PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Keadaan Rambut dan Higiene Kepala

o Inspeksi : Rambut hitam, coklat, pirang, berbau.

o Palpasi : Mudah rontok, kulit kepala kotor, berbau secara umum menunjukkan
tingkat hygiene seseorang.

2. Hidrasi Kulit Daerah Dahi

o Palpasi : Penekanan ibu jari pada kulit dahi, karena mempunyai dasar tulang. Pada
dehidrasi bias ditemukan “finger print”pada kulit dahi

3. Palpebrae

o Inspeksi : Bisa terlihat penumpukan cairan atau edema pada palpebrae, selain itu
bias juga terlihat cekung pada pasien dehidrasi

o Palpasi : Dengan cara meraba menggunakan tiga jari pada palpebrae untuk
merasakan apakah ada penumpukan cairan, atau pasien dehidrasi bila teraba
cekung

4. Sclera dan Conjungtiva

o Icterus tampak lebih jelas di sclera disbanding pada kulit. Teknik memeriksa sclera
dengan palpasi menggunakan kedua jari menarik palpebrae, pasien melihat
kebawah radang pada conjungtiva bulbi maupun conjungtiva palpebrae. Keadaan
anemic bias diperiksa pada warna pucat pada conjungtiva palpebrae inferior.

5. Tekanan Intra Okular (T.I.O)

o Dengan dua jari telunjuk memeriksa membandingkan TIO bola mata kiri dan kanan
dengan cara tekanan berganti pada bola mata atas dengan kelopak mata tertutup
kewaspadaan terhadap glaucoma umumnya terhadap pasien berumur lebih dari 40
tahun

6. Hidung

o Inspeksi : Hidung simetris, pada rongga dikaji apakah ada kotoran hidung, polip atau
pembengkakan

7. Higiene Rongga Mulut, Gigi-Geligi, Lidah, Tonsil dan Pharynk

o Rongga mulut : diperiksa bau mulut, radang mocosa (stomatitis), dan adanya aphtae

o Gigi-geligi : diperiksa adanya makanan, karang gigi, caries, sisa akar, gigi yang
tanggal, perdarahan, abses, benda asing,(gigi palsu), keadaan gusi, meradang

o Lidah : kotor/coated, akan ditemui pada keadaan: hygiene mulut yang kurang,
demam thypoid, tidak suka makan, pasien coma, perhatikan pula tipe lidah yang
hipertemik yang dapat ditemui pada pasien typoid fever

o Tonsil : Tonsil diperiksa pakah ada pembengkakan atau tidak. Diukur berdasarkan
panduan sebagai berikut
  T0 – bila sudah dioperasi

 T1- ukuran normal yang ada

 T2- pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah

 T3- pembesaran mencapai garis tengah

 T4- pembesaran melewati garis tengah

o Pharinx : dinding belakang oro pharink diperiksa apakah ada peradangan,

pembesaran adenoid, dan lender/secret yang ada

8. Kelenjar Getah Bening Leher

o Pembesaran getah bening dapat terjadi karena infeksi, infeksi toxoplasmosis

memberikan gejala pembesaran getah bening leher

9. Kelenjar Tyroid

o Inspeksi : bentuk dan besarnya bila pembesarannya telah nyata

o Palpasi : satu tangan dari samping atau dua tangan dari arah belakang, jari-jari
meraba permukaan kelenjar dan pasien diminta menelan rasakan apakah terasa ada
pembengkakan pada jaringan sekitar.

10. Dada/ Punggung

o Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi, irama,

kedalaman, dan upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan), warna
kulit, lesi, edema, pembengkakan/ penonjolan. Normal: simetris, bentuk dan postur
normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan, warna kulit sama dengan warna
kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema

o Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus. (perawat
berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk mengucapkan angka “tujuh-
tujuh” atau “enam-enam” sambil melakukan perabaan dengan kedua telapak tangan
pada punggung pasien). Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri
tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung
sebelah kanan lebih teraba jelas.

o Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan satu
sisi lain pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi). Normal: resonan
(“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian udara=pekak (“bleg bleg
bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng deng
deng”), batas jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup.

o Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan menggunakan

stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas manubrium dan di atas
trachea). Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal.

11. Abdomen

o Inspeksi : pada inspeksi perlu disimak apakah abdomen membusung/membuncit

atau datar saja, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, amati
 apakah ada bayangan vena, amati juga apakah didaerah abdomen tampak benjolan-
benjolan massa. Laporkan bentuk dan letakknya

o Auskultasi : mendengar suara peristaltic usus, normal berkisar 5-35 kali per menit :
bunyi peristaltic yang yang keras dan panjang disebut borborygmi, ditemui pada
gastroenteritis atau obstruksi usu pada tahap awal. Peristaltic yang berkurang
ditemui pada ileus paralitik. Apabila setelah 5 menit tidak terdengar suara peristaltic
sama sekali maka kita katakana peristaltic negative (pada pasien post operasi)

o Palpasi : sebelum dilakukan palpasi tanyakan terlebih dahulu kepada pasien apakah
daerah yang nyeri apabila ada maka harus dipalpasi terakhir, palpasi umum
terhadap keseluruhan dinding abdomen untuk mengetahui apakah ada nyeri umum
(peritonitis, pancreatitis). Kemudian mencari dengan perabaan ada atau tidaknya
massa/benjolan (tumor). Periksa juga turgor kullit perut untuk menilai hidrasi
pasien. Setelah itu periksalah dengan tekanan region suprapubika (cystitis), titik MC
Burney (appendicitis), region epigastrica (gastritis), dan region iliaca (adnexitis)
barulah secara khusus kita melakukan palpasi hepar. Palpasi hepar dilakukan dengan
telapak tangan dan jari kanan dimulai dari kuadrant kanan bawah berangsur-angsur
naik mengikuti irama nafas dan cembungan perut. Rasakan apakah ada pembesaran
hepar atau tidak. Hepar membesar pada keadaan :

 Malnutrisi

 Gangguan fungsi hati/radang hati (hepatitis, thyroid fever, malaria, dengue,

tumor hepar)

 Bendungan karena decomp cordis

12. Anus

o Posisikan pasien berbaring miring dengan lutut terlipat menempel

diperut/dada. Diperiksa adannya :

 Hemhoroid externa

 Fisurra

 Fistula

 Tanda keganasan

PENILAIAN KESADARAN

Penilaian kesadaran menggunakan GCS

GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien,
(apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan
yang diberikan.
GCS terdiri atas penilaian respon klien berupa:

Respon Membuka Mata (E) >> 4

Respon Verbal (V) >> 5
Respon Motorik (M) >> 6

Eye (Respon membuka mata)

(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon

Verbal (Respon verbal)

(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat.
Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon

Motorik (respon motorik)

(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi
rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon

KESIMPULAN
 Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.

GCS tertinggi disebut kesadaran Compos Mentis (CM) sedangkan GCS terendah disebut kesadaran
Coma.

Prinsip–Prinsip Pemeriksaan Fisik

1. Meliputi mencuci tangan, memasang sarung tangan steril, memasang masker, dan membantu
klien mengenakan baju.
2. Kontrol lingkungan yaitu memastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup
penerangan untuk melakukan pemeriksaan fisik.
3. Komunikasi (penjelasan prosedur).
4. Privacy dan kenyamanan klien.
5. Sistematis dan konsisten ( head to toe, dari eksternal ke internal).
6. Berada di sisi kanan klien.

TUJUAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Mengumpulkan data sistematis dan komperhensif.
2. Membuktikan hasil Anamnesa.
3. Melaksanakan diagnosa.
4. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

2.2. CARA PEMERIKSAAN FISIK

1. PENGUKURAN TTV
 • Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,5)
• Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg)
• Nadi
a) Frekuensi = Normal : 60-100x/menit; Takikardia: >100 ; Bradikardia: kurang dari
6
b) Keteraturan = Normal : teratur
c) Kekuatan = 0: Tidak ada denyutan; 1+:denyutan kurang teraba; 2+: Denyutan mudah
teraba, tak mudah lenyap; 3+: denyutan kuat dan mudah teraba.
•Pernafasan
a) Frekuensi= Normal= 15-20x /menit; >20: Takipnea; <15 Bradipnea
b) Keteraturan= Normal : teratur
c) Kedalaman= Dalam/dangkal
d) Penggunaan otot bantu pernafasan= Normal : tidak ada
setelah diadakan pemeriksaan tanda-tanda vital evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat.

