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Historia clínica
1. Datos personales
Muy importante establecer el motivo de consulta y luego el orden cronológico de los hechos
relacionados como la naturaleza del dolor. Se puede utilizar entrevista directa o cuestionario
previo. El examen y la historia deben ser estandarizados. Se le debe pedir al paciente que describa
el dolor en detalle, hechos desencadenantes, área específica dolorosa, si es profundo, superficial,
agudo o crónico, frecuencia, si es constante o intermitente, si desaparece súbita o gradualmente.
Esto con el fin de tratar de clasificar el dolor como neurogénico, miogénico o artrálgico.1
El paciente puede haber determinado la presencia de ruidos articulares tipo click, pop o crépito, si
está presente de forma permanente y desde hace cuando.1
El componente emocional se debe explorar a través de preguntas como hábitos de sueño, genio,
dermatitis, gastritis o colitis. También se debe valorar la forma como el paciente aborda su
problema, si lo considera como algo pasajero o si está demasiado preocupado por él, si se
considera una persona estresada o tranquila y que tanto le afecta en su vida.1
Algunos tipos de cefalea y dolor facial parecen correlacionarse con la presencia de un número de
síntomas acompañantes y con algunos cambios en la personalidad, los cuales son importantes en
pacientes con cefalea diaria crónica y desorden de dolor facial. Los pacientes con desordenes de
ATM intracapsulares tienden a mostrar un menor prevalencia de síntomas acompañantes y un
perfil de personalidad normal.7
3. Tratamientos previos
Cuando hay historia previa con el uso de placas se debe conocer por cuando tiempo la ha
utilizado, como ha sido la respuesta a la misma y que tan frecuente han sido los controles
respectivos. También la forma como fue confeccionada y el tipo de material utilizado. Igualmente
es importante que el paciente traiga la placa y poder analizarla.1
Dentro de los tratamientos previos se debe anotar si existe presencia de aparatos protésicos u
ortodónticos. Si le han realizado exodoncias quirúrgicas traumáticas o tratamientos extensos en
los que haya habido apertura máxima por mucho tiempo.1
4. Historia Médica
Existe una asociación entre la disfunción de origen articular y los síntomas de oídos, nariz y
garganta, especialmente la sordera.3
B. Examen clínico
Este examen específicamente recibe menos atención en los dientes y el periodonto y se enfoca
más al estado de los músculos la articulación y los movimientos mandibulares.1
1. Palpación muscular
Cada examinador debe desarrollar su propia secuencia de examen de manera que sea sistemático.
Se recomienda hacer palpación simultánea de ambos lados. Se recomienda incluir los músculos
temporales, el arco cigomático, los maseteros, vientre anterior del digástrico, la espina cervical,
músculo trapecio, esternocleidomastoideo, pterigoideos medial y lateral y el proceso coronoides.
Igualmente es importante la palpación del conducto auditivo externo durante los movimientos de
apertura y cierre.1
b. Resistencia muscular
Fueron establecidos por Friedman y Weisberg, no reemplazan la palpación muscular, son útiles
para localizar el dolor y su uso no es mandatario para todos los pacientes. Se trata de ofrecer
resistencia con la mano del examinador a los movimientos del paciente. Se utiliza en apertura,
cierre, lateralidades, protrusión y retrusión.1
2. Puntos gatillo
Un área gatillo miofascial es una zona pequeña, circunscrita y muy hipersensible en los tejidos
miofasciales desde la cual se activa el sistema nervioso central para producir dolor referido. Es un
signo clínico y no un síntoma, y el paciente puede no estar enterado de él. La zona de referencia es
en la cual se produce el dolor, la hiperalgesia o el espasmo muscular. Esta aparece claramente
graficada en los esquemas de Travell y Rinzler. El factor precipitante suele ser un movimiento que
causa el estiramiento del músculo que contiene el área focal de dolor, el cual puede persistir luego
del retiro del factor precipitante. 2
Factores precipitantes son trauma directo, exceso de ejercicio, frío, inmovilización, infarto de
miocardio, stress. Factores predisponentes: tensión muscular crónica (movimientos repetitivos),
fatiga general, infecciones agudas, foco de infección crónica, deficiencias nutricionales, lesión
progresiva del sistema nervioso central, tensión nerviosa, menopausia e hipometabolismo con
creatina en orina. 2
3. Auscultación
Los sonidos han sido definidos como clicking, popping, grating (chirrido), crunching (crujido) y tipo
