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Facultad de Psicología
La Depresión
Lima- Perú
2013
Pensamientos
Albert Camus
Gustave Flaubert
La depresión es alimentada
debido a heridas no curadas.
Penelope sweet
Dedicatoria
A la profesora Elizabeth Mayorga
y a la jefa de práctica Cynthia
Serván
por su apoyo,
dedicación y tiempo.
Agradecimiento
A dios
A mis padres
Resumen
Abstract
Depression is a mood disorder that is more prevalent today. Although depression has
always existed, is now higher his condition. This condition which has many causes
and origins such are psychological, biological, genetic and social. Depression
increasingly extends and comes in younger population; this disease has different
symptomology which is given differently in people. From the symptoms you can
highlight the melancholy, anxiety, negative thoughts, among others. There are
different types and levels of depression as duration, intensity, symptomology and
other factors. Accordingly we note the different diagnostics standards and treatment.
The prognosis is generally good as long as you take appropriate therapeutic
measures.
1.1 Historia
1.2 Concepto
1.3 Síntomas y causas
1.3.1 Síntomas
1.3.2 Causas
1.3.2.1 causas genéticas
1.3.2.2 causas psicológicas
1.3.2.3 causas ecológicas
1.3.2.4 causas sociales
1.4 Depresión evolutiva y edades
1.4.1 Depresión en niños y adolescentes
1.4.2 Depresión en adultos y adultos mayores
1.5 Epidemiologia
2.1.2 Distimia
3.1 Tratamiento
3.1.2.2 La psicoterapia
3.2 Prevención
1.1 Historia
1.2 Concepto
Ésta es una construcción hipotética que se utiliza para designar una serie de
alteraciones cognoscitivo conductuales (episódico o periódico, unipolar o bipolar, leve
moderada o grave), durante las cuales el individuo ya no ti
ene acceso a los reforzamientos sociales o estos dejan de ser contingentes a las
respuestas o pierden su afectividad (Katz, 1979 véase en Navarro, 1999).
El DSM IV (APA, 1995) incluye la depresión dentro de los trastornos del estado de
ánimo, presentando como características principales una alteración del humor,
dependiente a los trastornos bipolares y dos trastornos definidos como son los
trastornos del estado de ánimo, debido a la enfermedad médica y también está el
trastorno del estado anímico, inducido por varias sustancias, véase en Froján, 2006.
Para concluir según Garza (2006) la diferencia entre la tristeza y la depresión es que
la tristeza es un sentimiento normal que se produce por alguna perdida afectiva.
Cuando la tristeza persiste y se vuelve más intensa, volviéndose un obstáculo en el
día a día, nos daremos cuenta que se está entrando en un cuadro depresivo.
1.3.1 Síntomas
A través del tiempo las investigaciones detallaron que hay variedad de síntomas
para esta enfermedad, hay muchos de estos que están presentes en la depresión y
también señala que no todas las personas que tienen depresión padecen de la
misma forma sino que también carecen de todos los indicios que acompañan a esta,
basta con llegar a cierto número de señales para poder diagnosticar si hay o no
depresión, y cabe resaltar que el principal presagio es que se pierde el gusto por las
cosas y las actividades diarias. Otra forma en la que se manifiesta es la indiferencia,
desesperanza y falta de preocupación por el futuro, insomnio, pesimismo,
sentimiento de culpa, dificultad de concentración, descuido en la apariencia física,
rechazando las oportunidades para socializar; ya que en cada individuo los
indicios se da de un manera particular, esto sucede de una forma específica en las
mujeres, afirmando que puede haber una distorsión negativa en su imagen corporal,
por ejemplo siente que han subido de peso, envejecido y perdido su atractivo físico.
Otros de los síntomas según el autor seria la pérdida del interés por la actividad
sexual, la persona siente ganas de llorar sin razón aparente, hay actividad
psicomotriz lenta, suele haber irritabilidad y rencor, los pensamientos suicidas son
constantes hay malestares físicos como náuseas, estreñimiento, frío en las manos y
pies. Bleuler fundamenta que la proposición de las sintomatologías consiste en la
tríada de la melancolía en la cual se considera que hay afectividad deprimida, acción
inhibida e inhibición del pensamiento, agrupándose los síntomas como alteraciones
mentales (cambio en los sentimientos, estados de ánimo), alteraciones cognoscitivas
(déficit de atención, dificultad para la comprensión sentimientos de culpa, etc.),
alteraciones del comportamiento (pensamientos suicidas, uso de alcohol y/o otras
drogas) y alteraciones somáticas como el insomnio, cefalea, cansancio entre otros
más (Navarro, 1990).
El Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (2009) propuso 8 signos
que se pueden considerar como síntomas principales de la depresión, los cuales son
cambios en el apetito, alteración de los patrones de sueño, propensión a la fatiga,
agitación, pérdida de interés por las actividades diarias, incapacidad para
concentrarse, sentimientos de tristeza y pensamientos suicidas.
1.3.2 Causas
En la depresión existen múltiples causas y factores que la originan, de las cuales
mencionaremos las más importantes:
-Causas determinantes:
-Causas desencadenantes:
“Cada día el hombre actual está expuesto a distintos problemas que originan
tensión, a esta tensión se le denomina ´´ Síndrome del hombre para escapar o
pelear´´. La criatura primitiva se enfrentaba a situaciones de choque por la vía
natural: escapaba o peleaba; en cambio el hombre contemporáneo, sometido
al rigor y al compromiso psicológico de precepto moral, debe utilizar otros
medios distintos de la riña y de la huida física: los de la represión sistémica,
que por su carácter conduce a circunstancias conflictivas” (Calderón, 1984. ,p.
58).
Cada vez más las personas están obligadas a cumplir demandas de diferente índole
que terminan por desilusionarlos y deprimirlos, viendo desde esta perspectiva nos
señala Mitchel (1985) véase en Navarro, 1990:
Por otro lado también el aislamiento social es el factor que se relaciona claramente
con la depresión, dando a conocer que uno de los mayores problemas sociales
relacionados con la depresión es el desempleo. En las ciudades el desempleo o
desocupación prolongada y masiva tiene consecuencias directas en el estrés, la
ansiedad y depresión, otro problema sería el de la migración del campo a la ciudad
en busca de mejores condiciones de vida, por lo tanto la dificultad para conseguir
que eso suceda está en la pérdida de sus relaciones con el entorno social
(Organización Internacional del Trabajo, 1985).
Por otro lado se considera a tres grandes factores que originan a la depresión según
la National Instituto of Mental Health (NIH, 2011):
En unos pocos casos, la aparición repentina de una depresión en una persona mayor
sin ningún acontecimiento o suceso triste que la provoque puede tener su origen en
que la química de su organismo está siendo afectada por una enfermedad física que
todavía no es aparente. Factores de riesgo de depresión en la ancianidad según
Gelder et al, (2000).
Capítulo II
Tipos de depresión, etapas y niveles o grados.
En este tipo descienden totalmente las actividades diarias como comer, dormir,
trabajar, etc. debido a que se presentan la mayoría de los síntomas que
acompañan a la depresión. La característica principal es que se da en un
período mínimo de al menos 2 semanas, durante la cual hay un estado de
ánimo deprimido o una pérdida de interés o placer en casi todas las
actividades. Generalmente se da una vez en la vida, pero suele ser recurrente
durante toda la vida del paciente. Éste trastorno presenta los siguientes
diagnósticos:
- Presencia de uno, dos o más episodios depresivo grave
- El episodio depresivo grave no se explica mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un
trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
- Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio mixto o un
episodio hipomaniaco.
Se caracteriza por sus síntomas que son menos graves que la depresión
antes mencionada pero son más prolongados, para diagnosticar que alguien
tiene distimia debe haberlo tenido como mínimo 2 años. Los efectos de este
tipo no inhabilitan tanto, pero dificultan un buen desempeño en las labores
diarias. Afecta entre el 3 y 6 % de la población mundial. Los períodos de
distimia pueden alternarse con breves períodos en los que el paciente asegura
sentirse bien. El criterio de diagnóstico según chinchilla, (1999):
Incluye dos diferentes fases con desorden del estado de ánimo. Estas fases
ocurren algunas veces sucediéndose una a la otra, pero en ocasiones existe un
período de estabilidad entre ambos extremos. Los síntomas depresivos se
mezclan con ansiedad, fuga de ideas, insomnio e irritabilidad. No es tan
frecuente como otros trastornos depresivos. Se caracteriza por cambios cíclicos
en el estado de ánimo que van desde un estado eufórico (manía) a un estado
de ánimo bajo (depresión). Según Polaino (1988) el criterio de diagnóstico seria:
Que ocurre cuando una enfermedad depresiva grave está acompañado por
alguna forma de psicosis, tal como ruptura con la realidad, alucinaciones, y
delirios.
2.1.6 Depresión postparto
Ya que si es invierno se dice que las personas suelen deprimirse con mayor
frecuencia, se encuentran más sensibles ante cualquier situación, pero si
estamos en verano, cuando el sol esta mas resplandeciente, las personas
suelen estar alegres, pudiendo sobrellevar los problemas y canalizando bien su
energía.
Esta etapa consiste en que se produce una reacción anticipada ante una
situación que significa un malestar o como una situación enemiga para la
persona. Acto seguido el sistema nervioso autónomo se activa y el organismo
se prepara para el ataque o la huida. En este proceso las glándulas
suprarrenales producen adrenalina y corticoides, las cuales inducen euforia y
disminuye la sensación de cansancio, para que pueda reaccionar, también
aumenta la tensión nerviosa, y el individuo esta acelerado y excitado. Si
podemos mencionar otros cambios seria la disminución del peso corporal y la
reducción del volumen de sangre.
En esta etapa es donde las defensas suelen reaccionar con agresividad con la
intensión de destruir o eliminar al agente dañino que ataca al organismo, y también
se elabora maniobras para proteger la salud del organismo. La corteza suprarrenal
se hipertrofia y se origina una producción excesiva de dos tipo de hormonas
corticoides como las hormonas que provocan inflamación y las que retardan, es
necesario señalar que en el ser humano aparece siempre uno de estas hormonas.
Después de producirse los procesos mencionados, aparece una serie de trastornos,
por ejemplo se produce excesivamente la conexión de una hormona que favorece a
la inflamación, la cual puede dañar a algunos órganos que están alejados del lugar
donde se produjo. Puede dañar las ulceras gástricas y duodenales, pero también se
puede darse trastornos cardiovasculares, presión arterial elevada, malestares
renales, alergias y alteraciones emocionales.
2.2.3. Etapa de agotamiento
En esta etapa se produce la ruptura de los patrones defensivos y esto incluye las
graves enfermedades, como la depresión, perdida de fuerzas y ambición, que
pueden causar hasta la muerte. El modo en que cada individuo reacciona en la
depresión es depende de los condicionamientos de su órgano, las cuales están
basadas en factores hereditarios y en las experiencias previas. Por otro lado
podemos destacar también que cualquier falla que se produzca en el balance de
hormonal, tendría por resultado un desequilibrio total del organismo. Así llegamos a
afirmar que los trastornos como la depresión se originan por la prolongación de las
reacciones defensivas, porque con la demora ya es difícil eliminar con rapidez y
eficacia los estímulos presionaste.
Por otro lado se describe seis etapas distintivas del trastorno bipolar y la depresión,
según Toom (2002 citado por Alonzo, 2012).
1. La crisis
2. El manejo
3. La recuperación
4. La libertad
5. La estabilidad
6. El dominio propio.
Las primeras tres son consideradas desorden bipolar, mientras que las últimas
tres están en bipolar en orden; esto se aclarar una vez que se entienda la
diferencia del desorden bipolar y del bipolar en orden. Por lo tanto para entender
estas etapas, mencionaremos los dos tipos de bipolaridad según las definiciones
de Toom.
- Se habla del desorden bipolar cuando la persona se encuentra en las
etapas de crisis, manejo y recuperación. Se dice que una persona está en
etapa de crisis cuando la intensidad de su estado (alto o bajo) le agobia,
desde el lado bajo comúnmente llamado depresión, puede llegar a intentar
suicidarse; en el lado alto también llamado manía, se pierde la habilidad
para controlar los comportamientos y pueden ponerse en riesgo a ellos
mismos o a terceros. La mayoría de las personas de las que se considera
que padecen un desorden bipolar, pasan la totalidad del tiempo en el
estado de manejo para ello usan varias herramientas para evitar que la
intensidad alcance niveles de crisis, aunque experimentan momentos
donde claramente están incómodos. Luchan para minimizar la intensidad
con el objetivo de llegar a la Recuperación. Esta última, como lo define el
National Institute of Mental Health (2011, NIMH o Instituto Nacional de
Salud Mental), significa que la manía y la depresión han sido removida, por
lo tanto la recuperación significa que la intensidad de la manía y la
depresión disminuyen al punto de estar en control por las conductas del
sujeto.
Las personas que sufren este tipo de depresión pierden el interés por sus
actividades diarias, como el trabajo, el estudio o puede ser que trabaje pero en
poco tiempo se siente cansado sin ganas de hacer nada, por lo tanto realiza
de manera lenta las tareas rutinarias, así tratan de evitar responsabilidades,
por otro lado sienten indiferencia a la vida, mencionando consonantemente
que le gustaría morir y que no tiene sentido su vida. Los que están en este
contexto empiezan a demostrar la necesidad de apoyo, es decir quieren a
alguien quien los pueda acompañar y ayudar, afirmando que así se siente
mejor y aliviado.
Esta está de la depresión ya es más drástico por que la personas ya no tiene ningún
tipo de deseo, ni con su presente ni futuro, permanece inmóvil si no recibe ninguna
presión de otras personas. La mayoría de veces a este tipo de personas se les tiene
que vestir y hacerle comer, porque solo permanece en cama, por lo tanto las
personas de su entorno se tiene que encargar de él. Acá se puede decir que las
ideas suicidas ya son muy intensas, el sujeto solo piensa en morir, porque se califica
como un ser inútil y que lo mejor sería la muerte. Quien padece de depresión severa
puede llegar a un mutismo, por semanas puede permanecer tal como está, sin
modificar nada. En cuanto a su familia, no siente nada por ellos, solo los ve como
una carga más y por eso piensan que es preferible desaparecer y abandonarlos. En
cuanto a su carácter del depresivo severo, es una persona repulsiva, no tiene
paciencia ni para escuchar los chistes, es más, es incapaz de reírse con uno de
ellos. Aparte de ello sienten que no tiene fuerza por eso no puede realizar nada.
Capitulo III
Tratamiento y Prevención
3.1 Tratamiento
Desde que existe la psicología científica empezó a ocuparse de este tema, así es
como van variando y mejorando los tratamientos para esta enfermedad. Si bien no
existe una cura inmediata para la depresión como tal vez una operación o el hecho
de tomar una pastilla y ya estar curado; no obstante hay tratamientos diversos, los
cuales detallaremos para una mejor compresión y ayuda.
Frank, en 1995 demostró que el abandono del tratamiento es inferior al 10% cuando
se ha logrado establecer una alianza de colaboración entre paciente y médico. El
paciente llega con muchas expectativas y temores que deben ser dilucidados en las
primeras entrevistas a través de la información. Basándose en la evaluación clínica
se llevará a cabo junto con el paciente, sobre qué tratamiento es el más adecuado. El
tratamiento de la depresión consta de tres fases; la primera es el tratamiento agudo y
se canaliza en el alivio inmediato de los síntomas y restaurar la funcionalidad del
paciente; cuando la sintomatología ha desaparecido se inicia el tratamiento de
continuación para prevenir cualquier recaída; si en los meses siguientes del inicio del
proceso no hay señales de la enfermedad, en ese momento comienza el tratamiento
de mantenimiento para prevenir nuevos episodios, su duración puede oscilar entre
un año hasta toda la vida, dependiendo de las condiciones del padecimiento.
Afortunadamente casi el 80% de los episodios depresivos pueden ser tratados con
éxito. El método más eficaz consiste en integrar la medicación con la psicoterapia y
también adheriendo otro tipo de tratamientos (véase De la Garza 2004).
Amitriptilina:
Payke (1972) trató con este medicamento a 95 mujeres deprimidas
distribuidas según criterios clínicos en distintos tipos de depresión; las
respuestas al tratamiento fueron significativamente diferentes entre estos,
obteniéndose los peores resultados con el grupo de sujetos afectos de
depresión ansiosa.
Por su parte Murphy (1971) la utilizó en 9 enfermos bipolares con alguna fase
maniaca-depresiva previa, y en 8 de ellos observó la aparición de episodios
hipomaníacos.
Las sales de litios: Se usa con eficacia desde 1949, parece que actúa sobre
las aminas sinápticas de forma contraria como lo hacen los tricíclicos
(Colburn, 1967).
