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NUTRICIONAL
autora do original
ALESSANDRA BENTO VEGGI DAVIS
1ª edição
SESES
rio de janeiro 2016
Conselho editorial sérgio cabral, paula aballo, roberto paes, gladis linhares
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida
por quaisquer meios (eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em
qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Editora. Copyright seses, 2016.
Prefácio 7
3.1 Antropometria 45
3.1.1 Avaliação Antropométrica 45
3.2 Massa Corporal (Peso Corporal) 48
3.3 Técnica e instrumentos de avaliação da massa corporal 49
3.4 Cuidados importantes na avaliação de crianças 50
3.5 Técnica (LOHMAN et al., 1988): 52
3.6 Medidas de estimação da estatura 54
3.6.1 Altura do joelho 54
3.6.2 Extensão dos braços/ Envergadura dos braços 55
3.6.3 Estatura recumbente 56
3.6.4 Circunferências 57
3.6.5 Circunferência do braço 57
3.6.6 Circunferência da cintura 57
3.6.7 Circunferência do quadril 58
3.6.8 Circunferência da panturrilha 58
3.7 Métodos de Composição Corporal 58
3.8 Técnicas Antropométricas 59
3.8.1 Espessuras de dobras cutâneas 59
3.8.2 Bioimpedância Elétrica 62
3.8.3 Protocolo da avaliação pela bioimpedância 62
3.8.4 Tomografia computadorizada (TC) 64
3.8.5 Ressonância nuclear magnética (RNM) 64
3.8.6 Absortometria Radiológica de raios X de dupla energia (DEXA) 65
3.8.7 Captação de potássio radioativo (K40) ou espectrometria 65
3.8.8 Água corporal total ou hidrometria 65
3.8.9 Pesagem hidrostática 66
7
aplicação no ciclo de vida. Espera-se desenvolver no profissional em formação
um olhar crítico e responsável no atendimento individual e coletivo, disposto
não somente a produzir dados de boa qualidade, mas também que servirão
para transformar sua realidade de trabalho.
Bons estudos!
1
Conceitos e
Considerações
Preliminares
A identificação ou diagnóstico dos problemas nutricionais representa um im-
portante alicerce do trabalho do nutricionista. Esse diagnóstico, em última
análise, representa a identificação do efeito “alimentação/nutrição” na saúde
humana.
A importância da avaliação nutricional vem aumentando pelo papel rele-
vante que a nutrição desempenha na etiologia de diversas doenças, bastante
prevalentes atualmente e consideradas problemas de saúde pública, como obe-
sidade, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e alguns tipos de cânceres.
Esse capítulo pretende apresentar conceitos preliminares fundamentais
sobre avaliação nutricional, seus objetivos e aplicabilidade, discutir os deter-
minantes do estado nutricional, e apresentar os principais métodos utilizados.
Esse conhecimento, quando devidamente reconhecido, assimilado a prática é
capaz de transformar dados precisos e confiáveis em informações seguras que
servirão para retratar a situação nutricional de indivíduos e coletividades, viabi-
lizando o planejamento de ações.
OBJETIVOS
• Apresentar os conceitos de estado nutricional;
• Indicar os principais determinantes biológicos e sociais do estado nutricional;
• Demonstrar a importância e objetivos da avaliação nutricional na prática do nutricionista;
• Identificar os métodos de avaliação nutricional
10 • capítulo 1
1.1 Estado Nutricional: do que estamos
falando?
capítulo 1 • 11
Consumo ou ingestão alimentar Necessidade ou gastos nutricionais
Estado Nutricional
Excesso ou desequílibrio
Insulficiência de consumo Normalidade
de consumo ou utilização
(carência nutricional) nutricional
(distúrbios nutricionais)
Consumo Gasto
Alimentar Energético
12 • capítulo 1
Esse estado de equilíbrio pode ser rompido quando ocorre o consumo ina-
dequado de alimentos, em quantidade e qualidade, para mais ou para menos,
provocando desequilíbrio nutricional. As alterações do estado nutricional con-
tribuem para aumento da morbimortalidade.
Carência ou deficiência nutricional – Ingesta nutricional menor que o gas-
to, resultam na instalação de processos orgânicos adversos à saúde. A desnu-
trição, por exemplo, predispõe a uma série de complicações graves, incluindo
maior tendência à infecção, deficiência de cicatrização de feridas, insuficiência
cardíaca, diminuição da filtração glomerular e da produção de suco gástrico.
Esse cenário gera maior tempo de internação, maior custo hospitalar, e aumen-
to da morbidade e mortalidade.
Gasto
Energético
Consumo
Alimentar
capítulo 1 • 13
Consumo
Alimentar
Gasto
Energético
14 • capítulo 1
econômicos como renda e acesso, estes podem interferir tanto na compra de
alimentos, quanto no acesso à saúde, educação, transporte, saneamento básico
levando a piora no quadro de saúde, maior prevalência de infecções, que em
uma análise conjunta impactam no estado nutricional.