velcro o crépito. El click recíproco usualmente no ocurre en el mismo punto en apertura y cierre,
pero cuando está indica sospecha de osteofito, agrandamiento de la eminencia articular o
desplazamiento meniscal y ocurre más frecuentemente en dirección anterior, medial o ambas,
aunque también se han reportado desplazamientos laterales y posteriores. El click puede ocurrir al
inicio, en el medio o al final de la apertura o en el cierre. Mientras mas cerca esté del final de la
apertura, mas severo es el desplazamiento. Los hallazgos artrográficos indican que no todos los
clicking son necesariamente indicativos de desplazamiento meniscal con reducción, ni todos los
pacientes con click tienen alterada la forma de las superficies articulares; la causa del click no está
tan clara. El crépito se define como una sensación de carraspeo causada por el roce conjunto de
superficies articulares o superficies sinoviales secas. También puede ser causada por detritos en la
articulación o por presencia de poco líquido sinovial en las áreas articulares. 5
Los ruidos pueden ser más o menos significativos, de acuerdo a la presencia o ausencia de
limitación de movimiento mandibular y dolor palpable o subjetivo en las estructuras vecinas. El
clíking es el síntoma más común presente. Al hacer seguimiento a la población con click por 5 años
se encontró que no hay progreso significativo a un degeneramiento interno mas avanzado.
Algunos click pueden ser transitorios. Un seguimiento de 203 pacientes de un centro universitario
de desordenes de ATM encontró que 126 (63%) de los pacientes que inicialmente tenían clic
reportaron ausencia o disminución del ruido. Y 74 (36%) estaban sin cambios. El clicking puede ser
eliminado, reducido o desparecer con el tiempo, sin necesidad de terapia. Otro estudio con un
seguimiento a 3 años en 70 pacientes con clic recíproco encontró que el ruido permaneció igual en
71% de los pacientes y despareció en el 29% de los casos. Los ruidos articulares (clic y crépito)
están presentes en el 15.2% de la población. No hay asociación entre los ruidos articulares y la
maloclusión. El clicking y el crépito pueden estar presentes en pacientes a los que se les sospecha
patología articular, sin embargo estos mismos ruidos pueden estar en articulaciones normales
durante los movimientos mandibulares. El clicking en ausencia de otros síntomas no se considera
importante; pero en presencia de otros síntomas sí puede serlo. El crépito en ausencia de otros
síntomas puede ser importante, pero en presencia de otros síntomas es importante. En conclusión
se debe tener cuidado al interpretar los ruidos articulares en ausencia de otros signos y síntomas.5
H
ay una gran discrepancia entre el diagóstico basado en función y el basado en la anatomía. Para
el diagnóstico basado en la función no se necesita de técnicas sofisticadas de registro de
movimiento condilar. Puede ser suficiente con un examen clínico cuidadoso. No se sabe cuales
desplazamientos meniscales pueden desarrollar no reducción y bajo que condiciones esto puede
ocurrir.6
4. Rango de movimiento
El rango de apertura normal se considera entre 40 y 50 mm. medida entre los bordes incisales.
El rango de lateralidad se considera normal entre 8 y 12 mm. También se anota si hay desviación
en el movimiento de apertura1
5. Bloqueo diagnóstico
Ocasionalmente puede ser difícil localizar el sitio doloroso, se puede utilizar bloqueo diagnóstico
cuando se desea confirmar la sospecha clínica. Bell y Kroening aconsejan inyecciones diagnósticas
de anestesia local en el sitio doloroso para establecer su efecto. Se deben utilizar anestésicos sin
vasoconstrictor (epinefrina) tipo mepivacaína, lidocaína o procaína. Se puede utilizar para
inyección intra articular o intramuscular.1
6. Análisis oclusal
c. Criterios diagnósticos
Los estudios previos han demostrado que el componente del eje I tiene altos niveles de
confiabilidad cuando se cumplen las especificaciones del examen clínico. Las mediciones
psicológicas del eje II son útiles clínicamente para orientar hacia el plan de tratamiento sin entrar
en el campo del diagnóstico psiquiátrico formal. El propósito del eje II es clasificar los pacientes en
rangos de normal, moderado o severo de funcionamiento en síntomas y comportamientos que
indican disturbio psicológico.13
Examen físico: El paciente se sienta en ángulo de 90 grados, el examinador usa guantes, si el
paciente tiene prótesis de la deja puesta; las férulas y aparatos se remueven. Se tiene en cuenta si
el paciente usa barba o aditamentos que interfieran con la palpación. El examen se hace en orden
según la planilla.
