FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Widiastuti Labuku, SKM 1 Nama NURHAYATI, SST
2 NIP 198110 26 200604 2 010 2 NIP 19770721 200312 2 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I, III/b 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA III/a
4 Jabatan Kepala Puskesmas Asera 4 Jabatan BIDAN AHLI (BIDAN PERTAMA)
5 Unit Kerja PUSKESMAS ASERA KECAMATAN ASERA 5 Unit Kerja PUSKESMAS ASERA KECAMATAN ASERA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT / OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.008 4.184 523 kegiatan 100 12 bulan -
2 Melaksanakan anamnese Klien pada kasus patologis 0.003 1.569 523 kegiatan 100 12 bulan -
3 Membuat diagnosa kebidanan kasus patologis 0.01 5.23 523 kegiatan 100 12 bulan -
4 Melaksanakan persiapan pelayanan kebidanan 0.001 0.632 632 kegiatan 100 12 bulan -

5 melaksanakan anamnesa patologis dengan penyakit penyerta 0.013 3.25 250 kegiatan 100 12 bulan -
6 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien 0.004 6 1500 kegiatan 100 12 bulan -
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada kasusu patologis 0.004 2.092 523 kegiatan 100 12 bulan -
Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien patologis dengan
8 0.007 1.54 220 kegiatan 100 12 bulan -
penyakit penyerta
10 Melaksanakan ananmnesa klien denengan patologi kebidanan 0.003 0.75 250 kegiatan 100 12 bulan -

11 Mengikuti pelatihan pekerti bidan ahli 2 1046 523 rencana 100 12 bulan -

12 Melakukan rujukan pada kasus patologis 0.03 9.63 321 kegiatan 100 12 bulan -

22.957

Asera, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Widiastuti Labuku, SKM NURHAYATI, SST

198110 26 200604 2 010 19770721 200312 2 011
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus patologis 4.184 523 kegiatan 100 12 bulan 0 4.184 523 kegiatan 90 12 bulan - 266.00 88.67

2 Melaksanakan anamnese Klien pada kasus patologis 1.569 523 kegiatan 100 12 bulan 0 1.368 456 kegiatan 87 12 bulan - 250.38 83.46

3 Membuat diagnosa kebidanan kasus patologis 5.23 523 kegiatan 100 12 bulan 0 4.3 430 kegiatan 82 12 bulan - 240.44 80.15

4 Melaksanakan persiapan pelayanan kebidanan 0.632 632 kegiatan 100 12 bulan 0 0.43 430 kegiatan 90 12 bulan - 234.04 78.01
5 melaksanakan anamnesa patologis dengan penyakit penyerta 3.25 250 kegiatan 100 12 bulan 0 3.25 250 kegiatan 90 12 bulan - 266.00 88.67
6 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien 6 1500 kegiatan 100 12 bulan 0 1.8 450 kegiatan 90 12 bulan - 196.00 65.33
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada kasusu patologis 2.092 523 kegiatan 100 12 bulan 0 2.092 523 kegiatan 90 12 bulan - 266.00 88.67

Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien patologis dengan

8 1.54 220 kegiatan 100 12 bulan 0 1.54 220 kegiatan 90 12 bulan - 266.00 88.67
penyakit penyerta
10 Melaksanakan ananmnesa klien denengan patologi kebidanan 0.75 250 kegiatan 100 12 bulan 0 0.6 200 kegiatan 80 12 bulan - 236.00 78.67

11 Mengikuti pelatihan pekerti bidan ahli 1046 523 rencana 100 12 bulan 0 1046 523 rencana 90 12 bulan - 266.00 88.67

12 Melakukan rujukan pada kasus patologis 9.63 321 kegiatan 100 12 bulan 0 9.63 321 kegiatan 90 12 bulan - 266.00 88.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 Menjadi Narasumber pelatihan kebidanan

1
(TUGAS TAMBAHAN)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

84.42
(Baik)