Vamos colocar como exemplo a anemia ferropriva em crianças em idade es-
colar que é uma condição nutricional que representa um importante problema
de Saúde Pública no Brasil e em países em desenvolvimento. Nesta faixa etá-
ria, a presença de enteroparasitoses é frequente e costuma determinar o apa-
recimento de anemia cujas principais consequências são: diarreia crônica, má
absorção, anemia ferropriva, baixa capacidade de concentração e dificuldades
no aprendizado. Nesse caso, as regiões de baixo nível socioeconômico e precá-
rias condições de saneamento básico têm elevada prevalência de enteroparasi-
toses. Nestas áreas, a população infantil é intensamente acometida, de modo
que tais parasitoses podem ser a causa de uma anemia que não responde ao
tratamento clínico rotineiro. Por outro lado, o acesso ao alimento relaciona-se
com questões que extrapolam a dimensão biológica. A criança pode estar com
anemia por apresentar um ingesta insuficiente em alimentos fonte de ferro. E,
o baixo consumo pode estar relacionado a fatores socioeconômicos (falta de
recursos financeiros para adquirir o alimento) ou ambiental (disponibilidade
para compra na região, mercados) (DUARTE, 2007).
Como é possível notar, as questões sociais relacionadas ao estado nutricio-
nal são de resolução mais complexa, pois se relacionam a dimensão macroeco-
nômica ou estrutural, cujas estratégias de intervenção são, em geral, políticas
e mais amplas, complexas, profundas e, em geral, demandam um prazo mais
longo (SAMPAIO, 2012).
capítulo 1 • 15
Estado Nutricional
Consumo Necessidades
alimentar nutricionais
Nível
individual:
determinação
Processos relacionados à organização da produção e consumo
individual e familiar (biológicos, ambientais, ecológicos e econômicos).
Nível
Processos relacionados à organização da produção e consumo de
particular:
cada grupo socioeconômico ou classe social, os quais definem os
determinação
diferentes perfis de reprodução social.
mediata
Nível
Processos econômicos, políticos e ideológicos da organização social:
geral
desenvolvimento das forças produtivas, relações de produção, formas
estrutural:
e conteúdos das instituições políticas (estado e seus aparelhos) e
determinação
instituições civis.
básica
16 • capítulo 1
o problema nutricional da população em estudo e/ou aqueles para os quais os
aferidores tenham habilidade e domínio técnico (SAMPAIO, 2012).
A avaliação nutricional é o primeiro passo da assistência nutricional e repre-
senta um processo dinâmico, envolvendo coleta de dados clínicos, dietéticos,
bioquímicos e antropométricos, interpretação e comparação com padrões de
referência, com objetivo de tratar as alterações do estado nutricional. Deve ser
realizada a reavaliação periódica da evolução do estado nutricional, fornecen-
do subsídios para avaliar a intervenção nutricional, seja ela individual ou cole-
tiva (BATISTA FILHO et al, 2007).
OBJETIVOS
Nível Individual (assistência):
• Diagnóstico no atendimento e acompanhamento nutricional;
• Diagnóstico pré-intervenção (orientação dietoterápica / suporte nutriconal ⇒ prognóstico;
• Auxílio no tratamento e prevenção de doenças associadas ao estado nutricional;
• Aconselhamento - crescimento em crianças e adolescentes, gestação, treinamento espor-
tivo, envelhecimento.
Nível Coletivo:
• Determinação do estado nutricional de grupos populacionais;
• Acompanhamento dos distúrbios nutricionais;
• Fornecimento de dados de referência;
• Determinação de tendências seculares;
• Determinação de sub-grupos de risco;
• Formulação de predições com base em tendências atuais;
• Planejamento nacional (ou local) para necessidades de produção e distribuição de alimentos;
• Elaboração e avaliação da efetividade de programas nutricionais.
capítulo 1 • 17
1. COMO? Ou seja, que condições biopsicossociais levam ao surgimento
do agravo nutricional, ou seja, o que o determina num nível mais imediato ou
distante?
2. QUEM? Ou seja, como se identifica o problema individualmente (diag-
nóstico individual)?
3. ONDE? QUANDO? Ou seja, como o problema se apresenta em um gru-
po de indivíduos? Sua magnitude, tendências no tempo, distribuição geográfi-
ca, grupos populacionais de maior risco (diagnóstico coletivo).
4. Proposta de ação, como solucioná-lo na esfera individual e coletiva?
(intervenção)
MÉTODOS DIRETOS
18 • capítulo 1
MÉTODOS DIRETOS
MÉTODOS INDIRETOS
capítulo 1 • 19
MÉTODOS INDIRETOS
20 • capítulo 1
deve estar capacitado e atualizado tanto na utilização como na interpretação
dos diversos métodos de avaliação nutricional.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARROS, D.C. Bases para o diagnóstico nutricional. In: BARROS, D.C.; SILVA, D.O.; GUGELMIN,
S.A. Vigilância Alimentar e Nutricional para Saúde Indígena. Fundação Oswaldo Cruz, Escola
Nacional de Saúde Pública. Rio de janeiro: Ed. Fiocruz, 2008, p.19-32.
