FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT AKADEMI PERAWAT KESDAM IX/UDAYANA

Tgl/ Jam : 22 April 2018 / 13.50 Wita No. RM :- Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain
Triage : Kuning Diagnosis Medis : CKR
Nama : Ny. RB Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 18 Tahun
Identitas

Agama : Kristen Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta Sumber informasi : Pasien Alamat : Jalan Tunjung Sari Gg Kamboja

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Diagnosa Keperawatan: Rencana Intervensi:

Obstruksi :  Lidah Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
-
AIRWAY

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada

Tujuan dan kriteria hasil:
Keluhan Lain: -
-
Masalah Keperawatan: -
-

Nafas : Spontan  Tidak Spontan Diagnosa Keperawatan Rencana Intervensi:

-
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat Dangkal Normal Tujuan dan kriteria hasil:
BREATHING

Pola Nafas :  Teratur Tidak Teratur

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada  RR : 22 x/mnt -
-
Keluhan Lain: -

Masalah Keperawatan: -
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 90 x/mnt Diagnosa Keperawatan: Rencana Intervensi:
CIRCULATION

o -
 BP : 120/70 mmHg  S: 36,2 C
Sianosis :  Ya Tidak CRT :  < 2 detik  > 2 detik Tujuan dan kriteria hasil: -
Akral :  Hangat  Dingin
Pendarahan :  Ya, Lokasi: lutut kakna dan penggung kaki -
Jumlah -/+ 10 cc  Tidak ada
Turgor : Elastis  Lambat
Keluhan Lain : -
 Masalah Keperawatan: -

Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Diagnosa Keperawatan: Rencana Intervensi:

Resiko perfusi serebral tidak efektif
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma 1. Kaji tanda -tanda vital
berhubungan dengan cedera kepala
R/ Tanda – tanda vital merupakan salah satu informasi
GCS : Eye 3  Verbal 5  Motorik 6
Tujuan dan kriteria hasil: penting mengenai status kesehatan pasien
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
2. Lakukan penasangan neckcollar pada leher pasien
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada Setelah diberikan asuhan keperawatan R/ Memfiksasi pada leher pasien untuk mencegah
gawat darurat selama 1 x 15 menit
Keluhan Lain : - terjadinya fraktur serfikal.
DISABILITY

diharapkan resiko perfusi serebral tidak

Masalah Keperawatan: - efektif dengan kriteria hasil: 3. Berikan posisi elevasi kepala 30 - 40 0
1. Tanda – tanda vital dalam rentang R/ Elevasi kepala dapat memaksimalkan oksigen pada
normal (TD 110-130 /70-90 jaringan otak
mmHg, nadi 60-100 x/menit, Rr 4. Kaji tingkat kesadaran pasien dengan menggunakan GCS
16-20 x/ menit) R/ Tingkat kesadaran merupakan salah satu indikator
2. Tingkat kesadaran membaik
- kegawatan, dimana dapat menyebabkan gangguan
psikologis sehingga mengganggu pemenuhan kebutuhan
dasar yaitu gangguan pernafasan
-
Deformitas:  Ya  Tidak Diagnosa Keperawatan: Rencana Intervensi:
EXPOSURE

Kerusakan integritas kulit berhubungan 1. Lakukan cuci tangan dengan teknik septik aseptik
Contusio :  Ya  Tidak
dengan faktor mekanik (daya gesek
dalam perawatan pasien dan luka
Abrasi :  Ya  Tidak pada aspal) ditandai dengan terjadi
R/ Mencegah kontaminasi silang sehingga menurunkan
luka abrasi sepanjang 5x3 cm, terjadi
Penetrasi :  Ya  Tidak
luka laserasi sepanjang 3x1 cm dengan resiko infeksi
Laserasi :  Ya  Tidak kedalaman 1 cm, dan warna dasar luka 2. Observasi keadaan luka dan kulit-kulit sekitar luka
kemerahan R/ Untuk mengetahui penanganan yang tepat untuk
Edema :  Ya  Tidak
pasien
Luka Bakar :  Ya  Tidak Grade : ... .% Tujuan dan kriteria hasil:
3. Bersihan luka dengan cairan NaCl
Jika ada luka/ vulnus, kaji: R/ Menghilangkan bakteri dan kuman yang ada pada
Setelah diberikan asuhan keperawatan
Luas Luka : Luka abrasi 5x3 cm selama 1x 15 menit diharapkan luka
kerusakan integritas kulit dapat diatasi 4. Tutup luka dengan kasa steril lalu balut bebat tekan
Luka laserasi 3x1 cm
dengan kriteria hasil : R/ Mencegah adanya pendarahan yang lebih banyak
Warna dasar luka: kemerahan
lagi dan mengurangi resiko infeksi
1. Luka bersih bebas dari kotoran
Kedalaman : 1 cm
2. Pendarahan pada luka dapat
Lain-lain : lecet – lecet di sekitaran kaki dihentikan
3. Luka tertutup sementara sebelum
kanan kiri dan jari – jari tangan
sampai di rumah sakit
Masalah Keperawatan:
Resiko Infeksi

