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Definición, Manifestaciones
Epidemiología historia y Fisiopatología clínicas y
clasificación complicaciones
Objetivos del Módulo
1 / 2 ADULTOS
TIENE DIABETES
SIN DIAGNÓSTICO
DIABETES
Europa y
Rusia
América del
Norte y
Caribe
Medio
Oriente y
Africa del
Norte
Asia
Africa
América del Pacífico
Central y del
Sur
En adultos mayores:
• 28% necesita ayuda para las actividades de la vida diaria
• 4 veces como mínimo consultan por causas médicas relacionadas a la diabetes
• 30% al año de hospitalizaciones
• 66% de prevalencia de discapacidad
D i a b e t e s R e s e a r c h a n d C l i n i c a l, p r a c t i c e. 9 4 ( 2 0 1 1 ) 3 1 1 – 3 2 1
Epidemiología en ARGENTINA
OMS, 2016
OMS analiza Argentina: perfiles de los países para la DBT, 2016
Diabetes Tipo 2
Clase 2: Definición, historia natural
y clasificación
Definición, Clasificación y Diagnóstico
Características
patogénicas:
FALLA EN LA
INSULINO- AUMENTO
CELULA
RESISTENCIA DEL
BETA/
PERIFERICA GLUCAGON
↓INSULINA
Historia Natural de la Diabetes 2
Obesidad
Sedentarismo
Genes GAA Diabetes
Bajo peso al nacer
IOT Glucemia posprandial
Glucosa (mg/dL)
350
250 Glucemia de
ayuno
150
50
-10 -5 0 5 10 15 20 25
Años de diabetes
Insulinorresistencia
250
Función relativa
200
150
(%)
Insulinemia normal
100
50 Falla de célula B
0
-10 -5 0 5 10 15 20 25
Años de diabetes
Historia Natural de la Diabetes 2
Clasificación
Adultos Niños
•PTOG
•GLUCEMIA EN
ADA
AYUNAS
•HbA1c
DIAGNÓSTICO
•PTOG
SAD •GLUCEMIA EN
AYUNAS
LA HIPERGLUCEMIA
POSTPRANDIAL ES UNA
CARACTERÍSTICA
PROMINENTE DE LA SUBDIAGNÓSTICO DEL 30%
DIABETES TIPO 2 EN AM
Meneilly GS, Knip A, Tessier D. Diabetes in the Elderly. En: Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines. Can J Diabetes. 37(1):1-212, 2013.
Munshi MN, Pandya N, Umpierrez GE, et al. Contributions of basal and prandial hyperglycemia to total hyperglycemia in older and younger adults with type 2
diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 61(4):535-41, 2013.
Valores de Glucemia Alterada en Ayunas (GAA)
Intolerancia a la glucosa
• 2-h PTOG 140 mg/dl (7.8 mmol/L) a 199 mg/dl (11.0 mmol/l)
Según HbA1c:
• Valor de 5.5-6% el riesgo de diabetes en 5 años es de 9-25%
• Valor de 6-6.5% el riesgo es del 25-50%
Con dislipemia (colesterol-HDL < 35 mg/dl y/o triglicéridos >/= 3. Si el test es normal repetir con
250 mg/dl)
Intolerancia a la glucosa (glucemia posprandial 140-199 mg/dl)
intervalos cada 3 años según criterio
y/o glucemia alterada en ayunas (111-125 mg/dl) en estudios
previos
clínico
Enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria, insuficiencia
cardiaca, arteriopatías periféricas, ACV)
Otras condiciones asociadas a diabetes (acantosis nigricans,
nefropatías, enfermedades autoinmunes, endócrinas, fármacos
hiperglucemiantes, celiaquía, hígado graso, etc)
Antecedentes de hiperglucemia de estrés durante una
hospitalización
OMS, 2016
Escenarios de la Diabetes
Glucemia alterada
Diabetes 2 Diabetes 2
en ayunas/ sin diagnosticada
intolerancia a la diagnóstico recientemente
glucosa
Diabetes Diabetes
Gestacional secundaria
Diabetes 1
Diabetes 1
de Diabetes 1
que llegan a
comienzo en niños y/o
la edad
en el adulto jóvenes
adulta
Diabetes Tipo 2
Clase 3: Fisiopatología
Fisiopatología de la Diabetes 2
OBESIDAD y DIABETES
Factores precipitantes
• Dieta Medio
ambiente
• Obesidad abdominal
• Sedentarismo Alta incidencia de diabetes en familiares de primer grado
• Embarazo con DT2 (30-40%)
• Edad
• Tabaquismo
• Medicamentos
• Deprivación del sueño
• Enfermedades endócrinas
• Insuficiencia cardiaca
INSULINORRESISTENCIA
GLUCOLIPOTOXICIDAD
DISFUNCIÓN DE LA CELULA β
DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL
ESTRÉS OXIDATIVO
INFLAMACIÓN CRÓNICA
Activación del tejido adiposo
Disminución de la captación
Defectos a nivel receptor y metabolismo de la glucosa en
tejidos periféricos
y postreceptor
Glucosa plasmática
Hígado
Músculo
Aumento de la
producción hepática Páncreas
Aumento de la reabsorción renal
de glucosa de glucosa
Insulinodeficiencia/ Hiperglucagonemia
Envejecimiento
Obesidad,
Medicación
sedentarismo,
estrés
Causas Trastornos endocrinos
genéticas Resistencia a
la insulina
Hiperglucemia Cáncer
Hipertensión
arterial Disf. endotelial
Coagulación
Dislipidemia
Fibrinólisis
Aterosclerosis
Disfunción de la célula β
Diabetes tipo 2
• Disminución del 60% de
la masa celular β con
Etapa de disminución
multifactorial de la
prediabetes capacidad secretoria
• Disminución del 40% de
la masa celular β con
pérdida de la primera
fase de secreción de
insulina
2°pico
1°pico de secreción
de secreción
GLICACION
GLUCOTOXICIDAD
no enzimática
COMPLICACIONES
Mecanismos fisiopatológicos de las complicaciones
Hiperglucemia
Insulinoresistencia
Estrés Oxidativo
Disfunción endotelial
MACROANGIOPATIA
Hiperglucemia posprandial
Glucemia plasmática
Hiperglucemia de ayuno Monitoreo de glucemia
Fluctuaciones glucémicas Hemoglobina glicosilada
Fluctuaciones
glucémicas Activación del
estrés oxidativo
Riesgo de
Activación del complicaciones
estrés oxidativo
Hiperglucemia
posprandial
Hemoglobina glicosilada
glicación
Hiperglucemia de
ayuno J Diabetes Sci Technol 2008;2(6):1094-1100
Memoria metabólica: concepto
Modificado de Lee PG and Halter JB. The Pathophysiology of Hyperglycemia in Older Adults: Clinical Considerations. Diabetes Care; 40:444–452. 2017.
