Terapia en TLP

Joaquim Soler, Phd

Hospital de día de TLP
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona, Spain
 Evidencia Empírica en TLP
Terapia Dialéctica Conductual Terapia Interpersonal
3 ECs
10 ECs
• TDC – Entrenamiento en Habilidades
Grupo de Regulación Emocional
• 1 ECs
1 ECs
Terapia de Mentalización
Terapia Conductual Manualizada
2 ECs 2 ECs
Terapia Focalizada en la Transferencia Terapia Interpersonal
2 ECs 3 ECs
Terapia Centrada en Esquemas
2 Ecs Terapia Dinámica Deconstructiva
1 ECs
• TCE- Grupal
• 1 Ecs Psicoeducación
STEPPS 1 ECs
2 Ecs

Terapia Cognitivo Conductual 28 ECA

3 Ecs 1804 pacientes con TLP
Terapia Centrada en el Cliente
2 ECs
ESTUDIOS CONTROLADOS EN TLP

√
√
√

X
√
√
√

√
√
√

X
√
√
ESTUDIOS CONTROLADOS EN TLP

X
X
 FACTORES COMUNES EN LES TERAPIAS

Estructura y especificidad
- Fortaleza de la relación terapèutica
Factores no específicos - Empatia
- Solució de Problemes

Cualquier intervención estructurada y

específicamente diseñada para el TLP parece
ser útil, sean cuales sean sus bases teóricas.

Gabbard 2007
21 Años

1993
 Duración Trata.
Sujetos / Segui. Resultados
Autor N/Edad media
/ %
mujeres
Linehan et 47 / 27 / 12 meses / TDC / TH En TDC: Mejorías en conducta
al. (1991) 100 a 12 meses parasuicida, menos días de
hospitalización y mayor
retención.
Las mejorías se mantienen en el
seguimiento.
 Evidencia Empírica en TLP

Total de estudios en TDC Evidencia empírica suficiente

TDC ( y TDC-S) en TLP TDC vs TAU

Carter 2010; Koons 2001, Linehan 1991; 1999;

2002; 2006, McMain 2009; Pasieczny 2011;
Soler 2009; Turner 2000, Van den Bosch 2005.

11 Estudios C.
> 570 pacientes con TLP

Suicidio / Parasuicidio
Hospitalización
Drop out
Riesgo médico
Visitas a Urgencias
Rabia efecto amplio
Comportamiento suicida efecto muy amplio
Parasuicidio efecto moderado
Psicopato. asociada efecto muy amplio
Ansiedad efecto muy amplio
Salud mental general de moder. a amplio
 TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
(Reorganización de criterios TLP)

1- Desregulación Emocional: -Labilidad, oscilaciones anímicas

2- Desregulación Interpersonal:
3- Desregulación del Self :
4- Desregulación Conductual:
5- Desregulación Cognitiva:
-Irritabilidad
-Relaciones caóticas
-Temor al abandono
-Problemas de identidad
-Sentimientos de vacío
-Impulsividad
-Conducta parasuicida
-Ideación paranoide
-Respuesta disociativa
 AREAS PROBLEMA

DESREGULACIÓN DESREGULACIÓN
INTERPERSONAL DEL SELF

DESREGULACIÓN
EMOCIONAL

DESREGULACIÓN DESREGULACIÓN
CONDUCTUAL COGNITVA
 PRINCIPIOS TERAPEUTICOS EN LA TDC

Terapia de Conducta + Zen + Dialéctica = TDC

 PRINCIPIOS TERAPEUTICOS EN LA TDC

Terapia de Conducta: El Modelado, el Condic. Operate y el

Condic. Clásico son fundamentales en la comprensión y
modificación de las conductas en el TLP.

Zen: La tolerancia al sufrimiento, el pensamiento no evaluativo y

la focalización en el momento presente fomentan una actitud
de aceptación de una realidad en ocasiones dolorosa.