SECONDARY SURVEY Masalah Keperawatan: Rencana Intervensi:

Keluhan Utama: Nyeri akut 1. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
Pasien mengeluh nyeri pada leher, kepala belakang, lutut, kedua tangan R/ mengetahui respon pasien terhadap nyeri yang
Diagnosa Keperawatan:
dan kaki yang mengalami luka Nyeri akut berhubungan dengan agen dirasakan
cedera fisik ditandai dengan pasien
Mekanisme Cedera: 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif
mengeluh nyeri, pasien terlihat
Pasien sedang berkendara ngebut menggunakan sepeda motor dari kost meringis, terlihat perilaku melindungi R/ mengetahui nyeri yang dirasakan pasien sehingga
area nyeri dan nyeri terasa di daerah
yang beralamat jln tunjung sari Gg Kamboja lalu sampai di perempatan dapat memberikan tindakan yang tepat
lutut kiri
pidada gatsu barat motor pasien tidak bisa di rem lalu pasien melihat 3. Anjurkan tentang tehnik non farmakologi : relaksasi
Tujuan dan kriteria hasil:
mobil dan pasien banting stang ke kanan, pasien tidak melihat bapak – nafas dalam
Setelah dilakukan tindakan
bapak duduk di pinggir jalan lalu ditabraklah bapak – bapak yang duduk keperawatan selama 1x15 menit R/membantu memberikan ketenangan kepada pasien
diharapkan nyeri terkontrol dengan
di pinggir jalan akhirnya pasien terjatuh terjadi benturan di kepalanya dan
kriteria hasil:
mengalami luka lecet kedua kaki dan tangan dan mengalami robek di 1. Pasien mengatakan nyeri
berkurang
bagian punggung kaki kiri dan abrasi di lutut kaki kanan
2. Skala nyeri dari 5 menjadi 2-3
SAMPLE: 3. Pasien tampak lebih tenang
S : pasien mengeluh nyeri
P : pasien mengatakan nyeri karena benturan dan luka pada lutut
kanan dan punggung kaki kirinya
Q : pasien mengatakan nyeri seperti teriris dan perih
R : pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan kiri dan leher
S : pasien mengatakan skala nyeri 5
T: pasien mengatakan nyeri terasa saat digerakkan dan menekuk lutut
- Pasien terlihat meringis
- Terlihat perilaku melindungi area nyeri
A : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan
M : pasien mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat sebelumnya
P : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
sebelumnya
L : pasien mengatakan sebelumnya sempat makan nasi beserta lauk
E : pasien mengatakan menabrak laki - laki yang sedang duduk – duduk
di pinggir jalan
PEMERIKSAAN FISIK TERFOKUS
Kepala:
Inspeksi : tidak ada jejas dan bentuk simetris
Palpasi : bagian tengkuk kepala belakang mengalami nyeri tekan, tidak
ada masa dan odema

Leher:
Inspeksi : Tidak terdapat jejas dan tidak ada kelainan bentuk pada leher
Palpasi : Terdapat nyeri tekan, tidak ada masa dan tidak ada krepitasi

Dada:
Inspeksi : -
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultasi : -

Abdomen:
Inspeksi : -
Auskultasi : -
Perkusi :.-
Palpasi : -

Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi :
Terdapat luka pada ekstremitas bawah yaitu robek punggung kaki kiri dan
luka abrasi pada lutut kaki kanan
Palpasi :
Terdapat nyeri tekan pada luka saat di sentuh

