FORMAT

LAPORAN PENDAHULUAN

BAB I KONSEP MEDIS

a. Defenisi
b. Etiologi
c. Patofisiologi
d. Manifestasi Klinis
e. Komplikasi
f. Pemeriksaan Penunjang
g. Penatalaksanaan
h. Pencegahan
BAB II KONSEP ASKEP
a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Rencana / intervensi keperawatan
d. Penyimpangan KDM
Daftar Pustaka : minimal 5 / Referensi tahun 2013 ke atas (5 tahun terakhir)
 FORMAT PENGKAJIAN

A. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. Biodata
A. Identitas Pasien
 Nama Pasien : ………………………………….
 Usia / Tgl Lahir : .................................................
 Jenis kelamin : .................................................
 Agama : .................................................
 Suku / Bangsa : .................................................
 Status : .................................................
 Pekerjaan : .................................................
 Alamat : .................................................
 Tanggal Masuk RS/No.RM : .................................................
 Tanggal Pengkajian : ..................................................
 Diagnosa Medik : .................................................
B. Identitas penanggung
 Nama : .................................................
 Usia : .................................................
 Jenis kelamin : .................................................
 Pekerjaan : .................................................
 Hubungan dengan Pasien : .................................................
II. Keluhan utama
A. Keluhan utama
………………………………………………………………………………………………………………
B. Riwayat keluhan utama
………………………………………………………………………………………………………………
III. Riwayat kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang :
o Riwayat kesehatan lalu
B. Riwayat kesehatan keluarga
o Penyakit anggota keluarga : Alergi, Asma, TBC, Anemia, Hemofilia dll
o Genogram

IV.Riwayat Psikososial
a. pola konsep diri
b. pola kognitif
c. pola koping
d. pola interaksi
V. Riwayat spiritual
a. Ketaatan Pasien beribadah
b. Dukungan keluarga Pasien
c. Ritual yang biasa dijalankan oleh Pasien.
VI. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum Pasien
Baik, lemah, sakit berat
B. Tanda tanda vital
Suhu :
Nadi :
Respirasi :
Tekanan darah :
C. System pernapasan
Hidung : simetris, pernapasan cuping hidung, secret, polip, epistaksis

Leher : pembesaran kelenjar, tumor

Dada :
 Bentuk dada : normal, barrel, pigeon chest
 Perbandingan ukuran AP dengan transversal
 Gerakan dada simetris, terdapat retraksi, otot ban tu pernapasan
 Suara napas : Vf, ronchi, wheezing, stridor, rales
 Apakah ada clubbing finger.
D. System kardiovaskuler
 Conjunctiva anemia/ tidak, bibir pucat/ cyanosis, arteri carotis : kuat/ lemah
 Tekanan vena jugularis : meninggi /tidak
 Ukuran jantung : Normal , membesar , IC/Apex
 Suara jantung : S1, S2, Bising aorta, Mur-Mur, Gallop
 Capillary refilling time detik
E. System pencernaan
 Sclera : ikterus/ tidak , bibir : lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis.
 Mulut : stomatitis , palato skizis, jumlah ggi, kemampuan menelan : baik/sulit.
 Gaster : kembung, nyeri, gerakan peristaltic
 Abdomen : hati : teraba, lien, ginjal, faeces.
 Anus : lecet, haemoroid
F. System indera
 mata
 Kelopak mata, bulu mata, alis
 Visus (gunakan snellen chard)
 Lapang pandang
2. hidung
 penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan
 secret yang menghalangi penciuman
3. telinga
 keadaaan pada telinga, kanal auditoris : bersih, serumen
 fungsi pendengaran
G. System syaraf
 Fungsi serebral
a. Status Mental : orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa
b. Kesadaran : Eyes, Motorik, Verbal dengan GCS
c. Bicara Ekspresi, Resiptive
  Fungsi cranial
a. NI
b. NII : Visus, lapang pandang
c. NIII,IV,VI : Gerakan bola mata, pupil : isokor, anisokor
d. NV : Sensorik motorik
e. NVII: Sensorik , otonom, motorik
f. NVIII: Pendengaran, keseimbangan
g. NIX
h. NX : Gerakan uvula, rangsang muntah/menelan
i. NXI : Sternokleidomastoideus, trapesius
j. NXII : Gerakan lidah
 Fungsi motorik
a. massa otot, tonus otot, kekuatan otot
 Fungsi sensorik
a. suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi
H. Sistem musculoskeletal
 kepala : bentuk kepala, gerakan
 vertebrae :scoliosis, lordosis, kiposisi, gerakan ROM, fungsi gerak
 pelvis : gaya jalan, gerakan
 lutut : bengkak, kaku, gerakan
 kaki : bengkak, gerakan, kemampuan berjala
 tangan : bengkak, gerakan, ROM
I. System integumen
 Rambut : warna, mudah dicabut
 Kulit : warna, temperature, kelembaban, bulu kulit, erupsi, tai lalat, ruam, tekstur
 Kuku : warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan.
J. System endokrin
 Kelenjar thyroid :
 Eksresi urine berlebihan, polidipsi, poliphagi
 Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan.
 Riwayat bekas air seni dikelilingi semut.
K. System perkemihan
 Oedema palpebra
 Keadaan kandung kemih
 Nocturia
 Dysuria
 Kencing batu
 Moon face
 Oedema ansarka
L. System immune
 Alergi (cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia)
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu, urticaria, lain-lain.
VII. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan pola makan
6. Cara makan
7. Ritual saat makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB & BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
 Siang
 Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
 Cara
 Frekuensi
 Alat mandi
 2. Cuci rambut
Frekuensi

Cara

3. Gunting kuku
 Frekuensi
 Cara
4. Gosok gigi
 Frekuensi
 Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan setelah rekreasi
2. Waktu senggang keluarga
3. Kegiatan hari libur

VIII. Test diagnostic

 Laboratorium
 Foto rontgen
 CT Scan
 MRI, USG, EEG, ECG dll
IX. Terapi saat ini