FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT AKADEMI PERAWAT KESDAM IX/UDAYANA

Tgl/ Jam : 22 April 2018 / 13.50 Wita No. RM :- Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain
Triage : Kuning Diagnosis Medis : CKR
Nama : Ny. RB Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 18 Tahun
Identitas

Agama : Kristen Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta Sumber informasi : Pasien Alamat : Jalan Tunjung Sari Gg Kamboja

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Diagnosa Keperawatan: Rencana Intervensi:

Obstruksi :  Lidah Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
-
AIRWAY

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada

Tujuan dan kriteria hasil:
Keluhan Lain: -
-
Masalah Keperawatan: -
-

Nafas : Spontan  Tidak Spontan Diagnosa Keperawatan Rencana Intervensi:

-
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat Dangkal Normal Tujuan dan kriteria hasil:
BREATHING

Pola Nafas :  Teratur Tidak Teratur

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada  RR : 22 x/mnt -
-
Keluhan Lain: -

Masalah Keperawatan: -
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 90 x/mnt Diagnosa Keperawatan: Rencana Intervensi:
CIRCULATION

o -
 BP : 120/70 mmHg  S: 36,2 C
Sianosis :  Ya Tidak CRT :  < 2 detik  > 2 detik Tujuan dan kriteria hasil: -
Akral :  Hangat  Dingin
Pendarahan :  Ya, Lokasi: lutut kakna dan penggung kaki -
Jumlah -/+ 10 cc  Tidak ada
Turgor : Elastis  Lambat
Keluhan Lain : -
 Masalah Keperawatan: -

Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Diagnosa Keperawatan: Rencana Intervensi:

Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma 1. Kaji tanda -tanda vital
dengan cedera kepala
R/ Tanda – tanda vital merupakan salah satu informasi penting
GCS : Eye 3  Verbal 5  Motorik 6
Tujuan dan kriteria hasil: mengenai status kesehatan pasien
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
2. Lakukan penasangan neckcollar pada leher pasien
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada Setelah diberikan asuhan keperawatan gawat darurat R/ Memfiksasi pada leher pasien untuk mencegah terjadinya fraktur
DISABILITY

selama 1 x 15 menit diharapkan resiko perfusi serebral

Keluhan Lain : - tidak efektif dengan kriteria hasil: serfikal.
Masalah Keperawatan: - 1. Tanda – tanda vital dalam rentang normal (TD 3. Berikan posisi elevasi kepala 30 - 40 0
110-130 /70-90 mmHg, nadi 60-100 x/menit, Rr R/ Elevasi kepala dapat memaksimalkan oksigen pada jaringan otak
16-20 x/ menit) 4. Kaji tingkat kesadaran pasien dengan menggunakan GCS
2. Tingkat kesadaran membaik R/ Tingkat kesadaran merupakan salah satu indikator kegawatan,
- dimana dapat menyebabkan gangguan psikologis sehingga
mengganggu pemenuhan kebutuhan dasar yaitu gangguan
pernafasan
-
Deformitas:  Ya  Tidak Diagnosa Keperawatan: Rencana Intervensi:
EXPOSURE

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor 1. Lakukan cuci tangan dengan teknik septik aseptik dalam
Contusio :  Ya  Tidak
mekanik (daya gesek pada aspal) ditandai dengan
perawatan pasien dan luka
Abrasi :  Ya  Tidak terjadi luka abrasi sepanjang 5x3 cm, terjadi luka
R/ Mencegah kontaminasi silang sehingga menurunkan resiko
laserasi sepanjang 3x1 cm dengan kedalaman 1 cm,
Penetrasi :  Ya  Tidak
dan warna dasar luka kemerahan infeksi
Laserasi :  Ya  Tidak 2. Observasi keadaan luka dan kulit-kulit sekitar luka
Tujuan dan kriteria hasil: R/ Untuk mengetahui penanganan yang tepat untuk pasien
Edema :  Ya  Tidak
3. Bersihan luka dengan cairan NaCl
Luka Bakar :  Ya  Tidak Grade : ... .% Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x 15 R/ Menghilangkan bakteri dan kuman yang ada pada luka
menit diharapkan kerusakan integritas kulit dapat 4. Tutup luka dengan kasa steril lalu balut bebat tekan
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
diatasi dengan kriteria hasil : R/ Mencegah adanya pendarahan yang lebih banyak lagi dan
Luas Luka : Luka abrasi 5x3 cm
mengurangi resiko infeksi
1. Luka bersih bebas dari kotoran
Luka laserasi 3x1 cm
2. Pendarahan pada luka dapat dihentikan
Warna dasar luka: kemerahan 3. Luka tertutup sementara sebelum sampai di rumah
sakit
Kedalaman : 1 cm
Lain-lain : lecet – lecet di sekitaran kaki
kanan kiri dan jari – jari tangan
Masalah Keperawatan:
Resiko Infeksi