Alteraciones en adultos mayores con Diabetes 2
Disfunción
mitocondrial
Sarcopenia
Insulinorresistencia
Disminución
Aumento de la secreción de
grasa en Obesidad insulina
músculo e (2da fase)
hígado
Inflamación Sedentarismo
Disminución
de Glut 4
Aumento
Fármacos, umbral renal de
alterada glucosa Comorbilidades
testosterona (200mg/dl)
Lee PG and Halter JB. The Pathophysiology of Hyperglycemia in Older Adults: Clinical Considerations. Diabetes Care; 40:444–452. 2017.
Diabetes Tipo 2
Clase 4: Manifestaciones clínicas y
complicaciones
Características clínicas
Mareos
Pérdida de peso
Aliento cetónico
Deshidratación Dificultad en
la cicatrización
Arritmias, IAM, ICC
Somnolencia, Disfunción eréctil, gastroparesia,
estupor/coma vejiga neurogénica, hipotensión
Infecciones dermatológicas
a repetición ortostática o taquicardia de
reposo (neuropatía autonómica)
Hiperglucemia en el
contexto de cáncer
Infecciones genitales
(Ca de páncreas)
(vulvovaginitis/balanopostitis) Prurito
Hipertensión Cáncer
Disminución de la capacidad
fagocítica de los neutrófilos,
Enfermedades Inmunes
función de los macrófagos y
de linfocitos
PRESENTACION Depresión
ATIPICA
Caídas / fracturas
Alteraciones de la conducta
Cambios cognitivos
Infecciones
Alteraciones visuales
Pérdida de peso
Fatiga
Sinclair A, Dunning T, Rodriguez Mañas L. Diabetes in Older People: New Insights and Remaining Challenges. Review The Lancet. Diabetes and
Endocrinology. 3(4):275–285, 2015.
Complicaciones Crónicas
INSUFICIENCIA ARTERIOPATIA
ACV, DEMENCIA
CARDIACA CORONARIA Y PERIFERICA
Complicaciones de la Diabetes
• Enfermedad microvascular Alteraciones visuales 14%
• Retinopatía causa de ceguera Ceguera 16%
• Nefropatía causa de IRC
• Neuropatía: Insuficiencia renal 35%
• Periférica
• Autonómica ACV 10%
• Enfermedad macrovascular Amputaciones 12%
• Cardiovascular causa de IAM
• Cerebrovascular causa de EVC IAM 25%
• Periférica causa de amputaciones
UKPDS. Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405-412
Complicaciones Crónicas
Fisiopatología de las complicaciones microvasculares
Fisiopatología de las complicaciones microvasculares
Fisiopatología de las complicaciones microvasculares
Complicaciones Microvasculares
CELULAS VULNERABLES a la HIPERGLUCEMIA
Endotelio
Capilar
Retiniano
Celulas
Mesangiales
Glomerulares
Neuronas y
Células de
SCHWAN
No pueden regular la homeostasis celular de glucosa
Diabetes y mortalidad CVS
La enfermedad CVS
representa el 75% de
todas las muertes en
personas con DM
5
135
Mortalidad 4
coronaria 158
3 690
(incidencia/1000)
2
6,055
1
0
G<140 mg/dl IGT G 200 mg/dl Diabetes
(Diabetes neo- conocida
diagnosticada)
INSUFICIENCIA CARDIACA
CARDIOMIOPATIA DIABETICA
DISAUTONOMIA
Enfermedad cardiovascular subclínica
75 % de 75% de 15-45 % de
prevalencia de 65-80% de internaciones enfermedad
25 % de ACV
enfermedad mortalidad por enfermedad vascular
coronaria coronaria periférica
Enfermedad coronaria
% 20
mayor de 126 mg/dl menor de 126 mg/dl
15
Mortalidad
Mortalidad
10
5 12,5
4
0
20
diabéticos no diabéticos
15
10
13,4
5 8 8,3
4,6
0
0
con ST sin ST
30
diabéticos no diabéticos
25
20
15
24
10
11
5
Disfunción Cardíaca
Formación de Disfunción
Esteatosis Alteración Insulinorre- Aleración
productos de mitocon-
cardíaca del Calcio glicsación sistencia del calcio
drial
5
p=0.016
Hazard ratio
HbA1c
NEJM 2008,358:580-91
Diabetes: mal control metabólico