SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KUNTARSO, Amd. Kep
NIP : 19730418199502 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara
Alamat : Perumahan Dinas Kesehatan
Jl. Tjilik Riwut Desa Natai Sedawak
Kecamatan Sukamara Kabupaten Sukamara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak memiliki gedung dan atau
bangunan atas nama pribadi atau istri di wilayah Kabupaten Sukamara yang diwajibkan
memiliki Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

Surat pernyataan ini akan saya gunakan hanya untuk keperluan kenaikan pangkat
sebagai Pegawai Negeri Sipil periode 01 Oktober 2018.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan
ini ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Sukamara, 07 Mei 2018

Yang membuat pernyataan,

KUNTARSO. Amd. Kep

NIP. 19870712 201001 1 001

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala DPMPTSP plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukamara Kabupaten Sukamara

ISWAN GEMAYAN, SE., M.AP Drs. H. CHAIRUDDIN

NIP. 19710421 200003 1 006 NIP. 19610712 198603 1 014