4:
Meta:
Promover cicatrização da pele por meio de curativos e hidratação da pele com
agentes químicos.
Prescrições:
Justificativas:
Referencia: