Professional Documents
Culture Documents
36
de su proyecto de vida y su independencia; nentes y conllevar un daño importante a ni-
todo esto convierte a la adolescencia en un vel del desarrollo psicosocial y un problema
período de la vida en el cual la persona es de autoestima, con consecuencias como la
vulnerable a caer en crisis depresivas, suici- depresión, ansiedad, enojo, desempleo y el
dios, abuso de drogas, violencia, embarazos rechazo por la sociedad. La disfunción emo-
no deseados, contagio con enfermedades de cional, psicológica y social generada por el
transmisión sexual. acné es similar a la que producen otras en-
fermedades como la epilepsia, el asma, la
De esta manera, conociendo los riesgos a diabetes y la artritis (6,7).
los que está expuesta nuestra juventud y sa-
biendo que existen múltiples tratamientos dis- Existen muchos factores que han sido aso-
ponibles en la actualidad para el manejo del ciados al desarrollo del acné y en la actuali-
acné, sería una actitud poco ética no brindar- dad son considerados como mitos:
le la importancia merecida a este problema y
dar inicio a un abordaje integral del mismo; • El acné es una enfermedad causada por
por lo tanto, se debe prevenir el desarrollo de falta de higiene (8).
un problema de autoestima, controlar las ma- • Comer pizza, chocolate o aguacate produ-
nifestaciones de la enfermedad y evitar las ce acné (8).
posibles complicaciones y secuelas. • Tener relaciones sexuales o masturbarse
produce acné (8).
El Código de la Infancia y la Adolescencia
establece que los adolescentes son sujetos Un reciente estudio, publicado en la revista
con derechos plenos que incluyen el acceso “Family Practice” en el que se hizo una re-
a los servicios de salud, para todos los me- visión sistemática acerca de los mitos en el
nores de 18 años sin ningún tipo de distincio- manejo del acné, concluyó que la evidencia
nes (4). De esta manera, es fundamental que sobre las modificaciones dietéticas, exposi-
todo médico conozca el adecuado manejo de ción a la luz ultravioleta y lavado de la cara
una patología prevalente en la adolescencia en cuanto al tratamiento no es completa y
como es el acné. A continuación, se presen- que por lo tanto, es necesario que se realicen
ta una pequeña revisión de los avances lo- estudios clínicos metodológicamente riguro-
grados en la actualidad para el abordaje del sos para analizar el papel de ciertos factores
acné, con la esperanza de sensibilizar a to- considerados como mitos (9).
dos los profesionales del área de la salud res-
pecto a la importancia del adecuado manejo Fisiopatología
de esta patología. La patogenia del acné es multifactorial.
Los cuatro factores determinantes son la hi-
Definición perqueratosis por retención e hiperprolifera-
El acné es una enfermedad folicular en la ción de las células del conducto folicular, el
cual, la principal anormalidad es la obstruc- aumento de la producción sebácea, la coloni-
ción y distensión de la unidad pilosebácea zación y proliferación de Propionebacterium
(3,5,6,7). acnes (P. acnes) y la respuesta inflamatoria
inmune (3,10). La causa de la hiperprolifera-
Epidemiología ción de queratinocitos y las anormalidades
El “acné vulgaris” es la enfermedad más de diferenciación y descamación es desco-
común de la piel, afectando al 80% de las nocida, pero parece existir un aumento de la
personas entre los 11 y los 30 años de edad respuesta hacia los andrógenos que produce
en algún momento (7). Además, a nivel de los la hiperplasia de la glándula sebácea con la
adolescentes afecta más del 85% (6). Puede seborrea y la descamación folicular carac-
persistir por años y generar cicatrices perma- terísticas del acné. La obstrucción causa la
37
formación de un microcomedón que puede las glándulas sebáceas (principalmente loca-
evolucionar hacia un comedón o una lesión lizadas en la cara y el tronco). La mayoría de
inflamatoria. Propionibacterium acnes es un los pacientes tiene hiperreactividad a los an-
bacilo grampositivo anaerobio que coloniza el drógenos, más que sobreproducción de los
ducto folicular, por el ambiente rico en células mismos; aunque el acné frecuentemente se
foliculares y sebo, y prolifera en la piel de los desarrolla en los pacientes que tienen exceso
adolescentes que presentan esta patología de andrógenos (7,11).
(3, 6, 7, 10, 11). Este microorganismo contri-
buye al desarrollo de la inflamación pues las
lipasas que posee degradan los triglicéridos Histopatología
del sebo a ácidos grasos libres, que irritan la El microcomedón, precede a las lesiones
pared folicular; de tal manera que el epitelio clínicas del acné y es un término histopato-
folicular es invadido por linfocitos y al produ- lógico. Es la lesión más precoz y se caracte-
cirse la ruptura del folículo, se libera el sebo, riza por una moderada distensión del folículo
los microorganismos y la queratina dentro de producida por la descamación de las células
la dermis; clínicamente si la ruptura ocurrió queratinizadas, con una angosta apertura fo-
superficialmente aparecen pápulas y pústu- licular en la epidermis, casi imperceptible. En
las, en tanto si lo hace en la dermis profunda el comedón cerrado, el grado de distensión
determina la aparición de nódulos y quistes folicular está aumentado y toma un aspec-
(3,7,12). Los neutrófilos, linfocitos y células to de estructura quística compacta, con un
gigantes tipo cuerpo extraño se acumulan y contenido espeso, constituido por restos de
producen pápulas eritematosas, pústulas y queratinocitos, pelos y bacterias. La pigmen-
edema característicos del acné inflamatorio tación oscura, casi negra que caracteriza al
(7). comedón abierto es melanina, producida en
la porción apical del epitelio del comedón y
El acné inicia en el período prepuberal, transferida a los queratinocitos. Con el pro-
cuando las glándulas suprarrenales madu- greso de la afección aumenta el adelgaza-
ran e incrementa la producción de andróge- miento de la pared folicular y se produce la
nos; luego, con el desarrollo de las gónadas, ruptura que permite el paso a la dermis del
la producción de andrógenos aumenta aún contenido constituido por queratinocitos, pe-
más, de la misma manera que la actividad de los y bacterias. Este es altamente inmunogé-
nico, e induce la respuesta inflamatoria. En el
Figura 1: Fisiopatología del Acné infiltrado focal inicial perivascular y periductal,
las células predominantes son los linfocitos T
Producción excesiva de sebo (3).
Deficiencia de ácido Linoleico
Ácidos grasos libres
Diagnóstico
Descamación anormal del Epitelio Folicular
El acné se presenta clínicamente como
Microcomedones
lesiones no inflamatorias y lesiones inflama-
Mezcla de sebo y células descamadas provee un
torias; específicamente son los comedones
ambiente para P. Acnés
abiertos y cerrados (“blackheads” y “white-
Lesiones inflamatorias heads” respectivamente por el color de la
Lesiones no inflamatorias Pápulas lesión) que en la mayoría de los casos se
Comedones cerrados Póstulas acompañan de pústulas, pápulas eritema-
Comedones abiertos Nódulos tosas y nódulos (quistes); la distribución de
Quistes las lesiones va desde la cara (frente, mejillas,
Fuente: “Therapy for Acne Vulgaris”. N Engl J nariz y mentón) hasta la parte superior del
Med. 1997; 336 (16) tronco. La severidad del acné está dada por
38
el número, tipo y distribución de las lesiones y pústulas, siguiendo un curso evolutivo
(5,11,12). crónico, en el que alternan períodos de
empeoramiento y remisión. La rosácea
Tabla 1: Clasificación del Acné presenta también un componente ocular
desde blefaroconjuntivitis hasta queratitis
Severidad Descripción severas. En los varones se puede pro-
Los comedones son las ducir, con mayor frecuencia que en las
lesiones predominantes. mujeres, un rinofima en las etapas avan-
Las pápulas y pústulas zadas de la enfermedad (3,5,11,12).
