Abuso sexual en niños y adolescentes de ambos sexos

Sexual Abuse in Children and Adolescents of Both Sexes

Carlos Almonte, Carla Insunza, Cecilia Ruiz

A definition is given of child sexual abuse (CSA) for the purposes of this
publication. The data was obtained from clinical records. Sexual abuse is
described in a population of 44 children and adolescents of both sexes, 24 girls
(54.5%) and 20 boys (45.5%) that were seen at the Pediatric Mental Health
Service of Roberto del Rio Hospital during 1998 either directly for the sexual
abuse, for psychiatric pathologies associated with the situation, or because of a
past history of CSA. The sexual abuse was generally the more serious type
carrying more serious legal penalties (mouth, vaginal or anal penetration, or
attempted penetration) and affected 62.5% of the girls and 55% of the boys.
The abusers included both adults (over the age of 18) and adolescents (under
18), 79.5% and 20.5% respectively. Abusers were relatives or acquaintances in
90.9% of the cases, and 66.7% were cases of intrafamily sexual abuse. Sexual
abuse is an emerging pathology in the pediatric psychiatric services, and it
must be intentionally sought so that it does not go undetected. The need to
establish multiprofessional groups is suggested in order to protect minors from
subsequent abuse and to facilitate the recovery of the family members
affected.

Key words: sexual abuse in children, organization and administration of

pediatric psychiatry
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 22-30

Introducción

El abuso sexual infantil se destaca de otras formas del maltrato infantil por
primar en aquellas perturbaciones psicológicas por sobre el daño físico. El daño
físico es objetivable en un porcentaje aproximado al 5% de las consultas por
abuso (1).

En la víctima la experiencia del abuso sexual puede repercutir negativamente

en su desarrollo psicosexual, afectivo social y moral. En algunas oportunidades
las consecuencias del abuso pueden permanecer y reactivarse en el curso de la
vida de la víctima (2-5).

Consideramos como abuso sexual infantil (ASI) toda actividad sexual impuesta,
motivada consciente o inconscientemente en el abusador, quien ejerce poder
físico o psíquico sobre la víctima, la que por su edad no siempre está en
condiciones de comprender lo inadecuado de esta actividad (6). El abusador,
con mayor frecuencia, es un varón adulto. El ASI puede ser cometido por un
adolescente con un desarrollo físico y cronológico mayor que la víctima. Ambos
tipos de abusadores buscan preferentemente complacer sus propias
necesidades sexuales inmaduras e insatisfechas, en tanto la víctima percibe el
acto como abusivo e impuesto. En los ASI intrafamiliares la situación, con
frecuencia, es precedida de juegos seductores o de situaciones de privilegio
para la víctima, lo que representa para esta una situación confusa y
ambivalente. Una minoría de los ASI es realizada por mujeres.

El enfoque ecosistémico de la situación de abuso requiere que se considere

tanto a la víctima como al victimario, el papel de la familia, del sistema escolar
y de los poderes ejecutivo, legislativo y judicial, respectivamente. Este enfoque
permite una comprensión más integral del contexto en que el abuso ocurre y
facilita el diseño de estrategias de intervención más eficaces.

El sistema familiar ejerce un papel protagonizo y estructurante en el desarrollo

psicológico normal o perturbado de cada uno de sus miembros, papel en cuya
realización interviene la calidad del vínculo afectivo, características de los
patrones interaccionales recurrentes, y el cumplimiento de las funciones de los
miembros en los subsistemas que lo conforman. El ASI intrafamiliar con
frecuencia significa una transgresión de los límites transgeneracionales, lo que
ocurre cuando el abuso es realizado por una figura parental. En esta situación,
en la víctima se produce una perturbación en la formación valórica, derivada
de la transformación del garante ético en un transgresor de estos valores. Las
consecuencias del ASI suelen resultar impredecibles para el futuro de la familia
y de cada uno de sus miembros.

