Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Bronkiolitis

.
Asuhan Keperawatan pada klien dengan Bronkiolitis
1. Pengkajian
Menurut Gordon pola pengkajian kesehatan fungsional untuk anak meliputi:
a. Persepsi kesehatan/penanganan
Persepsi kesehatan oleh pasien dan keluarga, tanggapan respon dari perawat atau dokter
penanggulangan penyakit.
b. Nutrisi-Metabolik
Mual, muntah, napsu makan menurun, penurunan berat badan hingga 20%
c. Eliminasi
Kebiasaan BAB (diare, konstipasi, normal), kebiasaan BAK
d. Aktivitas/Latihan
Keletihan, kelelahan, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit
bernapas.
e. Kognitif-Perseptual
Status mental : sadar, bingung, tidak ada respon. Bicara : normal, afasia, blocking
f. Istirahat/Tidur
Waktu tidur, jumlah, kualitas
g. Persepsi Diri/Konsep Diri
Harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri.
h. Peran/Hubungan
Status pasien
i. Koping/Toleransi Stress
Menggambarkan kemampuan untuk mengangani stress dan penggunaan sistem pendukung

j. Pola Reproduksi/Seksual
Jenis kelamin, menggambarkan kepuasan atau masalah yang dirasakan dengan seksualitas.
k. Pola Keyakinan dan Nilai
Menggambarkan sistem spiritual, nilai kepercayaan.
l. Pola pernapasan
Napas pendek (dyspneu), batuk, terdapat suara wheezing, nilai GDA (Gas Darah Arteri) tidak
normal atau mengalami hipoksia dan hipoksemia, ekspirasi memanjang, penggunaan otot bantu
pernapasan.
2. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan Umum : observasi wajah, poster, higiene, nutrisi, perilaku, perkembangan, status
kesadaran.
b. Kepala : kaji bentuk dan kesimetrisan, postur kepala, palpasi tengkorak, apakah ada fontanel,
nodus, pembengkakan yang nyata, lingkar kepala, apakah ada gangguan fungsi.
c. Leher : inspeksi ukuran, palpasi apakah ada deviasi
d. Mata : palpebra, konjungtiva, bagaimana dengan warnanya, bagaimana kondisi kelopak mata?
Apakah kehitaman? Apakah ada infeksi.
e. Telinga : inspeksi hygiene (bau, ras, warna) apakah ada pembengkakan, apakah ada infeksi,
adakah penurunan pendengaran.
f. Mulut dan Tenggorokan : bagaimana membran mukosanya? Apakah lembab atau kering, adakah
luka? Nyeri, sariawan, apakah ada gigi yang karies, apakah ada rasa nyeri atau panas? dan lain
sebagainya
g. Dada : perhatikan deviasi, dada berbentuk silinder, asimetri, sudut kostal lebar atau sempit,
penonjolan tulang, retraksi.

Paru-paru
inspeksi : kaji gerakan pernapasan: kedalaman, frekuensi, kualitas dan irama. Dikatakan normal
jika irama: reguler, frekuensi normal sesuai usia, tanpa upaya, tenang. Perlu diperhatikan apabila
frekuensi abnormal, irama tidak teratur, kadalaman dangkal sulit bernapas, atau pernapasan
bising / mendengkur. Kondisi seperti ini harus segera ditangani.
Palpasi : posisi anak duduk ditempat tidur, palpasi dengan telapak tangan pada punggung anak
atau dada anak, dengan ibu jari di garis tengah sepanjang tepi kostal bawah. Posisi masih seperti
di atas, anak suruh mengatakan “99” atau “eee”. Hasil dikatakan normal jika vibrasi simetris dan
paling jelas pada area thoraksal paling sedikit pada area dasar. Perhatikan adanya vibrasi
asimetris atau intensitas yang tiba-tiba menghilang atau menurun, adanya vibrasi abnormal
seperti friction rub pleura atau krepitasi.
Perkusi : paru-paru anterior: posisi anak boleh duduk atau terlentang, perkusi kedua sisi dada
dalam urutan dari apeks ke dasar. Paru-paru posterior: posisi anak duduk, perkusi kedua sisi dada
urut dari apeks ke dasar. Hasil yang ditemukan secara umum adalah pekak pada garis
midklavikular kanan antar ruang (interspace) kelima hepar, pekak dari (interspace) kedua-
kelima di atas batas sternum kiri sampai garis midklavikuler (jantung). Tympani antar ruang
kelima kiri bawah (lambung). Perhatikan adanya penyimpangan bunyi.
Auskultasi : auskultasi pernapasan dan bunyi suara: intensitas, nada, kualitas, durasi relatif dari
inspirasi dan ekspirasi. Pada penyakit bronkiolitis biasanya akan timbul suara wheezing (mengi).
Wheezing merupakan suara musikal terus menerus disebabkan oleh lewatnya udara melalui
saluran sempit, tanpa memperhatikan penyebab (inflamasi,benda asing atau sekret).
Jantung
Lakukan pemeriksaan dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi. Inspeksi ukuran dengan anak
berada pada posisi semifowler, observasi dinding dada dari sebuah sudut. Tujuan melakukan
palpasi adalah untuk menentukan lokasi impuls apikal (apeks). Palpasi kulit untuk mengetahui
waktu pengisian kapiler, dengan cara tekan kulit sedikit pada sisi tengah, misalnya dahi, kaki /
tangan, kaji waktu yang diperlukan untuk kembali kewarna aslinya. Auskultasi bunyi jantung,
evaluasi kualitas, intensitas, frekuensi, dan irama jantung.
h. Abdomen
Inspeksi diikuti auskultasi, perkusi, palpasi. Pada saat pemeriksaan abdomen, posisi anak dengan
terlentang dengan kaki fleksi dengan punggung dan lutut. Alihkan perhatian anak dengan
pernyataan “saya akan menebak apa yang kamu makan dengan memegang perutmu”. Inspeksi
ukuran, kontur dan tonus.
i. Genitalia
Pada wanita palpasi adanya massa, inspeksi meatus uretral, inspeksi dan palpasi orifisium
vaginalis dan kelenjar bartholin.
j. Anus
Inspeksi kondisi kulit dan penampilan umum, munculkan dengan mengerutkan atas
meregangkan area perianal dengan perlahan.
k. Punggung dan ekstremitas
Inspeksi kurvatura dan simetrisitas tulang belakang, periksa adanya skoliosis, inspeksi sendi
(kesimetrisan, ukuran, suhu, warna, mobilitas, nyeri tekan). Kaji bentuk tulang. Uji kekuatan
tangan dan kaki. Bagaimana kondisi tangan dan kaki tersebut.
(Marni, 2014)
3. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
1) Definisi
Ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan kebersihan jalan napas.
2) Batasan karakteristik
a) Suara napas tambahan (Wheezing).
b) Perubahan frekuensi napas.
c) Perubahan irama napas.
d) Produksi sputum.
e) Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara.
f) Dyspneu (sesak atau kesulitan dalam bernapas).
b. Ketidakefektifan Pola Napas
1) Definisi
Ketidakefektifan pola napas adalah inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi.
a) Perubahan kedalaman pernapasan.
b) Fase ekspirasi memanjang.
c) Penurunan kapasitas vital.
d) Dyspneu (sesak atau kesulitan dalam bernapas).
e) Pernapasan cuping hidung.
f) Penggunaan otot bantu pernapasan.
c. Kerusakan pertukaran gas

1) Definisi
Kerusakan pertukaran gas adalah kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan / atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolar kapiler.
a) pH darah arteri abnormal (pH darah arteri normal yaitu 7.35-7.45).
b) pernapasan abnormal (misalnya kecepatan, irama, kedalaman).
c) Dyspneu (sesak atau kesulitan dalam bernapas).
d) Hipoksemia (penurunan konsentrasi O2 PaO2 < 85-100 mmHg SaO2 < 95%).
e) Hipoksia (suplai oksigen kurang).
f) Napas cuping hidung.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
1) Definisi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolik.
a) Terjadi penurunan berat badan.
b) Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal.
c) Bising usus hiperaktif.
d) Membran mukosa pucat.
e. Intoleransi aktivitas
1) Definisi
Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan
atau menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.
a) Menyatakan merasa lemah.
b) Menyatakan merasa letih.
c) Dispnea setelah beraktivitas.
d) Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas.
e) Respon frekuensi jantung abnormal pada aktivitas.
f) Ketidaknyamanan setelah beraktivitas.
(NANDA, 2015)
4. Perencanaan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway Patency
NIC:
1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dengan posisi fowler (900) atau semi fowler
(300-450).
2) Lakukan fisioterapi dada bila perlu.
3) Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau suction.
4) Auskultasi suara napas.
5) Berikan bronkodilator bila perlu.
6) Monitor respirasi dan status O2 (Oksigen).
b. Ketidakefektifan pola napas
NOC:
Respiratory status : Airway Patency
Vital Sign Status
NIC:
1) Monitor respirasi dan status O2.
2) Monitor pola pernapasan abnormal, frekuensi dan irama.
3) Monitor suara paru-paru.
4) Berikan oksigen.
(300-450).
6) Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
7) Lakukan suction bila perlu.
NOC:
Respiratory status : Gas Exchange
Vital Sign status
NIC:
1) Monitor respirasi dan status oksigen.
(300-450).
3) Lakukan fisioterapi dada bila perlu.
4) Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau suction.

5) Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan.
6) Berikan bronkodilator bila perlu (untuk mengatasi kesulitan bernapas).
7) Manajemen jalan napas : memfasilitasi kepatenan jalan napas.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
NOC:
Nutritional status : intake cairan dan nutrisi
Weight control : pantau BB
NIC:
1) Monitor adanya penurunan berat badan.
2) Kaji adanya alergi makanan.
3) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
4) Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi).
5) Yakinkan diit yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi.
6) Berikan informasi kepada klien dan keluarga tentang kebutuhan nutrisi.
NOC:
Energy conservation
Activity tolerance
Self Care : ADL (Activity Daily Living) yaitu kegiatan aktivitas sehari-hari.
NIC:
1) Berikan lingkungan yang aman, nyaman dan tenang.
2) Atur posisi klien supaya nyaman.

3) Bantu keluarga / klien untuk mengindentifikasi kekurangan dalam beraktivitas.
4) Anjurkan keluarga untuk membantu kebutuhan klien.
5) Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.
6) Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat.
(NANDA NIC NOC, 2015)
5. Evaluasi
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Menunjukkkan pembersihan jalan napas yang efektif, yaitu dibuktikan oleh status pernapasan:
ventilasi tidak terganggu dan kepatenan jalan napas yaitu kemudahan bernapas, pergerakan
sumbatan atau sputum keluar dari jalan napas.
b. Ketidakefektifan pola napas
Menunjukkan pola napas yang efektif yang dibuktikan oleh status pernapasan ventilasi tidak
terganggu dan kepatenan jalan napas.
Menunjukkan pertukaran gas yang efektif, yang dibuktikan oleh status pernapasan: ventilasi
tidak terganggu.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
1) Intake nutrisi adekuat
2) Tidak ada penurunan berat badan
1) Mempunyai energi atau kekuatan yang cukup untuk beraktivitas.
2) Dapat beraktivitas kembali.
3) Kebutuhan ADL terpenuhi secara mandiri.

BAB III
LAPORAN KASUS
Pengkajian dilakukan pada tanggal 11 Januari 2016 pada pukul 14.00 WIB di Ruang Seruni
Rumah Sakit Umum Daerah Temanggung. Nomor rekam medik 202862 dengan diagnosa
bronkiolitis. Data yang diperoleh berdasarkan observasi, wawancara dengan klien dan keluarga,
pemeriksaan fisik serta dari status klien.
A. Biodata Klien
Klien bernama An.V masuk bangsal seruni tanggal 09 Januari 2016 dengan nomor rekam
medik 202862 dengan diagnosa medis bronkiolitis, klien lahir pada tanggal 09 november 2015
dan klien sekarang memasuki umur 2 bulan 2 hari. An.V berjenis kelamin perempuan, beragama
islam, tinggal bersama orangtua klien di Gunung Kekep, Kopen, Pringsurat. Penanggung jawab
pada An.V di Rumah sakit yaitu Tn. J yang bekerja sebagai karyawan swasta dengan pendidikan
terakhirnya SMA, berjenis kelamin laki-laki, Tn. J beralamat di Gunung Kekep, Kopen,
Pringsurat. Hubungan Tn. J dengan An.V yaitu ayah kandung klien.
B. Pengkajian (assessment)
1. Riwayat Klien (patient history)
Keluhan utama An.V saat ini yaitu sesak napas. An.V dibawa ke Rumah Sakit Umum
Daerah Temanggung pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 07.45 WIB karena sesak napas dan
muntah 4 kali sejak semalaman, pada tanggal 11 Januari 2016 ibu klien mengatakan An.V sesak
napas, batuk berdahak dan pilek, ibu klien tampak bingung dan belum tahu tentang penyakit An
V. klien belum pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya dan klien belum pernah
dirawat di Rumah Sakit. Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami sakit bronkiolitis
seperti klien, tidak ada riwayat penyakit menurun seperti DM atau hipertensi.
Riwayat kehamilan dan persalinan prenatal, ibu klien rutin memeriksakan kehamilan di
bidan terdekat setiap 1 bulan sekali, imunisasi Tetanus Toksoid 3 kali, tidak pernah sakit saat
hamil, gizi saat hamil baik, dan mendapat tablet tambah darah dari bidan dan rutin diminum.
Riwayat intra natal ibu klien melahirkan An.V pada tanggal 09 November 2015 dengan berat
badan 2500 gram dengan panjang 46 cm. Bayi lahir sehat, menangis keras, kulit merah, klien
merupakan anak pertama, klien dilahirkan dibantu oleh bidan dengan usia kehamilan 8 bulan.
An.V mendapatkan ASI Eksklusif hingga saat ini. An.V sudah mendapatkan imunisasi BCG,
DPT, Polio, Hepatitis, klien belum mendapatkan imunisasi campak karena usianya baru 2 bulan.
Riwayat tumbuh kembang klien, motorik kasar: klien sudah mampu miring, personal sosial:
klien mampu tersenyum spontan, dan klien mampu memperhatikan ketika diajak berbicara.
2. Reviu Sistem (Review Of System)