SECONDARY SURVEY Masalah Keperawatan: Rencana Intervensi:

Keluhan Utama: Nyeri akut 1. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
Pasien mengeluh nyeri pada leher, kepala belakang, lutut, kedua tangan R/ mengetahui respon pasien terhadap nyeri yang dirasakan
Diagnosa Keperawatan:
dan kaki yang mengalami luka Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif
ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, pasien terlihat
Mekanisme Cedera: R/ mengetahui nyeri yang dirasakan pasien sehingga dapat
meringis, terlihat perilaku melindungi area nyeri dan
Pasien sedang berkendara ngebut menggunakan sepeda motor dari kost nyeri terasa di daerah lutut kiri memberikan tindakan yang tepat
yang beralamat jln tunjung sari Gg Kamboja lalu sampai di perempatan 3. Anjurkan tentang tehnik non farmakologi : relaksasi nafas dalam
Tujuan dan kriteria hasil:
pidada gatsu barat motor pasien tidak bisa di rem lalu pasien melihat Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 R/membantu memberikan ketenangan kepada pasien
menit diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria
mobil dan pasien banting stang ke kanan, pasien tidak melihat bapak –
hasil:
bapak duduk di pinggir jalan lalu ditabraklah bapak – bapak yang duduk 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Skala nyeri dari 5 menjadi 2-3
di pinggir jalan akhirnya pasien terjatuh terjadi benturan di kepalanya
3. Pasien tampak lebih tenang
dan mengalami luka lecet kedua kaki dan tangan dan mengalami robek
di bagian punggung kaki kiri dan abrasi di lutut kaki kanan
SAMPLE:
S : pasien mengeluh nyeri
P : pasien mengatakan nyeri karena benturan dan luka pada lutut
kanan dan punggung kaki kirinya
Q : pasien mengatakan nyeri seperti teriris dan perih
R : pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan kiri dan leher
S : pasien mengatakan skala nyeri 5
T: pasien mengatakan nyeri terasa saat digerakkan dan menekuk lutut
- Pasien terlihat meringis
- Terlihat perilaku melindungi area nyeri
A : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan
M : pasien mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat sebelumnya
P : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
sebelumnya
L : pasien mengatakan sebelumnya sempat makan nasi beserta lauk
E : pasien mengatakan menabrak laki - laki yang sedang duduk – duduk
di pinggir jalan

PEMERIKSAAN FISIK TERFOKUS

 Kepala:
Inspeksi : tidak ada jejas dan bentuk simetris
Palpasi : bagian tengkuk kepala belakang mengalami nyeri tekan, tidak
ada masa dan odema

Leher:
Inspeksi : Tidak terdapat jejas dan tidak ada kelainan bentuk pada leher
Palpasi : Terdapat nyeri tekan, tidak ada masa dan tidak ada krepitasi

Dada:
Inspeksi : -
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultasi : -

Abdomen:
Inspeksi : -
Auskultasi : -
Perkusi :.-
Palpasi : -

Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi :
Terdapat luka pada ekstremitas bawah yaitu robek punggung kaki kiri
dan luka abrasi pada lutut kaki kanan
Palpasi :
Terdapat nyeri tekan pada luka saat di sentuh