El sistema escolar proporciona normalmente al estudiante un espacio para que

establezca relaciones próximas con compañeros y profesores. Por las
informaciones que recibe respecto a las situaciones de abuso, logra discriminar
entre lo legítimo o no de estos actos. El medio escolar puede representar para
el niño abusado la primera oportunidad de hablar de esta experiencia. En
algunos casos es en el colegio donde se lleva a cabo el abuso, ya sea por
profesores, personal administrativo o de servicio, provocando un grave daño
psicológico al menor, por la transformación de un medio protector en un medio
agresor y amenazante.

El sistema judicial interviene luego de haber recibido la denuncia del abuso,

iniciando acciones dirigidas contra el potencial abusador o medidas de
protección hacia la víctima, las que pueden ser solicitadas por los familiares o
los profesionales, a fin de evitar que el abuso continúe. En los últimos seis años
se han promulgado en el país leyes sobre la violencia intrafamiliar, maltrato de
menores y la ley 19.617, que modifica el código penal y de procedimiento
penal respecto a los distintos tipos de abuso sexual (7) las que en conjunto
facilitan la toma de decisiones en estos casos.

El Servicio de Salud Mental Infantil (SSMI) del Hospital Roberto del Río recibe
aproximadamente 1.020 nuevas consultas al año, por las distintas patologías
psiquiátricas propias del niño y del adolescente. El abuso sexual se detecta
como antecedente preferentemente en pacientes derivados por otras
patologías psiquiátricas. En una menor proporción se consulta directamente
por situaciones de abuso alejadas del acto.

En 1998 el 4,3% de las consultas se relaciona con experiencias de abusos

sexuales, detectándose en los años previos un porcentaje de hasta 0,5% anual.
Este aumento en el diagnóstico de ASI y la posibilidad de describir e identificar
las características de los trastornos psiquiátricos que ocurren tardíamente en
las víctimas de abuso, nos motiva a describir las características más distintivas
del abuso sexual en esta población consultante.

Población y método

Se realiza una investigación clínica abierta, descriptiva y cualitativa,

correlacionándose distintas variables.

La población estudiada corresponde al total de niños y adolescentes de hasta

16 años, de ambos sexos, que consultan en 1998 por ASI o por otra patología
psiquiátrica en que hay antecedente de abuso, independientemente del tiempo
transcurrido entre el abuso y la consulta.

Se realiza una entrevista focalizada a la situación de abuso, y los datos

obtenidos se recogen en un protocolo confeccionado con el objeto de consignar
en el la información más relevante en relación con éste. El número de
atenciones es variable, dependiendo de las características del caso; algunos
protocolos resultan incompletos por el no regreso de los pacientes. Cuando el
dato aparece como "no consignado" es porque el sujeto no puede brindar la
información requerida.

Se considera que existe ASI cuando la situación es relatada por el familiar que
recibe la información de la víctima o sorprende al abusador en el acto, o
cuando el relato es proporcionado por la víctima en forma verosímil, aunque
sea rechazada su veracidad por el abusador u otros familiares adultos, ya que
la literatura consigna que, en la mayoría de los casos, el niño abusado dice la
verdad (8), con excepción del niño triangulado en un conflicto de pareja. Para
los propósitos de este estudio la situación de ASI abarca desde las caricias
eróticas sin contacto corporal hasta la penetración vaginal, anal o bucal.

Se descartan los casos que corresponden a juegos sexuales considerando a

éstos como actividad sexual exploratoria normal entre niños con escasa
diferencia de edad, los que ocurren en una dinámica de curiosidad recíproca,
voluntaria, no impuesta, y en general como experiencia única.

Se correlacionan las variables edad, sexo, tipo de abuso, abusador conocido,

abusador desconocido, motivo de consulta, otros diagnósticos psiquiátricos,
características de la familia y otros.

Se agrupa a los consultantes según la edad en: 0 a 5 años, 6 a 9 años, 10 a 11

años y 12 o más años.

Se explora el funcionamiento de los distintos subsistemas que componen la

familia, concluyéndose en normalidad o disfunción familiar, según esté o no
perturbado el ejercicio de los roles o patrones relacionales de los miembros que
componen los diferentes subsistemas, de acuerdo a la pauta de evaluación de
Salud Familiar de Kinston, Loader y Miller (9).
Figura 1. ASI: distribución por grupo etario según edades de inicio,
comunicación y consulta (NC = no consignado)

Consideramos que el abuso sexual es intrafamiliar cuando, en conformidad a la

ley de Violencia Intrafamiliar (7), ocurre al interior de la familia, constituida
ésta por los ascendientes y descendientes tradicionalmente considerados parte
de la familia, agregándose los convivientes o menores en custodia, aunque no
tengan vínculo de parentesco.