Leve
pueden estar presentes, son • Dermatitis seborreica: se presenta como
pequeñas y en cantidad < lesiones eritematoescamosas, algunas
10. pápulas en pliegues nasolabiales y la
Los comedones se frente. Se pueden observar lesiones si-
encuentran en número milares en la región del pecho y la espal-
de 10-40. Las pápulas y da, axilas, ingles y el cuero cabelludo. Es
Moderado común el hallazgo de P. Ovale (3).
pústulas también se cuentan
de 10-40. Puede haber leve • Psicosis de la barba: se caracteriza por la
compromiso del tronco. presencia de pápulas o pústulas de color
rojizo en el área de la barba, con tenden-
Se presentan de 40-100 cia a la cronicidad, que ocasionalmente
comedones y las pápulas pueden dejar cicatrices hipertróficas (3).
y pústulas también se • Foliculitis: es un proceso inflamato-
Modera- rio del folículo piloso, que puede estar
encuentran de 40-100.
damente desencadenado por diferentes agentes:
Aparecen nódulos en un
Severo gramnegativos, Staphylococcus aureus,
número > 5. Las lesiones
se distribuyen por la cara, el Staphylococcus epidermidis, Demodex
pecho y la espalda. folliculorum, Candida sp, Pityrosporum.
Clínicamente se presenta como pápulas
eritematosas y pústulas que asientan en
Es un acné de tipo cara, cuello y tronco superior (3).
Noduloquístico o
Conglobata, con muchas TRATAMIENTO
lesiones grandes y
Severo
dolorosas de tipos nodulares Agentes locales
y pustulosas. Además se El tratamiento tópico es efectivo sólo en el
presentan muchas pápulas y lugar y el momento en que es aplicado. Su
comedones pequeños. principal aplicación es prevenir nuevas lesio-
nes, por lo cual debe aplicarse todos los días
Fuente: “Clinical Practice: Acne” N Engl J Med y en todas las zonas predispuestas al acné.
2005; 352 (14) Su principal efecto adverso es la irritación de
la piel, más aún en los pacientes que usan
Diagnóstico Diferencial múltiples productos sin prescripción médi-
ca. Hay productos como geles, enjuagues y
• Rosácea: se observa con mayor frecuen- soluciones que tienen una acción secante y
cia entre la tercera y la sexta década por eso son particularmente eficaces en pa-
de la vida, en individuos de piel blanca cientes con piel grasosa; mientras que las
y mujeres. Es una enfermedad inflama- cremas, lociones y ungüentos son preferibles
toria centrofacial con aparición sucesiva para usarlos en piel seca por la fácil irritabi-
o simultánea de telangiectasias, pápulas lidad (6).
39
Retinoides tópicos sebácea (7). El Peróxido de Benzoilo (indica-
Su efecto se da corrigiendo las anormali- do en el Formulario Terapéutico Institucional
dades del queratinocito folicular. Son efecti- de la CCSS) es un bactericida tópico y es un
vos tanto para prevenir como para tratar la excelente medicamento de primera línea. Su
aparición de los comedones. Dentro de este efecto se empieza a notar a los 5 días de ha-
grupo de medicamentos se encuentran la ber iniciado el tratamiento, pero como efecto
tretinoina, la isotretinoina, el adapaleno y el colateral puede producir irritación de la piel;
tazaroteno (6,7,10,12). Todos los retinoides la irritación disminuye si se utilizan productos
tópicos reducen el número de comedones y a base de agua en lugar de otros a base de
lesiones inflamatorias, pero el adapaleno es alcohol (6,7,11,12,13). La terapia antimicro-
el que produce menor irritación cutánea y el biana local debe mantenerse un mínimo de
tazaroteno es el más efectivo. El producto se 6-8 semanas, hasta asegurarse de que no se
utiliza de noche y es aconsejable el uso de están desarrollando nuevas lesiones y la sus-
fotoprotectores. Debe cuidarse el área pe- pensión debe ser lenta (3, 7, 10).