El patrón de apertura se marca como recto, con desviación a la derecha o izquierda, en S o si tiene
más de un patrón. El rango de apertura se mide de incisivo a incisivo y se clasifica como: no
asistida sin dolor, apertura máxima no asistida (se anota si es dolorosa y su localización), y
apertura máxima asistida (se anota si es dolorosa y su localización).
Se hace palpación de sonidos articulares con los dedos índices en la zona preauricular bilateral. La
yema del dedo va anterior al tragus de la oreja. La boca abre y cierra 3 veces. Se tiene en cuenta
los sonidos cero es ausencia, 1 es click preciso de corta duración, 2 es crepitación gruesa con
sonido continuo en un período largo de tiempo, no es breve como el click, es el ruido de hueso
sobre hueso, como moliendo una piedra contra otra y 3 es crepitación fina con sonido rechinante
fino, continuo, en un período más largo durante apertura o cierre, es un sonido de frotamiento o
crujido sobre una superficie áspera.
El click se registra en apertura, en cierre, recíproco reproducible (si se elimina en apertura y cierre
desde protrusiva) y recíproco no reproducible (cuando no puede ser reproducido en dos de tres
movimientos mandibulares).
Se mide lateralidad derecha, izquierda y protrusiva, teniendo en cuenta si hay dolor y su ubicación.
También se evalúa la presencia de clicking en protrusiva como reproducible y no reproducible.
La palpación de los músculos se hace usando la yema de los dedos índice y medio con presión de 2
libras extraoral y 1 libra intraoral. La mandíbula está en reposo sin contacto dental, con una mano
se hace la palpación y con la otra se estabiliza la cabeza. Se anota presencia de dolor como leve,
moderado o severo y la ausencia de dolor. Los sitios de palpación son fibras del músculo temporal
posteriores, medias y anteriores, el masetero en su origen, cuerpo e inserción, en la región
mandibular posterior (área entre ECMT y el borde posterior mandibular). Y en la región
submandibular (Pterigoideo, suprahioideo y digástrico anterior).
La palpación articular se hace con 1 libra de presión digital en el polo lateral antes del tragus de la
oreja y en la inserción posterior se hace con el dedo meñique intrameatalmente con los dientes en
contacto oclusal.
La palpación intraoral se hace en el músculo pterigoideo lateral; el paciente abre la boca y mueve
la mandíbula hacia el lado examinado; el dedo índice se coloca lateral al reborde alveolar sobre los
molares superiores y se mueve el dedo distal, medial y hacia arriba haciendo la palpación. El
tendón del temporal se palpa rotando el dedo índice hacia la apófisis coronoides y se le pide al
paciente que abra un poco para mover el dedo hacia el borde anterior de la apófisis coronoides.
Generalmente el pterigoideo lateral es el más sensible.
2. El desplazamiento del disco se hace para cada articulación y puede ser con reducción, sin
reducción con limitación de apertura, sin reducción sin limitación de apertura y sin diagnóstico
articular.
3. Otras condiciones se clasifican como artralgia, osteoartritis, osteoartrosis y sin diagnóstico para
este grupo.
En el eje II se clasifica el perfil de paciente como grado de dolor crónico (0-4), nivel de depresión
(normal, moderado o severo), síntomas no específicos (normal, moderado o severo) y la limitación
asociada al funcionamiento mandibular como respuestas positivas /sobre las preguntas
contestadas.11
REFERENCIAS
Gelb, Harold. Manejo clínico del dolor y la disfunción de la cabeza, el cuello y la articulación
temporomandibular. 2a. ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company. 1985.
“ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR”
En realidad se trata de dos articulaciones, una a cada lado de la cabeza, que funcionan
sincronizadamente. Es una de las pocas articulaciones móviles que hay en la cabeza.
¿Qué son los Trastornos de la Articulación Temporomandibular (ATM)?