Con relación a la edad del abusador distinguimos a los abusadores de tipo

"adultos" cuando son mayores de 18 años, o "adolescentes" si son menores de
esa edad.

El ASI extrafamiliar comprende al abuso cometido por personas ajenas al grupo

familiar explicitado. éste puede ser cometido por abusadores conocidos o
desconocidos, y ser figuras adultas o adolescentes.

Resultados

En el SSMI en 1998 se atienden 1.020 nuevas consultas psiquiátricas. Un 4,3%

tiene antecedentes de abuso sexual. La consulta directa por la situación de
abuso alcanza al 1,4%.

En la Tabla 1 se puede observar la distribución de la población consultante, la

que está constituida por 44 individuos, 20 de sexo masculino y 24 de sexo
femenino. Esta tabla muestra la edad y sexo al momento de consultar: llama la
atención la escasa diferencia entre el número de mujeres y varones
consultantes. Otro aspecto destacable es que en los menores de 6 años el
mayor porcentaje de consultas es por varones abusados. En los grupos
restantes el mayor porcentaje es de mujeres. En cuanto a la edad, las
consultas ocurren en porcentajes iguales (50%) en menores y en mayores de
10 años.

En la Figura 1 se puede apreciar la distribución por grupos según la edad en

que ocurre el abuso, la edad en que se lo comunica a la familia u otro adulto y
la edad en que se consulta. Se puede observar una mayor latencia en
consultas por abuso en los menores de 6 años. En la etapa escolar y
adolescencia existe una mayor correspondencia entre el momento del abuso y
la consulta por el mismo.

La iniciación del ASI en niños menores de 10 años (escolares) de ambos sexos

alcanza al 63,6%. El 18% de las víctimas es abusada entre los 10 y 16 años
(adolescentes). En el 18,3% restante de los casos no se consigna la edad de la
primera experiencia de abuso. En cuanto a la frecuencia de consultas, éstas
ocurren mayoritariamente en los grupos de mayores de 10 años (58%).
La Figura 2 muestra la distribución de los diferentes tipos de abusos, variable
que es correlacionada con el sexo del abusado.

En este estudio el ASI es experiencia única en 15 pacientes (34,1%), repetida

en 21 pacientes (47,7%) y no consignada en 8 casos (18,2%). Un 29,5% de los
pacientes es víctima de más de una forma de abuso. La penetración anal
ocurre exclusivamente en varones: un caso en un menor de 6 años, tres en
escolares y dos en adolescentes. En ambos sexos las caricias eróticas son la
forma más frecuente de abuso. En el sexo femenino la suma de las diferentes
formas de penetración, como la bucal (20,8%), vaginal (16,7%) o el intento de
penetración (25%), alcanza al 62,5% de la población. En los varones la suma
de la penetración anal (30%), bucal (5%) y los intentos de penetración (10%)
alcanzan al 55% de la población.

Figura 2. ASI: tipo de abuso según sexo del abusado

En la Tabla 2 podemos apreciar los diagnósticos psiquiátricos asociados

ordenados según frecuencia. Ocupan el primer lugar los trastornos adaptativos
(31,8%), cifra coincidente para varones y mujeres, seguidos por los trastornos
por estrés postraumático (20%), que son más frecuentes en mujeres, los
trastornos del aprendizaje (13,6%) y los de la personalidad (11,4%). Las
conductas suicidas, los trastornos de conducta, los trastornos por ansiedad, los
trastornos depresivos y las vivencias de duelo se presentan en el mismo
porcentaje (6,8%). La encopresis se observa exclusivamente en varones
(4,5%). Las sumas superan la población abusada y los porcentajes sobrepasan
al 100%, por coexistir más de un diagnóstico asociado en algunos individuos.

El ASI intrafamiliar alcanza a 29 (65,9%) de los casos, el extrafamiliar a 14

(31,8%), existiendo un 2,3% de casos no consignados.

