BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama : Muhammad Hadi Ikhsan

Tanggal lahir : 21 April 2011
Usia : 6 Tahun
Suku : Aceh
Jenis kelamin : Laki-laki
No. Cm : 0-97-73-91
Alamat : Aceh Besar
Tanggal Masuk RS : 17 Juli 2017

3.2 Anamnesis (alloanamnesis)

Keluhan utama : Pucat
Keluhan tambahan : Lemas, bibir berdarah.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien dibawa ibunya datang ke IGD RSUDZA dengan keluhan pucat sejak
3 hari yang lalu, pucat dialami dengan perdarahan, pasien sebelumnya sudah
didiagnosa anemia aplastik sejak berumur 1,5 tahun dan rutin transfusi. Lemas yang
dialami pasien sejak 12 jam yang lalu, lemas semakin lama semakin memberat
seiring dengan bertambahnya pucat.

Riwayat penyakit dahulu

Anemia aplastik sejak1,5 tahun.

Riwayat pengobatan
Obat Penurun Panas

Riwayat penyakit keluarga

Tidak didapatkan penyakit yang sama dikeluarga. Asma dan Alergi tidak
ada.

1
Riwayat kehamilan dan persalinan
Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara, lahir secara spontan dengan
Berat Badan Lahir 3000 gram, hamil cukup bula, riwayat menkonsulmsi obat-
obatan, paparan radiasi dan riwayat penyakit selama kehamilan disangkal.

Riwayat imunisasi
Orang tua pasien mengaku anaknya mendapat imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Makanan
0 – 6 bulan : ASI Eksklusif
6 – 2 tahun : ASI + MP ASI
2 tahun – sekarang : Makanan Keluarga

3.2. Pemeriksaan fisik

a. Vital Sign
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
Nadi : 84 x/ menit, regular, kuat angkat
Frekuensi napas : 26 x/ menit
Temperatur (aksila) : 36,7 ºC

b. Status Antropometri
Berat Badan Sekarang (BBS) : 16 kg
Berat Badan Ideal (BBI) : 22 kg
Tinggi Badan (TB) : 101 cm
BMI :15,68kg/m2
HA : 3 Tahun 8 bulan

c. Status Gizi
BB/U : 16/22 x 100% = 72%
TB/U : 101/117 x 100% = 86,7%
BB/TB : 16/22 x100% = 72,72%

2
 Kesimpulan : Gizi Kurang
Kebutuhan cairan : 1000 ml + (6x50) = 1300cc/hari
Kebutuhan kalori : 93 x 22 = 1386 kcal/hari
Kebutuhan protein : 1,86 x 22 = 40,1 gram

a. Status general
Kepala : Normocephali
Rambut : hitam sukar dicabut
Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+), sklera ikterik (-), mata
cekung (-), pupil isokor (+).
Telinga : Normotia, sekret (-)
Hidung : NCH (-), sekret (-)
Mulut : simetris, Gusi berdarah (+).
Leher : Pembesaran KGB (-)
Toraks : Simetris, vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), retraksi (-/-)
Jantung : BJ1>BJ2, bising (-)
Abdomen : Soepel, distensi (-), bising usus (+), Pembesaran Organ
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-), pucat (+)

3
3.3. Pemeriksaan Penunjang

17 19 21 24 26
Nilai
Laboratorium Juli Juli Juli Juli Juli
Rujukan
2017 2017 2017 2017 2017
Hb 8,6 9,7 5,4 4.0 8,8 12,0-14,5 gr/dL

Ht 25 27 16 11 23 45-55 %

Eritrosit 3,1 3,4 1,9 1.3 2,9 4,7-6 1106/mm3

Leukosit 1,9 3,0 4,3 4.7 2,9 4,5-6,1 103/mm3

150-450
Trombosit 1 5 3 43 10
103/mm3

Eosinofil 0 0 0 0 0 0-6%

Basofil 1 1 0 0 0 0-2%

Neutrofil
0 0 0 0 0 2-6%
Batang

Neutrofil
46 20 35 39 27 50-70%
Segmen

Limfosit 48 68 55 55 64 20-40%

Monosit 5 11 10 6 9 2-8%

MDT

Normokr
Eritrosit omik
anisositos
is
Leukosit Menurun

Trombosit Menurun

Kesimpulan Pansitop
enia

4
 3.4. Resume

Pasien anak laki-laki usia 6 tahun dengan berat 16 kg dan tinggi 106 cm

dirawat di Arafah 1 kiriman dari IGD denga keluhan pucat, pucat terlihat pada

wajah terutama pada bibir. Pasien lemah, kurang bersemangat, nafsu makan juga

berkurang dalam beberapa bulan terakhir. Ada keluhan pada kaki dantangan

pasien, lebam muncul spontan dan kadang lebam muncul setelah terbentur.

Pasienjuga mengeluh BAB kehitaman sejak 1 hari yang lalu, BAK berdarah 6 jam

sebelum kerumah sakit, berwarna merah segar, nyeri saat kencing (+), demam (-),

muntah (-), kejang (-), Riwayattransfusi sejak usia 2 tahun sejak didiagnosis

Anemia Aplastik.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal

dan status gizi baik. Pada kulit didapatkan kesan pucat, kesan anemis juga

dijumpai pada konjungtiva palpebra inferior dextra et siistra dan bibir. Ditemukan

adanya gusi berdarah, BAK berdarah, BAB kehitaman. Pemeriksaan fisik paru

dan jantung dlam ba tas normal. Pemeriksaan abdomen dalam batas normal, tidak

dijumpai organomegali. Pada ekstremitas dijumpai adanya ekimosis pada genu

dextra et sinistra, crucie dextra 2x3 cm, dan brachii dextra et sinistra 2x1,5.