Los trastornos de los músculos y la articulación temporomandibular; son problemas que afectan
las articulaciones y músculos de la masticación que conectan la mandíbula inferior al cráneo.
El dolor miofascial implica molestias o dolor en los músculos que controlan la función de la
mandíbula.
Dientes
Los síntomas asociados con los trastornos de la articulación temporomandibular pueden ser:
Dolor de oído.
Dolor de cabeza.
Bloqueo de la mandíbula.
Pruebas y exámenes.
Una evaluación dental que puede mostrar si usted tiene mala alineación en la mordida.
Algunas veces, los resultados del examen físico pueden aparecer normales.
El médico también necesitará tener en cuenta otras afecciones, tales como infecciones, problemas
relacionados con los nervios, infecciones del oído y dolores de cabeza, que pueden estar causando
sus síntomas.
¿Cuál es el tratamiento para los trastornos de la articulación temporomandibular?
Medicamentos: con los analgésicos muchas personas con trastornos de la ATM pueden
obtener alivio temporal de las molestias de la mandíbula.
Hazte tratamientos para corregir los dientes: estos tratamientos incluyen reemplazar los
dientes que te faltan; o que te pongan una corona dental o un puente dental, o aparatos
para equilibrar las superficies de mordida de tus dientes o para corregir cualquier
problema de tu mordida.
Lleva una tablilla o una protección a la noche – las tablillas y protectores para la noche son
piezas para la boca de plástico que se ponen por encima de los dientes superiores y
posteriores. Previenen el que los dientes de arriba y los de abajo se pongan en contacto, lo
que reduce los efectos del chirriado o el apretado de los dientes.
Evite acciones que le causen síntomas, tales como bostezar, cantar y masticar chicle.
Pruebe con compresas húmedas, frías o calientes en la cara.
Aprenda técnicas para reducir el estrés. Hacer ejercicio varias veces cada semana puede
ayudarle a aumentar su capacidad para manejar el dolor.
Cirugía: La cirugía solo se debe de considerar después de que todas las otras opciones de
tratamiento se hayan probado y siga habiendo dolor severo. Debido a que no se puede
deshacer una cirugía, es bueno ir a que te den una segunda o incluso tercera opinión de
otros dentistas.
Hay tres tipos de cirugía para los trastornos temporomandibulares: el tipo de cirugía que necesites
depende del tipo de trastorno que tengas.
Cirugía de mandíbula abierta: los pacientes a los que les hacen una cirugía de mandíbula
abierta también se les da anestesia general. Por el contrario que con la artroscopia, este es
el tipo de cirugía tradicional donde se hace una larga incisión para que el cirujano meta
instrumentos. Esta es la opción que se escoge cuando:
Muchas de las medidas de cuidados personales para tratar los problemas de la ATM también
pueden ayudar a prevenir esta afección. Estas medidas abarcan:
Mantener una buena postura, especialmente si usted trabaja todo el día con una
computadora. Haga pausas con frecuencia para cambiar de posición, descansar las manos
y los brazos y aliviar los músculos estresados.
Evitar los movimientos extremos de la mandíbula (como dar bostezos grandes, cantar
fuertemente y mascar chicle o goma de mascar).
Es necesario una buena anamnesis del paciente en donde se le escuche todo lo que cree
relacionado con su problema: nos irá diciendo los síntomas. Completamos la historia clínica con
una exhaustiva inspección morfofuncional diseñada por nosotros en la que analizamos las
características morfológicas y funcionales de la boca del paciente, para descubrir la causa.
Se observa la postura de la columna cervical y de la cara.
Se interroga al paciente acerca del dolor articular.
Se analiza la simetría facial
Se observa la lengua en busca de mordeduras o anormalidades
Se observa la movilidad de la lengua
Se observan los dientes (aparatos ortopédicos, bruxismo, alteraciones)
Se observa oclusión dental enfatizando en la alineación
Se ausculta la articulacion a la apertura y cierre de la boca
Se observa movilidad de la columna cervical
PALPACION Y ANATOMIA SUPERFICIAL
Movilidad: El dedo meñique del examinador con la porción palmar hacia adelante en el meato
auditivo externo bilateralmente. Se pide al paciente cerrar la boca y se siente con los dedos la
dinámica articular.