FISBERG, Regina Mara; MARCHIONI, Dirce Maria Lobo; COLUCCI, Ana Carolina Almada. Avaliação
do consumo alimentar e da ingestão de nutrientes na prática clínica. Arq Bras Endocrinol Metab,
v. 53, n. 5, p. 617-24, 2009.
BATISTA FILHO, M; ASSIS, AM; KAC. Transição Nutricional: Conceito e características. In: Kac, G;
Sichieri, R; Gigante, DP. Epidemiologia Nutricional. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz/Atheneu, 2007.
RIBEIRO, S.M.L. O processo de avaliação nutricional. In: Tirapegui J, Ribeiro SML. Avaliação
nutricional: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2009. p. 3-9.
DUARTE, A. C. G. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: Atheneu,
2007.
SAMPAIO, L.R. Avaliação Nutricional. Salvador: EDUFBA, 2012. 158 p.
ENGSTRON, E.M. SISVAN: Instrumento para o combate dos distúrbios nutricionais em serviços
de saúde. 4 ed revisada e atualizada. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2009, 226p.
VASCONCELOS, F. A. G. Avaliação nutricional de coletividades. 4. ed. rev. e
amp. Florianópolis: Ed. UFSC, 2008. 186 p.
LOURENÇO, Ana M; TAQUETTE, Stella R; HASSELMANN, Maria H. Avaliação nutricional:
antropometria e conduta nutricional na adolescência. Adolesc. Saude, Rio de Janeiro v. 8, n. 1, p. 51-
58, jan./mar. 2011.
capítulo 1 • 21
22 • capítulo 1
2
Métodos de
Avaliação do
Consumo Alimentar
O consumo de alimentos representa uma etapa importante da avaliação nutricio-
nal de indivíduos ou coletividades. A alimentação, seja ela qualitativa ou quanti-
tativa, pode contribuir para a saúde, ou ser um fator determinante de algumas
doenças. Diversos fatores influenciam o comportamento alimentar como aspec-
tos nutricionais, demográficos, econômicos, sociais, culturais, ambientais e psi-
cológicos de um indivíduo ou de uma coletividade (FISBERG et al, 2009).
Os inquéritos dietéticos, também conhecidos como inquéritos de consumo
alimentar constituem um dos métodos de avaliação nutricional que permitem
caracterizar padrões dietéticos, estimar o consumo de energia e nutrientes,
identificar indivíduos em risco de inadequação nutricional, estabelecer asso-
ciações entre a dieta e a saúde, contribuindo para a adoção e/ou redefinição de
intervenções (MENEZES; OZÓRIO, 2009).
Existem vários métodos para a avaliação do consumo alimentar e sua es-
colha depende do tipo de informação dietética que se quer obter, com os ob-
jetivos do estudo, as características do grupo populacional a ser estudado, os
alimentos ou nutrientes de interesse, os recursos (humanos, materiais e eco-
nômicos) disponíveis e o desenho metodológico do estudo. Em estudos, por
exemplo, que investigam a relação entre dieta e doença, a escolha do método é
ainda influenciada pela intensidade e frequência de exposição ao fator dietéti-
co de interesse. É importante destacar que o instrumento de escolha deve ser
desenvolvido com rigor metodológico, permitindo assim a mensuração confiá-
vel da ingestão real de alimentos. Além disso, tal instrumento deve ser de fácil
utilização, baixo custo e, principalmente, deve permitir o estabelecimento de
relações entre o consumo alimentar e o estado nutricional. Todos os métodos
apresentam objetivos específicos, vantagens e limites que o profissional preci-
sa reconhecer (PEDRAZA ;MENEZES, 2015)
Há métodos em que os indivíduos recordam os alimentos já ingeridos e ou-
tros em que o indivíduo registra o alimento no momento do consumo fazendo
um diário alimentar. Existem ainda instrumentos utilizados para estabelecer a
frequência de ingesta alimentar, dentre muitos outros que serão apresentados
nesse capítulo (ANJOS et al, 2009).
24 • capítulo 2
No âmbito individual, a avaliação do consumo alimentar deve considerar a
complexidade dos múltiplos fatores relacionados a dieta humana (hábitos ali-
mentares, fatores culturais e religiosos, socioeconômicos, situação de saúde,
fatores emocionais, dentre muitos outros) para que seja possível propor inter-
venções individualizadas. No âmbito coletivo, essas informações são relevantes
para o diagnóstico do estado nutricional e consequente formulação e orienta-
ção de políticas públicas de produção e comercialização de alimentos, além do
planejamento e avaliação de programas de intervenção nutricional (SAMPAIO,
2012).
OBJETIVOS
• Demonstrar o desafio e a complexidade em se avaliar a dieta humana;
• Estabelecer a importância da avaliação do consumo alimentar individual e coletivo como
um componente diagnóstico necessário para a intervenção nutricional;
• Apresentar os diferentes tipos de inquéritos dietéticos e suas técnicas de aplicação;
• Identificar os objetivos, as vantagens e desvantagens de cada inquérito dietético, para que
possa escolher o mais apropriado ao atendimento nutricional;
capítulo 2 • 25
2.1 Fontes de erro relacionadas aos
inquéritos dietéticos
26 • capítulo 2
2. Distorção (sub ou superestimação) ou omissão no relato, pois muitos
indivíduos não ficam a vontade para falar de seu consumo por diferentes razões
(questões socioeconômicas, falta de controle, dificuldades com o peso, memó-
ria, pelo consumo pouco consciente, entre outros).