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11 Januari 2016 dengan hasil keadaan umum
klien sedang, kesadaran compos mentis. Tanda – tanda vital : S: 370C, RR: 68x/menit, N:
120x/menit. Data yang diperoleh dari pemeriksaan kepala mesochepal, lingkar kepala 30 cm,
rambut hitam persebaran merata, tidak rontok dan kulit kepala bersih. Pada pemeriksaan mata
konjungtiva tidak anemis, sklera mata tidak ikterik, fungsi penglihatan normal, telinga simetris,
tidak ada serumen, pendengaran baik. Pada pemeriksaan hidung tidak ada polip, terdapat sekret
terpasang nasal canul O2. Pada pemeriksaan mulut mukosa bibir lembab, gigi belum tumbuh,
lidah bersih, pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Pemeriksaan fisik bagian dada pada paru yaitu didapatkan inspeksi tampak simetris,
palpasi tidak ada nyeri tekan, perkusi pekak, dan auskultasi terdengar suara wheezing.
Pemeriksaan jantung inspeksi ictus cordis tidak tampak, palpasi ictus cordis teraba, perkusi suara
redup, auskultasi S1 dan S2 reguler. Pemeriksaan abdomen pada inspeksi terlihat simetris dan
tidak ada lesi, auskultasi terdengar bising usus 15 x/menit, perkusi tympani, palpasi tidak ada
nyeri tekan. Genetalia terlihat bersih, tidak terpasang kateter, memakai popok. Pemeriksaan kulit,
turgor baik, kembali kurang dari 1 detik. Kuku merah muda, tidak ada sianosis. Pemeriksaan
ekstremitas atas terpasang infus Kaen 3A pada tangan kanan 8 tetes per menit, pada ekstremitas
bawah tidak terdapat lesi dan tidak ada oedema.
3. Pemeriksaan Data Fokus (examination & assessment)
Persepsi kesehatan keluarga klien menilai bahwa kesehatan kesehatan itu penting,
sehingga langsung memeriksakan ke bidan, dokter terdekat dan rumah sakit apabila salah satu
anggota keluarga ada yang sakit.
Pola nutrisi metabolik klien sebelum sakit minum ASI kurang lebih 15 kali per hari.
Selama sakit klien minum ASI kurang lebih 12 kali per hari.
Pola eliminasi klien tidak ada gangguan. BAK kurang lebih 6 kali sehari dan BAB
sebanyak 2 kali sehari. BB: 3kg, TB: 50cm, LIKA: 30cm, LILA: 14 cm, LIDA: 37cm.
Pola istirahat dan tidur klien pada siang hari 3-4 jam dan 10 jam pada malam hari. Hal ini
sama dengan saat sebelum sakit. Klien batuk saat klien tidak tidur atau klien sudah bangun tidur.
Sehingga tidak mengganggu tidur klien.
Pola aktivitas klien tidak ada penurunan, klien dapat miring kanan dan miring kiri dan
tangannya aktif bergerak.
Pola kognitif dan persepsi terkadang klien menangis jika ada perawat atau orang lain
masuk kamar klien. Pola konsep, keluarga sangat berharap klien bisa cepat sembuh dan bisa
pulang. Pola hubungan peran, keluarga mensupport klien, klien merupakan anak pertama di
keluarganya. Pola seksualitas klien berjenis kelamin perempuan. Pola toleransi dan koping stress
saat menghadapi stress adalah menangis tetapi klien tidak rewel. Pola keyakinan klien dan
keluarga beragama islam, keluarga mendo’akan untuk kesembuhan klien.
4. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin tanggal 09 Januari 2016 pukul 08.00 WIB.
Hematologi:
Darah lengkap Hasil Satuan Nilai Rujukan
Jumlah trombosit (L) 70 10^3/uL 150-450
Hitung jenis:
Limfosit (L) 39.0 % 40.0-60.0
Monosit (H) 16.0 % 4.0-12.0
5. Terapi
An.V mendapatkan terapi infus Kaen 3A 8 tetes per menit, dan mendapatkan terapi
Nebulizer Ventolin 2,5 mg dan Pulmicort 0,5 mg ½ : ½ respul 3 x sehari, oksigen 1 liter/menit,
injeksi Cefotaxim 2 x 125 mg, injeksi Dexametason 3 x 0,3 mg, Paracetamol 3 x 0,2 mg drip
infus, dan mendapat obat oral Mucos drop 3 x 0,1 mg.
C. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
1. Pada tanggal 11 Januari 2016 pukul 14.00 WIB dari hasil pengkajian didapatkan analisa
data berupa data subjektif ibu klien mengatakan An.V mengalami batuk berdahak dan
pilek. Data objektifnya kesadaran compos mentis, keadaan umum klien sedang, terdengar
suara wheezing pada dada kanan dan kiri, batuk, RR: 68x/menit. Sehingga dapat
dirumuskan diagnosa keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan
dengan mukus dalam jumlah berlebihan.
2. ibu klien mengatakan An. V mengalami sesak napas, napasnya menjadi lebih cepat karena sesak.
Data objektifnya RR: 68 x/menit (normal bayi: 30-60 x/menit), N: 120x/menit, S: 37oC,
terpasang oksigen 1 liter/menit via nassal kanul sehingga diagnosa keperawatan yang muncul
ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hipoventilasi paru.
3. Ibu klien mengatakan belum tahu tentang penyakit yang diderita oleh An V. Data
objektifnya ibu klien tampak bingung. Sehingga dapat dirumuskan diagnosa keperawatan
defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit.
4. Ibu klien mengatakan An. V mengalami penurunan dalam minum ASI. Data objektif
Antropometri yang ditemukan pada An. V adalah BB: 3 kg, TB: 50 cm IMT: 12. Pengkajian
Biomedical yaitu Hb 15.2 g/dl, Ht 47 %. Pengkajian Clinical sign mukosa bibir lembab,
konjungtiva tidak anemis. Pengkajian diit klien saat sakit minum ASI kurang lebih 12 kali per
hari, dan sebelum sakit klien dapat minum ASI kurang lebih 15 kali perhari. Sehingga dapat
dirumuskan diagnosa keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
D. Perencanaan Keperawatan (plan)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebihan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah
ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi dengan kriteria hasil: jalan napas bersih, anak
bernapas mudah tanpa dispneu, anak dapat mempertahankan saluran napas bebas dan aman
ditandai dengan pernapasan dalam batas normal (30-60 x/menit), dan tidak ada suara napas
tambahan.
Rencana tindakan yang akan dilakukan pada klien yaitu monitor tanda-tanda vital
klien, mengkaji frekuensi irama pernapasan dan kedalaman, auskultasi bunyi pernapasan,
beri kebebasan pada anak untuk mengambil posisi yang nyaman, berikan nebulizer atau
lakukan fisioterapi dada, kolaborasi pemberian obat sesuai terapi.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hipoventilasi paru
ketidakefektifan pola napas teratasi dengan kriteria hasil: anak mampu bernapas dengan mudah,
menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama dan frekuensi dalam
batas normal, serta tidak ada suara tambahan), tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak
terpasang oksigen via nassal kanul.

Rencana keperawatan yang akan dilakukan yaitu monitor tanda-tanda vital, monitor pola
pernapasan abnormal frekuensi dan irama, berikan posisi yang nyaman untuk klien, sarankan
keluarga yang menunggu sedikit saja atau batasi pengunjung dan penunggu klien, kolaborasi
oksigen via nassal kanul.
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 40 menit diharapkan masalah
defisiensi pengetahuan dapat teratasi dengan kriteria hasil: ibu klien tidak bingung, keluarga
dapat menjelaskan kembali apa yang telah dijelaskan (pengertian, penyebab, tanda gejala, dan
penanganan)
Rencana tindakan yang akan dilakukan pada klien yaitu kaji tingkat pendidikan
orang tua, kaji tingkat pengetahuan orang tua, jelaskan kepada orangtua mengenai
penyakit bronkiolitis, libatkan keluarga dalam setiap tindakan pada klien.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat.
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat teratasi dengan kriteria hasil: berat badan
dalam batas normal.
Rencana tindakan yang akan dilakukan pada klien yaitu monitor adanya penurunan berat
badan, jelaskan kepada klien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi (menyarankan ibu klien
meningkatkan asupan nutrisinya), kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan nutrisi bagi
anak.
E. Pelaksanaan dan Evaluasi (Implementation and evaluation)
1. Tanggal 11 Januari 2016