Asera, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
Widiastuti Labuku, SKM
198110 26 200604 2 010
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 89 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 83 0 #DIV/0! 87 87 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 80 0 #DIV/0! 82 82 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
1 78 0 #DIV/0! 68 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
1 89 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
1 65 0 #DIV/0! 30 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
1 89 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
1 89 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0!
1 79 0 #DIV/0! 80 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
1 89 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
1 89 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

11
266 0.0000 #DIV/0! 266 266 266

250 0.0000 #DIV/0! 250.3785851 250 250

240 0.0000 #DIV/0! 240.4359465 240 240

234 0.0000 #DIV/0! 234.0379747 234 234

266 0.0000 #DIV/0! 266 266 266
196 0.0000 #DIV/0! 196 196 196
266 0.0000 #DIV/0! 266 266 266

0.0000 #DIV/0! 266 266

266 266
236 0.0000 #DIV/0! 236 236 236
266 0.0000 #DIV/0! 266 266 266
266 0.0000 #DIV/0! 266 266 266

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.42 x 60% 50.65

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal
7. Jumlah 404

8. Nilai rata – rata 80.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.80 x 40% 32.32

82.97

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

PUSKESMAS ASERA KECAMATAN ASER
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Widiastuti Labuku, SKM
198110 26 200604 2 010 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
NURHAYATI, SST
19770721 200312 2 011
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Dr. H.MARTAYA, SH.MPH
19650606 199703 1 005
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

CAMATAN ASERA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

NURHAYATI, SST

19770721 200312 2 011

ruang, TMT PENATA MUDA III/a

BIDAN AHLI (BIDAN PERTAMA)

PUSKESMAS ASERA KECAMATAN ASERA

Widiastuti Labuku, SKM

198110 26 200604 2 010

ruang, TMT Penata Muda TK I, III/b

Kepala Puskesmas Asera

 PUSKESMAS ASERA KECAMATAN ASERA

ENILAI

Dr. H.MARTAYA, SH.MPH

19650606 199703 1 005

ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

Kepala Dinas Kesehatan

Donas Kesehatan Kab. Konawe Utara

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS ASERA KECAMATAN ASERA BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2014
YANG DINILAI
1. a. N a m a NURHAYATI, SST
b. N I P 19770721 200312 2 011
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA III/a
d. Jabatan/Pekerjaan BIDAN AHLI (BIDAN PERTAMA)
e. Unit Organisasi PUSKESMAS ASERA KECAMATAN ASERA
PEJABAT PENILAI
2. a. N a m a Widiastuti Labuku, SKM
b. N I P 198110 26 200604 2 010
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK I, III/b
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Asera
e. Unit Organisasi Puskesmas Asera Kecamatan Asera
ATASAN PEJABAT PENILAI
3. a. N a m a Dr. H.MARTAYA, SH.MPH
b. N I P 19650606 199703 1 005
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. a. Sasaran Kerja Pegawai 84.42 x 60% 50.65
(SKP) 1. Orientasi
82 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 81 (Baik)
3. Komitmen 81 (Baik)
4. Disiplin 81 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 406
8. Nilai rata – rata 81.20 (Baik)
9. Nilai Perilaku
81.20 x 40% 32.48
Kerja
83.13
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

Tanggal, ………………….

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

Widiastuti Labuku, SKM

198110 26 200604 2 010

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NURHAYATI, SST
19770721 200312 2 011

11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

Dr. H.MARTAYA, SH.MPH

19650606 199703 1 005
 RAHAS IA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s/d 31 Desember 2013