3. Idade. Este também é um fator importante relacionado ao entrevista-
do. Crianças e idosos podem necessitar de ajuda para relatar seu consumo, os
primeiros, porque não conhecem ou identificam todos os alimentos e os mais
velhos, porque podem ter o prejuízo relacionado à memória, não recordando
com precisão de todos os alimentos e bebidas consumidos.
4. O peso corporal também pode ser considerado um fator interferente
gerando informações menos acuradas sobre dieta. A percepção de "dieta sau-
dável" também pode levar os indivíduos a omitir ou superestimar o consumo
de alimentos considerados “nutricionalmente pobres” ou considerados “bons
para a saúde”, respectivamente.
5. Erro na estimativa do tamanho das porções. O que é uma fatia pequena
ou grande?; Ou mesmo, o que representa para você uma colher de sopa cheia
ou rasa? Esses parâmetros tendem a ser subjetivos, variando de acordo com a
percepção do indivíduo.
6. Omissão de itens que não são muito considerados pelos indiví-
duos quando pensam em suas refeições como suplementos, balas, doces
e guloseimas.
capítulo 2 • 27
Erros também podem ser introduzidos pelo método utilizado. Há as difi-
culdades inerentes à identificação correta dos alimentos, bem como a quanti-
ficação das receitas e pratos culinários. A padronização inadequada de medi-
das caseiras na aplicação de instrumentos de inquérito dietético, estimativas
errôneas do tamanho e da frequência das porções consumidas, também pode
levar a resultados errôneos. A determinação de porções dos alimentos, com a
utilização ou não de material de apoio, também deve ser objeto de treinamen-
to, para que o profissional esteja familiarizado com os alimentos e preparações
utilizadas na comunidade, assim como os utensílios utilizados para o preparo,
distribuição e consumo dos alimentos (pratos, canecas, colheres, entre outros).
Outra questão importante diz respeito a acurácia de tabelas de composi-
ção de alimentos e dos softwares utilizados para a quantificação dos dados de
alimentos registrados em medidas caseiras para energia e nutrientes. Esses
materiais podem estar desatualizados, se apresentarem pouco confiáveis e
incompletos em termos de nutrientes (especialmente micronutrientes), e por
não considerar a regionalização. Para a seleção do software, as bases de dados
de nutrientes devem ser mantidas atualizadas e, além dos alimentos e receitas,
o programa deve conter dados de produtos comerciais, incluindo os alimentos
fortificados, bem como suplementos. O programa deve ainda permitir o esta-
belecimento do registro das porções de alimentos de forma consistente com a
realidade dos indivíduos avaliados.
28 • capítulo 2
Colhem a informação do passado imediato ou em longo
MÉTODOS prazo e estão associados com a dieta habitual. Para esta
RETROSPECTIVOS investigação, utilizam-se a frequência alimentar, a história
dietética e o recordatório de 24 horas.
capítulo 2 • 29
VANTAGENS DESVANTAGENS
30 • capítulo 2
light). Para a melhor estimativa do tamanho da porção, o participante deverá
contar com o auxílio de medidas caseiras tradicionalmente utilizadas.
Comparado ao método anterior, o uso de balança aumenta a precisão do
método, mas requer treinamento, esforço e colaboração, fatores que o tornam
pouco utilizado. Uma de suas limitações é a tendência de se modificar os hábi-
tos alimentares, diminuindo o consumo de alimentos para facilitar o registro.
Atualmente, como o consumo de refeições fora do lar se tornou bastante fre-
quente, esse método se tornou inviável.
O RA por estimativa de peso é menos incômodo, uma vez que não há neces-
sidade de se pesar os alimentos, pois estes são registrados em medidas caseiras
(copos, xícaras, colheres).
VANTAGENS DESVANTAGENS
capítulo 2 • 31
mentos são usados para estabelecer padrões de consumo alimentar, sobretudo
quando os indicadores utilizados focalizam a participação relativa dos diferen-
tes alimentos e grupos de alimentos e não quantidades absolutas. Pesquisas
de orçamentos familiares refletem o início da cadeia de consumo e permitem
estabelecer políticas públicas que podem modificar a oferta de alimentos e os
padrões de compra da população.
Estudos com dados de disponibilidade de alimentos superam importante
viés dos métodos individuais como a subestimação do consumo alimentar efe-
tivo (particularmente entre os indivíduos com excesso de peso). As POFs permi-
tem ainda contemplar as variações sazonais do consumo alimentar, cujo perío-
do de coleta de dados é de 12 meses (LEVY et al, 2012).