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebihan
Implementasi :
1) Pada pukul 14.00 mengkaji frekuensi, irama pernapasan
2) Pada pukul 14.05 memberikan posisi yang nyaman untuk klien
3) Pada pukul 18.00 memonitor tanda-tanda vital
4) Pada pukul 18.10 mengauskultasi bunyi napas
5) Pada pukul 18.45 memberikan nebulizer pulmicort 0,5 mg dan ventolin 2,5 mg ½: ½ respul.
6) Pada pukul 19.00 memberikan injeksi dexametason 0,3 cc, drip infus paracetamol 0,2 cc, dan
obat oral mucos drop 0,1 cc
Evaluasi :
Evaluasi untuk tindakan keperawatan pada tanggal 11 Januari 2016 pada pukul 20.00
didapatkan hasil subjective (S), ibu klien mengatakan klien masih batuk, pilek berkurang, sputum
keluar bersama feses. Objective (O) klien tampak sesak napas, RR: 66x/menit, suhu: 368 ᴼC, nadi
120x/menit, klien nyaman dengan posisi miring, terdengar wheezing pada dada kanan dan kiri
dengan demikian Assesment (A) masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi.
Planning (P) melanjutkan intervensi kaji frekuensi irama pernapasan, beri posisi yang nyaman,
monitor tanda-tanda vital, auskultasi bunyi napas, kaji batuk dan sputum, berikan terapi
nebulizer, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hipoventilasi paru
Implementasi :
1) Pada pukul 14.00 memonitor pola pernapasan abnormal, frekuensi dan irama
3) Pada pukul 14.15 memberikan oksigen via nassal kanul 1 liter per menit.
4) Pada pukul 16.00 menyarankan keluarga untuk membatasi pengunjung yang masuk.
5) Pada pukul 18.00 memonitor tanda-tanda vital.
Evaluasi :
didapatkan hasil Subjective (S), ibu klien mengatakan klien sesak napas, dan sudah membatasi
pengunjung yang masuk. Objective (O) klien tampak sesak napas, RR: 66 x/menit, suhu: 368ᴼC,
nadi: 120x/menit, klien nyaman dengan posisi miring, terdengar wheezing pada dada kanan dan
kiri, batuk, oksigen via nassal kanul 1 liter per menit, dengan demikian Assesment (A) masalah
ketidakefektifan pola napas belum teratasi. Planning (P) melanjutkan intervensi observasi tanda-
tanda vital, monitor pola pernapasan abnormal, frekuensi dan irama pernapasan, berikan posisi
nyaman, sarankan keluarga membatasi pengunjung yang masuk, berikan oksigen sesuai terapi.
c. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit
Implementasi :
1) Pada pukul 19.10 mengkaji tingkat pendidikan orang tua
2) Pada pukul 19.15 mengkaji tingkat pengetahuan orang tua
3) Pada pukul 19.20 menjelaskan kepada orang tua klien mengenai penyakit bronkiolitis
4) Pada pukul 19.50 melibatkan keluarga dalam setiap tindakan pada klien.
Evaluasi :
didapatkan hasil subjective (S), ibu klien mengatakan tahu sedikit tentang apa yang dijelaskan
tadi (pengertian dan penyebab bronkiolitis). Objective (O) ibu klien masih tampak bingung
dengan demikian Assesment (A) masalah defisiensi pengetahuan belum teratasi. Planning (P)
melanjutkan intervensi jelaskan kepada orangtua mengenai penyakit bronkiolitis, libatkan
keluarga dalam setiap tindakan pada klien.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat.
Implementasi:
1) Pada pukul 16.30 memonitor adanya penurunan berat badan
2) Pada pukul 16.45 menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi
(menyarankan ibu klien meningkatkan asupan nutrisinya)
3) Pada pukul 17.30 berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan nutrisi bagi anak.
Evaluasi :
didapatkan hasil subjective (S), Ibu klien mengatakan An. V mengalami penurunan dalam
minum ASI yaitu sebanyak 12 kali perhari. Objective (O) BB: 3 kg, TB: 50 cm IMT: 12, Hb 15.2
g/dl, Ht 47 %, mukosa bibir lembab, konjungtiva tidak anemis, mendapat tambahan PASI
dengan demikian Assesment (A) masalah ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagian. Planning
(P) melanjutkan intervensi Monitor adanya penurunan berat badan, kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan nutrisi bagi anak.
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebihan
Implementasi :

3) Pada pukul 18.00 memonitor tanda-tanda vital
5) Pada pukul 18.45 memberikan nebulizer pulmicort 0,5mg dan ventolin 2,5mg ½ : ½ respul.
6) Pada pukul 18.50 mengkaji batuk dan sputum klien
7) Pada pukul 19.00 memberikan injeksi dexametason 0,3 cc, drip infus paracetamol 0,2 cc, dan
obat oral mucos drop 0,1 cc
Evaluasi:
didapatkam hasil subjective (S), ibu klien mengatakan klien batuk berkurang, sputum keluar
bersama feses. Objective (O) klien tampak sesak napas, RR: 64x/menit, suhu: 366 ᴼC, nadi
120x/menit, klien nyaman dengan posisi miring, wheezing tidak terdengar pada dada kanan dan
kiri dengan demikian Assesment (A) masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi
sebagian. Planning (P) melanjutkan intervensi kaji frekuensi irama pernapasan, auskultasi bunyi
napas, kaji batuk dan sputum, berikan terapi nebulizer, kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat.
Implementasi :
4) Pada pukul 16.00 menyarankan keluarga untuk membatasi pengunjung yang masuk.

Evaluasi :
didapatkan hasil Subjective (S), ibu klien mengatakan klien sesak napas berkurang, dan
pengunjung yang masuk sudah dibatasi. Objective (O) klien tampak sesak napas berkurang, RR:
64 x/menit, suhu: 366ᴼC, nadi: 120x/menit, klien nyaman dengan posisi miring, wheezing tidak
terdengar pada dada kanan dan kiri, oksigen via nassal kanul 1 liter per menit, dengan demikian
Assesment (A) masalah ketidakefektifan pola napas teratasi sebagian. Planning (P) melanjutkan
intervensi observasi tanda-tanda vital, monitor pola pernapasan abnormal, frekuensi dan irama
pernapasan, berikan oksigen sesuai terapi.
c. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit
Implementasi :
1) Pada pukul 19.10 menjelaskan kepada orang tua mengenai penyakit bronkiolitis
2) Pada pukul 19.40 melibatkan keluarga dalam setiap tindakan pada klien
Evaluasi :
didapatkan hasil subjective (S), ibu klien mengatakan sudah mengerti tentang apa yang telah
disampaikan (pengertian, penyebab, tanda gejala dan penanganan bronkiolitis). Objective (O) ibu
klien tidak tampak bingung dan dapat menjelaskan kembali apa yang telah disampaikan dengan
demikian Assesment (A) masalah defisiensi pengetahuan teratasi. Planning (P) hentikan
penyuluhan kesehatan.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat.
Implementasi:
2) Pada pukul 17.30 berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan nutrisi bagi anak.
Evaluasi :
didapatkan hasil subjective (S), Ibu klien mengatakan An. V minum ASI sebanyak 13 kali
perhari. Objective (O) BB: 3,2 kg, TB: 50 cm IMT: 12,8 Hb 15.2 g/dl, Ht 47 %, mukosa bibir
lembab, konjungtiva tidak anemis, mendapat tambahan PASI dengan demikian Assesment (A)
masalah ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagian. Planning (P) melanjutkan intervensi
Monitor adanya penurunan berat badan, kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan nutrisi
bagi anak.
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebihan.
Implementasi :
3) Pada pukul 12.15 memberikan nebulizer pulmicort 0,5mg dan ventolin 2,5mg ½ :½ respul.
4) Pada pukul 12.25 mengkaji batuk dan sputum klien
5) Pada pukul 12.30 memberikan injeksi cefotaxim 125 mg, injeksi dexametason 0,3 cc, drip infus
paracetamol 0,2 cc, dan obat oral mucos drop 0,1 cc.
Evaluasi :
didapatkan hasil subjective (S), ibu klien mengatakan klien batuk jarang, sputum keluar bersama
feses. Objective (O) RR: 60x/menit, suhu: 366 ᴼC, nadi 120x/menit, keadaan umum baik dengan
demikian Assesment (A) masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagian.
Planning (P) melanjutkan intervensi kaji frekuensi irama pernapasan, auskultasi bunyi napas,
kaji batuk dan sputum, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.
Implementasi :
Evaluasi :
didapatkan hasil Subjective (S), ibu klien mengatakan klien sesak napas berkurang. Objective (O)
sesak napas berkurang, RR: 60 x/menit, suhu: 366ᴼC, nadi: 120x/menit, klien nyaman dengan
posisi miring, oksigen via nassal kanul 1 liter per menit, dengan demikian Assesment (A)
masalah ketidakefektifan pola napas teratasi sebagian. Planning (P) melanjutkan intervensi
observasi tanda-tanda vital, monitor pola pernapasan abnormal, frekuensi dan irama pernapasan,
berikan oksigen sesuai terapi.
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat.
Implementasi:
2) Pada pukul 11.30 berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan nutrisi bagi anak
Evaluasi :
perhari. Objective (O) BB: 3,5 kg, TB: 50 cm IMT: 14, Hb 15.2 g/dl, Ht 47 %, mukosa bibir
bagi anak
BAB IV
PEMBAHASAN DAN SIMPULAN
A. Pembahasan
Pada bab ini penulis akan melakukan analisa mengenai hasil asuhan keperawatan pada An. V
dengan bronkiolitis di Ruang Seruni Rumah Sakit Umum Daerah Temanggung yang dilakukan
pada tanggal 11 Januari 2016 – 13 Januari 2016. Pembahasan difokuskan pada data pengkajian
yang telah dilakukan selama pengelolaan kasus, permasalahan – permasalahan yang muncul
berdasarkan referensi dengan memperhatikan tujuan penulisan, tindakan yang akan dilakukan
oleh penulis agar tujuan yang ditentukan dapat tercapai dan rasional dari tindakan yang telah
dilakukan. Evaluasi hasil setelah melakukan tindakan, hambatan atau kendala yang dirasakan
saat mengelola kasus dan pembenaran apabila penulis melakukan kesalahan saat mengelola
kasus.
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebihan.
Ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan kebersihan jalan napas.
Diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan napas dapat ditegakkan saat terdapat beberapa batasan
karakteristik yang meliputi suara napas tambahan (Wheezing), perubahan frekuensi napas,
perubahan irama napas, produksi sputum berlebih, kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara,
serta dyspneu (sesak atau kesulitan dalam bernapas) (Nanda, 2015).
Betz dan linda (2009) menyatakan bronkiolitis adalah suatu penyakit saluran pernapasan
bawah yang disebabkan oleh masuknya RSV (Respiratory Syncytial virus) ke dalam tubuh
melalui saluran pernapasan. Bila virus tersebut masuk kedalam tubuh yang memiliki daya tahan
tubuh lemah, maka mikroorganisme dapat masuk ke dalam bronkiolus lalu reaksi tubuh terhadap
benda asing yaitu dengan membentuk antibodi, keluarnya mediator radang (histamin, bradikinin,
prostaglandin) sehingga terjadi peningkatan produksi sekret kemudian akan muncul masalah
keperawatan Ketidak Efektifan Bersihan Jalan Napas.
Pada pengkajian didapatkan data subjektif ibu klien mengatakan anaknya batuk ketika
terbangun dari tidurnya, batuk berdahak dan tidak dapat dikeluarkan. Data objektifnya yaitu
kesadaran klien compos mentis. Keadaan umum klien sedang, klien tampak lemas, terdengar
suara wheezing pada dada kanan dan kiri, RR: 68 kali permenit (normal bayi : 30 – 60 x/menit),
batuk. Gejala tersebut sesuai dengan batasan karakteristik sehingga dapat dirumuskan diagnosa
keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus dalam jumlah
berlebihan.
Alasan penulis mengangkat diagnosa tersebut karena sekret yang berlebih pada bronkus
menyebabkan kesulitan bernapas dimana dapat menyebabkan dyspnea dan sianosis (Nanda,
2015).
Keterlambatan penanganan bersihan jalan napas dapat mengganggu pernapasan anak
karena sputum yang menutup pernapasan menyebabkan oksigen yang masuk sedikit dan
menyebabkan dyspnea dan sianosis (Suriadi, 2010).

