ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data dasar tergantung pada penyebab dan beratnya kerusakan/gangguan hati
1. Aktivitas
a. Kelemahan
b. Kelelahan
c. Malaise
2. Sirkulasi
a. Bradikardi ( hiperbilirubin berat )
b. Ikterik pada sklera kulit, membran mukosa
3. Eliminasi
a. Urine gelap
b. Diare feses warna tanah liat
4. Makanan dan Cairan
a. Anoreksia
b. Berat badan menurun
c. Mual dan muntah
d. Peningkatan oedema
e. Asites
5. Neurosensori
a. Peka terhadap rangsang
b. Cenderung tidur
c. Letargi
d. Asteriksis
6. Nyeri / Kenyamanan
a. Kram abdomen
b. Nyeri tekan pada kuadran kanan
c. Mialgia
d. Atralgia
e. Sakit kepala
f. Gatal ( pruritus )
7. Keamanan
 a. Demam
b. Urtikaria
c. Lesi makulopopuler
d. Eritema
e. Splenomegali
f. Pembesaran nodus servikal posterior
8. Seksualitas
a. Pola hidup / perilaku meningkat resiko terpajan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan menyeluruh.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak
mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologi.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan interna ; perubahan kondisi metabolik,
perubahan sirkulasi.
4. Cemas berhubungan dengan perubahan peran dalam lingkungan sosial
C. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
NO Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
berhubungan dengan Emergency Energy Management
kelemahan conservation - Observasi adanya pembatasan klien
menyeluruh. Self Care : ADLs dalam melakukan aktivitas
Kriteria Hasil ; - Dorong untuk mengngkapkan
- Berpartisipasi dalam perasaan terhadap keterbatasan
aktivitas fisik tanpa - Kaji adanya faktor yang
disertai peningkatan menyebabkan kelalahan
tekanan darah, nadi - Monitor nutrisi dan sumber energi
dan RR yang adekuat
- Mampu melakukan - Monitor pasien akan adanya
aktivitas sehari-hari kelelahan fisik da emosi secara
(ADLs) secara berlebihan
mandiri - Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
- Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
- Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
keampuan fisik, psikologi dan sosial
- Bantu untuk mendapatkan alat bantu
aktivitas
- Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal
layihan di waktu luang
- Bantu keluarga/pasien untuk
 mengidentivikasi kekurangan dalam
beraktifitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik,emosi, sosial dan
spiritual
2. Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari Nutritional Status ; Nutrition Management
kebutuhan tubuh food and fluid intake - Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan Kriteria Hasil : - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tidak mampu dalam- Adanya penngkatan menentukan jumlah kalori dan nutrisi
memasukkan, berat badan sesuai yangdibutuhkan pasien
mencerna, dengan tujuan - Anjurkan pasien untuk meningkatkan
mengabsorbsi - Berat badan ideal intake Fe
makanan karena sesuai dengan tinggi - Anjurkan pasien untuk meningkatkan
faktor biologi. badan protein da vitamin C
- Mampu - Berikan substansi gula
mengidentifikasi - Yakinkan diet yang dimakan
kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk
- Tidak ada tanda- mencegah konstipasi
tanda malnutrisi - Berikan makanan yang terpilih
- Tidak terjadi - Ajarkan pasien bagaimana membuat
penurunan berat badan catatan makaan harian
yang berarti - Monitor julahnutrisi dan kandungan
kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
- Kaji kemampuanpasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
 - Monitor adanya penurunan
beratbadan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan datindakan
tidak selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam
dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein,
Hb dan kadar Ht
- Montor makanan esukaan
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nutrisi
- Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral
- Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

3. Kerusakan integritas NOC : Tissue NIC : Pressure Management

kulit berhubungan Integrity ; Skin and - Anjrkan pasien untuk menggunakan
dengan interna ; Mucous Membranes pakaian yang longgar
perubahan kondisi- Integritas kulit yang - Hindari kerutan pada tempat tidur
metabolik, perubahan baik bias - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
sirkulasi. dipertahankan dan kering
9sensasi, elastisitas, - Mobilisasi pasien (ubah poasisi
 temperature, hidrasi, pasien) setiap 2 jam sekali
pigmentsi) - Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Tidak ada luka/lesi - Oleskan lotion atau minyak pada
pada kulit daerah yang tertekan
- Perfusi jaringan baik - Monitor aktivitas dan mobilisasi
- Menunjukkan pasien
pemahaman dalam - Monitor status nutrisi pasien
proses perbaikan kulit - Anjurkan pasien mandi dengan sabun
danmencegah dan air hangat
terjadinya cedera
berulang
- Mampu melindungi
klit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
4. Cemas berhubungan NOC ; NIC :
dengan perubahan Anciety control Anxiety Reduction
peran dalam Coping - Gunakan pendekatan yang
lingkungan sosial Impulse control menyenangkan
Kriteria Hasil : - Nyatakan dengan jelas harapan
- Klien mampu terhadap perilaku pasien
mengidentifikasi dan - Jelaskan semua prosedur dan apa
mengungkapkan yang dirasakan selama prosedur
gejala cemas - Pahami perspektif faktual mengenai
- Mengientifikasi, diagnosis, tindakan prognosis
mengungkapkan dan - Lakukan back/neck rub
menjukkan teknik - Dengarkan dengan penuh perhatian
untuk mengontrol - Identifikasi tingkat kecemasan
kecemasan - Dorong pasien untuk
- Vital sign dalam mengungkapkanperasaan, ketakutan
batas normal persepsi
- Postur tubuh, - Insruksikanpasien menggunakan
ekspresi wajah, bahasa teknik relaksasi
tubuh dan tingkat - Berikan obat untuk mengurangi
aktivitas menunjukkan kecemasan
berkurangnya
kecemasan
 DAFTAR PUSTAKA
Corwm, Elizabeth J,2001, Buku Saku Patofisiologi; alih bahasa Brahm U. Pendit...(et. Al.) ;
Editor Endah P, Jakarta : EGC

Johnson Marion, dkk, 2000, Nursing Out Come Classification (NOC), Mosby.

Mansjoer A., dkk, 2005, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1, Jakarta, Media Aesculapius.

Mc. Closkey, Joanne Mc., Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby.

Price, Sylvia Anderson, 2006, Patofisiologi : Konsep Klinis Proes-proses Penyakit.; alih bahasa,
Brahm U. Pendit…(et. Al.) edisi 6, Jakarta : EGC

Priharjo Robert, 2006, Pengkajian Fisik Keperawatan, Jakarta, EGC.

Ralph Sheila Sparh S., dkk, Nursing Diagnosis : Definition & Classification 2005-2006,
NANDA International.

Suddarth & Brunner, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2, Jakarta,
EGC.