2. PEMERIKSAAN KULIT
Tujuannya mengetahui kondisi kulit.Mengetahui perubahan oksigenasi, sirkulasi,
kerusakan jaringan setempat, dan hidrasi.
a) Pemeriksan rambut bisa dilakukan dengan:
- Inspeksi : kebersihan, warna, pigmentasi, lesi atau perlukaan, pucat, sianosis, dan ikterik.
Normal: kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis.
- Palpasi: kelembapan, suhu permukaan kulit,tekstur, ketebalan, turgor kulit, dan edema.
Normal: lembab, turgor baik atau elastik, tidak ada edema. Setelah diadakan pemeriksaan
kulit, evaluasi hasil yang di dapat dengan membandingkan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

3. PEMERIKSAAN RAMBUT
Tujuannya mengetahui karakterisitik rambut dan mengetahui kelainan pada rambut.
a) Pemeriksan rambut bisa dilakukan dengan:
- inspeksi: penyebaran, ketebalan, tekstur dan lubrikasi. Rambut biasanya tersebar merata,
tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak dan liat.
- Dapat pula pemeriksaan rambut dengan palpasi: lesi, luka, erupsi, dan pustular pada kulit
kepala dan folikel rambut. Perhatikan adanya kutu kepala (yang tubuhnya kecil berwarna
putih keabuan), kutu kepiting berkaki merah dan telur kutu (seperti partikel oval ketombe).

4. PEMERIKSAAN KEPALA
Tujuannya mengetahui bentuk dan fungsi kepala dan mengetahui kelainan yang terdapat di
kepala.
a) Pemeriksan rambut bisa dilakukan dengan:
- Inspeksi atur posisi klien duduk atau berdiri. Anjurkan untuk melepas penutup kepala, kaca
mata, dan lain-lain. Lakukan inspeksi mengamati bentuk kepala, kesimetrisan, dan keadaan
kulit kepala. Inspeksi penyebaran, ketebalan, kebesihan dan tekstur, warna rambut. Ukuran,
bentuk, dan posisi kepala terhadap tubuh, normal kepala tegak lurus, dan digaris tengah
tubuh. Tulang kepala umumnya bulat dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital
di bagian posterior.
- Palpasi lakukan palpasi dengan gerakan memutar yang lembut menggunakan ujung jari,
lakukan mulai dari depan turun ke bawah melalui garis tengah kemudian palpasi setiap sudut
garis kepala. Rasakan apakah terdapat benjolan atau massa, tanda bekas luka dikepala,
pembengkakan, nyeri tekan. Jika hal itu ditemukan perhatikan berapa besrnya atau luasnya,
 bagaimana konsistensinya, dan dimana kedudukannya, apakah di dalam kulit, pada tulang
atau di bawah kulit terlepas dari tulang.

5. PEMERIKSAAN WAJAH-MATA
Tujuannya mengetahui bentuk dan fungsi mata dan mengetahui adanya kelainan pada
mata.
a) Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:
- Inspeksi: bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata, kesimestrisan, bola
mata, warna konjunctiva dan sclera (anemis atau ikterik), penggunaan kacamata atau lensa
kontak, dan respon terhadap cahaya.
- Bisa juga dilakukan dengan palpasi anjurkan klien untuk memejamkan mata. Palpasi kedua
mata dengan jari telunjuk di atas kelopak mata sisi kiri dan sisi kanan. Dengan menekan–
nekan bola mata, periksa nilai konsistensinya dan (adanya) nyeri tekan.

6. PEMERIKSAAN TELINGA
Tujuannya untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan
fungsi pendengaran serta mengetahui adanya kelainan pada telinga.
a) Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:
- Inspeksi: bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga, warna, liang
telinga (cerumen atau tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar. Normal: bentuk dan posisi
simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda
infeksi, dan alat bantu dengar.
- Palpasi: nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus. Normal: tidak ada nyeri tekan. setelah
diadakan pemeriksaan telinga evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan
keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

7. PEMERIKSAAN HIDUNG
Tujuannya untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung dan menentukan kesimetrisan
struktur dan adanya inflamasi atau infeksi
a) Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:
- Inspeksi : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan), rongga, hidung ( lesi,
sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal (kemerahan, lesi, tanda2 infeksi)
Normal: simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada
sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
- Palpasi dan Perkusi frontalis dan, maksilaris (bengkak, nyeri, dan septum deviasi)
Normal: tidak ada bengkak dan nyeri tekan. Setelah diadakan pemeriksaan hidung dan sinus
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

8. PEMERIKSAAN MULUT
Tujuannya untuk mengetahui bentuk kelainan mulut.
a) Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:
- Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir, tekstur , lesi, dan
stomatitis. Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi dan stomatitis.
- Inspeksi dan palpasi strukur dalam : gigi lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan/ radang
gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan langit-langit. Normal: gigi lengkap, tidak
ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi,
lidah simetris, warna pink, langit2 utuh dan tidak ada tanda infeksi.
9. PEMERIKSAAN LEHER
 Tujuannya menentukan struktur integritas leher. Mengetahui bentuk leher serta organ
yang berkaitan. Memeriksa system limfatik.

a) Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:

- Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris. Normal: warna sama dengan kulit lain,
integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjer gondok.
- Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid (nodus/difus,pembesaran,batas, konsistensi, nyeri,
gerakan atau perlengketan pada kulit), kelenjer limfe(letak, konsistensi, nyeri, pembesaran),
kelenjer parotis (letak, terlihat atau teraba). Normal: tidak teraba pembesaran kelenjar
gondok, tidakada nyeri, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak adanya nyeri.
- Auskultasi: bising pembuluh darah.
Setelah diadakan pemeriksaan leher evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

10. PEMERIKSAAN KUKU

Tujuannya untuk menjaga kebersihan kuku dan mencegah timbulnya luka-luka infeksi
akibat kuku yang panjang.
a) Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:
- Inspeksi : kebersihan, bentuk, dan warna kuku. Normal: bersih, bentuk normal tidak ada
tanda-tanda jari tabuh (clubbing finger), tidak ikterik atausianosis.
- Palpasi : ketebalan kuku dan capillary refile ( pengisian kapiler ). Normal: aliran darah kuku
akan kembali kurang dari 3 detik.
Setelah diadakan pemeriksaan kuku evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

11. PEMERIKSAAN DADA

Tujuannya untuk mengetahui bentuk, kesimetrisas, ekspansi, keadaan kulit, dan
dinding dada. Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan. Mengetahui adanya nyeri tekan,
masa, peradangan.

a) Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:

- Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan), warna kulit, lesi, edema,
pembengkakan/ penonjolan. Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-
tanda distress pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis,
tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema.
- Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus. Normal:
integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi simetris,
taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.
- Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan satu sisi lain
pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi). Normal: resonan (“dug dug dug”),
jika bagian padat lebih daripada bagian udara=pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara
lebih besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas jantung=bunyi rensonan
hilang atau redup.
- Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru (dengarkan dengan menggunakan stetoskop
di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas manubrium dan di atas trachea). Normal: bunyi
napas vesikuler, bronchovesikuler,brochial, tracheal. Setelah diadakan pemeriksaan dada
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandingkan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
 12. PEMERIKSAAN PAYUDARA
Bertujuan untuk mengetahui adanya masa atau ketidakteraturan dalam jaringan
payudara. Mendeteksi awal adanya kanker payudara.

a) Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:

- Inspeksi payudara: Integritas kulit.
- Palpasi payudara: Bentuk, simetris, ukuran, aerola, putting, dan penyebaran vena.
- Inspeksi dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus limfe, konsistensi.
Setelah diadakan pemeriksaan dada dan aksila evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandingkan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.

13. PEMERIKSAAN KARDIOVASKULER

Bertujuan untuk mengetahui ketidaknormalan denyut jantung, mengetahui ukuran dan
bentuk jantug secara kasar, mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal dan mendeteksi
gangguan kardiovaskuler.
a) Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:
- Inspeksi : Muka bibir, konjungtiva, vena jugularis, arteri karotis.
- Palpasi: denyutan normal untuk inspeksi dan palpasi: denyutan aorta teraba.
- Perkusi: ukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari arah samping ke tengah dada, dan
dari atas ke bawah sampai bunyi redup).
- Auskultasi: bunyi jantung, arteri karotis (gunakan bagian diafragma dan bell dari stetoskop
untuk mendengarkan bunyi jantung). Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi
jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4). Setelah diadakan
pemeriksaan system kardiovaskuler evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

14. PEMERIKSAAN ABDOMEN

Bertujuan untuk mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan perut, mendengarkan suara
peristaltik usus, meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga perut benjolan dalam
perut.
Abdomen dibagi dalam 4kwadran yaitu:
1. kwadran I yaitu kanan atas
2. kwadran II yaitu kanan bawah
3. kwadran III yaitu kiri atas
4. kwadran IV yaitu kiri bawah
a) pemeriksaan abdomen dapat dilakukan dengan:
- Inspeksi: kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi, tonjolan,
pelebaran vena, kelainan umbilicus, dan gerakan dinding perut. Normal: simetris kika, warna
dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran
vena, kelainan umbilicus.
- Auskultasi: suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari
stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction rub :aorta, a.renalis, a. illiaka (bagian bell).
Normal: suara peristaltic terdengar setiap 5- 20x/dtk, terdengar denyutan arteri renalis, arteri
iliaka dan aorta.
- Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa, karakteristik organ,
adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri dengan cara perawat menghangatkan tangan
terlebih dahulu. Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
penumpukan cairan.
 - Perkusi untuk memperkirakan ukuran hepar, adanya udara pada lambung dan usus (timpani
atau redup). Untuk mendengarkan atau mendeteksi adanya gas, cairan atau massa dalam
perut-bunyi perkusi pada perut yang normal adalah timpani, tetapi bunyi ini dapat berubah
pada keadaan-keadaan tertentu misalnya apabila hepar dan limpa membesar, maka bunyi
perkusi akan menjadi redup, khususnya perkusi di daerah bawah arkus kosta kanan dan kiri.

