3. Diagnosa Keperawatan (Doenges, Marilynn E.

2000 & Wilkinson, 2011)

Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
a. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1 Pertahankan imobilisasi 1 Menghilangkan nyeri dan
dengan spasme otot, keperawatan ... x 24 jam bagian yang sakit dengan tirah mencegah kesalahan posisi
gerakan fragmen tulang, diharapkan tingkat baring , gips, pembebat, traksi tulang / tegangan jaringan
edema, cedera jaringan kenyamanan klien cedera
lunak, pemasangan meningkat, tingkat nyeri
traksi. terkontrol dengan Kriteria 2 Tinggikan dan dukung 2 Meningkatkan aliran balik
b. hasi: ekstremitas yang terkena vena, dan menurunkan nyeri
1) Menyatakan nyeri fraktur
berkurang/hilang
2) Menunjukkan tindakan 3 Hindari penggunaan sprei atau 3 Dapat meningkatkan
santai: mampu bantal plastik di bawah ketidaknyamanan karena
berpartisipasi dalam ekstremitas yang di gips peningkatan produksi panas
aktivitas / tidur / istirahat dalam gips yang kering
dengan ketat.
3) Menunjukkan penggunaan 4 Evaluasi keluhan nyeri atau 4 Mempengaruhi pilihan dan
ketrampilan relaksasi dan ketidaknyamanan, perhatikan pengawasan keefektifan
aktivitas terapeutik sesuai lokasi dan karakteristik, intervensi
indikasi untuk situasi termasuk intensitas (skala 0-
individu 10). Perhatikan petunjuk nyeri
non verbal

5 Berikan alternatif tindakan 5 Meningkatkan sirkulasi

kenyamanan, contoh pijatan umum, menurunkan area
punggung, perubahan posisi tekanan dan kelelahan otot

6 Dorong pasien menggunakan 6 Memfokuskan kembali

teknik manajemen stress, perhatian, meningkatkan rasa
contoh relaksasi progresif atau kontrol dan meningkatkan
latihan nafas dalam, imajinasi kemampuan koping dalam
visualisasi manajemen nyeri

7 Selidiki adanya keluhan nyeri 7 Dapat menandakan

yang tak biasa / tiba-tiba atau terjadinya komplikasi seperti
dalam, lokasi progresif atau infeksi, iskemia jaringan
buruk tidak hilang dengan atau sindrom kompartemen
analgetik

Risiko tinggi terhadap
cedera berhubungan denga
kehilangan integritas tulang
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan … x 24 jam
diharapkan terjadi peningkatan
Status keselamatan Injuri fisik.
Dengan kriteria hasil :
1) Mempertahankan
stabilisasi dari posisi 2 Letakkan papan dibawah
fraktur.
2) Menunjukkan mekanika
tubuh yang meningkatkan
8 Lakukan kompres dingin (es)
pada 24-48 jam pertama dan
sesuai keperluan
9 Berikan analgetik sesuai
indikasi Berikan analgetik
sesuai indikasi
1 Pertahankan tirah baring /
ekstremitas sesuai indikasi.
Berikan sokongan sendi diatas
dan dibawah fraktur bila
bergerak / membalik
tempat tidur atau tempatkan
pasien pada tempat tidur
ortopedik
8 Menurunkan edema atau
pembentukan hematoma dan
menurunkan nyeri
9 Diberikan untuk
menurunkan nyeri dan
spasme otot
1 Meningkatkan stabilitas,
menurunkan kemungkinan
gangguan posisi /
penyembuhan
2 Tempat tidur lembut atau
lentur dapat membuat
deformasi gips yang masih
basah, mematahkan gips
 stabilitas pada sisi fraktur.
3) Menunjukkan
pembentukan kalus / mulai
penyatuan fraktur dengan
tepat
yang sudah kering atau
mempengaruhi penarikan
traksi
3 Sokong fraktur dengan bantal / 3 Mencegah gerakan yang tak
gulungan selimut. Pertahankan perlu dan perubahan posisi.
posisi netral pada bagian yang Posisi yang tepat dari bantal
sakit dengan bantal pasir, juga dapat mencegah
pembebat, papan kaki tekanan deformitas yang di
gips kering