En la Tabla 3 se describe el ASI intrafamiliar, diferenciándose los abusadores en

figuras adolescentes o adultas. Las víctimas se subdividen según su edad al
momento de la primera experiencia de abuso. Una mayoría de los abusos es
cometida por varones adultos (57,1%), describiéndose sólo dos casos de
abusadores de sexo femenino. El abusador adolescente aparece en el 24,1% de
los casos, el cual abusa preferentemente a menores de 9 años.

En un 24,1% de los casos no está consignada la edad de la primera experiencia

de abuso.

A nivel extrafamiliar, un 85,7% de los abusos es cometido por un ofensor varón

conocido por la víctima. El abusador adulto corresponde a 10 (71,4%) de los
casos, el abusador adolescente a 2 (14,3%) y no consignado a 2 (14,3%).

El abusador adolescente corresponde a un 15,9% del total de la muestra.

En cuanto al sitio en que se produce el abuso, éste ocurre: en la residencia del

abusado en el 38,6%, sin que existan diferencias por sexo; en la residencia del
abusador 20,5%, con mayor frecuencia en mujeres; en el colegio 9,1%, sin
diferencias por sexo; en sitio eriazo 2,3% y, no consignado, en un 29,5%. En
síntesis, en el 96,7% de los casos en que está consignado el sitio del abuso,
éste ocurre en casa del abusado, en casa del abusador o colegio, siendo
excepcionales otros sitios.

Discusión

La detección de los abusos sexuales infantiles experimenta, en el SSMI, un

incremento importante en los últimos años, lo que también ocurre en otras
regiones o países (10). Este incremento puede explicarse, en parte, por una
mayor preocupación de los profesionales por detectarlos en relación a la
patología con que se asocia, por constituir el maltrato infantil una Prioridad
programática del Ministerio de Salud (11), por el mayor conocimiento del
público de la realidad de estos hechos y de las graves repercusiones
inmediatas o alejadas en la víctima, información lograda a través de los medios
de comunicación social, y también como resultado de la promulgación, en el
país, de leyes de violencia intrafamiliar y abuso sexual (12).

Al igual que en la mayoría de las Publicaciones sobre abuso sexual infantil, en

la población que se describe el abuso sexual es más frecuente en las mujeres.
Sin embargo, llama la atención que la proporción de varones es mayor que en
otras Publicaciones (5, 10), ya que alcanzó al 45,5% de las víctimas, estando
presente en todos los grupos etarios. Este porcentaje de consultas por abuso
sexual en varones podría explicarse, ya sea por variación anual de las
consultas por abuso o por la mayor preocupación actual de los padres en
consultar, derivada de un mejor conocimiento de la interferencia que el abuso
sexual puede provocar en el desarrollo psicosexual de la víctima y del riesgo de
que un porcentaje importante de éstos se transforme en abusador.

Es importante consignar que, a medida que aumenta la edad, existe menor

latencia entre el inicio de la situación de abuso, la comunicación a los
familiares y el momento de consulta, sobre todo en la adolescencia. También se
puede apreciar que a partir de los 10 años de edad el número de consultas por
ASI sobrepasa en forma evidente al número de abusos recientes. Esta situación
se explica, ya sea por la demora en la comunicación del hecho a los familiares,
por la re-elaboración vivencial en esta edad de la experiencia abusiva en la
niñez o por un síndrome de estrés postraumático. En la viñeta clínica se
pueden apreciar las manifestaciones psíquicas experimentadas en un
adolescente como expresión tardía de abuso sexual ocurrido en la Infancia (ver
viñeta clínica).

En la Tabla 4 se esquematizan algunas diferencias y semejanzas entre los

abusos sexuales según sean intrafamiliares, o extrafamiliares, con ofensor
conocido o desconocido, ordenación que facilita la aplicación de medidas
preventivas o curativas efectivas.

