ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS KLIEN
Jenis kelamin: Lk/Pr
Nama pasien…………… Umur………..
No. RM: - -
Nama keluarga…………………….
Agama…………..………...………..
Pekerjaan………………...………..
Alamat kantor:.....................................telp....................................
Alamat rumah...............................................................................
............................................................................Tlp..............................................................
Diagnosa Medik :
Datang ke RS tanggal: pukul:
Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain
B. PENGKAJIAN
Keluhan utama:

Pengkajian keperawatan Diagnosa Keperawatan Tindakan keperawatan

A. Airway Aktual ;  Resiko  Membersihkan jalan nafas
 Paten Gangguan bersihan jalan  Memberikan posisi nyaman fowler / semi
 Tidak paten: nafas tidak efektif fowler.
 Pangkal lidah jatuh  Mengajarkan teknik batuk efektif.
 Sputum Aktual ;  Resiko  Melakukan pengisapan lendir.
 Darah Gangguan jalan nafas  Memasang oro/ naso faringeal airway
 Spasme  Melakukan auskultasi paru secara
 Benda Asing periodic.
 Suara nafas:  Memberikan posisi miring mantap jika
 Normal pasien tidak sadar.
 Stridor  Melakukan jaw thrust, chin lift.
 Tidak ada suara napas Lain-lain………………
Lain-lain………………
B. Breathing Aktual ;  Resiko  Mengobservasi frekwensi , irama
Pola nafas: Pola nafas tidakefektif kedalaman suara nafas.
 Apneu  Dyspneu  Mengobservasi penggunaan otot bantu
 Bradipneu  Takhipneu Aktual ;  Resiko pernafasan
 Orthopneu Gangguan pertukaran gas  Memberikan posisi semi fowler jika tidak
Bunyi Nafas: ada kontra indikasi
 Vesikuler Whezing  Memperhatikan pengembangan dinding
 Stridor  Ronchi dada
 Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
Irama Nafas kontra indikasi
Teratur  Tidak teratur Kolaborasi: pemberian O2, dan
Frekuensi Nafas: …….x/mt pemeriksaan AGD
Penggunaan otot Bantu nafas
Praktek Klinik Keperawatan III AKPER YPPP Wonomulyo 2018 || 1
  Retraksi dada  Cuping
hidung
Jenis pernafasan:
 Pernafasan dada:
 Peranafasan perut
Lain-lain………………
C. Circulation
Akral:
 Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cianosis : Ya  Tidak
Pengisian Kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
Nadi: Teraba  Tidak teraba
Tekanan darah ..... mmHg
Perdarahan :  Ya Tidak
Jika Ya ………. Cc
Lokasi pendarahan...............
Kelembaban kulit : Lembab 
Kering
Turgor:  Normal  Kurang
Lain-lain………………
Adanya riwayat kehilangan cairan
dalam jumlah besar: ( ) diare, ( )
muntah,( ) luka bakar ( )
perdarahan.
Akral:
 Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cianosis : Ya  Tidak
Pengisian Kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
Nadi: Teraba  Tidak teraba
Tekanan darah ..... mmHg
Perdarahan :  Ya Tidak
Jika Ya ………. Cc
Lokasi pendarahan...............
Praktek Klinik Keperawatan III AKPER YPPP Wonomulyo 2018 ||
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Mengawasi adanya perubahan warna
Gangguan perfusi kulit.
jaringan perifer.  Mengukur tanda-tanda vital.
 Mengkaji kekuatan nadi perifer.
 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
 Mengobservasi keseimbangan cairan.
 Meninggikan daerah yang cedera jika
tidak ada kontraindikasi.
 Memberikan cairan peroral jika
memungkinkan.
 Mengobservasi tanda-tanda adanya
kompartemen syndrom ( nyeri lokal daerah
cedera, pucat, penurunan mobilitas,
penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah
saat digerakkan, perubahan sensori / baal
dan kesemutan.
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Volume cairan tubuh  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat
kurang dari kebutuhan. kesadaran.
 Memberikan cairan peroral jika masih
memungkinkan.hingga 2000 – 2500 cc/ hr.
 Memberikan cairan melalui intra vena.
 Memonitor perubahan turgor, membrane
mukosa dan kapilary refill.
 Memonitor intake –output caitan setiap
jam: pasang kateter dll.
 Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan
CVP jika diperlukan.
 Memonitor CVP dan perubahan nilai
elektrolit tubuh.
Kolaborasi:
2
 Kelembaban kulit :  Melakukan infus dengan jarum yang
Lembab  Kering besar 2 line.
Turgor:  Normal  Kurang  Menyiapkan pemberian tranfusi darah
Luas luka bakar …. % Grade: jika penyebabnya perdarahan, koloid jika
Lain-lain……………… darah tranfusi susah didapat
Lain-lain………………
D. Disability.  Aktual  Resiko  Mengkaji karakteristik nyeri .
Tingkat kesadaran : Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital
Nilai GCS dewasa jaringan serebral  Mengobservasi perubahan tingkat
: E: M : V: kesadaran.
Pada Anak : A V P U.  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada
Pupil  Normal, kontra indikasi.
Respon Cahaya +/ -  Mengobservasi kecukupan cairan
Ukuran pupil:  Isokor
 An Isokor Kolaborasi;
Diameter  1mm  2 mm  Pemberian Oksigen
 3mm  4mm  Pemasanagan infuse.
Penilaian Ekstremitas  Monitor hasilAGD dan laporkan hasilnya.
Sensorik  Ya  Tidak.  Memberikan terapi sesuai indikasi
Motorik  Ya  Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts Lain-lain……………………….
Lain-lain………………