Tujuan yang ingin dicapai oleh penulis dalam mengatasi masalah ketidakefektifan
bersihan jalan napas pada tanggal 11 Januari 2016 adalah melakukan asuhan keperawatan selama
3x24 jam dengan harapan masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas dapat teratasi dengan
kriteria hasil jalan napas bersih, respirasi klien normal (30 – 60 x/menit), tidak ada secret pada
jalan, dan tidak ada suara tambahan wheezing dan ronchi.
Intervensi keperawatan yang akan dilakukan pada klien yaitu monitor tanda – tanda vital
klien, kaji frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan, kemudian auskultasi bunyi napas, beri
kebebasan pada anak untuk mengambil posisi yang nyaman (miring), berikan nebulizer atau
lakukan fisioterapi dada, kolaborasi pemberian obat sesuai terapi.
Tindakan keperawatan pada tanggal 11 Januari 2016 yaitu mengkaji frekuensi, irama
pernapasan, rasionalnya yaitu manifestasi distress pernapasan tergantung pada indikasi derajat
keterlibatan paru dan status kesehatan umum (Doengoes, 2000). Selanjutnya memberikan posisi
yang nyaman untuk klien yaitu dengan posisi miring, rasional dari tindakan tersebut adalah
meningkatkan inspirasi maksimal dan meningkatkan pengeluaran sekret untuk memperbaiki
ventilasi (Doengoes, 2000). Implementasi yang ketiga yaitu memonitor tanda – tanda vital,
mengauskultasi bunyi napas, rasionalnya penurunan aliran udara terjadi pada area yang terdapat
cairan, bunyi napas mengi terdengar pada inspirasi dan atau ekspirasi pada respon terhadap
pengumpulan cairan, sekret kental, dan spasme jalan napas/obstruksi (Doengoes, 2000),
selanjutnya memberikan nebulizer pulmicort 0,5 mg dan ventolin 2,5 mg ½ : ½ respul. Rasional
dari pemberian nebulizer pulmicort dan ventolin adalah memudahkan pengenceran dan
pembuangan sekret (Doengoes, 2000). Ventolin adalah obat yang digunakan untuk mengurangi
gejala bronkospasme dimana dalam ventolin mengandung salbutamol sulfat yang berfungsi
mengurangi bronkospasme, selain itu fungsi dari pulmicort adalah untuk melonggarkan saluran
napas dan juga merupakan obat kombinasi anti radang (Doi, 2008). Memberikan injeksi
dexametason 0,3 mg. Rasional dari tindakan ini adalah kortikosteroid digunakan untuk
mencegah reaksi alergi atau menghambat pengeluaran histamin, menurunkan berat dan frekuensi
spasme jalan napas, inflamasi pernapasan dan dyspnea (Doengoes,2000). Indikasi dari obat ini
adalah sebagai inflamasi, alergi dermatitis pada penyakit kulit, dan inflamasi pada jaringan lunak
(Rianto Setiabudi, 2009). Memberikan paracetamol 0,2 mg drip infus. Rasional dari tindakan ini
adalah antipiretik dan analgetik menurunkan panas dan menurunkan nyeri. Indikasi dari obat ini
adalah obat golongan non-opioid dengan onset analgesik dan antipiretik yang cepat (5 – 10 menit
analgesik, 30 menit antipiretik). Sehingga panas dan nyeri dapat berkurang. Memberikan obat
peroral mucos drop 0,1 mg. Rasional dari tindakan ini adalah memperlancar pengeluaran sekresi
yang kental dan lengket di dalam saluran pernapasan dan mengurangi stagnasi lendir sehingga
melegakan pernapasan, selama pengobatan dengan mucos sekresi lendir menjadi normal,
demikian juga dengan batuk dan volume dahak berkurang, dengan demikian sekresi yang berupa
selaput pada permukaan mukosa pernapasan akan berfungsi . Indikasi dari obat ini adalah
penyakit – penyakit saluran pernapasan akut dan kronis yang disertai bronkial yang abnormal
(Kalbemed.com).
didapatkan hasil subjective (S), ibu klien mengatakan klien masih batuk, pilek berkurang, sputum
keluar bersama feses. Objective (O) klien tampak sesak napas, RR: 66x/menit, suhu: 368 ᴼC, nadi
120x/menit, klien nyaman dengan posisi miring, terdengar wheezing pada dada kanan dan kiri
dengan demikian Assesment (A) masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi.
Planning (P) melanjutkan intervensi kaji frekuensi irama pernapasan, beri posisi yang nyaman,
monitor tanda-tanda vital, auskultasi bunyi napas, kaji batuk dan sputum, berikan terapi
nebulizer, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.
pernapasan, memberikan posisi yang nyaman untuk klien, memonitor tanda-tanda vital,
mengauskultasi bunyi napas, memberikan nebulizer pulmicort 0,5 mg dan ventolin 2,5 mg ½ : ½
respul, mengkaji batuk dan sputum klien, memberikan injeksi dexametason 0,3 mg, drip infus
paracetamol 0,2 mg, dan obat oral syrup mucos drop 0,1 mg.
didapatkam hasil subjective (S), ibu klien mengatakan klien batuk berkurang, sputum keluar
bersama feses. Objective (O) klien tampak sesak napas, RR: 64x/menit, suhu: 366 ᴼC, nadi
120x/menit, klien nyaman dengan posisi miring, wheezing tidak terdengar pada dada kanan dan
kiri dengan demikian Assesment (A) masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi
sebagian. Planning (P) melanjutkan intervensi kaji frekuensi irama pernapasan, auskultasi bunyi
napas, kaji batuk dan sputum, berikan terapi nebulizer, kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat.
pernapasan, mengauskultasi bunyi napas, memberikan nebulizer pulmicort 0,5 mg dan ventolin
2,5 mg ½ : ½ respul, mengkaji batuk dan sputum klien, memberikan injeksi cefotaxim 125 mg,
injeksi dexametason 0,3 cc, drip infus paracetamol 0,2 cc, dan obat oral mucos drop 0,1 cc.
didapatkan hasil subjective (S), ibu klien mengatakan klien batuk jarang, sputum keluar bersama
feses. Objective (O) RR: 60x/menit, suhu: 366 ᴼC, nadi 120x/menit, keadaan umum baik dengan
demikian Assesment (A) masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagian.
Planning (P) melanjutkan intervensi kaji frekuensi irama pernapasan, auskultasi bunyi napas,
kaji batuk dan sputum, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hipoventilasi paru
Ketidakefektifan pola napas adalah inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberi
ventilasi. Diagnosa ketidakefektifan pola napas dapat ditegakkan saat terdapat beberapa batasan
karakteristik yang meliputi perubahan kedalaman pernapasan, fase ekspirasi memanjang,
penurunan kapasitas vital, dyspneu (sesak atau kesulitan dalam bernapas), pernapasan cuping
hidung, penggunaan otot bantu pernapasan (Nanda, 2015).
Hipoventilasi paru terjadi karena produksi sekret yang meningkat dan menyebabkan
obstruksi (penyempitan) karena tersumbatnya membran kapiler alveoli dan menghambat aliran
oksigen ke dalam bagian kapiler yang terkena (Suriadi, 2010).
Terjadinya hipoventilasi menyebabkan perlunya penggunaan otot pernapasan sehingga
menyebabkan kelelahan dan dapat mengakibatkan intoleransi aktivitas selain itu hipoventilasi
selain itu hipoventilasi juga dapat menyebabkan sesak napas dan muncul masalah keperawatan
ketidakefektifan pola napas (Betz dan Linda, 2009).
Ibu klien mengatakan An. A mengalami sesak napas, napasnya menjadi lebih cepat
karena sesak. Data objektifnya RR: 68x/menit. Hal ini sesuai dengan batasan karakteristik,
sehingga penulis mengangkat diagnosa Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan
hipoventilasi paru.
Alasan penulis mengangkat diagnosa pola napas tidak efektif karena kekurangan suplai
oksigen dalam tubuh menyebabkan perubahan pola napas yang di tandai dengan napas dangkal
dan cepat serta pernapasan cuping hidung (Nanda, 2015).