Psicoanálisis
-procedimiento largo y costoso
-no recomendable en la depresión
Psicoterapia medica
-de preferencia terapias breves
-tratamiento de elección en las depresiones neuróticas
-complementa el tratamiento farmacológico en las depresiones simples con
elementos psicológicos desencadenantes de importancia
Relación médico-paciente
-indispensables en todos los casos de la depresión
-constituye el 50% del éxito
El psicoanálisis como nos menciona el autor es muy útil para un gran número
procedimientos mentales, considera que el viejo conflicto entre los psiquiatras
organicistas y los psicogenistas no debe existir en la actualidad ya que el ser humano
es una unidad bio-psico-social, por lo tanto su tratamiento debe ser integral y se debe
utilizar la terapia más adecuada en cada momento.
Características de la terapia
Como nos menciona Gelder et. al (2000), es una terapia cálida que está basada
en una relación de empatía entre los sujetos, con la orientación principal de que
el cambio sí es posible. También se enfatiza en la colaboración y trasferencia de
conocimientos, es así que el paciente después del tratamiento se convertiría en
su propio terapeuta y tomar el control de su vida.
La vida es impredecible
Incidente(s) crítico(s)
Inicio del tratamiento; es una entrevista que tiene como objetivo principal
establecer una alianza terapéutica, cálida y colaborativa; enumerar los
problemas específicos; educar al paciente en el modelo cognitivo, explicando
e ilustrando lo que causa la enfermedad en su vida; por ultimo proporcionar al
paciente todo el trabajo que se desarrolló, es decir que él entienda el
tratamiento y lo pueda aplicar solo.
Posterior a ello se pasa a Identificar los problemas y los objetivos, por lo
general esta lista incluye los síntomas de la depresión, pero también aparte de
ellos contiene otros aspectos como las alteraciones, problemas de
convivencia, problemas psicológicos que tienen una larga duración, por
ejemplo el miedo a la intimidad. El hacer esta lista genera ventajas al
terapeuta ya que así se podrá ver el punto exacto del problema en el cual se
va trabajar.
3.1.2.2 La psicoterapia
Tipos de psicoterapia
Terapia conductual
Según Beck (1983 citado por Chinchilla 1999), la base de la integración de los
distintos estímulos, el interpretar y vivenciar experiencias estarían predeterminadas
por una serie de estructuras ya permanentes y procesos cognitivos que cada uno de
las personas han desarrollado y también que a su vez estarían reforzadas por las
interpretaciones que se hacen de las experiencias del día a día. Este autor propone
triadas cognitivas que son:
La visión negativa del paciente acerca de sí mismo; el paciente se critica y
subestima contantemente.
Tendencia a interpretar sus experiencias de una manera negativa.
Visión negativa del futuro, que inevitablemente será determinante cuando el
paciente haga proyectos para el futuro es ahí donde anticipara expectativas de
fracaso en el resultado.
Terapia psicodinámica
Según Andrés Heerlein (2002), la ITP es una psicoterapia que está centrada en los
problemas psicosociales e interpersonales del enfermo mental o de la persona en
que solicita del tratamiento. Si bien no deriva directamente del psicoanálisis, del
conductismo ni de la terapia cognitiva, puede servirse de algunos de sus conceptos
en la medida que contribuyan a desarrollar las habilidades interpersonales del
enfermo y su dominio sobre el propio contexto psicosocial. Esto último hace a la IPT
una herramienta terapéutica esencialmente ecléctica.
Hall (2003) se pronuncia al respecto refiriendo que está siempre ha sido efectiva para
la depresión grave, entre el 60% y 80% de pacientes que han recibido este
tratamiento han respondido asertivamente, este es considerado un tratamiento de
primera para personas con cuadros depresivos con características psicóticas, con
ideas suicidas y que no toleran la quimioterapia antidepresiva, aunque el mecanismo
es aun confuso la electroencefalografía demuestra una disminución en la actividad
en la corteza pre frontal , reflejando un proceso neurobiológico.
La TEC es altamente eficaz para el tratamiento de cualquier subtipo de depresión
resistente, existen pocas contraindicaciones para su uso y aplicación, es el único
tratamiento de rápida respuesta incluso en la primera aplicación o en algunos días.
