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No existen evidencias para pensar, las evidencias deben ser pensadas | 17 DIC 15

El juicio clínico y la cola de los dinosaurios

Acerca de la absurda idea de que la tecnología es independiente del criterio clínico.
Autor: Dr. Daniel Flichtentrei Fuente: IntraMed Journal

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"Solo un fetichista de la información puede creer que el ejercicio de la medicina podrá pronto confiarse a sistemas expertos"
Mario Bunge

Hay muchos peligros que acechan a la medicina en una era de transformaciones vertiginosas. Pero tal
vez el más grave sea la desvalorización del juicio clínico y la tendencia a sustituirlo por la acumulación
indiscriminada de estudios complementarios. Los avances en la precisión diagnóstica que las nuevas
tecnologías nos han aportado sin indudables y bienvenidos. No se trata de descartarlos sino de
asignarles el valor que tienen. No hay forma de hacer medicina sin ser un experto en una compleja
operación cognitiva que ninguna parafernalia técnica puede remplazar: la articulación entre la
información y la circunstancia individual.

Este proceso que pone los datos al servicio del contexto (y jamás al revés) es lo más difícil de aprender
al mismo tiempo que es lo único que nos hace médicos. Es por ello que hemos querido destacarlo y
finalizar el año de nuestro IntraMed Journal con una colección de “Casos Clínicos”. Es un gesto
editorial simbólico, pero también una actitud de activa resistencia a la desnaturalización de nuestra
profesión.

La idea de que las hipótesis clínicas llegan por acumulación de datos complementarios es absurda. La
única función de los datos es confirmar o refutar la hipótesis que los precede. La sobrevaloración de las
cifras y las imágenes las dota de un valor imaginario que modifica su estatuto verdadero de elementos
que deben apoyar o descartar una conjetura. Es casi una regla, con muy pocas excepciones, que el
hallazgo casual de anormalidades no previstas, carece de significado clínico. La era del “incidentaloma”
nos precipita en una cascada de nuevos estudios y de tratamientos que, con mucha frecuencia, han
demostrado no solo ser inútiles sino perjudiciales. El deslizamiento desde la relevancia hacia la futilidad
es un serio riesgo de la medicina de nuestros días.

Equívocos lingüísticos y consecuencias prácticas

Como tantas otras veces es el lenguaje (y el uso que de él hacemos) lo que permite hacer visibles los
malentendidos. Algunos de estos equívocos frecuentes son confusiones entre términos que no tienen
igual significado pero se emplean como si lo tuvieran. Esta es apenas una muy breve lista:

Correlación y causalidad
Supervivencia y mortalidad
Evidencia y revelación
Genética y herencia
Riesgo y peligro
Precoz y prematuro
Prevención y medicalización
Racionalidad y razonabilidad
Dejar y permitir
Dato y hecho

Las creencias epistemológicas

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Las “creencias epistemológicas” conforman un conjunto de premisas y presuposiciones personales

acerca del conocimiento y del aprender. Forman parte de una teoría individual acerca de la naturaleza,
certeza, origen y justificación del conocimiento. En general son implícitas, es decir las personas no
tomamos consciencia de ellas. Muchos individuos confían más en el conocimiento adquirido de una
autoridad externa o de una fuente instrumental (estudios complementarios); otros en cambio, confían
más en su propio. Acerca de los hechos biológicos de la naturaleza, algunos creen que el conocimiento
es universal, aplicable a diferentes medios; otros, que es relativo, dependiente de la subjetividad e
influencia externa y del contexto de aplicación. De este modo se va conformando una escala de
creencias y de actitudes respecto de las fuentes de conocimiento.

La traición de las imágenes

"La glucemia no es la diabetes, el peso no es la obesidad..."

El francés René Magritte pintó un famoso cuadro con la

leyenda "Esto no es una pipa" (La trahison des images,
1928–1929) que desnuda el artificio de tomar una
representación por aquello que representa. Muchos años
más tarde el escritor Pascal Quignard define una
peligrosa impostura intelectual como la de quien "toma el
dedo que señala la cosa por la cosa señalada por el
dedo".

En medicina existe el peligro de asignarle a los datos el

valor de hechos. La confusión no es inocente. Un dato es
algo que describe o califica (de manera incompleta) a un
hecho pero que, en ningún caso, lo sustituye. La glucemia
no es la diabetes, el peso no es la obesidad ni la presión arterial la enfermedad hipertensiva.

Son estos desvíos cognitivos los que al mismo tiempo que hipertrofian el valor de la información
cuantificable o de las imágenes, reducen la estima que sentimos por nuestro propio juicio clínico. La
idea de que la medicina se convertirá en el futuro próximo en una recopilación automatizada de datos
(variables fisiológicas y patológicas cuantitativas) capaces de inferir de manera algorítmica el
diagnóstico y la toma de decisiones, no solo es ilusoria, es ridícula.

Los hechos clínicos (todos los hechos) pueden evaluarse de acuerdo a varias dimensiones que a
menudo se superponen erróneamente. Verdad, plausibilidad y credibilidad son cosas muy diferentes.

La “verdad” es una característica de las proposiciones, no de los hechos. No existen hechos

verdaderos o falsos sino reales o imaginarios.

La “plausibilidad” hace referencia a que un hecho es coherente con el cuerpo de

conocimientos previos (condición de posibilidad).

La “credibilidad” es una característica psicológica, no de las cosas o hechos sino de las

personas que los registran.

De este modo es perfectamente posible que existan descripciones con mucha credibilidad, incluso
plausibles, pero falsas. Esta distinción constituye una exquisita operación cognitiva propia del arte de la
medicina.

No existen evidencias para pensar, las evidencias deben ser pensadas. Esta habilidad, que se
adquiere a través de la experiencia y del contacto cotidiano con los maestros es el fundamento de la
medicina. Debe ejercitarse y estimularse en lugar de abandonarse. Permitir que se atrofie por desuso
como la cola de los dinosaurios sería una catástrofe intelectual.

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Dr. Daniel Flichtentrei

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