Keterlambatan penanganan pola napas tidak efektif dapat menyebabkan oksigen yang
masuk sedikit dan menyebabkan dyspnea dan sianosis maka tubuh kita akan mengalami
kekurangan oksigen dan akan terjadi hipoksia kemudian jika tidak diatasi dengan segera maka
sel – sel pun akan mengalami kerusakan bahkan sampai kematian sehingga perlu pemberian
oksigen untuk memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh (Suriadi, 2010).
Tujuan yang ingin dicapai oleh penulis dalam mengatasi masalah pola napas tidak efektif
pada tanggal 11 Januari 2016 adalah melakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam dengan
harapan masalah ketidakefektifan pola napas teratasi dengan kriteria hasil : respirasi pada klien
normal (30 – 60 x/menit), pola napas efektif dan tidak ada penggunaan otot bantu pada
pernapasan.
Intervensi keperawatan yang akan dilakukan pada klien yaitu monitor tanda – tanda vital,
monitor respirasi dan status oksigen, monitor pola pernapasan abnormal frekuensi dan irama,
berikan posisi yang nyaman untuk klien, sarankan pada keluarga minimalkan penunggu dan
pengunjung pasien, kolaborasi oksigen via nassal kanul.
Tindakan keperawatan pada tanggal 11 Januari 2016 yaitu memonitor pola pernapasan
abnormal, frekuensi dan irama, rasionalnya yaitu manifestasi distress pernapasan tergantung
pada indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum (Doengoes, 2000).
Memberikan posisi yang nyaman untuk klien yaitu dengan posisi miring, rasional dari tindakan
tersebut adalah meningkatkan inspirasi maksimal dan meningkatkan pengeluaran sekret untuk
memperbaiki ventilasi (Doengoes, 2000). Memberikan oksigen 1 liter/menit via nasal kanul,
rasional tindakan ini adalah mempertahankan Pa O2 di atas 60 mmHg, oksigen diberikan dengan
metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi klien (Doengoes, 2000).
Menyarankan pada keluarga minimalkan penunggu dan pengunjung pasien, rasionalnya agar
pasien dapat istirahat serta lebih sedikit pengunjung maka oksigen yang ada di ruangan akan
semakin banyak. Memonitor tanda – tanda vital, rasionalnya takikardia dan takipnea terjadi
dengan beratnya hipoksemia dan asidosis (Doengoes, 2000).
didapatkan hasil Subjective (S), ibu klien mengatakan klien sesak napas, dan sudah membatasi
pengunjung yang masuk. Objective (O) klien tampak sesak napas, RR: 66 x/menit, suhu: 368ᴼC,
nadi: 120x/menit, klien nyaman dengan posisi miring, terdengar wheezing pada dada kanan dan
kiri, batuk, tespasang oksigen 1 liter/menit via nassal kanul dengan demikian Assesment (A)
masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi. Planning (P) melanjutkan intervensi
berikan posisi nyaman, sarankan keluarga membatasi pengunjung yang masuk, berikan oksigen
sesuai terapi.
abnormal, frekuensi dan irama memberikan posisi yang nyaman untuk klien dengan posisi
miring, memberikan oksigen via nassal kanul 1 liter per menit, menyarankan keluarga untuk
membatasi pengunjung yang masuk, memonitor tanda-tanda vital.
didapatkan hasil Subjective (S), ibu klien mengatakan klien sesak napas berkurang, dan
pengunjung yang masuk sudah dibatasi. Objective (O) klien tampak sesak napas berkurang, RR:
64 x/menit, suhu: 366ᴼC, nadi: 120x/menit, klien nyaman dengan posisi miring, wheezing tidak
terdengar pada dada kanan dan kiri, terpasang oksigen 1 liter/menit via nasal kanul, dengan
demikian Assesment (A) masalah ketidakefektifan pola napas teratasi sebagian. Planning (P)
melanjutkan intervensi observasi tanda-tanda vital, monitor pola pernapasan abnormal, frekuensi
dan irama pernapasan, berikan oksigen sesuai terapi.
abnormal frekuensi dan irama, memonitor tanda-tanda vital, mengauskultasi bunyi napas,
memberikan oksigen via nassal kanul 1 liter per menit.
didapatkan hasil Subjective (S), ibu klien mengatakan klien sesak napas berkurang. Objective (O)
sesak napas berkurang, RR: 60 x/menit, suhu: 366ᴼC, nadi: 120x/menit, klien nyaman dengan
posisi miring, terpasang oksigen 1 liter/menit via nassal kanul dengan demikian Assesment (A)
masalah ketidakefektifan pola napas teratasi sebagian. Planning (P) melanjutkan intervensi
berikan oksigen sesuai terapi.
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit.
Defisiensi pengetahuan adalah ketiadaan atau defisiensi informasi kogntif yang berkaitan
dengan topik tertentu. Diagnosa keperawatan defisiensi pengetahuan dapat ditegakkan saat
terdapat beberapa batasan karakteristik yang meliputi ketidakakuratan mengikuti perintah,
perilaku tidak tepat (bermusuhan, agitasi, apatis), pengungkapan masalah (Nanda, 2015).
Ibu klien mengatakan belum tahu tentang penyakit An. V. Data Obyektifnya tampak
kebingungan. Gejala tersebut sesuai dengan batasan karakteristik sehingga diagnosa yang
muncul defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit.
Alasan penulis mengangkat diagnosa tersebut karena pengetahuan tentang penyakit
sangat diperlukan oleh orang tua, sehingga orang tua akan lebih waspada dan paham akan
penanganan yang dilakukan. Tingkat pengetahuan orang tua berbeda dapat mempengaruhi
pencegahan bronkiolitis pada anak saat anak mengalami bronkiolitis (Wong, 2008).
Pendidikan kesehatan mengenai cara melindungi anak terhadap ancaman bahaya dan
mengamati dengan tepat apa yang terjadi pada anak bronkiolitis perlu dilakukan agar orang tua
tidak panik dan kebingungan (Wong, 2008).
Tingkat pengetahuan orang tua berbeda dapat mempengaruhi pencegahan
bronkpneumoni pada anak saat anak mengalami bronkpneumoni (Wong, 2008).
Muncul kesenjangan antara teori dan hasil pengkajian yaitu diagnosa defisiensi
pengetahuan tidak muncul pada teori tetapi muncul pada keluarga klien berdasarkan hasil
pengkajian keluarga klien belum tahu tentang penyakit yang diderita An. V sehingga diagnosa
tersebut diangkat oleh penulis.
Tujuan yang ingin dicapai oleh penulis dalam mengatasi masalah defisiensi pengetahuan
pada tanggal 11 Januari 2016 adalah melakukan asuhan keperawatan selama 2x40 menit dengan
harapan masalah defisiensi pengetahuan dapat teratasi dengan kriteria hasil : ibu klien tidak
bingung, keluarga dapat menjelaskan kembali apa yang telah dijelaskan (pengertian, penyebab,
tanda dan gejala, penanganan).
Untuk memenuhi tujuan dan kriteria hasil yang telah disebutkan di atas, maka intervensi
keperawatan yang akan dilakukan pada klien yaitu kaji tingkat pendidikan orang tua klien, kaji
tingkat pengetahuan orangtua klien, jelaskan kepada orangtua klien mengenai penyakit
bronkiolitis, libatkan keluarga dalam setiap tindakan pada klien (Doengoes, 2000).
Tindakan keperawatan pada tanggal 11 Januari 2016 yaitu mengkaji tingkat pendidikan
orangtua klien. Rasionalnya pendidikan dapat mempengaruhi seseorang termasuk perilaku akan
pola hidup terutama dalam memotivasi untuk sikap peran. Semakin tinggi pendidikan seseorang
semakin mudah menerima informasi. Mengkaji tingkat pengetahuan orang tua klien. Rasionalnya
pengetahuan yang berbeda akan mempengaruhi penanganan bronkiolitis, pengetahuan akan
mempengaruhi perubahan sikap. Jelaskan kepada orang tua mengenai penyakit bronkiolitis.
Rasionalnya dengan mengetahui tentang bronkiolitis diharapkan orangtua dapat mengerti
penyakit bronkiolitis dan penanganan yang benar pada penyakit bronkiolitis. Melibatkan
keluarga dalam setiap tindakan pada pasien. Rasionalnya peran serta keluarga dapat membantu
kesembuhan pasien dan keluarga mengerti penanganan secara benar (Wilkinson, 2007).
didapatkan hasil subjective (S), ibu klien mengatakan tahu sedikit tentang apa yang dijelaskan
tadi (pengertian dan penyebab bronkiolitis). Objective (O) ibu klien masih tampak bingung
dengan demikian Assesment (A) masalah defisiensi pengetahuan belum teratasi. Planning (P)
melanjutkan intervensi jelaskan kepada orangtua mengenai penyakit bronkiolitis, libatkan
keluarga dalam setiap tindakan pada klien.
Tindakan keperawatan pada tanggal 12 Januari 2016 yaitu menjelaskan kepada orangtua
mengenai penyakit bronkiolitis, melibatkan keluarga dalam setiap tindakan pada klien.
didapatkan hasil subjective (S), ibu klien mengatakan sudah mengerti tentang apa yang telah
disampaikan (pengertian, penyebab, tanda gejala, dan penanganan bronkiolitis). Objective (O)
ibu klien tidak tampak bingung dan dapat menjelaskan kembali apa yang telah disampaikan
dengan demikian Assesment (A) masalah defisiensi pengetahuan teratasi. Planning (P) hentikan
penyuluhan kesehatan.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Diagnosa keperawatan ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan dapat ditegakkan saat terdapat beberapa batasan karakteristik yang
meliputi terjadi penurunan berat badan, berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal,
bising usus hiperaktif, membran mukosa pucat (Nanda, 2015).
Produksi sekret yang berlebih dapat mengakibatkan kurangnya kebersihan mulut, nafsu
makan menurun sehingga menyebabkan Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan
(Muttaqin, 2008).
Ibu klien mengatakan An. V mengalami penurunan dalam minum ASI. Data Obyektifnya
Antropometri yang ditemukan pada An. V adalah BB: 3 kg, TB: 50 cm IMT: 12. Pengkajian
Biomedical yaitu Hb 15.2 g/dl, Ht 47 %. Pengkajian Clinical sign mukosa bibir lembab,
konjungtiva tidak anemis. Pengkajian diit klien saat sakit minum ASI kurang lebih 12 kali per
hari, dan sebelum sakit klien dapat minum ASI kurang lebih 15 kali perhari. Gejala tersebut
sesuai dengan batasan karakteristik sehingga diagnosa yang muncul ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan.
Alasan penulis mengangkat diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh yaitu karena intake makanan yang kurang dan keengganan untuk makan. Pertolongan
pertama dimulai dari pemeliharaan kondisi tubuh atau kebugaran anak dimulai dari makanan.
Asupan nutrisi yang cukup dan bergizi merupakan faktor terpenting untuk kesehatan dan daya
tahan tubuh anak dalam menghadapi berbagai serangan penyakit. Dampak apabila masalah
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak tertangani akan terjadi penurunan
daya tahan tubuh dan proses penyembuhan akan terhambat (Wijaja, 2008).
Keterlambatan penanganan asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik akan mengakibatkan terjadinya kekurangan nutrisi atau mengalami malnutrisi (Arief,
2011).
Tujuan yang ingin dicapai oleh penulis dalam mengatasi masalah ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan pada tanggal 11 Januari 2016 adalah melakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam dengan harapan masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan teratasi dengan kriteria hasil : berat badan dalam batas normal.
Untuk memenuhi tujuan dan kriteria hasil yang telah disebutkan di atas, maka intervensi
keperawatan yang akan dilakukan pada klien yaitu monitor adanya penurunan berat badan,
jelaskan kepada klien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi (menyarankan ibu klien
meningkatkan asupan nutrisinya), kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan nutrisi bagi
anak (Nanda, 2015).
Tindakan keperawatan pada tanggal 11 Januari 2016 yaitu memonitor adanya penurunan
berat badan, rasionalnya untuk mengidentifikasi klien yang beresiko mengalami malnutrisi dan
mereka yang memiliki status nutrisi yang buruk (Kozier, 2010). Menjelaskan kepada klien dan
keluarga tentang pentingnya nutrisi (menyarankan ibu klien meningkatkan asupan nutrisinya),
rasionalnya penjelasan akan pentingnya asupan nutrisi yang adekuat diharapkan mampu
memotivasi klien serta memberikan pemahaman kepada keluarga klien akan pentingnya nutrisi
yang adekuat bagi penyembuhan penyakit (Arief, 2011).
didapatkan hasil subjective (S), Ibu klien mengatakan An. V mengalami penurunan dalam
minum ASI yaitu sebanyak 12 kali perhari. Objective (O) BB: 3 kg, TB: 50 cm IMT: 12, Hb 15.2
g/dl, Ht 47 %, mukosa bibir lembab, konjungtiva tidak anemis, mendapat tambahan PASI
dengan demikian Assesment (A) masalah ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagian. Planning
(P) melanjutkan intervensi Monitor adanya penurunan berat badan, kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan nutrisi bagi anak.
berat badan, berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan nutrisi bagi anak.
perhari. Objective (O) BB: 3,2 kg, TB: 50 cm IMT: 12,8 Hb 15.2 g/dl, Ht 47 %, mukosa bibir
bagi anak.
berat badan, berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan nutrisi bagi anak.
perhari. Objective (O) BB: 3,5 kg, TB: 50 cm IMT: 14, Hb 15.2 g/dl, Ht 47 %, mukosa bibir
bagi anak.
5. Kerusakan pertukaran gas