Viñeta clínica: Adolescente de sexo masculino de 15 años de edad, menor de 4

hermanos, quien reside en un hogar de protección de menores en situación
irregular. No conoció a su madre, quien falleció por paro cardíaco a los 33 años.
Su padre es discapacitado laboral por cuadriplejia, secuela de lesión por asalto.
Tiene un hermano trasvestista que fue abusado sexualmente en la infancia. El
paciente tiene antecedentes de violación anal reiterada desde los 5 a los 7
años de edad, por parte de un tío de 17 años, cuando salía con permiso de la
institución donde residía. Consulta en el Servicio por presentar bruscamente,
desde hace un mes, los siguientes síntomas:

- Sentimientos de impotencia, desamparo y desesperanza.

- Culpabilidad por actitud pasiva en situación de abuso, por obediencia a la ley
del silencio impuesta por el abusador.
- Angustia y rechazo de la posibilidad de llegar a ser homosexual.
- Insomnio de conciliación.
- Sueños angustiosos en que es violado por persona no identificada.
- Tendencia al aislamiento.
- Inapetencia.
- Ideación e intentos repetidos de suicidio por flebotom�a y ahorcamiento en
la adolescencia, vinculados a la situación de abuso infantil.

En suma: sintomatología depresiva angustiosa, conductas suicidas y

perturbación en el proceso del logro de la orientación psicosexual, secundarias
a la re-elaboración del ASI en la adolescencia o por inicio tardío de un síndrome
de estrés postraumático

En los ASI intrafamiliares, el victimario excepcionalmente concurre a las

citaciones y, cuando lo hace, habitualmente niega o minimiza el hecho, o
inculpa al denunciante; en tanto que los otros familiares asumen con
frecuencia una actitud de evitación, ambivalencia y complicidad con el agresor
frente al proceso terapéutico o judicial.

El 15,9% de los abusos es cometido por adolescentes de sexo masculino,

quienes realizan predominantemente algunas de las distintas formas de
penetración.

Si bien las caricias eróticas son la forma más frecuente de abuso (50%), al
agrupar las formas más graves, éstas alcanzan al 59% de las víctimas,
correspondiendo a las formas de mayor penalidad legal.

El hecho que el ASI intrafamiliar sea mayoritario explica el alto porcentaje de

disfunción familiar en esta población, que alcanza al 75%, lo que revela el
fracaso de la función protectora de estas familias. En tanto la disfunción
familiar sólo ocurre en un 53% del total de la población consultante por otras
patologías psiquiátricas el mismo año.

El tratamiento del abusado y del abusador (sobre todo cuando éste es menor
de 18 años y es a su vez víctima de abuso), debiera ser uno de los objetivos
principales del tratamiento, a fin de interrumpir la secuencia abusado-
abusador, que tiende a persistir a través de las generaciones.
De no existir denuncia, o disposición de los familiares a hacerla, la denuncia
por los profesionales a cargo puede perturbar en forma definitiva la acción de
elaborar la situación traumática, corregir las deficiencias al interior de la
familia, y de proteger a la víctima de nuevos abusos. Existe una problemática
ética derivada de la denuncia, ya que con frecuencia provoca nuevos daños a
la víctima, sin lograr los objetivos buscados.

Esta mayor detección y consultas por ASI en el SSMI nos motiva a constituir, en
1999, un grupo multidisciplinario compuesto por psiquiatras infantiles,
psicólogos, asistentes sociales, enfermera y abogado, con el objetivo de
realizar y coordinar las distintas acciones terapéuticas y de protección que se
requieren para facilitar la superación del trauma y de las interferencias en el
desarrollo psicosexual y de la personalidad que esta situación conlleva (2, 3,
13, 14).

Los datos aportados por esta comunicación tienen algunas limitantes y

características distintivas con otras publicaciones. Los casos agudos de ASI
concurren a otras instituciones, Servicios de Urgencia o Instituto Médico Legal,
de modo que la población consultante al Servicio de Psiquiatría del Hospital
Roberto del Río lo hace por trastornos psiquiátricos en que existen
antecedentes recientes y mayoritariamente alejadas de abuso sexual que no
fueron motivos de consulta, y por lo tanto, la colaboración aportada por los
consultantes es limitada, las deserciones frecuentes y las situaciones judiciales
de regla.

