Hari / Tanggal : Kamis ,8-02-2018

Waktu : 14.00

A.SUBJEKTIF

1.Identitas

Istri

Nama : Ny.E Nama : Tn.Y

Usia : 38 th Usia : 42 th

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Minang Suku : Minang

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh

Alamat : Bukittinggi Alamat : Bukittinggi

2. Keluhan ibu : ibu mengatakan meles pada perut dan menjalar keari-ari

3. Riwayat Kehamilan :

a. HPHT : 20-07-2017
b. Paritas :6
c. Masalah selama kehamilan : tidak ada
d. Riwayat persalinan yang lalu : atonia uteri
e. Berat badan bayi sebelumnya : 4000 g

4. Riwayat kontraksi

a. Mulai kontraksi :
b. Frekuensi : 2x/10 menit
c. Durasi : 30 detik
d. Interval : Tidak teratur
e. Kekuatan : Sedang

5.Pengeluaran pervaginam

a. Perdarahan vagina : Tidak ada

b. Lendir darah : -
c. Air ketuban
 Kapan pecah :-
 Warna :-
 6.Riwayat gerakan janin : Ada

7. istirahat terakhir : pukul 22.00

8. Makan terakhir : pukul 20.00

a. Jenis : nasi,ikan,sayur
b. Porsi : ½ piring

9.Minum terakhir : pukul 13.00

a. Jenis : air putih

b. Banyaknya : 1 gelas

10. Buang air besar terakhir

a. Kapan : pukul 17.00 kemaren

b. Keluhan : tidak ada

11.buang air kecil terakhir

a. Kapan : pukul 12.00

b. Keluhan : tidak ada

12. Riwayat pernah dirawat : Tidak ada

B.OBJEKTIF

1. Kesadaran : komposimetris

2. TB/BB : 160cm/60kg

3.Reflek patella : Ka (+) Ki (+)

4.Tanda-tanda vital :

a. TD : 110/70
b. Nadi : 74x/i
c. Pernafasan : 24x/i
d. Suhu : 36,6⁰C

5.Wajah : tidak oedem,tidak pucat

6.Mata : konjungtiva merah muda,sklera putih bersih

7.Mulut : mukosa mulut lembab,bibir tidak pecah2,gigi tidak berlubang

8.Leher : tidak ada pembesaran kelenjer tiroid dan kelenjer limfe

9.Payudara : palpila menonjol,tidak ada retrasi dan dimpling,areola mengalami

hiperpegmentasi,tidak ada massa pada payudara
 10.Abdomen : pembesaran perut menonjol,tidak ada bekas luka operasi,adanya linea
nigra

a. Palpasi leopold
- Leopold 1 : pada bagian fundus teraba bundar,lembek dan tidak
melenting,TFU 3 jari dibawah px
- Leopold 11 : pada bagian kanan ibu teraba keras,panjang,memapan,pada bagan
kiri ibu teraba tonjolan-tonjolan kecil
- Leopold 111 : pada bagian bawah perut ibu teraba bulat,keras,dan tidak dapat
digoyangkan
- Leopold 1V : posisi tangan sejajar
b. TFU (cm) : 34cm
c. Denyut jantung janin :
- Punktum maksimum : kuadran 1V
- Frekuensi : 135X/I
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat

d. HIS :

- Frekuensi : 3x/10i

- Durasi : 30 dtik

- Interval : tidak teratur

- Kekuatan : kuat

11.Ekstremitas :

- Varises :-

- Oedem :-

- Pucat/sianosis :-

12. Genetalia :

a. Pengeluaran vagina : lendir bercampur darah

b. Varises : -
c. Tanda-tanda infeksi :-
d. Dinding vagina : tidak oedem
e. Portio : menipis
f. Pembukaan : 6cm
g. Ketuban :+
h. Presentasi : belakang kepala
i. Posisi : UUK
j. Penurunan : hodge 111
k. Bagian terkemuka/menumbung : tidak ada
11.INTERPRETASI DATA

Diagnosa : ibu inpartu kala 1 fase aktif normal

Masalah : tidak ada
Kebutuhan :
- Informasi hasil pemeriksaan
- Inform consent
- Kebutuhan nutrisi dan cairan
- Kebutuhan istirahat
- Teknik relaksasi
- Pemantauan kala 1 dengan partograf
- Persiapan alat