15. PEMERIKSAAN RENAL (GINJAL)

Tujuan untuk mengetahui gejala kerusakan ginjal melakukan perawatan ginjal.

a) Pemeriksaan renal (Ginjal) dapat dilakukan dengan:

- Inspeksi
1) Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna, kekeruhan dan ada/tidaknya
sedime.
2) Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK,3). Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian
diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan.
- Palpasi
1) Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih).
2. Untuk melakukan palpasi Ginjal Kanan: Posisi di sebelah kanan pasien. Tangan kiri
diletakkan di belakang penderita, paralel padacosta ke-12, ujung jari menyentuh sudut
costovertebral (angkat untuk mendorong ginjal ke depan). Tangan kanan diletakkan dengan
lembut pada kuadran kanan atas di lateral otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada
puncak inspirasi tekan tangan kanan dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap
ginjal di antar kedua tangan (tentukan ukuran, nyeri tekan). Pasien diminta membuang nafas
dan berhenti napas, lepaskan tangan kanan, dan rasakan bagaimana ginjal kembali waktu
ekspirasi.

16. PEMERIKSAAN GENETALIA

Tujuan untuk melihat dan mengetahui organ organ yang termasuk dalam genetalia
serta mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya varises, edema, tumor, atau
benjolan, infeksi, luka, atau iritasi, pengeluaran cairan atau darah dan sebagainya. Melakukan
perawatan genetalia. Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau persalinan
- Pemeriksaan pada Pria
1. Inspeks
a) Pertama tama inspeksi rambut pubis, perhatikan penyebaran dan pola pertumbuhan rambut
pubis. Catat bila rambut pubis tumbuh sedikit atau tidak sama sekali.
b) Inspeksi kulit, ukuran, dan adanya kelainan lain yang tampak pada penis.
c) Inspeksi skotrum dan perhatikan bila ada tanda kemerahan, bengkak, ulkus, eksoriasi, atau
nodular. Angkat skrotrum dan amati area di belakang skrotrum.
2) Palpasi
a) Lakukan palpasi penis untuk mengetahui adanya nyeri tekan, benjolan , dan kemungkinan
adanya cairan kental yang keluar.
b) Palpasi stroktum dan testis dengan menggunakan jempol dan tiga jari pertama.
Palpasi tiap testis dan perhatikan ukuran, konstitensi, bentuk, dan kelicinannya. Testis
normalnya teraba elastis, licin, tidak ada benjolan atau massa, dan berukuran sekitar 2-4 cm.
c) Papasi epidemis yang memanjang dari puncak testis ke belakang. Normalnya epididimis
teraba lunak.
d) Palpasi saluran sperma dengan jempol dan jari telunjuk. Saluran sperma biasanya ditemukan
pada puncak bagian lateral skrotum dan teraba lebih keras daripada epidedimis.
- Pemeriksaan pada Wanita
1. INSPEKSI
a) Pertumbuhan rambut membentuk segitiga
b) Kulit perineal sedikit lebih gelap, halus, dan bersih
c) Membrane tampak merah muda dan lembab
d) Amati kulit dan area pubis, perhatikan apakah ada lesi, luka, leukoplakia, dan eksoria
2. Palpasi Pada wanita, palpasi serviks uterus melalui dinding rektal anterior. Normalnya,
teraba licin, melingkar, tegas, dan dapat digerakan.

17. PEMERIKSAAN EKSTERMITAS BAWAH

Pemeriksaan ekstermitas bawah dapat dilakukan dengan:
1. Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, integritas kulit, posisi, dan letak,
ROM, kekuatan, dan tonus otot. Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif,
kekuatan otot penuh.
2. Palpasi : a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis:denyutanNormal: teraba jelas.
3. Tes reflex :tendon patella dan archilles. Normal: reflex patella dan archiles positif.
Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas bawah evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandingkan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.
PROSEDUR TINDAKAN
PEMERIKSAAN FISIK DARI KEPALA s.d UJUNG KAKI (HEAD TO TOE)

Note: sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan kontrak dengan pasien, yang
didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang di perlukan dan terminasi/ mengakhiri.
Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh dan dimulai dari bagian
tubuh sebagai berikut:
1. Kulit, rambut dan kuku
2. Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut
3. Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP
4. Dada : jantung dan paru
5. Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam
6. Genetalia
7. Kekuatan otot /musculosekletal
8. Neurologi

 Tahap-tahap pelaksanaanya adalah sebagai berikut:

a. PEMERIKSAAN KULIT, RAMBUT DAN KUKU:

 KULIT:
I = Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi
rambut kulit.
P = Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur : kasar /halus, suhu : akral dingin atau
hangat.