1. YANG DINILAI
a. Nama NURHAYATI, SST
b. NIP 19770721 200312 2 011
c. Pangkat, golongan ruang PENATA MUDA III/a
d. Jabatan / Pekerjaan BIDAN AHLI (BIDAN PERTAMA)
e. Unit Organisasi PUSKESMAS ASERA KECAMATAN ASERA
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama HIKBAR, S.KM
b. NIP 19680808 198803 1 008
c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I, Gol. III/d
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Puskesmas Asera
e. Unit Organisasi Puskesmas Asera Kecamatan Asera
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Dr. H.MARTAYA, SH, MPH
b. NIP 19650606 199703 1 005
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Puskesmas Asera Kecamatan Asera
4. P E N I L A I A N
NILAI
UNSUR YANG DINILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. Ketaatan 79 Baik
e. Kejujuran 80 Baik
f. Kerjasama 80 Baik
g. Prakarsa 80 Baik
h. Kepemimpinan - -
JUMLAH 568 -
NILAI RATA-RATA 81.14 Baik

RAHASIA
 RAHASIA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal, ………………………………………..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………………………
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………………………………..
8. LAIN - LAIN

Tanggal, ………………………………………..
9. DIBUAT TANGGAL , 31 Desember 2013
PEJABAT PENILAI

HIKBAR, S.KM
19680808 198803 1 008
10. DITERIMA TANGGAL , 02 Januari 2014
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

NURHAYATI, SST
19770721 200312 2 011
11. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2014
ATASAN PEJABAT PENILAI

Dr. H.MARTAYA, SH, MPH

19650606 199703 1 005

RAHASIA
 ANAK LAMPIRAN I KEPUTUSAN BKN
NOMOR : 11 TAHUN 2001
TANGGAL : 17 JANUARI 2001

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. NAMA LENGKAP : NURHAYATI, SST
2. NIP : 19770721 200312 2 011
3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Kasupute/Kab.Konawe, 21 Juli 1977
4. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA III/a
5. JABATAN : BIDAN AHLI (BIDAN PERTAMA)
6. PENDIDIKAN / TAHUN KL : 1. SD TAHUN 1989
2. SMP TAHUN 1992
3.SPK TAHUN 1995
4. D1 KEBIDAN TAHUN 1997
5. D3 KEBIDANAN TAHUN 2009
6. D IV KEBIDANAN TAHUN 2011
7. STATUS PERKAWINAN : KAWIN

Uraian Riwayat Berlaku TMT Gol Surat Keputusan

NO. Gaji Tanggal
Pekerjaan/Jabatan Sampai Dengan Ruang Pejabat Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8

30-12- 2003 s/d Bupati

1. PENGATUR MUDA (CPNS) 30 -11- 2004 II/a 627 Konawe 813.2/219 5-Jan-04

Bupati
Konawe
01 -12 2004 s/d
2. PENGATUR MUDA (PNS) III/a 784,300 127/2012 29-03-2012
01-04-2007

30-12- 2007 s/d 0 Bupati

3 PENGATUR MUDA TK I (PNS) 1-04- 2010 II/B 1.135.000 Konawe SK.823.2/87/2007 30-Mar-07

Bupati
Konawe
01 -04- 2010 s/d
4 PENGATUR (PNS) II/C 784,300 127/2012 02 juli 2010
01-10-2012

30-12- 2003 s/d Bupati

5 PENATA MUDA(PNS) 30 -11- 2004 III/a 2.201.100 Konawe Utara 813.2/219 31-Okt-2012

Mengetahui Wanggudu, 12 Januari 2015

Kepala Dinas Kesehatan Kab Konawe Utara Pegawai yang Bersangkutan

Dr. H.MARTAYA, SH.MPH NURHAYATI, SST

Nip. 19650606 1997 03 1 005 Nip. 19770721 200312 2 011
 BERKAS KENAIKAN PANGKAT
DARI PENATA MUDA III/a
KE PENATA MUDA TK.I III/b

OLEH :
NAMA : NURHAYATI, SST
NIP. : 19770721 200312 2 011
JABATAN : BIDAN AHLI (BIDAN PERTAMA)
UNIT KERJA : PUSKESMAS ASERA KECAMATAN ASERA

PROVINSI SULAWESI TENGGARA

KABUPATEN KONAWE UTARA
TAHUN 2015