Nas últimas décadas, os resultados das últimas POFs apontam para uma
significativa modificação na alimentação dos brasileiros, que atualmente é ca-
racterizada por padrões alimentares pouco saudáveis e altamente compatíveis
com o aumento do excesso de peso e de distúrbios metabólicos que têm mar-
cado o quadro epidemiológico e nutricional do país. Esse padrão alimentar,
investigado a partir de inquéritos dietéticos aplicados em estudos epidemioló-
gicos, tem como principais características o consumo regular de alimentos pro-
cessados e bebidas com alta densidade energética, a substituição das refeições
e preparações tradicionais por lanches com elevada concentração de energia,
gorduras, açúcar de adição e sódio (LEVY, 2012; SOUZA et al, 2013).
32 • capítulo 2
considerados como de maior contribuição para os nutrientes são investigados.
Isso se reflete em limitações quanto ao seu emprego no ambiente clínico, pois
a utilização desse instrumento não é recomendada quando se objetiva avaliar
quantitativamente a ingestão de nutrientes (ANJOS, ROSSATO, 2009).
Alguns questionários, adicionalmente, podem também conter uma porção
média de referência consumida, para que o indivíduo relate se o seu consu-
mo é maior ou menor do que o disponibilizado em medidas caseiras. Quando
inclui a quantidade consumida, é chamado de Questionário Quantitativo de
Frequência Alimentar (QQFA)
Este método fundamenta-se no fato de que o consumo total de alimentos
é determinado primeiramente pela frequência, que tem maior influência do
que o peso dos alimentos consumidos. Esse método requer habilidades cogni-
tivas do indivíduo, para lembrar o consumo dos itens alimentares listados no
instrumento, distinguindo a frequência de consumo em um período de tempo
pregresso - em geral, um ano - de forma que a resposta reflita a dieta habitual,
o que é de fundamental importância para estimar a medida de exposição aos
fatores dietéticos e investigar as possíveis associações com desfechos de inte-
resse. Como estima a ingestão habitual de alimentos de um indivíduo ou grupo
populacional, é utilizado para identificar mudanças recentes nos hábitos ali-
mentares (WILLETT, 1994).
As etapas iniciais de desenvolvimento de um questionário para inquéritos
epidemiológicos são: seleção dos alimentos de acordo com o padrão dietético
da população de estudo; identificação de porções alimentares adequadas às
quantidades habitualmente consumidas da pesquisa; formulação de uma lis-
ta com quase todos os alimentos possíveis na comunidade. O desenvolvimen-
to das listas de alimentos ou grupos de alimentos é de crucial importância na
validade do método. Os alimentos que compõem o QFA são definidos previa-
mente e a lista deve ser constituída pelo maior número possível de alimentos
que possam fazer parte da dieta e completada com informações procedentes de
estudos epidemiológicos em que se verifique a existência de associações entre
o consumo de certo alimento e a presença de doença. No entanto, a validade
do método pode ficar comprometida por listas muito grandes (que saturam o
entrevistado pelo cansaço e superestimam a ingestão habitual), enquanto as
listas pequenas podem se tornar incompletas (tendem a subestimar o consu-
mo). (WILLETT, 1994; FISBERG et al., 2005).
capítulo 2 • 33
Este método apresenta como vantagens o baixo custo, rapidez da aplicação
e a eficiência na prática epidemiológica para identificar o consumo habitual
de alimentos. Substitui a medição da ingestão alimentar de um ou vários dias
pela informação global da ingestão de um período amplo de tempo (SLATER
et al., 2003; FISBERG et al., 2005). As maiores limitações deste método se de-
vem à dificuldade em se mensurar detalhes da dieta e em quantificar a ingestão
(THOMPSON & BYERS, 1994). Os resultados podem não ser fidedignos quando
a lista de alimentos é incompleta ou quando ocorrem erros na estimativa da
frequência e/ou da porção consumida (THOMPSON & BYERS, 1994).
VANTAGENS DESVANTAGENS
34 • capítulo 2
Frequência
Porção
consumida 1 vez 2 ou mais 5 a 6 2a4 1 vez 1a3
Produtos
(nº/ descrição) por vezes por vezes por vezes por por vezes R/N Qtd. g/ml
dia dia semana semana semana por mês
LEITE E DERIVADOS
Leite desnatado ou
semi-desnatado
Leite integral
Iogurte
Queijo branco (minas/frescal
Queijo amarelo (prato/
mussarela)
Requeijão
CARNES E OVOS
Ovo frito
Ovo cozido
Carne de boi
Carne de porco
Frango
Peixe fresco
Peixe enlatado (sardinha/
atum)
Embutidos (salsicha,
linguiça, fiambre, salame,
presunto, mortadela)
Carne conservada no sal
(bacalhau, carne seca/sol,
pertences de feijoada)
Vísceras (fígado, rim,
coração)
capítulo 2 • 35
Questionário Quantitativo de Frequência Alimentar para Gestantes
Nome:_________________________________________________________Data_____________ID________________
Esse método consiste em uma extensa entrevista com o propósito de gerar in-
formações sobre hábitos alimentares atuais e passados. São coletadas infor-
mações sobre o número de refeições, apetite, preferências alimentares, uso de
suplementos nutricionais, tamanho de porções, frequência de consumo dos
alimentos e variações sazonais (MENEZES, OZÓRIO, 2009).
