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Neumotórax espontáneo
TABLA 1
Clasificación del neumotórax según su causa
Espontáneo
Primario: sin enfermedad pulmonar clínica
Secundario: con enfermedad pulmonar clínicamente
aparente
Traumático
Debido a lesión penetrante torácica
Debido a traumatismo torácico cerrado
Iatrogénico
Debido a aspiración transtorácica con aguja
Debido a la colocación de un catéter en vena subclavia
Debido a toracocentesis o biopsia pleural
Debido a barotrauma (p. ej., resucitación
cardiopulmonar)
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el pulmón. Ocasionalmente, cuando se comunican al- tamiento o resolución del colapso pulmonar, hecho que
veolo y espacio pleural se establece un mecanismo val- no ocurre en el NES.
vular unidireccional que provoca un flujo continuo de En el examen físico se pueden apreciar una reducción
aire hacia el espacio pleural, lo que da lugar a un NT. de los movimientos de la pared torácica, hiperresonan-
Éste ocurre con mayor frecuencia en pacientes que reci- cia a la percusión y ausencia o disminución de los rui-
ben una presión positiva en las vías aéreas (ventilación dos respiratorios en el lado afectado. Esta semiología se
mecánica o resucitación). puede ver mitigada o anulada en el paciente con EPOC
El NEP se desarrolla característicamente en varones jó- o cuando el NE es de pequeñas dimensiones (< 15% del
venes (rara vez superan los 40 años) con hábito lepto- hemitórax). Puede existir taquicardia, así como enfise-
sómico. El incremento rápido en las dimensiones verti- ma subcutáneo. La desviación traqueal, taquicardia ex-
cales del tórax puede afectar la presión intratorácica del trema, hipotensión o cianosis son signos sospechosos
ápex pulmonar y favorecer la formación de quistes sub- de NT.
pleurales. Más del 90% de estos sujetos son fumadores, Los pacientes con NEP suelen presentar hipoxemia
ya que el riesgo de NEP se relaciona con el grado de ta- porque las porciones de pulmón colapsadas y pobre-
baquismo. Probablemente la degradación de las fibras mente ventiladas continúan recibiendo una perfusión
elásticas del pulmón y la bronquiolitis que provoca el significativa. Sin embargo, a diferencia de lo que ocu-
tabaco estén en la génesis de las bullas subpleurales rre en el NES la hipercapnia es infrecuente, debido a
que se detectan en la mayor parte de los casos. El incre- que la función del pulmón subyacente es normal, y se
mento de la presión alveolar resultante produce la fuga puede mantener una ventilación alveolar adecuada en el
de aire hacia el intersticio pulmonar, con desplazamien- pulmón contralateral.
to posterior hacia el hilio, mediastino y espacio pleural. El diagnóstico definitivo de NE se confirma con una ra-
La mayoría de los NES se asocian con enfermedad pul- diografía simple de tórax, donde se identifica una línea
monar obstructiva crónica (EPOC), neumonía por de pleura visceral bien diferenciada de la interfase
Pneumocystis carinii en sujetos infectados con el virus aérea del espacio pleural que corre paralela a la pared
de la inmunodeficiencia humana (VIH), tuberculosis torácica. En el paciente grave, un NE de tamaño mode-
pulmonar activa o fibrosis quística. La probabilidad de rado puede pasar inadvertido en una radiografía en po-
NES aumenta con la gravedad de la EPOC (FEV1/FVC sición supina, ya que el aire se desplaza por delante del
< 40%). Entre el 2 y el 6% de los sujetos VIH positivos pulmón. En estos casos, el diagnóstico se puede confir-
desarrollan un NES, que en el 80% de los casos se rela- mar efectuando una radiografía frontal con el paciente
ciona con una neumocistosis pulmonar y comporta un en sedestación, una radiografía en decúbito lateral con-
pronóstico ominoso. El NES precede o complica a me- trario al lado sospechoso o, mejor aún, una TC. El NE
nudo el curso clínico de otras muchas enfermedades es bilateral en el 5% de los pacientes, coexiste con de-
pulmonares, como la granulomatosis de células de Lan- rrame pleural en un 10% y con hemotórax en un 7%.
gerhans, la linfangioleiomiomatosis o la endometriosis Un quiste grande o una bulla enfisematosa se debe dis-
torácica (neumotórax catamenial). El pico de incidencia tinguir de un NE. Las lesiones bullosas que contactan
del NES se sitúa alrededor de los 60 a 65 años, coinci- con la pared torácica tienen una apariencia cóncava, a
diendo con el de la EPOC en la población general. El diferencia de la línea pleural del NE, que se orienta de
NES se produce cuando la presión alveolar excede a la forma convexa hacia la pared torácica. El NE de tama-
existente en el intersticio pulmonar y el aire de un al- ño significativo se identifica como una masa bien cir-
veolo roto se desplaza por el intersticio hacia el me- cunscrita en el hilio. También se puede confundir con
diastino y el espacio pleural, o bien directamente hacia un NE el borde interno de la escápula, pliegues cutá-
este último como resultado de una necrosis pulmonar. neos o una gran hernia diafragmática que contenga vís-
ceras llenas de aire. En casos de duda, una radiografía
frontal efectuada durante una inspiración y espiración
Manifestaciones clínicas máximas generalmente acentúa el neumotórax y puede
El 90% de los NE aparecen en reposo y sólo el 10% permitir identificar pequeños neumotórax apicales. No
coinciden con un esfuerzo físico. Los pacientes con NE obstante, la herramienta diagnóstica más sensible es la
presentan dolor pleurítico súbito, disnea y tos no pro- TC, que además resulta útil para detectar bullas sub-
ductiva. La disnea en el NES es intensa aunque éste sea pleurales y cambios enfisematosos causantes del NEP.
