MEKANISME REVISI TERHADAP

PERENCANAAN OPERASIONAL
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
UPTD Tanda Tangan Kepala Puskesmas :
dr. Kustiyah
Puskesmas
NIP.196903102003122005
Bojong

1. UNIT :
2. NAMA PETUGAS :
3. TANGGAL PELAKSANAAN :

URAIAN KEGIATAN Tidak

NO. YA TIDAK
APAKAH Berlaku
1. Penanggung jawab program/pelaksana program
membuat usulan perubahan kegiatan berdasarkan
kebijakan baru, hasil monitoring penilaian kinerja atau
usulan dari pihak terkait.
2. Penanggung jawab program mengadakan pertemuan
untuk membahas usulan perubahan kegiatan tersebut.
3. Revisi program kegiatan diajukan kepada Kepala
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas memeriksa dan mengesahkan
perubahan atau revisi yang diajukan.
5. Penanggung jawab program dan pelaksana program
melaksanakan perencanaan yang sudah direvisi.
Jumlah
Compliance Rate (CR)

..............................
Pelaksana/Auditor

..............................
2