O método de história alimentar consiste em uma extensa entrevista com o
propósito de gerar informações sobre os hábitos alimentares atuais e passa-
dos. São coletadas informações sobre número de refeições diárias, local das
refeições, apetite, preferências e aversões alimentares, uso de suplementos
36 • capítulo 2
nutricionais e informações adicionais sobre tabagismo, prática de exercícios
físicos, entre outras.
A principal vantagem desse método está em estabelecer a descrição da die-
ta usual, sendo eliminadas as variações do cotidiano, pois está contemplada a
variação sazonal. Dentre as desvantagens destacam-se a necessidade de treina-
mento, a dependência da capacidade de memória do paciente, o longo tempo
de administração (uma a duas horas) (VITOLO, 2008).
Ao se aplicar métodos que permitem a análise qualitativa da dieta consu-
mida por um indivíduo (QFA e história alimentar), a forma de interpretação
dos resultados difere daquela utilizada quando da existência da quantidade
ingerida de nutrientes. A identificação dos alimentos e/ou grupos alimentares
consumidos pelo paciente faz com que o nutricionista estabeleça o padrão ali-
mentar, caracterizando os comportamentos de risco para o desenvolvimento
de doenças em longo prazo.
VANTAGENS DESVANTAGENS
capítulo 2 • 37
O questionamento sobre o dia anterior facilita a recordação. O entrevis-
tador, visando ajudar o indivíduo a organizar sua memória (mas sem induzir
respostas), pode usar durante a entrevista vários parâmetros pessoais, como o
horário em que acordou ou foi dormir ou a rotina de trabalho associando a roti-
na alimentar para ajudar a rememorar a ingesta. Sua aplicação é feita através de
uma entrevista pessoal conduzida pelo nutricionista treinado durante a consul-
ta. De modo geral, inicia-se a aplicação de forma retrospectiva, questionando-
se qual foi a última refeição ou alimento/ bebida ingerido antes da entrevista.
O R24h é um instrumento desenvolvido para avaliar a dieta atual, não se
aplicando a avaliar dieta habitual, pois o dia anterior pode ser atípico. A qua-
lidade da informação coletada dependerá da memória e da cooperação do pa-
ciente, assim como da capacidade do profissional em estabelecer um canal de
comunicação cordial transformando a entrevista num bate papo, deixando o
entrevistado mais a vontade, a fim de colher as informações detalhadamente,
sem induzir respostas (BUENO, CZEPIELEWSKI,2010).
A idade é o fator que mais influencia as respostas, sobretudo nas idades
extremas, quando se requer que uma pessoa responsável relate a informação.
A mesma dificuldade pode ocorrer para pessoas com algum tipo de deficiência
cognitiva. Avalia-se que as crianças a partir de 12 ou 13 anos possam responder
a entrevistas com precisão, sem ajuda de adultos. O profissional deverá possuir
amplo conhecimento dos hábitos e costumes da comunidade, assim como dos
alimentos e modos de prepará-los.
Respostas precisas e não tendenciosas exigem respeito e atitude neutra do
entrevistador perante hábitos e consumo de alimentos socialmente censura-
dos. Além da descrição do tipo de alimento consumido, é necessário que o in-
divíduo responda detalhadamente sobre o tamanho e o volume da porção con-
sumida. Para favorecer esse processo, o profissional poderá utilizar álbuns de
fotografias, modelos tridimensionais de alimentos ou de medidas caseiras.
O alimento pode ser registrado em unidades específicas, como: uma fatia,
uma banana média, uma bala, um pacote de biscoito. Em nosso meio, essa for-
ma de quantificação tem se aprimorado bastante, pois conta-se com softwares,
tabelas de medidas caseiras, álbuns fotográficos que possuem diferentes for-
mas de porcionamento e marcas comerciais de alimentos tradicionais.
Podem se destacar como vantagens do R24h: a rápida aplicação; o paciente
não precisa ser alfabetizado e o método é o que menos propicia alteração no
comportamento alimentar, desde que a informação seja coletada após o fato.
38 • capítulo 2
Uma das limitações recai na memória para identificação e quantificação do ta-
manho das porções, uma vez que estes são determinantes críticos da qualidade
da informação (FISBERG et al, 2009).
A maior limitação do método R24h é que um único dia de recordatório pro-
vavelmente não represente a ingestão habitual de um indivíduo. Essa limitação
deve-se à elevada variabilidade da ingestão de nutrientes
VANTAGENS DESVANTAGENS
Registro:__________________
Nome:_________________________________________________ Data:____/______/_________
REFEIÇÃO HORA LOCAL ALIMENTO QUANTIDADE OBSERVAÇÃO
DESJEJUM
COLAÇÃO
ALMOÇO
LANCHE
JANTAR
CEIA
Figura 2.3 – Modelo de Recordatório de 24 horas.
capítulo 2 • 39
Cuidados para não sugestionar o entrevistado na coleta das Informações
1. Evitar questionar sobre alimentos específicos.
2. Evitar qualquer sinal de surpresa, aprovação ou desaprovação do padrão alimentar
do indivíduo.
3. Insistir nos detalhes sem induzir, principalmente na forma como os alimentos são
preparados.
4. Questionar sobre bebida alcóolica, guloseimas, suplementos vitamínicos e inges-
tão noturna de alimentos.