111.IDENTIFIKASI MASALAH DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

1V.IDENTIFIKASI TNDAKAN SEGERA KOLABORASI DAN RUJUKAN

Tidak ada

V.PERENCANAAN ASUHAN

- Informasi hasil pemeriksaan

- Inform consent
- Kebutuhan nutrisi dan cairan
- Kebutuhan istirahat
- Teknik relaksasi
- Pemantauan kala 1 dengan partograf
- Persiapan alat

V1.PELAKSANAAN

- Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa pembukaan ibu sudah lengkap
- Meminta keluaarga menandatangani surat persetujuan tindakan yang akan dilakukan
- Menganjurkan keluarga memberikan ibu segelas air putih agar ibu tidak dehidrasi saat
persalinan
- Menganjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksi
- Mengajarkan keluarga melakukan teknik relaksasi kepada ibu
- Memantau kala 1 dengan partograf
- Mempersiapkan alat untuk persalinan didalam partuset,APD

V11.EVALUASI

- Ibu sudah mengerti dengan hasil pemeriksaan

- Suami sudah menandatangani inform consent
- Suami sudah memberikan ibu minum satu gelas air putih
- Ibu sudah istirahat diantara kontraksi
- Keluarga sudah melakukan teknik relaksasi kepada ibu
 - Pencatatan pada partograf sudah dilakukan
- Persiapan alat pertolongan persalinan sudah disiapkan

KALA 11

1.PENGKAJIAN DATA

SUBJEKTIF

- Ibu mengatakan ingin mengedan

- Ibu mengatakan mules

OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum
 KU : baik
 Kesadaran : komposimetris
 TTV :
TD : 110/70
N : 74X/i
S : 36,7⁰C
P : 24X/i
2. Pemeriksaan khusus
 Abdomen
- HIS
Iintensitas : kuat
Durasi : 60 detik
Interval : 1 menit
Frekuensi : 5x/10i
- DJJ
Punktum maksimum : kuadran 1V
Intensitas : kuat
Irama : teratur
Frekuensi : 130x/i
 Genetalia
VT
Portio : menipis
Pembukaan : 10cm
Posisi : belakang kepala
Presentasi : UUK
Ketuban :-
Bagian menumbung :-
Penurunan : hodge 1V
11.INTERPRETASI DATA

Diagnosa : ibu inpartu kala 11 normal

Masalah : tidak ada
Kebutuhan :
- Informasikan hasil pemeriksaan
- Bimbingan meneran yang baik
- Pertolongan persalinan

111.IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

1V.IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA KOLABORASI DAN RUJUKAN

Tidak ada

V.PERENCANAAN ASUHAN

- Informasikan hasil pemeriksaaN

- Bimbingan meneran yang baik
- Pertolongan persalinan

V1.PELKSANAAN

- Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan ibu sudah lengkap dan
ibu akan segera melahirkan
- Mengajarkan ibu teknik meneran yang benar yaitu tangan memegang pangkal paha,kepala
diagkat sehingga dagu menempel ke dada,tidak boleh bersuara,mengedan bila saat
kontraksi saja dan ibu istirahat diantara kontraksi
- Melakukan pertolongan persalinan yang baik untuk melahirkan kepala,bahu dan badan bayi

V11.EVALUASI

- Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan

- Ibu sudah meneran dengan benar
- Bayi lahir spontan pada pukul 19.00 wib,JK : lki-lki,BB 3600 g,PB 49cm,bayi lahir menagis
kuat

KALA 111

1.PENGKAJIAN DATA

SUBJEKTIF : ibu mengatakan mules

OBJEKTIF :

a. Abdomen
TFU : 2 jari diatas pusat
 Blass : minimal
b. Genetalia
Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta
- Tali pusat bertambah panjang
- Adanya demburan darah tiba-tiba
- Ibu tampak mengedan

11.INTERPRETASI DATA

Diagnosa : ibu inpartu kala 111 normal

Masalah : tidak ada
Kebutuhan :
- Pemenuhan cairan
- Manajemen aktif kala 111

111.IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

1V.IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA KOLABORASI DAN RUJUKAN