Dialéctica: Estilo de dialogo persuasivo y visón especifica de la

realidad que evita la extrema polarización de las creencias y
acciones.
 TEORÍA BIOSOCIAL

Según la TDC, el núcleo del trastorno es una disregulación

emocional debida a la conjunción de disposiciones biológicas
y contexto ambiental

La desregulación emocional es el producto de:

Vulnerabilidad Emocional (origen biológico) (Carrasco 2007;Arntz

2000;VanElst 2003,)tc.)

+
Modulación Emocional (origen ambiental) (Cheavens 2005 ¿¿?? )
 DISREGULACIÓN EMOCIONAL

VULNERABILIDAD EMOCIONAL
A

Alta sensibilidad

T
A

Alta reactividad

T
A

 Lento retorno a la línea base

T
 DISREGULACIÓN EMOCIONAL

VULNERABILIDAD EMOCIONAL
Antipsicóticos típicos,
atípicos
Alta sensibilidad
Antidepresivos
ADT, ISRS, IMAOS

Alta reactividad Eutimizantes

Anticonvulsivantes

Ansiolíticos
 Lento retorno a la línea base
 DISREGULACIÓN EMOCIONAL

MODULACIÓN EMOCIONAL

 Experimentar emociones sin disociarse o

escalarlas

 Reducir el arousal fisiológico Aprendizaje

de Habilidades
 Reorientar la atención lejos del estímulo

 Inhibir acciones estado-de-ánimo

dependientes

 Organizar la acción hacia a una meta

externa
 MODOS DE TERAPIA

1 - Terapia Individual

2 - Terapia Grupal

3 - Llamadas Telefónicas

4 - Grupo de Consulta
 MODOS DE TERAPIA

1 - Terapia Individual

2 - Terapia Grupal

3 - Llamadas Telefónicas

4 - Grupo de Consulta
 Exposición
Disregulación
Estímulo Evitación / Escapada
Emocional

Bloqueo de ctas.
estado de ánimo
dependientes

Conducta Problema
Habilidades de
regulación emocional

Alivio Inmediato Control de

contingencias
 FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP

CAMBIO

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
(Terapia Conductual)

Presión en la consecución
de objetivos

Estrés / Arousal

•No se procesa nueva información

•Frecuentemente invalidante
•Fácilmente se pierde al paciente
FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP

ACEPTACIÓN

VALIDACIÓN
(Terapias centradas en el Cliente)

Baja presión en la
consecución de objetivos

Buena relación terapéutica

•No se procesa nueva información

•No soluciona sus problemas
 FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP

CAMBIO Dialéctico ACEPTACIÓN

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS VALIDACIÓN

 FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP

CAMBIO Dialéctico ACEPTACIÓN

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS VALIDACIÓN

Dirigidos a modificar específicamente la conducta problema.

Responden a las siguientes cuestiones:

¿Dispone de las habilidades, sabe cómo hacerlo?

No ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES CONDUCTUALES

¿Las conductas inefectivas son reforzadas ?

Sí MANEJO DE CONTINGENCIAS

¿Hay conductas efectivas inhibidas por temores o culpa?

Sí EXPOSICIÓN

¿Hay C. adaptativas inhibidas por creencias erróneas?

Sí MODIFICACIÓN COGNITIVA
 FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP

CAMBIO Dialéctico ACEPTACIÓN

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS VALIDACIÓN

- Validación: Se comunica al paciente de una forma

no ambigua que su conducta tiene sentido.
Niveles de Validación:
1. Escuchar al paciente con interés.
2. Reflejar, parafrasear, resumir.
3. “Lectura de pensamiento” no expresado
4. Validar la experiencia del paciente en
términos de experiencias pasadas.
5. Validar la experiencia del paciente en términos
de presente y de funcionamiento normal
6. Genuidad radical con los pacientes
Modos de Intervención en TDC

