Lampiran : Pengumuman Pelaksanaan Ujian Surveyor Kadaster Berlisensi Tahun Anggaran 2018

Nomor : 37/PENG-200/I/2018
Tanggal : 24 Januari 2018

FORMULIR PENDAFTARAN SURVEYOR KADASTER BERLISENSI

Ternate, 31 Januari 2018

Kepada Yth.
Panitia Pelaksanaan Ujian Surveyor Kadaster
Berlisensi Wilayah Kerja Provinsi Maluku Utara
Di
Ternate

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rifaldy Jufri

No. KTP : 8271020204940001

Tempat/Tanggal Lahir : Ternate, 02 April 1994

Nomor Telp/Hp : 082291246578

Mengajukan Permohonan untuk menjadi :

□ Surveyor Kadaster
□ Asisten Surveyor Kadaster

Bersama ini terlampir :

a. Fotocopy Ijazah (2 Lembar)

b. Formulir Pendaftaran Surveyor Kadaster Berlisensi dan Surat Pernyataan Pemilihan Wilayah
Kerja (Asli)
c. Bukti Pembayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) (Asli)
d. Pas Foto 4x6 Latar Merah (2 Lembar)

Saya menyatakan bahwa formulir dan lampiran-lampiran yang merupakan bagian tidak terpisah
dengannya dibuat dengan sebenar-benarnya.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa saya memberikan pernyataan atau keterangan yang tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan.

Hormat saya,

Rifaldy Jufri
 SURAT PERNYATAAN PEMILIHAN WILAYAH KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Rifaldy Jufri

Tempat, Tanggal Lahir : Ternate, 02 April 1994

Alamat : Jl. Jati Besar Kota Ternate Selatan, Maluku Utara

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya akan memilih wilayah kerja Surveyor Kadaster / Asisten Surveyor Kadaster *) di Provinsi Maluku
Utara sebagai wilayah kerja yang menunjuk kewenangan saya dalam melaksanakan kegiatan survey dan
pemetaan sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ternate, 31 Januari 2018

Yang membuat pernyataan,

Rifaldy Jufri

*) : coret yang tidak perlu

Dibuat hardcopy dan discan