Tidak ada

V.PERENCANAAN ASUHAN

- Pemenuhan cairan
- Manajemen aktif kala 111

V1.PELAKSANAAN

- Meminta keluarga untuk memberikan ibu segelas air putih unk mengganti cairan ibu yang
hilang saat persalinan
- Melakukan manajemen aktif kala 111
 Melakukan injeksi oksitosin 1/3 paha luar untuk merangsang kelaahiran plasenta
 Raba tali pusat,apabila sudah tidak berdenyut pasang tali pusat 3 cm dr pangkal
perut bayi dan pasang klem satu lagi 2cm dr klem pertama,lalu gunting tali
pusat,dan ikat tali pusat.lalu lakukan IMD pada bayi
 Melakukan PTT
Regangkan tali pusat sejajar lantai,bila plasenta sudah tampak d vulve lalu bungkus
selaput plasenta dan di putar searah jarum jam lalu goyang2kan agar tidak ada
selaput plasenta yang tertinggal

V11.EVALUASI

- Ibu sudah meminum satu gelas air putih

- Manajeme aktif kala 111 sudah dilakukan dan plasenta lahir lengkap,kotiledon
lengkap,selaput ketuban lengkap
 KALA 1V

1.PENGKAJIAN DATA

SUBJEKTIF : ibu mengatakan lemas

Ibu mengatakan mengantuk

OBJEKTIF :

1.Pemeriksaan umum
TTV
TD : 90/70
N : 78x/i
S : 36,7⁰C
P : 24x/i

2.Pemeriksaan khusus
TFU : 2 jari dibawah pusat
Blass : maksimal
Kontraksi : tidak ada
Konsistensi : lembek
Laserasi : tidak ada
Perdarahan : 500 cc

11.INTERPRETASI DATA

Diagnosa : ibu inpartu kala 1V dengan atonia uteri

Masalah : ibu tampak pucat,perdarahan
Kebutuhan :
- Informasi hasil pemeriksaan
- Menghentikan perdarahan atonia uteri

111.IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Syok

1V.IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA KOLABORASI DAN RUJUKAN

Tindakan segera : melakukan KBI KBE

V.PERENCANAAN ASUHAN

- Informasi hasil pemeriksaan

- Menghentikan perdarahan atonia uteri

V1.PELAKSANAAN

- Menginformasikan kepada keluarga bahwa ibu mengalami perdarahan

- Menghentikan perdarahan dengan tindakan Kompresi Bimanual Internal (KBI)
selama 5 menit. Dengan cara sebagai berikut :

a. Memakai sarung tangan steril, kemudian dengan lembut memasukkan tangan

(dengan cara menyatukan kelima ujung jari) melalui introitus ke dalam vagina ibu.
b. Memeriksa vagina dan serviks, bersihkan selaput ketuban atau bekuan darah pada
kavum uteri.
c. Mengepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior tekan dinding
anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior
uterus ke arah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan dan belakang
d. Menekan kuat uterus diantara kedua tangan. Kompresi uterus ini akan memberikan
tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka (bekas implantasi plasenta) di
dinding uterus dan juga merangsang myometrium untuk berkontraksi
e. Uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit, bidan mengajarkan keluarga untuk
melakukan Kompresi Bimanul Eksternal (KBE) :
 Letakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri dan
diatas simpisis pubis
 Letakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri
,sejajar dengan dinding depan korpus uteri.Usahakan memegang bagian belakang
uterus seluas mungkin
 Lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan belakang
agar pembuluh darah di dalam anyaman myometrium dapat dijepit secara manual.
Cara ini dapat menjepit pembuluh darah uterus dan membantu uterus untuk
berkontraksi
 Memberikan ergometrin 0,2 mg secara intra muscular
 Memasang infus dengan jarum ukuran 18 dengan cairan infus RL 500 + drip 2 ampul
oksitosin guyur dalam waktu 10 menit
 Mengulangi tindakan KBI (evaluasi : uterus tidak berkontraksi, keadaan ibu semakin
lemah
 Merujuk ibu ke RS, tindakan KBI tetap dilakukan selama perjalanan rujukan.
Terpasang infus RL 500 cc / jam hingga tiba ditempat rujukan dan memberikan
minum untuk rehidrasi.
 Setelah melakukan 3 kali tindakan KBI selama perjalanan rujukan, akhirnya uterus
ibu mulai berkontraksi dan perdarahan berhasil dihentikan.
  Ketika tiba di RS, ibu hanya dilakukan pemantauan perdarahan oleh pihak rumah
sakit.

V11.EVALUASI

- Keluarga sudah mengetahui keadaan ibu

- Perdarahan akibat atonia uteri sudah diatasi