5. Não comunicar com antecedência o dia do inquérito.
6. Persistência do entrevistador.
7. O entrevistador deve ser submetido a treinamento padronizado.
40 • capítulo 2
2.4.5 Inventário
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
FISBERG, Regina Mara; MARCHIONI, Dirce Maria Lobo; COLUCCI, Ana Carolina Almada. Avaliação
do consumo alimentar e da ingestão de nutrientes na prática clínica. Arq Bras Endocrinol Metab,
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42 • capítulo 2
3
Método de
Avaliação
Antropométrica
e de Composição
Corporal
A avaliação antropométrica é um dos métodos internacionalmente utilizados
de avaliação nutricional baseado no conjunto de mensurações do corpo huma-
no ou de suas partes. Aplicável em todas as fases do curso da vida, esse método
em geral é simples, direto, relativamente barato, de fácil obtenção, é o menos
invasivo e de fácil padronização (BAGNI; BARROS, 2015).
O método antropométrico viabiliza o diagnóstico individual e permite traçar
o perfil nutricional dos grupos mais vulneráveis segundo segmentos etários, re-
giões ou em nível nacional. Os indicadores antropométricos apresentam compa-
rabilidade da situação nutricional de grupos, sendo importantes preditores das
condições de saúde e sobrevida de indivíduos e populações (ENGSTRON, 2009).
Sendo assim, a avaliação antropométrica deve ser realizada de forma res-
ponsável e comprometida, com cuidado e qualidade na aferição das medidas
corporais, gerando um diagnóstico do estado nutricional individual e coleti-
vo adequado, e permitindo uma intervenção precoce. Esse capítulo pretende
apresentar as principais, medidas, técnicas e instrumentos utilizados na ava-
liação antropométrica.
OBJETIVOS
• Identificar as vantagens e limitações da avaliação antropométrica.
• Apontar a importância e responsabilidades do antropometrista.
• Demonstrar conceitos básicos utilizados em antropometria, como índices, indicadores e
pontos de corte.
• Apresentar as técnicas de aferição das medidas antropométricas.
• Explicar os instrumentos utilizados para as medidas e sua aplicabilidade.
44 • capítulo 3
3.1 Antropometria
3.1.1 Avaliação Antropométrica
Originária do grego, antropometria é uma palavra que deriva dos termos anthro
(corpo) e metria (medida), sendo o método mais utilizado para caracterização
do estado nutricional, utilizando medidas e dimensões do tamanho corpóreo
nas diferentes idades ou situações fisiológicas (BARROS, 2010).
Em relação às aplicações da antropometria, trata-se de um importante mé-
todo no monitoramento do estado nutricional, sendo utilizado em pesquisas
epidemiológicas e na prática clínica. Na assistência infantil, por exemplo, po-
demos avaliar e acompanhar o processo de crescimento e desenvolvimento,
intervindo precocemente em caso de desvios. É possível ainda acompanhar o
estirão de crescimento do adolescente, acompanhar indivíduos doentes para
reabilitação do seu estado de saúde e nutrição, avaliar a massa corporal, evitan-
do desnutrição e perda de massa magra, acompanhar as mudanças fisiológicas
durante o envelhecimento, prevenindo doenças e redução da capacidade fun-
cional e muitos outros (VEBER et al, 2014).
A avaliação antropométrica apresenta algumas vantagens, pois comparado
aos demais métodos as medidas básicas são simples, diretas, relativamente bara-
tas, de fácil obtenção, é o menos invasivo e de fácil padronização (BRASIL, 2004).
Apesar dessas vantagens, isoladamente não identificam carências nutri-
cionais específicas, não detectam alterações recentes na composição e distri-
buição corporal, e dependem de outros fatores como o estado de hidratação
(casos de edema e de organomegalias podem mascarar o peso e a perda de teci-
do gorduroso e/ou muscular). Outras questões a serem consideradas envolvem
a capacidade limitada dos instrumentos para mensuração, a necessidade de
profissionais treinados e padronização das técnicas, a fim de garantir a preci-
são e a acurácia deste método (LOURENÇO; TAQUETTE; HASSELMANN, 2011,
BAGNI; BARROS, 2012).
A padronização das medidas através do treinamento técnico dos antropo-
metristas contribui para redução de erros, melhorando a qualidade dos proce-
dimentos de coleta das medidas antropométricas e consequentemente a qua-
lidade dos dados, de modo a garantir a fidelidade do diagnóstico nutricional.
As principais fontes de erros na avaliação antropométrica podem estar relacio-
nadas ao profissional de saúde, aos equipamentos e instrumentos utilizados, ao
capítulo 3 • 45
local de medição ou até mesmo ao próprio indivíduo avaliado. As falhas cometidas
pelo antropometrista podem ocorrer por falta de cuidado, cansaço ou desconheci-
mento do emprego da técnica correta, falta de sistematização dos procedimentos
empregados, a inadequação no uso dos equipamentos e no fluxo de trabalho, no
local de coleta, além dos erros de leitura nos equipamentos (p. ex., por pressa na
leitura, por a escala numérica estar de ponta-cabeça) e no registro equivocado dos
dados nos formulários. Deste modo, o antropometrista deve realizar cuidadosa-
mente as medidas, pois a qualidade dos dados coletados é de vital importância e
refletirão de maneira significante nos resultados obtidos (BAGNI; BARROS, 2015).