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Diagnosa Keperawatan: - Rencana Intervensi: -

-
Tujuan dan kriteria hasil: -

Masalah Keperawatan: -

LEMBAR OBSERVASI ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT AKPER KESDAM IX/UDAYANA

NO. NO.
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX DX
22 April 2 1. Melakukan cuci tangan S : perawat akan mencuci tangan 22 April 2 7. Membalut luka dengan S: pasien mengatakan bersedia dilihat
2018 dengan teknik septik aseptik O : perawat terlihat mencuci tangan 2018 kasa lukanya
13.50 dalam perawatan pasien dan 14.03 wita O: luka robek pada punggung kaki kiri
Wita luka dengan luas luka 3 cm dan kedalaman
1 cm serta luka abrasi di lutut kanan
13.52 1 2. Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan mananya RB dengan luas 5x3, tidak ada tanda-tanda
wita tingkat kesadaran pasien dari sumba infeksi pada luka, luka terlihat
dengan menggunakan GCS O : E 3 respon pada suara kemerahan
M 6 mengikuti instruksi dengan
baik 14.03 wita 3 8. Menganjurkan tehnik S : pasien mengatakan bersedia
13.55 3 3. Mengobservasi reaksi non S : pasien mengatakan tidak nyaman relaksasi : nafas dalam lukanya ditutup dan merasa nyaman
wita verbal dari karena nyeri pada leher, kaki dan O : luka terlihat dibalut kasa
ketidaknyamanan lukanya
O : pasien tampak meringis
13.55 14.05 wita 9. Merujuk pasien ke RS S : pasien mengatakan mengerti apa
wita 1 4. Melakukan pemasangan S : pasien mengatakan nyeri saat di Wangaya untuk yang diajarkan oleh perawat
neckcollar pasang neckcollar tindakan selanjutnya O : pasien tampak sedang melakukan
O : pasien tampak meringis tehnik relaksasi : nafas dalam saat
kesakitan nyeri timbul
13.58
wita 3 5. Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan nyeri pada
secara komperhensif leher, kedua kakinya dan karena S: pasien bersedia di rujuk ke rumah
lukanya , terdapat luka di lutut sakit
kanan dan punggung kaki kiri , O: pasien dirujuk ke RS Wangaya
skala nyeri 5, nyeri saat
digerakan , nyeri terasa terus
menerus nyeri seperti teriris
O : pasien tampak merintih
kesakitan
14.00
wita 2 6. Membersihan luka dengan S : pasien mengatakan bersedia
cairan NaCl untuk dibersihkan lukanya
O : luka terlihat bersih

Hari/Tanggal No.Dx Jam EVALUASI TTD

Sabtu, 22 April 2018 1 14.05 S:
Wita 1. Pasien mengatakan Masih merasa nyeri di bagian leher dan tengkuk
2. Pasien merasa pusing
O:
1. Tampak terpasang neckcollar
2. GCS E3, V5, M6
3. Pasien tampak meringsi kesakitan
A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Sabtu, 22 April 2018 2 14.05 S:
Wita Pasien mengatakan lebih tenang karena lukanya sudah ditutup untuk sementara dan
sudah dibersihkan
O:
1. Luka tampak bersih
2. Luka sudah tertutup dengan kasa
3. Kulit sekitar luka tidak teraba panas, tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada
luka
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien
1. Pasien di rujuk ke RS Wangaya untuk mendapatkan tindakan keperawatan
selanjutnya seperti di heacting
Anjurkan untuk menjaga kebersihan luka
Sabtu, 22 April 2018 3 14.05 S:
Wita 1. Pasien mengatakan nyeri masih terasa, pada leher, Kedua kakinya, dan nyeri
akibat luka pada lutut kanan dan punggung kaki kanan nya, terasa seperti
teriris dan perih
2. Pasien mengatakan nyeri masih dengan skala 5, terasa saat digerakkan dan
menekuk kakinya
O: Pasien tampak meringis dan tampak melindungi area nyeri
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3