1 - Terapia Individual

2 - Terapia Grupal

3 - Llamadas Telefónicas

4 - Grupo de Consulta
 AREAS PROBLEMA

DISREGULACIÓN DISREGULACIÓN
INTERPERSONAL DEL SELF

DISREGULACIÓN
EMOCIONAL

DISREGULACIÓN DISREGULACIÓN
CONDUCTUAL COGNITVA
 Los Módulos y los Problemas a Resolver

Dis. Interpersonal Dis. del Self

MODULO DE EFECTIVIDAD MODULO DE
INTERPERSONAL MINDFULNESS

Dis. Emocional
MODULO REGULACIÓN
EMOCIONAL

Dis. Conductual Dis. Cognitiva

MODULO DE TOLERANCIA MODULO DE
AL DOLOR MINDFULNESS
 MODULOS DE ENTRENAMIENTO

1- MINDFULNESS Entrenamiento en control

de la atención

2- TOLERANCIA AL DOLOR Habilidades de tolerancia

al sufrimiento

3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL Entrenamiento en asertividad

4- REGULACIÓN EMOCIONAL Estrategias de disminución

de la labilidad afectiva
 Evidencia Empírica en TLP

Comprehensive psychoterapies Non-Comprehensive psychoterapies

Terapia Dialéctica Conductual TDC – Entrenamiento en Habilidades
8 ECs 1 ECs
Terapia de Mentalización Grupo de Regulación Emocional
2 ECs 1 ECs
Terapia Focalizada en la Transferencia TF en Esquemas - Grupal
2 ECs 1 ECs
Terapia Focalizada en Esquemas Terapia Conductual Manualizada
2 ECs 2 ECs
Terapia Cognitivo Conductual Terapia Interpersonal
3 ECs 3 ECs
Terapia Interpersonal STEPPS
3 ECs 2 ECs
Terapia Centrada en el Cliente
Psicoeducación
2 ECs
1 ECs
Terapia Dinámica Deconstructiva
1 ECs
 Evidencia Empírica en TLP

“Trials of non-comprehensive psychotherapeutic interventions

suggest large effects for several approaches and indicate that
these rather short-term interventions may (at least as add-ons
to long term treatments) be helpful.”
 DISEÑO DEL ESTUDIO

Randomization
Placebo + weekly DBT (n=30)

Olanzapine + weekly DBT (n=30)

V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 V10 V11 V12 V13 V14 V15

1 month 3 months
Selection Phase Experimental Phase
PRE-POST TRATAMIENTO

OLZ+DBT PLB+DBT

Soler et al. Am J Psychatry 2005

 Survival proportions
100
DBT
SGT
Percent survival

50

Logrank Test
P value 0,0295
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Time to drop out

Behavior Research and Therapy.

Behavior Research and Therapy.
Behavior Research and Therapy.
El uso de la habilidades
mediatiza completamente:
- Conducta suicida
- Depresión
- Control en Rabia

X3
 Dialectical Behavior Therapy for high suicide risk in
borderline personality disorder: A component analysis
M. Linehan,K. E. Korslund, M. S. Harned, R.J. Gallop,A. Lungu, A.
D.Neacsiu, J. McDavid, K.A. Comtois, A.M. Murray-Gregory.

N=99

¿ S-DBT vs DBT-I vs DBT-ST ?

• Todas las condiciones mejoran suicidio y autolesiones.

• S-DBT y DBT-ST > DBT-I en retención de pacientes en terapia

• S-DBT y DBT-ST > DBT-I en autolesión, depresión y ansiedad

• S-DBT obtiene una tendencia a ser mejor a DBT-ST en el
seguimiento al año en intentos, hospitalización y visitas a
urgencias.
 MODULOS DE ENTRENAMIENTO

1- MINDFULNESS ????

2- TOLERANCIA AL DOLOR ?????

3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL ?????

4- REGULACIÓN EMOCIONAL ?????