Kerusakan pertukaran gas adalah kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan / atau
eliminasi karbondioksida pada membran alveolar kapiler. Diagnosa gangguan pertukaran gas
dapat ditegakkan saat terdapat beberapa batasan karakteristik yang meliputi pH darah arteri
abnormal (pH darah arteri normal yaitu 7.35-7.45), pernapasan abnormal (misalnya kecepatan,
irama, kedalaman), hipoksemia (penurunan konsentrasi O2 PaO2 < 85-100 mmHg SaO2 < 95%),
hipoksia (suplai oksigen kurang), napas cuping hidung.
Muncul kesenjangan antara teori dan hasil yang ditemui di lahan yaitu penulis tidak
mengangkat diagnosa kerusakan pertukaran gas karena pada klien tidak muncul salah satu
batasan karakteristik dari yang sudah disebutkan diatas.
6. Intoleransi aktivitas
Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin
dilakukan. Diagnosa intoleransi aktivitas dapat ditegakkan saat terdapat beberapa batasan
karakteristik yang meliputi menyatakan merasa lemah, menyatakan merasa letih, dispnea setelah
beraktivitas, respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas, respon frekuensi jantung
abnormal pada aktivitas, ketidaknyamanan setelah beraktivitas.
mengangkat diagnosa intoleransi aktivitas karena pada klien tidak muncul salah satu batasan
karakteristik dari yang sudah disebutkan diatas.
B. Simpulan
1. Hasil pengkajian yang dilakukan pada klien, didapatkan data keadaan umum klien sedang, ibu
klien mengatakan An. V sesak napas dan muntah 4 kali sejak semalaman, batuk berdahak dan
pilek sejak 3 hari yang lalu, ibu klien tampak bingung dan belum tahu tentang penyakit An V.
Terdengar suara wheezing pada dada kanan dan kiri, RR : 68 x/menit (normal bayi : 30-60 x/
menit).
2. Diagnosa keperawatan
a. Diagnosa keperawatan yang pertama adalah ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan
dengan mukus dalam jumlah berlebihan ditandai ibu klien mengatakan anaknya batuk ketika
terbangun dari tidurnya, batuk berdahak dan tidak dapat dikeluarkan. Data objektifnya yaitu
kesadaran klien compos mentis, keadaan umum klien sedang, klien tampak lemas, terdengar
suara wheezing pada dada kanan dan kiri, RR: 68 kali permenit (normal bayi : 30 – 60 x/menit),
batuk.
b. Diagnosa keperawatan yang kedua pada pasien adalah ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan hipoventilasi. ditandai dengan ibu klien yang mengatakan bahwa Ibu klien mengatakan
An. A mengalami sesak napas, napasnya menjadi lebih cepat karena sesak. Data objektifnya RR:
68x/menit.
c. Diagnosa keperawatan ketiga adalah defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya
informasi ditandai dengan orangtua klien mengatakan belum mengetahui penyakit yang diderita
klien. Orang tua pasien tampak bingung.
d. Diagnosa keperawatan keempat adalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan Ibu klien mengatakan An. V
mengalami penurunan dalam minum ASI. Data objektif Antropometri yang ditemukan pada An.
V adalah BB: 3 kg, TB: 50 cm IMT: 12. Pengkajian Biomedical yaitu Hb 15.2 g/dl, Ht 47 %.
Pengkajian Clinical sign mukosa bibir lembab, konjungtiva tidak anemis. Pengkajian diit klien
saat sakit minum ASI kurang lebih 12 kali per hari, dan sebelum sakit klien dapat minum ASI
kurang lebih 15 kali perhari.