rioral y periorbital. Los efectos adversos son:
eritema, prurito, descamación (es proporcio- La clindamicina o eritromicina tópicas tam-
nal a la concentración usada y es más inten- bién son útiles pero se deben usar en combi-
sa en las dos primeras semanas) y fotosen- nación con los retinoides tópicos o el peróxi-
sibilidad (10). do de benzoilo para lograr la mayor eficacia
y evitar el desarrollo de resistencia antimicro-
Algunos tipos reducen la inflamación al biana; mientras que el bactericida tiene un
bloquear la interacción con los productos de efecto protector contra el desarrollo de resis-
Propionibacterium acnes a nivel de las cé- tencia (3,6,10). Entre otros antimicrobianos
lulas presentadoras de antígenos. Además, está el ácido azelaico, que es poco lipofílico y
facilitan la penetración de otros agentes tó- el metronidazol, el cual tiene propiedades an-
picos para favorecer su efecto y disminuyen tiinflamatorias pero, P. acnes no es sensible
la hiperpigmentación que se produce en las a él. La terapia antibiótica local que probable-
personas de piel oscura, después de que mente tiene mayor eficacia es la combinación
desaparecen las lesiones inflamatorias (6). de peróxido de benzoilo + eritromicina (7).
40
TERAPIA ORAL que tienen una historia de múltiples cursos de
antimicrobianos tópicos o sistémicos. La re-
Antibióticos sistémicos sistencia a la clindamicina y a la eritromicina
Están indicados en los casos de modera- se presenta al mismo tiempo, por lo que si al
dos a severos, cuando las lesiones se loca- estar usando uno de estos agentes aparece
lizan en el pecho, la espalda o los hombros un brote, se debe cambiar a tetraciclina o do-
y cuando existen lesiones inflamatorias sin xiciclina; mientras que si aparece resistencia
respuesta a los múltiples agentes locales. La a estas últimas, debe usarse minociclina (6).
tetraciclina es una opción efectiva y barata, Cuando se utilizan antimicrobianos orales por
que produce un 50-60% de mejoría en las 6 meses o más, existe el riesgo de sobrein-
lesiones; tiene la desventaja de que debe to- fección con microorganismos gram-negativos
marse con el estómago vacío y produce efec- de las narinas anteriores; estos casos son
tos adversos gastrointestinales. Se describe mejor manejados con isotretinoina (6).
que los antimicrobianos más efectivos son
la doxiciclina, la minociclina y el trimetroprim Terapia hormonal
sulfametoxazol, pero también se encuentran Son candidatas para considerar la medi-
disponibles la eritromicina (indicación en el ción de niveles de andrógenos las mujeres
Formulario Terapéutico Institucional de la con signos de hiperandrogenismo, quienes
CCSS) y la clindamicina (6,7,13). Se reco- presentan resistencia al manejo convencio-
mienda iniciar el tratamiento con dosis altas y nal, quienes recaen rápidamente al usar iso-
no se puede esperar el efecto hasta después tretinoina o quienes rápidamente desarrollan
de 6 semanas, con un máximo a los 3 me- un acné severo. La medición debe incluir
ses. Si después de 6 semanas hay una poca como mínimo niveles de dihidroepiandros-
efectividad, se puede añadir agentes tópicos terona y de testosterona libre. Si los niveles
o cambiar el antibiótico oral (6,7). están elevados, es necesario investigar por
causas de hiperandrogenismo como tumores
Después de que se consigue controlar el virilizantes, hiperplasia suprarrenal congénita
acné y se mantiene por al menos 2 meses, y síndrome de ovarios poliquísticos. La tera-
se puede intentar disminuir la dosis lenta- pia con anticonceptivos orales (con estróge-
mente. Los antibióticos orales deben ser to- nos) o con espironolactona (antagonista an-
mados por un tiempo de más de 3-6 meses drogénico) es de utilidad en mujeres con y sin
generalmente y pueden ser necesarios varios hiperandrogenismo (6).