 RAMBUT:
I = disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang
P = mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus

 KUKU:
I = catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan visibilitas Hb, bentuk: clubbing karena hypoxia
pada kangker paru, beau’s lines pada penyakit difisisensi fe/anemia fe
P = catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.

b. PEMERIKSAAN KEPALA:
I = Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih condong ke kanan atau ke kiri itu
menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh: pada pasien SH.
P = Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan kepala sesuai kebutuhan

 MATA:
I = Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak, reflek kedip baik/tidak, konjungtiva dan
sclera: merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil: isokor ka,ki
(normal), miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek SOL), medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien
sudah meninggal)
Inspeksi gerakan mata:
- Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan
- Amati adanya nistagmus/gerakan bola mata ritmis(cepat/lambat)
- Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada yang deviasi
- Beritahu pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda, dan jaga posisi kepala pasien tetap lalu
gerakkan jari ke 8 arah untuk mengetahui fungsi otot-otot mata.
Inspeksi medan pengelihatan:
- Berdirilah didepan pasien
- Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang tidak di periksa
- Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik pandang, misal: pasien
disuruh memandang hidung pemeriksa.
- Kemudian ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan hidung pemeriksa kemudian tarik atau jauhkan
kesamping ka.ki pasien, suruh pasien mengatakan kapan dan dititik mana benda mulai tidak terlihat (ingat
pasien tidak boleh melirik untuk hasil akurat).
Pemeriksaan visus mata:
- Siapkkan kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar)
- Atur kursi pasien, dan tuntukan jarak antara kursi dan kartu, misal 5 meter (sesuai kebijakkan masing ada
yang 6 dan 7 meter).
- Atur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan jelas.
- Tutup mata yang tidak diperiksa dan bergantian kanan kiri
- Memulai memeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari huruf yang terbesar sampai yang terkecil
yang dapat dibaca dengan jelas oleh pasien.
- Catat hasil pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan.
- Misal: hasil visus:
OD (Optik Dekstra/ka): 5/5
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih bisa melihat huruf yang seharusnya dapat dilihat/dibaca pada jarak 5
m
OS (Optik Sinistra/ki) : 5/2
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih dapat melihat/membaca yang seharusnya di baca pada jarak 2 m.
P = Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler) jika ada peningkatan akan teraba
keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya nyeri tekan.

 HIDUNG:
I = Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada secret
P = Apakah ada nyeri tekan, massa

 TELINGA
Telinga luar:
I = Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan, adanya lesy.
P = Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan kartilago.
Telinga dalam:
Note : Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat
Anak : Daun telinga ditarik kebawah
I = Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan timpani (warna, bentuk) adanya serumen,
peradangan dan benda asing, dan darah.

Pemeriksaan pendengaran:
1) Pemeriksaan dengan bisikan
- Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m
- Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa.
- Membisikan suatu bilangan misal “6 atau 5”
- Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar
- Melakukan pemeriksaan telinga yang satu
- Bandingkan kemempuan mendengar telinga ka.ki
2) Pemeriksaan dengan arloji
- Mengatur susasana tenang.
- Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.
- Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji.
- Memimndahkan arloji secara berlahan-lahan menjauhi. telinga dan suruh pasien menyatakan tak
mendengar lagi.
- Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar.
3) Pemeriksaan dengan garpu tala:
a. Tes Rinne
- Pegang garpu tala (GT) pada tangkainya dan pukulkan ketelapak tangan
- Letakkan GT pada prosesus mastoideus klien
- Menganjurkan klien mangatakan pada pemeriksa sewaktu tidak merasakan getaran
- Kemudian angkat GT dengan cepat dan tempatkan didepan lubang telinga luar jarak 1-2 cm, dengan posisi
parallel dengan daun telinga.
- Mengistrusikan pada klien apakah masih mendengara atau tidak.
- Mencatat hasil pemeriksaan
b. Tes Weber
 - Pegang GT pada tangkainya dan pukulkan pada telapak tangan atau jari
- Letakkan tangkai GT di tengah puncak kepala/os. Frontalis atas.
- Tanayakan pada klien apakah bunyi terdengar saama jelas antara telinga ka.ki atau hanya jelas pada satu
sisi saja.
- Mencatat hasil pemeriksaan
c. Tes Swebeck
- Untuk mengetahui membandingkan pendengaran pasien dengan pemeriksa
- Dekatkan GT pada telinga klien kemudian dengan cepat di dekatkan ke telinga pemeriksa.