E. Exposure.  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan

Adanya trauma pada pendekatan PQRST.
daerah;………..  Mengajarkan teknik relaksasi.
Adanya jejas/ luka pada  Membatasi aktifitas yang meningkatkan
daerah…. intensitas nyeri
- ukuran luas cm2  Kolaborasi untuk pemberian terapi
- kedalaman luka: ( ) analgetik,( ) oksigen ( ) Infus
Keluhan nyeri ( ) perekaman EKG.
Pada daerah..................... Lain-lain………………
Intensitas........................
Skala nyeri........................
Lain-lain………………

Praktek Klinik Keperawatan III AKPER YPPP Wonomulyo 2018 || 3

 F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh)  Aktual  Resiko  Mengobservasi suhu tubuh, TTV,
Suhu…….0C Gangguan suhu kesadaran, saturasi oksigen.
Lamanya terpapar suhu hyperthermia  Membuka pakaian (menjaga
panan/dingin........jam privasi)
Riwayat pemakaian obat.  Melakukan penurunan suhu
Riwayat penyakit : tubuh; kompres dingin/evaporasi/
 Metabolik selimut pendingin (cooling banket)
 Kehilangan cairan  Mencukupi kebutuhancairanperoral
 Penyakit SSP  Memberikan oksigen seui dengan
Lain-lain……………… instruksi
 Melakukan pengambilan darah untuk
pemeriksaan : AGD/elektrolit
 Memberikan terapi anti piretik
 Memberikan cairan melalui intra vena
Lain-lain………………
F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh)  Aktual  Resiko  Monitor .TTV, tingkat kesadaran,
Suhu…….0C Gangguan suhu saturasi oksigen., irama jantung
Lamanya terpapar suhu hypothermia  Melindungi pasien lingkungan yang
panan/dingin........jam dingin
Riwayat  Membuka semua pakaian pasien yang
 Cedera kepala basah
 Hipoglikemia  Melakukan penghangatan tubuh pasien
 Dampak tindakan secara bertahap ( 1 oC/ jam ) dengan
Medis ( iatrogenic) selimut tebal / warm blanket
( ) pemberian cairan infus yang  Mengkaji tanda –tanda cedera fisik
terlalu dingin akibat cedara dingin : kulit melepuh ,
( ) Pemberian tranfusi. darah edema, timbulnya bula/ vesikel, menggigil.
yang masih dingin  Menganjurkan pasien agar tidak
menggosok/ menggaruk kulit yang
Lain-lain……………… melepuh
 Mengantisipasi jikatindakan daiast gagal
melakukan gastric lavage dengan air hangat
Kolaborasi untuk
( ) Memberikan oksigen seui dengan
instruksi
( ) Memberikan cairan melalui intra vena
dengan cairan yangv hangat.
Pengkajian: ( ) Menyiapkan alat-alat intubasi jika di
……………………………….. Diagnosa: perlukan
………………………… Lain-lain………………
Tindakan:
.......................................................................

Penanggung Jawab
TTD

(………………………)
Praktek Klinik Keperawatan III AKPER YPPP Wonomulyo 2018 || 4
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien :
No. Medikal record :
Tanggal :

EVALUASI
WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF WAKTU PARAF
KEPERAWATAN

Praktek Klinik Keperawatan III AKPER YPPP Wonomulyo 2018 || 5