ciclos para lograr la remisión permanente; la
meta consiste en suspender los antibióticos Los anticonceptivos que han demostrado efi-
sistémicos y continuar con el tratamiento lo- cacia en el tratamiento del acné son: Norgesti-
cal a largo plazo (en la mayoría de los casos mato + Etinilestradiol (Ortho Tri-cyclen®), Acetato
a base de retinoides solos o en combinación de Noretindrona + Etinilestradiol (Estrostep®),
con peróxido de benzoilo) (6,7). Drospirenona + Etinilestradiol (Yasmin®) y Le-
vonorgestrel + Etinilestradiol (Alesse®). Los
Las razones por las que el acné no respon- anticonceptivos de sólo progesterona pue-
de al tratamiento con antibióticos incluyen el den hacer que empeore el acné. La respues-
uso de antimicrobianos locales en los casos ta de la intervención hormonal puede ser
más graves, un curso incompleto de los agen- vista después de un ciclo menstrual, pero se
tes sistémicos, una inadecuada educación necesitan de 3-6 meses para juzgar el efecto
del paciente, mala adherencia al tratamiento completo. Si la terapia anticonceptiva no da
o el desarrollo de resistencia antibiótica. Se resultado se añade espironolactona 50-100
debe sospechar la resistencia cuando no hay mg y se espera varios meses para observar
respuesta a la terapia o cuando se produce los efectos terapéuticos. Es importante se-
una recaída, especialmente en los pacientes guir esta secuencia, ya que la espironolac-
41
Tabla 2: Medicamentos para el tratamiento del acné
Fármaco Dosis Efectos adversos Otras consideraciones
Agentes tópicos
Retinoides
• Tretinoina 1 aplicación Eritema y descamación Genéricos
nocturna 0,025-0,1% disponibles
• Adapaleno 1 aplicación Mínima irritación
nocturna o matutina
• Tazaroteno 1 aplicación Irritación Más efectivo, pero contrain-
nocturna dicado en embarazo
Antimicrobianos
• Peróxido de ben- Aplicación diaria o Puede manchar la ropa Concentraciones de
zoilo solo o con BID 2,5% y 5% son tan efectivas
zinc al 2,5-10% como la de 10% y produce
menos sequedad
• Clindamicina, Aplicación diaria o Posibilidad de desarrollar Mayor efectividad en lesiones
Eritromicina BID resistencia al usarse inflamatorias
solos
Previene el
• Combinación de Aplicación diaria o desarrollo de
peróxido de benzoi- BID resistencia y es más efectiva
lo con eritromicina que los antibióticos
o clindamicina individuales
Antibióticos orales 250-500mg/d o BID Molestias gastrointes- Barato, necesita tomarse con
Tetraciclina tinales el estómago vacío y se con-
traindica en embarazo
Trimetroprim 160mg TMP + 800mg Necrolisis epidérmica TMP puede usarse solo, en
Sulfametoxazol SMX BID tóxica y erupciones dosis de 300mg BID
alérgicas
Eritromicina 250-500mg BID-QID Molestias gastrointes- Puede ocurrir
tinales resistencia
Agentes hormonales 50-200mg/d en varias Alteraciones menstruales Mejor al combinar con ACO,
Espironolactona dosis y sensibilidad mamaria contraindicada en embarazo
42
tona tiene potenciales efectos teratogénicos concentraciones de los contraceptivos orales
y entonces, la terapia anticoncepcional está es mejor agregar un método de barrera; se
totalmente justificada (6). El tratamiento hor- deben hacer pruebas de embarazo mensua-
monal puede ser usado en combinación con les y por al menos un mes después de des-
los antibióticos orales y los agentes de uso tó- continuarlo (3,7,10,11).