3. Intervensi yang disusun penulis untuk diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas antara lain
yaitu monitor tanda – tanda vital klien, kaji frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan,
kemudian auskultasi bunyi napas, beri kebebasan pada anak untuk mengambil posisi yang
nyaman (miring), berikan nebulizer atau lakukan fisioterapi dada, kolaborasi pemberian obat
sesuai terapi.
Intervensi yang disusun penulis untuk diagnosa ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
hipoventilasi paru antara lain monitor tanda – tanda vital, monitor respirasi dan status oksigen,
monitor pola pernapasan abnormal frekuensi dan irama, berikan posisi yang nyaman untuk klien,
sarankan pada keluarga minimalkan penunggu dan pengunjung pasien, kolaborasi oksigen via
nassal kanul.
Intervensi yang disusun penulis untuk diagnosa defisiensi pengetahuan antara lain bina hubungan
saling percaya. Selanjutnya kaji tingkat pendidikan keluarga, kaji tingkat pengetahuan keluarga,
lakukan penyuluhan kesehatan mengenai bronkiolitis, dan libatkan keluarga dalam setiap
tindakan pada pasien.
Intervensi yang disusun penulis untuk diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
antara lain monitor adanya penurunan berat badan, jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
pentingnya nutrisi (menyarankan ibu klien meningkatkan asupan nutrisinya), kolaborasi dengan
ahli gizi untuk menentukan nutrisi bagi anak.
4. Implementasi
Rencana keperawatan dapat penulis implementasikan semua, tetapi tindakan pemakaian kateter
penghisap (suction) tidak dilakukan. Alasan tidak dilakukannya tindakan keperawatan ini di
lapangan dikarenakan dapat menyebabkan spasme laring dan pembengkakan, memungkinkan
terjadinya peningkatan obstruksi jalan napas (Speer, 2008).

5. Hasil evaluasi yang didapatkan dari ketiga diagnosa keperawatan tersebut yang dapat teratasi
adalah defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan
orangtua mengetahui penyakit yang diderita klien dan orangtua klien mampu menjelaskan
kembali apa yang tadi dijelaskan oleh perawat.
6. Kesenjangan diagnosa keperawatan
mengangkat diagnosa intoleransi aktivitas dan gangguan pertukaran gas karena pada klien tidak
muncul salah satu batasan karakteristik dari yang sudah disebutkan. Dan muncul kesenjangan
antara teori dan hasil pengkajian yaitu diagnosa keperawatan defisiensi pengetahuan tidak
muncul pada teori tetapi muncul pada keluarga klien berdasarkan hasil pengkajian, sehingga
diagnosa tersebut diangkat oleh penulis.

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Bronkiolitis

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Bronkiolitis

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

.

Asuhan Keperawatan pada klien dengan Bronkiolitis

Menurut Gordon pola pengkajian kesehatan fungsional untuk anak meliputi:

Kebiasaan BAB (diare, konstipasi, normal), kebiasaan BAK

Keletihan, kelelahan, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit

Waktu tidur, jumlah, kualitas

g. Persepsi Diri/Konsep Diri

Harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri.

Menggambarkan kemampuan untuk mengangani stress dan penggunaan sistem pendukung

k. Pola Keyakinan dan Nilai

Menggambarkan sistem spiritual, nilai kepercayaan.

c. Leher : inspeksi ukuran, palpasi apakah ada deviasi

Apakah kehitaman? Apakah ada infeksi.

adakah penurunan pendengaran.

penonjolan tulang, retraksi.

bising / mendengkur. Kondisi seperti ini harus segera ditangani.

seperti friction rub pleura atau krepitasi.

kelima kiri bawah (lambung). Perhatikan adanya penyimpangan bunyi.

saluran sempit, tanpa memperhatikan penyebab (inflamasi,benda asing atau sekret).

evaluasi kualitas, intensitas, frekuensi, dan irama jantung.

ukuran, kontur dan tonus.

vaginalis dan kelenjar bartholin.

meregangkan area perianal dengan perlahan.

k. Punggung dan ekstremitas

tangan dan kaki. Bagaimana kondisi tangan dan kaki tersebut.

a. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan kebersihan jalan napas.

a) Suara napas tambahan (Wheezing).

b) Perubahan frekuensi napas.

c) Perubahan irama napas.

e) Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara.

f) Dyspneu (sesak atau kesulitan dalam bernapas).

b. Ketidakefektifan Pola Napas

a) Perubahan kedalaman pernapasan.

b) Fase ekspirasi memanjang.

c) Penurunan kapasitas vital.

d) Dyspneu (sesak atau kesulitan dalam bernapas).

e) Pernapasan cuping hidung.

f) Penggunaan otot bantu pernapasan.

c. Kerusakan pertukaran gas

karbondioksida pada membran alveolar kapiler.

a) pH darah arteri abnormal (pH darah arteri normal yaitu 7.35-7.45).

b) pernapasan abnormal (misalnya kecepatan, irama, kedalaman).

c) Dyspneu (sesak atau kesulitan dalam bernapas).

e) Hipoksia (suplai oksigen kurang).

f) Napas cuping hidung.

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

memenuhi kebutuhan metabolik.

a) Terjadi penurunan berat badan.

b) Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal.

c) Bising usus hiperaktif.

d) Membran mukosa pucat.

a) Menyatakan merasa lemah.

b) Menyatakan merasa letih.

c) Dispnea setelah beraktivitas.

d) Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas.

e) Respon frekuensi jantung abnormal pada aktivitas.

f) Ketidaknyamanan setelah beraktivitas.

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway Patency

2) Lakukan fisioterapi dada bila perlu.

3) Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau suction.

4) Auskultasi suara napas.