de pequeño tamaño, como consecuencia de una menor La existencia de un mecanismo de válvula unidireccio-
reserva pulmonar. De hecho, se debe considerar siem- nal que permite la entrada de aire en el espacio pleural,
pre la posibilidad de un NES en el paciente con EPOC pero no su salida, da lugar al NT. La presión intrapleu-
que desarrolla disnea de causa incierta, sobre todo si se ral se eleva y puede superar a la atmosférica a lo largo
asocia a dolor torácico unilateral. En el NEP los sínto- del ciclo respiratorio. La presión tan elevada en el he-
mas generalmente se resuelven en 24 h incluso sin tra- mitórax reduce el retorno venoso hacia el corazón,
TABLA 2
Opciones terapéuticas en el neumotórax espontáneo
costomía. Generalmente se emplean 2 g de talco y, en la base de alguna de ellas se suele resolver aplicando
cualquier caso, nunca más de 5 g, por el pequeño riesgo talco y succión. El enfisema subcutáneo no requiere
de lesión pulmonar aguda o engrosamiento pleural con ningún tratamiento específico. Entre un 2 y un 10% de
calcificaciones tardías. La administración de tetracicli- los pacientes con NEP y hasta el 30% de los casos
nas es dolorosa y el paciente debe ser premedicado con de NES que se someten a una toracoscopia requieren
midazolam y un narcótico. Se debe tener en cuenta que un cambio a toracotomía debido a dificultades técnicas.
la pleurodesis a largo plazo puede dificultar interven-
ciones quirúrgicas futuras sobre la cavidad torácica (p.
ej., nódulos pulmonares no diagnosticados y trasplantes
Conclusiones
pulmonares). De este modo, a los pacientes con fibrosis El tratamiento de los pacientes con NE se debe indivi-
quística que son potenciales candidatos a trasplante dualizar, teniendo en cuenta la gravedad de la situación
pulmonar no se les debe realizar pleurodesis, a menos clínica, el riesgo de recurrencias y las preferencias de
que sea absolutamente necesario. En los pacientes con un paciente bien informado. La oxigenoterapia y la ob-
NES siempre se debe plantear de entrada un tratamien- servación son a menudo suficientes en los pacientes clí-
to que prevenga las recidivas, bien sea la pleurodesis o nicamente estables con un NEP que ocupa menos del
la cirugía toracoscópica. 15% del hemitórax, en espera de su resolución espontá-
nea. Los NEP de mayor tamaño se pueden tratar con
aspiración manual. Si ésta fracasa o si existe un NEP
Cirugía toracoscópica y toracotomía
recurrente, se colocará un tubo de toracostomía seguido
La toracoscopia, realizada bien a través de un único o de pleurodesis química con tetraciclinas o talco. La vi-
de múltiples orificios (videotoracoscopia), y la toraco- deotoracoscopia, que permite la resección de bullas y la
tomía limitada por vía axilar son técnicas que permiten pleurodesis posterior, se realiza cuando fracasan las
la resección de bullas seguida de pleurodesis. El proce- modalidades anteriores o el paciente tiene una ocupa-
dimiento de elección para esta última, por su simplici- ción en la que sería peligrosa la recidiva de un NE. El
dad y efectividad, es probablemente la abrasión pleural enfoque terapéutico del NES es algo diferente. Todos
con una gasa seca, aunque una alternativa es la insufla- los pacientes requieren desde el primer episodio un
ción de 2 g de talco. El éxito de los métodos quirúrgi- tubo de toracostomía y una técnica que prevenga las re-
cos es superior al 95% y el riesgo de recurrencia de NE currencias, bien sea la toracoscopia o, en su defecto, la
inferior al 5%. pleurodesis química. El NT es una urgencia médica que
La selección de los pacientes para una toracoscopia es obliga a la inserción inmediata de una aguja de gran ca-
un tanto controvertida. Probablemente se debería reco- libre para reducir la presión intrapleural, incluso sin
mendar si se cumple alguno de los siguientes criterios: que tengamos documentación radiológica. Posterior-
a) el pulmón no se expande después de 5 días con un mente se coloca un tubo de toracostomía.
tubo de toracostomía; b) persistencia de una fístula
broncopleural durante 5 días; c) NE recurrente después
de una pleurodesis química, y d) la profesión del pa-
ciente implica un riesgo propio y para otras personas en Bibliografía recomendada
caso de recurrencia del NE (p. ej., piloto de avión). Baumann MH. Treatment of spontaneous pneumothorax. Curr Opin
Los procedimientos terapéuticos efectuados mediante Pulm Med 2000; 6: 275-280.
Porcel JM. Puntos clave en patología pleural. En: Porcel JM, editor.
toracoscopia tienen pocas complicaciones. La hemorra- Enfermedades de la pleura. Lleida: Ediciones de la Universitat de
gia puede controlarse con técnicas quirúrgicas de coa- Lleida, 2001 (en prensa).
gulación, aunque es recomendable disponer de sangre Sahn S, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;
342: 868-874.
para uso inmediato. El desgarro de una bulla durante la Weissberg D, Refaley Y. Pneumothorax. Experience with 1199 pa-
rotura de adherencias pleurales que están localizadas en tients. Chest 2000; 117: 1279-1285.