 MULUT DAN FARING:

I = Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing), warna, kesimetrisan, kelembaban, pembengkakkan,
lesi.
Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi
Inspeksi mulut dalam dan faring:
- Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna, kelembaban, dan adanya lesi
- Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi
- Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus kassa steril, kemudian minta klien
menjulurkan lidah dan berkata “AH” amati ovula/epiglottis simetris tidak terhadap faring, amati tonsil
meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).
P = Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri.
Lakukkan palpasi dasar mulut dengan menggunakkan jari telunjuk dengan memekai handscond, kemudian
suruh pasien mengatakan kata “EL” sambil menjulurkan lidah, pegang ujung lidah dengan kassa dan tekan
lidah dengan jari telunjuk, posisi ibu jari menahan dagu. Catat apakah ada respon nyeri pada tindakan
tersebut.

c. LEHER
I = Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut
Amati adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya massa
Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping ka,ki.
Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan merotasi- amati apakah bisa dengan
mudah dan apa ada respon nyeri.
P = Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid
(kaji ukuran, bentuk, permukaanya.)
Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak.

d. DADA/THORAX
 PARU/PULMONALIS
I = Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta, amati gerkkan paru.
Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak
P = Palpasi ekspansi paru:
- Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada dibawah papilla, anjurkan pasien
menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru ki.ka.
 - Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari ka.ki
di dekatkan jangan samapai menempel, dan jari-jari di regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh
pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerkkan ibu jari ka.ki sama atau tidak.
Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior:
- Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada apex paru/stinggi supra scapula (posisi
posterior) .
- Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata “Sembilan-sembilan” (nada rendah)
- Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut, sambil pemeriksa mengerakkan ke posisi ka.ki
kemudian kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra thoraxkal ke-12.
- Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru
- Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah
- Ulangi/lakukkan pada dada anterior
Pe/Perkusi =
- Atur pasien dengan posisi supinasi
- Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki
(bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung: redup)
- Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.
Aus/auskultasi =
- Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak
- Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien untuk nafas pelan kemudian dalam dan
dengarkkan bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels

 JANTUNG/CORDIS
I = Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm disamping bawah xifoideus.
P = Merasakan adanya pulsasi
- Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area aorta dan spasium interkosta ke-2 kiri
letak pulmonal kiri.
- Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi
- Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis midklavicula kiri dimana akan
ditemukkan daerah apical jantung atau PMI ( point of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada area
ini.
- Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah sternum.
Pe =
- Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas jantung bagian kiri,
- Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas jantung kanan.
- Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan bawah jantung
- Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi.
Aus =
- Menganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat ekspirasi selesai
- Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada interkostalis ke-5 sambil menekan arteri
carotis
Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral (bikuspidalis) dan tikuspidalis
pada waktu sistolik.
 Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada
saat diastolic.
Adapun bunyi : S3: gagal jantung “LUB-DUB-CEE…” S4: pada pasien hipertensi “DEE..-LUB-DUB”.

e. PERUT/ABDOMEN
I = Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan, adanya ketidak simetrisan,
adanya asites.
P = Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan telapak tangan pada
abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai kuadran.
Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa dengan metode
bimanual/2 tangan.

HEPAR:
- Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian hipokondria kanan, kira;kira pada
interkosta ke 11-12
- Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ hepar. Kaji hepatomegali.

LIMPA:
- Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar
- Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah interkosta kiri dan minta pasien
mengambil nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.
- Pada orang dewasa normal tidak teraba

RENALIS:
- Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah perut setinggi Lumbal 3-4 dibawah kosta
kanan.
- Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.
- Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan bentuk, kontur, ukuran,
dan respon nyeri.
f. GENETALIA
 Genetalia laki-laki:
I = Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain.
Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis adanya lesi
Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran
P = Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri
Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari

 Genetalia wanita:
I = Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak
Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis
P = Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk mengetahui keadaan clitoris, selaput
dara, orifisium dan perineum.

g. REKTUM DAN ANAL

- Posisi pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi litotomi/terlentang kaki di
angkat dan di topang.
Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus
- Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan adanya nodul dan atau
pelebaran vena pada rectum.
h. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL
Tindakkan: MUSKULI/OTOT:
- Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan catat jika ada perbedaan dengan
meteran)
- Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk mengetahui adanya kelemahan dan kontraksi
tiba-tiba
- Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau mendorong tangan pemeriksa dan
bandingkan tangan ka.ki
- Amati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota gerak atas dan bawah, suruh pasien
menahan tangan atau kaki sementara pemeriksa menariknya dari yang lemah sampai yang terkuat amati
apakah pasien bisa menahan.