pico. El acetato de ciproterona es un potente
antiandrogénico que es ampliamente usado Se han hecho reportes de aumento de
en Europa pero no está disponible es USA. depresión y suicidios asociados al uso de
Los antiandrogénicos sólo deben ser usados isotretinoina, por lo que se debe vigilar el
en mujeres y están contraindicados en el em- estado afectivo del paciente (3,6,10). Otros
barazo por sus efectos teratogénicos (7). efectos secundarios que puede presentar
este fármaco son la hipertrigliceridemia e hi-
Isotretinoina percolesterolemia que pueden ser corregidas
Es un metabolito natural (ácido 13-cisreti- con cambios del estilo de vida. Puede ocu-
noico) de la Vitamina A que reduce amplia- rrir sequedad de la mucosa nasal que podría
mente la producción de sebo (5,11,12). Debe predisponer a la colonización por S. aureus y
ser considerada para los pacientes que no complicarse con abscesos, celulitis, foliculitis,
mejoran con el tratamiento oral combinado conjuntivitis e impétigo; aunque estas infec-
con medicamentos de uso local. Este agente ciones se pueden prevenir con el uso de ba-
actúa disminuyendo el tamaño y la secreción citracina intranasal (3,6,7,10).
de la glándula sebácea, secundariamente
inhibe el crecimiento de P. acnes y la infla- Existe una variante clínica denominada
mación resultante y también, disminuye la Acné Fulminans que se caracteriza por un
proliferación de las células foliculares. La iso- inicio abrupto de lesiones inflamatorias que
tretinoina ejerce su efecto sobre los 4 meca- se ulceran y se asocian a fiebre, leucocito-
nismos fisiopatológicos del acné, lo que ex- sis, artralgia, lesiones óseas inflamatorias y
plica su eficacia casi universal como terapia glomerulonefritis transitoria; en esta forma de
activa (6,10). acné el tratamiento de elección son los corti-
costeroides sistémicos (5,7).
Muchos pacientes pueden necesitar varios
ciclos con este medicamento y se requieren Otras formas de tratamiento
de 4-5 meses para llegar a la remisión en casi Los factores dietéticos no influyen en la
todos los pacientes. Las remisiones más lar- producción de sebo, por lo que las restric-
gas o permanentes se obtienen cuando se ciones dietéticas no cumplen ningún rol en
utiliza una dosis de 120-150 mg/kg; la mayo- el tratamiento (7). No obstante, un reciente
ría de los pacientes inician con 20-40 mg/d, estudio, publicado en la revista “Family Prac-
aumentando 40-80 mg durante varios meses. tice” concluyó que la evidencia sobre el papel
En pocos pacientes ocurre un empeoramien- que cumplen las modificaciones dietéticas, la
to del acné a la cuarta a sexta semana de exposición a la luz ultravioleta y el lavado de
iniciar el tratamiento, por lo que se hace ne- la cara en cuanto al manejo del acné, no es
cesario el uso de corticosteroides sistémicos completa; por lo tanto es necesario que se
(3,6,7). realicen estudios clínicos metodológicamen-
te rigurosos para analizar el papel de ciertos
Los efectos adversos de este medicamen- factores considerados como mitos (9). La re-
to son dosis-dependientes. Es teratogénico, moción física de los comedones, así como
por lo cual las mujeres en edad reproductiva las inyecciones de esteroides dentro de los
deben llevar un control estricto de su anti- quistes inflamados han mostrado una rápida
concepción durante el tratamiento, recordan- mejoría del acné. Otros métodos a base de
do que como los antibióticos disminuyen las abrasivos, “peeling” químico, láser, luz y ra-
43
diofrecuencia requieren de mayor investiga- acné ya no es una calamidad porque existe
ción para determinar el rol que cumplen en un arsenal terapéutico eficaz y variado que si
el manejo de esta patología. Además, existe se usa correctamente, puede evitar las con-
la posibilidad de tratamiento quirúrgico de los secuencias psicosociales negativas y las for-
distintos tipos de cicatrices (3,6). mas clínicas más graves.
44