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Diagnosa Keperawatan: - Rencana Intervensi: -

-
Tujuan dan kriteria hasil: -

Masalah Keperawatan: -
 LEMBAR OBSERVASI ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT AKPER KESDAM IX/UDAYANA
NO. NO.
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX DX
22 April 2 1. Melakukan cuci tangan S : perawat akan mencuci tangan 22 April 2 6. Membersihan luka S : pasien mengatakan bersedia
2018 dengan teknik septik O : perawat terlihat mencuci 2018 dengan cairan NaCl untuk dibersihkan lukanya
13.50 aseptik dalam tangan 14.00 O : luka terlihat bersih
Wita perawatan pasien dan wita
luka
14.03 2 7. Membalut luka S: pasien mengatakan bersedia
13.52 1 2. Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan mananya wita dengan kasa dilihat lukanya
wita tingkat kesadaran RB dari sumba O: luka robek pada punggung kaki
pasien dengan O : E 3 respon pada suara kiri dengan luas luka 3 cm dan
menggunakan GCS M 6 mengikuti instruksi kedalaman 1 cm serta luka abrasi di
dengan baik lutut kanan dengan luas 5x3, tidak
ada tanda-tanda infeksi pada luka,
13.55 3 3. Mengobservasi reaksi S : pasien mengatakan tidak luka terlihat kemerahan
wita non verbal dari nyaman karena nyeri pada
 ketidaknyamanan leher, kaki dan lukanya
O : pasien tampak meringis
13.55 1 4. Melakukan S : pasien mengatakan nyeri saat
wita pemasangan neckcollar di pasang neckcollar
O : pasien tampak meringis
kesakitan
13.58 3 5. Melakukan pengkajian S : pasien mengatakan nyeri
wita nyeri secara pada leher, kedua kakinya
komperhensif dan karena lukanya , terdapat
luka di lutut kanan dan
punggung kaki kiri , skala
nyeri 5, nyeri saat digerakan ,
nyeri terasa terus menerus
nyeri seperti teriris
O : pasien tampak merintih
kesakitan
14.03 3 8. Menganjurkan tehnik S : pasien mengatakan bersedia
wita relaksasi : nafas dalam lukanya ditutup dan merasa nyaman
O : luka terlihat dibalut kasa
9. Merujuk pasien ke RS S : pasien mengatakan mengerti apa
14.05 Wangaya untuk yang diajarkan oleh perawat
wita tindakan selanjutnya O : pasien tampak sedang
melakukan tehnik relaksasi : nafas
dalam saat nyeri timbul
S: pasien bersedia di rujuk ke rumah
sakit
O: pasien dirujuk ke RS Wangaya

Hari/Tanggal No.Dx Jam EVALUASI TTD

Sabtu, 22 1 14.05 S:
April 2018 Wita 1. Pasien mengatakan Masih merasa nyeri di bagian leher dan tengkuk
2. Pasien merasa pusing
O:
1. Tampak terpasang neckcollar
2. GCS E3, V5, M6
3. Pasien tampak meringsi kesakitan
A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Sabtu, 22 2 14.05 S:
April 2018 Wita Pasien mengatakan lebih tenang karena lukanya sudah ditutup untuk sementara dan
sudah dibersihkan
O:
1. Luka tampak bersih
 2. Luka sudah tertutup dengan kasa
3. Kulit sekitar luka tidak teraba panas, tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada
luka
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien
1. Pasien di rujuk ke RS Wangaya untuk mendapatkan tindakan keperawatan
selanjutnya seperti di heacting
Anjurkan untuk menjaga kebersihan luka
Sabtu, 22 3 14.05 S:
April 2018 Wita 1. Pasien mengatakan nyeri masih terasa, pada leher, Kedua kakinya, dan nyeri
akibat luka pada lutut kanan dan punggung kaki kanan nya, terasa seperti
teriris dan perih
2. Pasien mengatakan nyeri masih dengan skala 5, terasa saat digerakkan dan
menekuk kakinya
O: Pasien tampak meringis dan tampak melindungi area nyeri
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3