Palpación del ligamento temporomandibular
Exámen de la simetría mandibular
Exámen de la simetría entre las apófisis mastoides
Palpación de hueso hiodes mientras el paciente traga en busca de dolor
Palpación y movilización del cartílago tiroides
Palpación de la columna cevical (óseo-muscular)
Palpación de músculos de la masticación verificando simetría y función
Evaluación de posición de reposo, longitud de frenillo y lengua.-
MOVIMIENTOS ACTIVOS Y PASIVOS
Apertura y cierre de la boca: Este movimiento normalmente es fluido y en la línea media. La
paertura midéndose desde los incisivos del maxilar superior hasta los de la mandíbula debería ser
de 35 a 45 mm, funcionalmente corresponde a dos o tres articulaciones interfalángicas proximales
de los dedos flesionadas dentro de la boca. Al cerrar la boca debería quedar un espacio entre los
dientes de 2 a 4 mm.-
Desplazamiento lateral de la mandíbula: Se pide al paciente que mueva de un lado a otro la
mandíbula, se mide esde un punto fijo entre los maxilares superiores hasta un punto móvil entre
los incisivos mandibulares.-
Protrusión de la mandíbula: Se pide al paciente que desplace hacia adelante la mandíbula, debe
ser realizado con facilidad y debería ser de 5mm midiendo desde los incisivos maxilares como
punto fijo, hasta los incisivos mandibulares como punto móvil.
PRUEBAS CONTRACTILES
Carga (mordizco forzado): Consiste en pedir al paciente que muerda con fuerza un objeto blando
como por ejemplo algodón, ubicado entre sus dientes posteriores y que mantenga la posición.-
Resultado: Aumento de dolor si existe tensión en la cápsula y ligamentos. Si no aumenta el dolor
representa una reducción en la carga del tejido retrodiscal.-
Carga (retracción forzada): el examinador empuja la mandíbula del paciente en dirección
posterosuperior, primero en la línea media y después hacia derecha e izquierda.-
Resultado: Revalúa el tejido retrodiscal y puede proporcionar falsos negativos si los músculos
fuertes de la masticación inhiben el movimiento mandibular.-
PRUEBAS CLINICAS ESPECIALES
Reflejo masetérico: Evalúa la integridad del nervio trigémino.
Método: La boca del paciente relajada y abierta en posición de reposo. El examinador ubica su
pulgar en la barbilla del paciente y le da golpecitos con el martillo de reflejos.-
Resultado: la respuesta normal consiste enel cierre de la boca del paciente.-
Prueba de Chvostek: Determina la integridad del nervio facial.
Método: El examinador golpea suavemente la glándula parótida.-
Resultado: será positivo si se produce un tic de los músculos faciales.-
PRUEBAS Y EXAMENES
Posiblemente sea necesario ver a más de un especialista para el dolor y los síntomas de la ATM,
como el médico de cabecera, un odontólogo o un otorrinolaringólogo, dependiendo de los
síntomas.-
Un examen completo puede involucrar:
· Una evaluación dental que puede mostrar si usted tiene mala alineación enla mordida.-
· Palpar la articulación y los músculos e conexión para detectar sensibilidad.-
· Presionar en distintas áreas de la cabeza en busca de áreas sensibles o con dolor.-
· Deslizar los dientes de un lado a otro.-
· Observar, sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandíbula.-
· Radiografías para mostrar anomalías.-
Algunas veces, los resultados del examen físico pueden aparecer normales.-
El médico también necesitará tener en cuenta otras afecciones, tales como infecciones,
infecciones del oído, neuralgias, o problemas relacionados con los nervios y dolores de cabeza,
como la causa de sus síntomas.-
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
SPECT (single photon emission computed tomography): puede ser útil para descartar enfermedad
ósea, investigar la presencia de patología uni o bilateral, estadios de procesos patológicos, control
de procesos reparativos y dolor de origen desconocido.-
Observación y screening
Movilidad: El dedo meñique del examinador con la porción palmar hacia adelante en el meato
auditivo externo bilateralmente. Se pide al paciente cerrar la boca y se siente con los dedos la
dinámica articular.
Palpación del ligamento temporomandibular
Examen de la simetría mandibular
Examen de la simetría entre las apófisis mastoides
Palpación de hueso hioides mientras el paciente traga en busca de dolor
Palpación y movilización del cartílago tiroides.