 RAMA COMPARATIVA COMPARABLE

1- MINDFULNESS

2- TOLERANCIA AL DOLOR

3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL

4- REGULACIÓN EMOCIONAL
 MODULOS DE ENTRENAMIENTO

1- MINDFULNESS

2- TOLERANCIA AL DOLOR

3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL

4- REGULACIÓN EMOCIONAL
DBT Mindfulness module vs DBT Interpersonal Effectiveness
module on Impulsivity in patients with BPD

N=64 DBT Mindfulness (n=32)

RND

DBT Interpersonal Effectiveness (n=32)

CPT-II CPT-II
Laboratory measures of impulsivity Laboratory measures of impulsivity
Self-reported measures Self-reported measures

10 weeks
Treatment Phase
 Efectividad de los Módulos de
Mindfulness vs Efectividad Interpersonal
en pacientes con TLP

Medidas Autoinformadas:

• BSL-23 (Borderline Symptom List 23)

• FFMQ (Five Facets Mindfulness Questionnaire)

• EQ (Experiences Questionnaire)
• DERS (Difficulties in Emotion Regulation Scale)
 92 assessed for eligibility

28 excluded
19 not meeting inclusion
criteria
9 Refused to participate
64 randomized

32 allocated to Interpersonal
32 allocated to Mindfulness
Effectiveness
19 completed intervention (40%
25 completed intervention (22%
dropout)
dropout)
p > .05

32 analyzed (ITT) 32 analyzed (ITT)

 Variables clínicas y sociodemográficas I
Interp.
Mindfulness Effective. X2 t p
Variable (n=32) (n=32)
Demographic Characteristics
Gender, n, (% of females) 27 (84.4) 28 (87.5) .13 --- n.s
Age, Mean (SD) 31.56 (7.25) 31.72 --- .09 n.s
(6.82)
Education, n (%)
Primary 7 (22.6) 6 (19.4) 1.77 --- n.s
Secondary 13 (41.9) 18 (58.1)
University 11 (35.5) 7 (22.6)
Marital Status, n (%)
Single 20 (62.5) 16 (50.0) 1.73 --- n.s
Married/stable couple 9 (28.1) 14 (43.8)
Separated/divorced 3 (9.4) 2 (6.2)
Clinical Characteristics
DIB-R total score, Mean (SD) 7.90 (1.04) 8.03 --- .39 n.s
(1.56)
BSL-23, Mean (SD) 45.87 (19.60) 49.40 --- .71 n.s
(20.03)
 Variables clínicas y sociodemográficas II

Interp.
Mindfulness Effective. X2 t p
Variable (n=32) (n=32)
Current Axis I diagnoses, n (%)
Any anxiety disorder 26 (81.2) 29 (90.6) 1.16 --- n.s
Major depressive disorder 20 (62.5) 24 (75.0) 1.16 --- n.s
Any substance abuse disorder 20 (62.5) 24 (77.4) 1.66 --- n.s
Bulimia 14 (43.8) 17 (53.1) .56 --- n.s
Axis II diagnoses, n (%)
Cluster A diagnoses 10 (37.0) 9 (30.6) .32 --- n.s
Other Cluster B diagnoses 7 (25.9) 10 (33.3) .37 --- n.s
Cluster C diagnoses 10 (37.0) 10 (33.3) .08 --- n.s
Pharmacological Treatment
Antidepressants 25 (83.3) 17 (65.5) 2.39 --- n.s
Benzodiazepines 15 (50.0) 14 (53.8) .08 --- n.s
Antipsychotics 13 (43.3) 11 (42.3) .01 --- n.s
Mood Stabilizers 5 (16.7) 2 (7.7) 1.02 --- n.s
 Primary outcome BSL-23

Interpersonal
Mindfulness
Effectiveness

Effect
size
Pre Post Pre Post Group x time interaction Cohen`s
Analysis/Variable d [95%
CI]

M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p

Per Protocola

48.94 28.08* 49.20 53.16 1.32 [0.65,

BSL-23 18.93 <.0001
(18.04) (19.23) (20.42) (17.88) 1.96]