4 Evaluasi pembebat ekstremitas 4 Seiring dengan

terhadap resolusi edema
berkurangnya edema,
penilaian kembali pembebat
atau penggunaan gips plester
mungkin diperlukan untuk
mempertahankan kesejajaran
fraktur
Risiko disfungsi Setelah dilakukan tindakan
neurovaskuler perifer keperawatan selama .... x 24
berhubungan dengan jam diharapkan klien akan
penurunan aliran darah menunjukkan fungsi
(cedera vaskuler, edema, neurovaskuler baik. Dengan
pembentukan tombus) kriteria hasil:
Mempertahankan perfusi
jaringan dibuktikan oleh
terabanya nadi, kulit hangat
atau kering, sensasi normal,
sensori biasa, tanda vital stabil,
dan haluaran urin adekuat
untuk situasi individu
1 Lepaskan perhiasan dari
ekstremitas yang sakit
2 Evaluasi adanya (kualitas)
nadi perifer distal terhadap
cedera melalui palpasi
3 Kaji aliran kapiler, warna kulit 3 Kembalinya warna kulit
dan kehangatan distal pada
fraktur
4 Lakukan pengkajian
neuromuskuler. Perhatikan
perubahan fungsi motor atau
sensasi. Minta pasien untuk
melokalisasi nyeri
1 Dapat membendung sirkulasi
bila terjadi edema
2 Penurunan atau tak adanya
nadi dapat menggambarkan
cedera vaskuler
harus cepat (3-5 detik).
Warna kulit putih,
menunjukkan gangguan
arterial, sianosis diduga
adanya gangguan vena
4 Gangguan perasaan kebas,
kesemutan, peningkatan atau
penyebaran nyeri bila
sirkulasi pada saraf tidak
adekuat atau saraf rusak
5 Tes sensasi saraf perifer
dengan menusuk pada kedua
selaput antara ibu jari dan jari
kedua dan kaji kemampuan
dorsofleksi ibu jari bila di
indikasikan
6 Kaji jaringan disekitar akhir
gips, selidiki keluhan rasa
terbakar di bawah gips
7 Pertahankan peninggian
ekstremitas yang cedera
kecuali dikontraindikasikan
8 Kaji keseluruhan panjang
ekstremitas untuk
5 Panjang dan posisi saraf
perineal meningkatkan risiko
cedera pada fraktur kaki,
edema / sindrom
kompartemen, malposisi alat
traksi
6 Faktor ini disebabkan atau
mengindikasikan jaringan
iskemia, menimbulkan
kerusakan / nekrosis
7 Meningkatkan drainase vena
/ menurunkan edema
8 Peningkatan lingkar
ekstremitas yang cedera
 pembengkakan / pembentukan
edema
9 Selidiki tanda iskemia
ekstremitas tiba-tiba (contoh
penurunan suhu kulit dan
peningkatan nyeri)
10 Awasi tanda vital. Perhatikan
tanda pucat / sianosis umum,
kulit dingin, perubahan mental
11 Awasi hemoglobin /
hematokrit, pemeriksaan
faktor koagulasi darah (contoh
protrombin)
menandakan edema jaringan
tetapi dapat juga perdarahan
9 Dislokasi fraktur sendi
(terutama lutut) dapat
menyebabkan kerusakan
arteri yang berdekatan dan
berakibat hilangnya aliran
darah ke distal
10 Ketidakadekuatan volume
sirkulasi akan
mempengaruhi sistem
perfusi jaringan
11 Membantu dalam kalkulasi
kehilangan darah dan
membutuhkan keektifan
terapi penggantian
Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama ... x 24
perubahan aliran darah, jam diharapka klien akan
emboli, perubahan menunjukkan kebutuhan
membran alveolar/kapiler oksigenasi terpenuhi. Dengan
kriteria hasil:
1) Klien tidak sesak nafas
2) Tidak cyanosis
3) Analisagas darah dalam
batas normal
1 Intruksikan/bantu latihan nafas 1 Meningkatkan ventilasi
dalam dan batuk efektif
2 Lakukan dan ajarkan
perubahan posisi yang aman
sesuai keadaan klien
3 Kolaborasi pemberian obat
antikoagulan (warvarin,
heparin)dan kortikosteroid
sesuai indikasi
4 Analisa pemeriksaan gas
darah, Hb, kalsium, LED,
lemak dan trombosit
alveolar dan perfusi
2 Reposisi meningkatkan
drainase sekret dan
menurunkan kongesti paru
3 Mencegah terjadinya
pembekuan darah pada
keadaan tromboemboli.
Kortikosteroid telah
menunjukkan keberhasilan
untuk mencegah /mengatasi
emboli lemak
4 Penurunan PaO2 dan
peningkatan PCO2
menunjukkan gangguan
pertukaran gas; anemia,