Palpación de la columna cervical (óseo-muscular)
Palpación de músculos de la masticación verificando simetría y función
Evaluación de posición de reposo, longitud de frenillo y lengua
Protrusión de la mandíbula: Se pide al paciente que desplace hacia adelante la mandíbula, debe
ser realizado con facilidad y debería ser de 5mm midiendo desde los incisivos maxilares como
punto fijo, hasta los incisivos mandibulares como punto móvil.
Pruebas Contráctiles
Carga ( mordisco forzado): Consiste en pedir al paciente que muerda con fuerza un objeto blando
como por ejemplo algodón, ubicado entre sus dientes posteriores y que mantenga la posición.
Resultado: Aumento de dolor si existe tensión en la cápsula y ligamentos.
Si no aumenta el dolor representa una reducción en la carga del tejido retrodiscal.
Para que estas pruebas sean exitosas se deben seguir ciertos principios:
Músculo Temporal: El examinador palpa el recorrido del músculo en la parte lateral de la cabeza y
le pide al paciente que eleve y retraiga la mandíbula mientras se le aplica resistencia con un
depresor de lengua ubicado entre los dientes. El depresor de lengua se estira luego de terminado
el movimiento.
Músculo Masetero: El examinador palpa el recorrido muscular sobre las mejillas y le pide al
paciente que cierre su boca mientras se aplica resistencia en la mandíbula con un depresor de
lengua.
Músculo Pterigoideo medial: El examinador palpa el músculo por dentro de la boca en el cuello
del maxilar; después procede a pedirle al paciente que eleve y protruya la mandíbula mientras
aplica resistencia con un depresor de lengua.
Músculo Digástrico y fibras posteriores del músculo Temporal: El examinador pide al paciente
que sostenga mientras se le aplica resistencia al maxilar inferior hacia delante desde la superficie
lingual de los dientes anteriores inferiores.
Se realiza una coaptivación muscular cuando el digástrico deprime la mandíbula y el temporal la
eleva.
Fracturas
Luxaciones
Bruxismo
Artritis
Muchas veces la causa exacta del síndrome no es clara. Las posibles causas incluyen:
Tensión excesiva
Alineación dental defectuosa
Movimiento desequilibrado de la articulación
Posición o desplazamiento anormal de la articulación mandibular o del disco
Inflamación de la articulación
Movimiento excesivo o limitado
Lesiones traumáticas de mandíbula o cara
Los factores predisponentes pueden ser el estrés, hábitos orales inadecuados, el género
(femenino), la edad (procesos degenerativos en el adulto mayor)condiciones medicas
(fibromialgia, artritis)o dentaduras postizas mal alineadas.
FRACTURAS
Solución de continuidad parcial o total de la mandíbula cuando esta se somete a una fuerza
superior a la que soportaría
Las zonas de debilidad mandibular son: Cuerpo, ángulos y cuellos condilares.
Dolor
Hematoma
Inflamación
Alteración de la sensibilidad
Crepitación
Deformidad
Impotencia funcional
El tratamiento quirúrgico consiste en reducción de los fragmentos con placas, alambres, fijadores
intra medulares y fijadores externos.
El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como ultrasonido, crioterapia,
termoterapia, cinesiterapia activa y pasiva, higiene postural, estiramientos musculares y
reequilibrio muscular.
LUXACIÓN / SUBLUXACIÓN
Subluxación: Existe desplazamiento condilar pero persiste el contacto entre las superficies
articulares. Se caracteriza por presentar chasquido con dolor ante el movimiento y excesiva
apertura oral.
Bruxismo
Hábitos neuróticos
Hábitos laborales inadecuados
Osteoartrosis
Hiperlaxitud ligamentosa
Traumatismos
BRUXISMO
Es una afección que consiste en hacer rechinar o juntar fuertemente los dientes superiores y los
inferiores ejerciendo presión sobre los músculos, los tejidos y otras estructuras que rodean la
mandíbula lo cual puede llevar a que se presente:
Dolor en la articulación
Inflamación
Dolor de cabeza
Dolor de oído
Daño en los dientes
El tratamiento busca reducir el dolor, prevenir el daño dental permanente y disminuir este
comportamiento al máximo
ARTRITIS
Es una enfermedad en la cual se presenta inflamación de las membranas sinoviales de evolución
gradual que suele extenderse a las estructuras circundantes
Se caracteriza por presentar:
CONCLUSIONES