Intention to Treatb

45.87 33.46* 49.40 52.50 0.90 [0.38,

BSL-23 13.05 .001
(19.60) (20.97) (20.03) (18.10) 1.41]
 Primary outcome BSL-23

Interpersonal
Mindfulness
Effectiveness

Effect
size
Pre Post Pre Post Group x time interaction Cohen`s
Analysis/Variable d [95%
CI]

M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p

Per Protocola

48.94 28.08* 49.20 53.16 1.32 [0.65,

BSL-23 18.93 <.0001
(18.04) (19.23) (20.42) (17.88) 1.96]

Intention to Treatb

45.87 33.46* 49.40 52.50 0.90 [0.38,

BSL-23 13.05 .001
(19.60) (20.97) (20.03) (18.10) 1.41]
 Primary outcome BSL-23

Interpersonal
Mindfulness
Effectiveness

Effect
size
Pre Post Pre Post Group x time interaction Cohen`s
Analysis/Variable d [95%
CI]

M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p

Per Protocola

48.94 28.08* 49.20 53.16 1.32 [0.65,

BSL-23 18.93 <.0001
(18.04) (19.23) (20.42) (17.88) 1.96]

Intention to Treatb

45.87 33.46* 49.40 52.50 0.90 [0.38,

BSL-23 13.05 .001
(19.60) (20.97) (20.03) (18.10) 1.41]
[ME1].070

Self-reported measures Mindfulness (PP)

Mindfulness Interpersonal Effectiveness

Analysis/ Effect size

Pre Pre Post Group x time interaction
Variable Cohen`s d
Post [95% CI]
M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p

Per Protocola

1.06
22.26 (4.81) 30.42 (4.59)* 25.08 (8.60) 26.68 (7.15) 12.19 .001 [ 1.68,
EQ 0.41]
FFMQ

Observe 24.57 (8.03) 27.31 (5.47) 24.92 (7.08) 25.28 (6.95) 1.33 n.s

Describe 20.52 (9.81) 25.73 (6.82)* 22.36 (8.02) 22.32 (7.08) 5.11 .03

Act Awareness 17.57 (6.66) 20.36 (6.38) 19.20 (7.72) 20.04 (6.23) 1.04 n.s

Non-Judge 16.68 (6.23) 22.31 (7.79)* 17.08 (5.88) 17.92 (7.11) 5.24 .03

Non-React 13.89 (5.03) 18.78 (3.76)** 13.84 (6.29) 16.00 (4.24) 3.51 n.s
[ME1].070

Self-reported measures Mindfulness (ITT)

Interpersonal
Mindfulness
Effectiveness

Effect
size
Analysis/ Group x time
Post Cohen`s
Variable interaction
Pre Pre d [95%
Post CI]

M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p

Intention to Treatb
0.61
EQ 22.96 (6.02) 27.81 (6.68) 24.71 (7.64) 25.96 (6.02) 6.02 .017 [ 1.11,
0.11]
FFMQ
Observe 24.78 (6.44) 26.40 (4.75) 25.06 (6.49) 25.34 (6.38) .90 n.s
Describe 21.40 (8.52) 24.50 (6.70) 21.40 (8.52) 22.15 (6.86) 3.65 n.s
Act Awareness 16.90 (5.57) 18.56 (5.95) 19.09 (7.14) 19.75 (5.92) .58 n.s
Non-Judge 16.59 (5.85) 19.93 (7.44) 16.87 (5.41) 17.53 (6.49) 3.20 n.s
Non-React 14.00 (4.61) 16.90 (4.48) 13.90 (5.61) 15.59 (3.92) 1.25 n.s
 BSL-23 Pre-Post (ITT)

ANOVA F (1, 31)= 13.60, p= .001.

 EQ Pre-Post (ITT)

ANOVA F (1, 31)= 6.14, p= .017.

 Conclusions

• El EM es más efectivo que las EI en la

sintomatología nuclear del TLP.

• El EM mejora más la capacidad de descentramiento

que la EI en pacientes con TLP.

• La EI presenta una mayor retención de pacientes a

la intervención en comparación al EM.