En 2005, Keck puntualizo que esta terapia consiste en que el paciente no debe
dormir, aunque suene muy raro en este proceso se debe dormir a la hora adecuada y
despertar a la una de la madrugada para que luego en todo el día no duerma ni en
un solo momento ya que alteraría el proceso; puesto que esto, según implica la
terapia, traerá una mejora en el estado de ánimo, realizándose esta con ayuda de un
grupo ya que de forma individual se puede tornar difícil.
3.1.3.4 Autoayuda guiada
Es el tratamiento realizado para consigo mismo o con la ayuda guiada para sí mismo,
esta se refiere al adiestramiento de las habilidades pertinentes para mejorar su
problema de salud mental. Por su parte, la autoayuda guiada o guided self-help es
más completa y utiliza estos materiales de autoayuda conjuntamente con una
orientación mínima ofrecida por un profesional “para monitorizar el progreso, aclarar
los procedimientos, responder las preguntas generales o prestar apoyo o estímulo
general”.
La lectura de la literatura existente sobre esta pregunta puso de relieve diferentes
cuestiones Guia de Practica Clínica (2008):
~ En primer lugar, el material de autoayuda para la depresión es escaso, en
inglés y aludiendo siempre a dos textos de referencia: Feeling Good, The New
Mood Therapy, de David Burns, cuya edición en castellano se llama Sentirse
bien144 y Managing anxiety and depresion145, habiendo sido traducido al
castellano con el título Manejando su ansiedad y depresión. Un único artículo
se refiere a un tercer libro titulado Control your depression146. Desconocemos
si estos libros han sido validados en castellano y si realmente se usan como
material biblioterápico en las consultas.
~ En la mayor parte de los estudios refieren que es un terapeuta el que
entrega el material de lectura, con una intervención mínima. Además, el
abanico de pacientes a los que se les ofreció la biblioterapia fue muy variado.
~ Existe una gran heterogeneidad sobre el diagnóstico y la clasificación de la
depresión y en muchas ocasiones no se utilizan criterios ni escalas
consideradas de referencia en esta guía.
~ También se observó la utilización de diferentes nomenclaturas y, en
ocasiones, combinaciones de técnicas, lo que limita la evaluación.
3.1.3.6 Acupuntura
En 2005, Guía de Práctica Clínica se enfatiza en la acupuntura como una técnica que
consiste en la inserción de agujas muy delgadas en diferentes partes del cuerpo y se
basa en la medicina tradicional china. Existe una amplia variedad de técnicas, entre
las que se incluyen la clásica o tradicional, la auricular, la de puntos gatillo y la de
puntos únicos. Los criterios de inclusión contemplados en las revisiones fueron
ensayos clínicos aleatorios que compararan la acupuntura (específica para la
depresión o no) con la acupuntura simulada, tratamiento farmacológico o ningún
tratamiento y todos los ensayos incluidos en las tres revisiones fueron considerados
de baja calidad.
En líneas generales, las revisiones coinciden en que no existen pruebas científicas
suficientes para determinar si la acupuntura específica para la depresión es más
eficaz que la inespecífica o el no tratamiento, o si la acupuntura más medicación es
más eficaz que la acupuntura más placebo. Además, los aspectos metodológicos
hacen que la interpretación de los resultados deba hacerse con cautela.
Un último ensayo clínico aleatorio doble ciego no incluido en las revisiones previas y
realizado en 151 pacientes con diagnóstico de depresión mayor comparó la
acupuntura tradicional china con la estimulación manual y con un grupo control161.
Concluyó que, aunque la acupuntura parece mejorar los pacientes tratados respecto
a los pacientes en lista de espera, no existen datos de una eficacia diferente entre los
dos tipos de acupuntura y que la acupuntura con estimulación manual no es eficaz
como monoterapia en la depresión mayor.
3.1.3.7 Tratamiento de estimulación del nervio vago
En el año 2003 un estudio encontró mejoría en uno de cada tres de 60 pacientes con
depresión resistente y enfermedad depresiva bipolar, los efectos secundarios
incluyen infección, agitación, pánico, parálisis parcial de las cuerdas vocales y
empeoramiento de esta enfermedad.
3.2 Prevención
El termino prevención es utilizado para dar la idea de actuar antes de que un
problema produzca un mayor deterioro, que en este caso sería causado por la
depresión (kidda, 2006).