5 Evaluasi frekuensi pernapasan
dan upaya bernapas,
perhatikan adanya stridor,
penggunaan otot aksesoris
pernapasan, retraksi sela
igadan sianosis sentral
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji derajat imobilitas yang
berhubungan dengan keperawatan selama … x 24 dihasilkan oleh pengobatan
kerusakan rangka jam diharapkan terjadi (terapi restriktif) dan
neuromuskuler, nyeri, peningkatan Ambulasi perhatikan persepsi klien
hipokalsemia, peningkatan
LED dan kadar lipase, lemak
darah dan penurunan
trombosit sering
berhubungan dengan emboli
lemak
5 Adanya takipnea, dispnea
dan perubahan mental
merupakan tanda dini
insufisiensi pernapasan,
mungkin menunjukkan
terjadinya emboli paru tahap
awal
1 Pasien mungkin dibatasi oleh
persepsi diri tentang
keterbatasan fisik aktual,
memerlukan informasi /
terapi restriktif (imobilisasi) :Tingkat mobilisasi, Perawatan terhadap imobilisasi intervensi untuk
diri. Dengan kriteria hasil: meningkatkan kemajuan
1) Meningkatkan / kesehatan
mempertahankan mobilitas
pada tingkat paling tinggi 2 Dorong partisipasi dalam 2 Memberi kesempatan
yang mungkin. akatifitas terapeutik / rekreasi. untuk mengeluarkan
2) Mempertahankan posisi Pertahankan rangsang energi, memfokuskan
fungsional. lingkungan seperti koran, TV, kembali perhatian,
3) Meningkatkan kekuatan / radio, barang pribadi, kalender meningkatkan rasa
fungsi yang sakit dan dll kontrol diri dan
mengkompensasi bagian membantu menurunkan
tubuh. isolasi sosial
4) Menunjukkan teknik yang
memampukan melakukan 3 Instruksikan pasien untuk / 3 Meningkatkan aliran darah
aktifitas bantu dalam rentang gerak ke otot dan tulang untuk
pasien, pasif untuk ekstremitas meningkatkan tonus otot,
yang sakit dan aktif untuk mempertahankan gerak
ekstremitas yang sehat sendi, mencegah kontraktur /
atrofi dan resorbsi kalsium
 karena tak digunakan

4 Dorong penggunaan latihan 4 Kontraksi otot isometrik

isometrik mulai dari tungkai tanpa menekuk sendi atau
yang tidak sakit menggerakkan tungkai dan
membantu mempertahankan
kekuatan dan massa otot

5 Dorong / bantu perawatan diri 5 Meningkatkan kekuatan dan

/ kebersihan sirkulasi, meningkatkan
kontrol pasien dalam situasi
dan meningkatkan kesehatan
diri langsung

6 Ubah posisi secara periodik 6 Mencegah / menurunkan

dan dorong untuk latihan insiden komplikasi kulit /
batuk dan nafas dalam pernafasan

7 Konsul ahli terapi fisik / 7 Berguna dalam membuat

 okupasi dan / atau rehabilitasi aktivitas iindividual /
spesialis program latihan

Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji kulit untuk luka terbuka, 1 Memberikan informasi
berhubungan dengan keperawatan selama ... x 24 benda asing, kemerahan, tentang sirkulasi kulit dan
fraktur terbuka, jam diharapkan pasien perdarahan, perubahan warna, masalah yang mungkin
pemasangan traksi (pen, meunjukkan integritas kulit kelabu, memutih disebabkan oleh alat
kawat, sekrup). yang baik. Dengan kriteria dan/atau pemasangan verban
hasil: elastis, atau pembentukan
1) Keutuhan struktur edema yang membutuhkan
dengan fungsi fisiologis intevensi lebih lanjut
dari kulit.
2) Membran mukosa 2 Masase kulit dan penonjolan 2 Menurunkan tekanan pada
lembab tulang . pertahan kan tempat area yang peka dan resiko
3) Tingkat regenrasi sel tidur kering dan bebas kerutan abrasi/ kerusakan kulit
pada tingkat yang
diharapkan . 3 Ubah posisi dengan sering 3 Mengurangi tekanan konstan
4) Tidak terdapat pus. pada area ang sama dan
5) Warna jaringan dalam meminimalkan resiko
 rentang yang kerusakan kulit
diharapkan.
6) Terbebas dari adanya 4 Penggunaan gips dan 4 Memberikan gips tetap
lesi jaringan. perawatan kulit kering dan area bersih
7) Keutuhan kulit
5 Letakkan bantalan pelindung 5 Meminimalkan tekanan pada
dibawah kaki dan diatas area ini
tonjolan tulang

6 Balut lingkar tungkai, 6 Memberikan tarikan traksi

termasuk plester dan bantalan, yang tepat tanpa
dengan verban elastis, hati- mempengaruhi sirkulasi
hati untuk membalut dengan
rapat tapi tidak terlalu ketat

7 Traksi tulang dan perawatan 7 Mencegah cedera pada tubuh

kulit lain
Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan ketidakadekuatan keperawatan selama … x 24
pertahanan primer jam diharapkan tidak terdapat
(kerusakan kulit, trauma faktor risiko infeksi. Dengan
jaringan lunak, prosedur kriteria hasil:
invasif/traksi tulang) Mencapai penyembuhan luka
sesuai waktu, bebas drainase
purulen atau eritema dan
demam.
1 Inspeksi kulit untuk adanya
iritasi atau robekan kontinuitas
2 Kaji kulit, perhatikan keluhan
peningkatan nyeri / rasa
terbakar atau adanya edema,
eritema, drainase dan bau tak
enak
3 Observasi luka untuk
pembentukan bula, krepitasi,
perubahan warna kulit
kecoklatan, bau drainase yang
tak enak / asam
4 Kaji tonus otot, refleks tendon
dalam dan kemampuan untuk
1 Pen atau kawat tidak
dimasukkan melalui kulit
yang terinfeksi, kemerahan
atau abrasi
2 Dapat mengindikasikan
timbulnya infeksi lokal
/nekrosis jaringan yang dapat
menimbulkan osteomielitis
3 Tanda perkiraan gas gangren
4 Kekakuan otot, spasme tonik
otot rahang, dan disfagia

Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan
tentang kondisi, prognosis keperawatan selama …. x 24
dan kebutuhan pengobatan Jam diharapkan pengetahuan
berhubungan dengankurang klien meningkat. Dengan
terpajan atau salah kriteria hasil:
interpretasi terhadap 1) Klien
informasi, keterbatasan mengungkapkan kembali
kognitif, kurang yang dijelaskan.
akurat/lengkapnya 2) Klien kooperatif
informasi yang ada dilakukan tindakan
berbicara
5 Berikan obat-obatan sesuai
indikasi: antibiotik dan tetanus
toksoid
1 Kaji kesiapan klien mengikuti
program pembelajaran
dapat
2 Diskusikan metode mobilitas
saat dan ambulasi sesuai program
terapi fisik
menunjukkan terjadinya
tetanus
5 Dapat diberikan sebagai
profilaksis
1 Efektivitas proses
pembelajaran dipengaruhi
oleh kesiapan fisik dan
mental klien untuk
mengikuti program
pembelajaran
2 Meningkatkan pertisipasi
dan kemandirian klien dalam
perencanaan dan
pelaksanaan program terapi
fisik
3 Ajarkan tanda/gejala klinis 3 Meningkatkan
yang memerlukan evaluasi kewaspadaan klien untuk
medik (nyeri berat, demam, mengenali tanda/gejala
perubahan sensasi kulit distal dini yang emerlukan
cedera) intervensi lebih lanjut

4 Persiapan klien untuk 4 Upaya pembedahan mungkin

mengikuti terapi pembedahan diperlukan untuk mengatasi
bila diperlukan masalah sesuai kondisi klien