Daripemeriksaan labortorium dijumpai kesan pansitopenia dengan anemi

berat (5,4 gr/dl), leukopenia (4300/mm3), dan trombositopenia (trombosit

30000mm3), dijumpai kesan neutrofilia (35%), limfositosis (55%). Pemeriksaan

MDT sudah dilakukan pada tanggal 17 namu n hasil belum ada. Pemeriksaan dari

foto thorax PA didapatkan hasil nirmal tidak ada kelainan.

5
3.4. Diagnosis Banding

1. Anemia Aplastik

2. Leukimia Akut

3.5. Diagosis Kerja

Anemia Aplastik

3.6. Terapi

- IVFD 2:1 15 gtt/i makro

- Transfusi PRC 5/5 FFP selang seling

- Transamin 250 mg/ 12 j

- Vit c 1x250

- As. Folat

- Dexamethason

3.7. Prognosis

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam

Quo ad sanactionam : Dubia ad Bonam

6
3.8. Follow up Harian

Tanggal 18 juli 2017 Tanggal 19 juli 2017

S/ - lemas S/ - lemas
-pucat, -pucat,
-gusi berdarah -gusi berdarah
- BAK Berdarah
O/ HR : 95 x/i
RR:20x/i O/ HR : 98 x/i
T:36,7’C RR:22x/i
T:36,5’C
A/ Anemia Aplastik
A/ Anemia Aplastik
Th/
Th/
- IVFD 2:1 gtt/i makro
- IVFD 2:1 gtt/i makro
- Transfusi PRC 112 cc

Tanggal 20 juli 2017 Tanggal 21 juli 2017

S/ - lemas S/ - lemas
- gusi berdarah - gusi berdarah
- BAK Berdarah - BAK Berdarah
- BAB (-) 4 hari - BAB (-) 4 hari
- Muntah
O/ HR : 96 x/i
RR:20x/i O/ HR : 100 x/i
T:36,6’C RR: 20x/i
T:36,7’C
A/ Anemia Aplastik
A/ Anemia Aplastik
Th/
Th/
- IVFD 2:1 gtt/i makro
- IVFD 2:1 gtt/i makro

7
- Transamin 250 mg/dl - Transamin 250 mg/dl

8
Tanggal 22 juli 2017 Tanggal 23 juli 2017

S/ - Muntah Darah S/ - Muntah Darah

- gusi berdarah - gusi berdarah
- BAK Berdarah , - BAK Berdarah ,
- BAB (-) 4 hari - BAB hitam

O/ HR : 110 x/i O/ HR : 108 x/i

RR:28x/i RR: 24x/i
T:37,3’C T:38,0’C

A/ Anemia Aplastik A/ Anemia Aplastik

Th/ Th/

- IVFD 2:1 15 gtt/i makro - IVFD 2:1 15 gtt/i makro

- Transamin 250 mg/dl - Transamin 250 mg/dl
- Transfusi prc 150 CC 5/5
FFP
- Inj. Ranitidin 15 mg/8 jam

Tanggal 24 juli 2017 Tanggal 25 juli 2017

S/ - Gusi berdarah S/ - Gusi berdarah
- BAK Berdarah - BAK Berdarah
- Muntah Berdarah - Muntah Berdarah
- BAB Hitam
O/ HR : 110 x/i
RR: 23x/i O/ HR : 110 x/i
T : 36,7’C RR: 22x/i
T : 36,6’C
A/ Anemia Aplastik
p/ Cek DR A/ Anemia Aplastik
p/ Transfusi PRc 1 kolf 200 cc
Th/ Th/
- IVFD 2:1 15 gtt/i makro - IVFD 2:1 15 gtt/i makro
- Transamin 250 mg/dl - Transamin 250 mg/dl
- Prc selang seling FFT, - Transfusi PRC 200 c 5/5
premedikasi Dexamethason FFP selang seling
- Vit c 1x250
- As. folat

9
Tanggal 26 juli 2017
S/ - Gusi berdarah (-)
- Muntah Berdarah (-)
- BAB bercampur hitam
O/ HR : 90 x/i
RR: 21x/i
T : 36,5’C
A/ Anemia Aplastik
p/ Cek DR post transfusi
Th/
- IVFD 2:1 15 gtt/i makro
- Transamin 250 mg/dl
- Vit c 1x250
- As. Folat 1x1
10
Tanggal 27 juli 2017
S/ - Gusi berdarah (-)
- BAK Berdarah (-)
- Muntah Berdarah (-)
- BAB Hitam (-)
O/ HR : 102 x/i
RR: 20x/i
T : 36,0’C
A/ Anemia Aplastik
p/ susul hasil MDT
- IVFD 2:1 15 gtt/i makro
- Transamin 250 mg/dl
- Vit c 1x250
- As. Folat
- Methilprednisolon 4mg
2.1.1
11