Para los propósitos de esta publicación, se define lo que entendemos por abuso
sexual infantil (ASI). Los datos se obtienen de un protocolo utilizado en la
revisión de las fichas clínicas. Se describen algunas de las características del
abuso sexual en una población de 44 niños y adolescentes de ambos sexos, 24
mujeres (54,5%) y 20 varones (45,5%), que consultaron en el Servicio de Salud
Mental Infantil del Hospital Roberto del Río durante 1998, ya sea directamente
por la situación de abuso sexual, por la patología psiquiátrica asociada a esta
situación o porque en sus antecedentes figuraba el dato de ASI. Los abusos
sexuales mayoritariamente correspondieron a las formas más graves y de
mayor penalidad legal (penetración bucal, vaginal, anal o intento de
penetración), afectando éstos al 62,5% de las mujeres y al 55% de los varones.
Los abusadores se distinguieron, de acuerdo a la edad, en adultos (mayores de
18 años) y adolescentes (menores de 18 años) que correspondían al 79,5% y
20,5% respectivamente. El abusador era un familiar o conocido en el 90,9% de
los casos. El 66,7% de los casos fueron abusos sexuales intrafamiliares. El
abuso sexual constituye una patología emergente en los Servicios de
Psiquiatría Infantil, debe ser buscado intencionadamente, pues de lo contrario
puede pasar desapercibido. Se plantea la necesidad de constituir grupos
multiprofesionales para proteger al menor de nuevos abusos y favorecer la
recuperación de los miembros de la familia afectados.

Referencias
1. Espinoza A, Paredes M. Perfil médico legal del niño víctima de abuso sexual.
Boletín de la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y la
Adolescencia 1997; 8:4

2. Mulder R, Beautris A, Joyce P, Fergusson D. Relationship between

dissociation, childhood, sexual abuse, childhood physical abuse and mental
illness in a general population sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1998; 155: 806-11

3. Cosentino C, Bohlburg H, Alpert J, Weinberg SL, Gaines R. Sexual behaviors

problems and psichopatology symptoms in sexually abused girls. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 1033-42

4. Mc. Clellan J, Mc Curry C, Ronald M. Relationship between sexual abuse,

gender, and sexually inappropriate behaviors in seriously mentally ill youths. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 959-65

5. Tebbutt J, Swanston H, Oates R, Otoole B. Five years after child sexual abuse.
Persisting dysfunction and problems of prediction. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1993; 36: 330-9

6. Besten B. Abusos sexuales en los niños. Barcelona, Herder, 1997

7. Rep�blica de Chile. Ministerio de Justicia. Ley 19.325. Establece normas

sobre procedimientos y sanciones relativas a los Actos de Violencia
Intrafamiliar. Diario Oficial de Chile. N� 34.951. 27/08/1994

8. Sullivan D, Everstine J. Sexual trauma in children and adolescent dynamics

and treatment. New York, Brunner/Mozel, 1989

9. Kinston W, Loader P, Miller L. Quantifyng the clinical assessment of family

health. J Marit Fam Ther 1987; 13: 49-67

10. Zagalsky P, Zlotogora A. Violencia Infantil. Medicina infantil 1999; 6: 155-8

11. Rep�blica de Chile. Ministerio de Salud. Unidad de Salud Mental: "Plan

Nacional de Salud Mental y Psiquiatr�a". Editorial Unidad de Salud Mental.
Santiago, 2000

12. Espinoza M. Ley de delitos sexuales y su implicancia en el peritaje

psiqui�trico de las víctimas. Bolet�n de la Sociedad de Psiquiatr�a y
Neurolog�a de la infancia y la adolescencia 1999; 10: 60-2

13. Barudy J. El dolor invisible de la infancia. Buenos Aires, Paid�s, 1998

14. Barudy J. Maltrato infantil. Santiago, Galdoc,

1999[ STANDARDIZEDENDPARAG]
Servicio de Salud Mental Infantil, Hospital Roberto del R�o (CA)
Programa de Formaci�n en Psiquiatr�a Infantil y del Adolescente, Hospital
Roberto del R�o (CI, CR)
Recibido: julio de 2000
Aceptado: noviembre de 2001

Direcci�n postal:
Carlos Almonte
Obispo Donoso 24, depto. 4
Santiago