TULANG/OSTIUM:
- Amati kenormalan dan abnormalan susunan tulang
- Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan pembengkakka

PERSENDIAAN/ARTICULASI:
- Inspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.
- Palpasi persendian apakah ada nyeri tekan
- Kaji range of mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-ekstensi, dll)

i. PEMERIKSAAN SISTEM NEUROLOGI

 Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
I. Olfaktorius/penciuman:
o Meminta pasien membau aroma kopi dan vanilla atau aroma lain yang tidak menyengat. Apakah
pasien dapat mengenali aroma.
II. Opticus/pengelihatan:
o Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda-benda disekitar, jelas atau tidak.
III. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil:
Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan akomodasinya.
IV. Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat k etas dan bawah
V. Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang:
 Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek kornea (reflek nagatif
(diam)/positif (ada gerkkan))
Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji nyeri menyilang pada kuit wajah
Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot rahang
VI. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping ki.ka
VII. Facial/ekspresi wajah dan pengecapan:
Meminta klien tersenyum, mengencangkan wajah, menggembungkan pipi, menaikan dan
menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.

VIII. Auditorius/pendengaran:
kaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan, suruh klien mengulangi kata/kalimat.
IX. Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:
Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal lidah.
Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan “reflek gag”
Meminta klien untuk mengerakkan lidahnya
X. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara:
Suruh pasien mengucapkan “ah” kaji gerakkan palatum dan faringeal
Periksa kerasnya suara pasien
XI. Asesorius/gerakan kepala dan bahu:
Meminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala kearah yang ditahan oleh pemeriksa,
kaji dapatkah klien melawan tahanan yang ringan
XII. Hipoglosal/posisi lidah:
Meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan menggerakkan ke berbagai sisi.

 Pengkajian syaraf sensori:

Tindakkan:
- Minta klien menutup mata
- Berikkan rasangan pada klien:
Nyeri superficial: gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada kulit pasien pada titik-titik yang pemeriksa
inginkan, minta pasien untuk mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian mana
Suhu: sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien mengatakkan sensasi yang direasakan.
Vibrasi: tempelkan garapu tala yang sudah di getarakan dan tempelkan pada falangeal/ujung jari, meminta
pasien untuk mengatakkan adanya getaran.
Posisi: tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik-turun kemudian berhenti suruh pasien
mengtakkan diatas/bawah.
Stereognosis: berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan berikkan waktu beberapa detik, dan
suruh pasien untuk mengatakkan benda apa itu.

 Pengkajian reflex:
1. Refleks Bisep
- Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan posisi tangan pronasi (menghadap ke
bawah)
- Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon bisep dan jari-jari lain diatas tendon
bisep
- Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleks
2. Refleks Trisep
- Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
- Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi
- Meminta pasien untuk merilekkan lengan
- Raba terisep untuk mmeastikan otot tidak teggang
- Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek

3. Refleks Patella
- Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
- Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di depan dada
- Pukul tendo patella, kaji refleks
4. Refleks Brakhioradialis
- Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
- Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi
- Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar harmmer, catat reflex.
5. Reflex Achilles
- Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi seperti pada pemeriksaan patella
- Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa
- Pukul tendo Achilles, kaji reflek
6. Reflex Plantar (babinsky)
- Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint) atau ujung stick harmmer
- Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung telapak kaki sampai dengan sudut
telapak jari kelingking lalu belok ke ibu jari. Reflek positif telapak kaki akan tertarik ke dalam.
7. Refleks Kutaneus
a) Gluteal
- Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka celana seperlunya
- Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas
- Reflek positif spingter ani berkontraksi
b) Abdominal
- Minta klien berdiri/berbaring
- Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke medial, kaji gerakkan reflek otot
abdominal
- Ulangi pada ke-4 kuadran (atas ki.ka dan bawah ki.ka
c) Kremasterik/pada pria
- Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung kapas
- Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang diransang
- Referensi
- Potter and Perry. (2004). Fundamental of nursing:Concepts,process & practice. Fourth Edition.St. Louse,
Missouri: Mosby-year Book,Inc.