Devem ser considerados como papéis do antropometrista:
• Reconhecer a necessidade de uso de técnicas padronizadas para coleta
de dados;
• Reconhecer a importância de ambiente adequado para a coleta de dados;
• Conhecer as características dos equipamentos utilizados;
• Ter responsabilidade, concentração e atenção necessárias durante a rea-
lização dos procedimentos, para que as medidas coletadas sejam confiáveis
e precisas.
Cabe destacar que a seleção das medidas relaciona-se à fase do ciclo de vida
em que se encontra o indivíduo a ser avaliado, tempo e disponibilidade de re-
cursos humanos e equipamentos disponíveis. Uma medida isoladamente não
nos fornece informação sobre o estado nutricional. Na verdade a coleta desses
dados permite a utilização dos índices antropométricos, cujo tipo, aplicabilida-
de e valores de referência serão discutidos nos capítulos relacionados à avalia-
ção nutricional no ciclo de vida (capítulos 5, 6 e 7)
Para que possamos compreender posteriormente a aplicação do método
antropométrico, precisamos nos aproximar de alguns conceitos importantes.
Você sabe qual é a diferença entre um índice e um indicador?
Índice é a combinação entre duas medidas antropométricas produzindo em
uma única medida uma avaliação mais rica e complexa do estado nutricional
46 • capítulo 3
a partir da integração de dados antropométricos e demográficos. Por exemplo,
duas medidas antropométricas (peso e estatura podem ser combinados no
Índice de Massa Corporal – IMC = peso(kg) /estatura(m)2) ou entre uma medi-
da antropométrica e uma medida demográfica (por exemplo, peso-para-idade,
estatura-para-idade). Cabe destacar que o índice isoladamente também não
fornece um diagnóstico nutricional. Há necessidade de compararmos os re-
sultados com o que é considerado normalidade, para a partir desta referência
verificarmos possíveis desvios. Esses limites de normalidade são estabelecidos
a partir dos pontos de corte (ENGSTRON, 2009).
Mas, o que são pontos de corte? Para um diagnóstico antropométrico não basta ter
o valor de uma medida, sendo necessária a comparação dos valores encontrados com
valores de referência que caracterizam a distribuição do índice em uma população
saudável. Os pontos de corte correspondem aos limites que separam os indivíduos
que estão saudáveis daqueles que não estão (BARROS, 2008). Por exemplo, o IMC
abaixo de 22 kg/m2 é o ponto de corte que o Ministério da Saúde adota para indicar
baixo peso entre idosos.
Os limites de normalidade expressos pelos pontos de corte constituem probabilidade
estatística de diagnósticos em coletividades. Isso significa que aqueles valores encon-
trados fora dos limites do intervalo de normalidade tem uma grande probabilidade de
representar alteração do estado nutricional (ENGSTRON, 2009).
capítulo 3 • 47
3.2 Massa Corporal (Peso Corporal)
A massa corporal, mais comumente chamada de peso corporal, é a soma de di-
versos componentes corporais (água, tecido adiposo, tecido ósseo, tecido mus-
cular) e reflete o equilíbrio energético proteico do indivíduo.
Apesar da maioria dos indivíduos apresentar grande preocupação com seu
peso ou melhor, com sua massa corporal, isoladamente a medida de peso não
nos indica nada, já que não está associada a medida da estatura e nem discrimi-
na a composição da massa corporal (massa magra, tecido adiposo, água corpo-
ral). Um indivíduo que relata aumento de peso, deve ser melhor avaliado, pois
esse aumento pode estar relacionado a um ganho de massa magra, edema, au-
mento de órgãos e tumores, e também ao aumento de gordura corporal.
No exame físico (que será visto em detalhes no capítulo 4) devem ser ob-
servadas alterações como aumento de órgãos (visceromegalias), carcinomas ou
presença de edema e/ou ascite, o que superestimam o peso do indivíduo, com-
prometendo o diagnóstico nutricional.
Para o edema e a ascite é possível fazer uma estimativa do peso atribuído
a essas condições e descontá-lo, dependendo da gravidade destes problemas
(tabela 3.1). Esta medida representa um parâmetro importante, visto que per-
das ponderais graves, em curto espaço de tempo, estão associadas a altas taxas
de morbimortalidade.
++ Joelho 3-4
Moderado 6 5
Grave 14 10
Tabela 3.1 – Peso atribuído ao edema/ascite de acordo com a gravidade. Fonte: KAMIMU-
RA, SAMPAIO; CUPPARI, 2009.
48 • capítulo 3
3.3 Técnica e instrumentos de avaliação da
massa corporal
Para aferir o peso de crianças menores de 2 anos, com até 16 kg, utiliza-se ba-
lança pediátrica ou “tipo-bebê” mecânica ou eletrônica (digital), e a partir desta
faixa etária, a balança plataforma ou portátil, mecânica ou eletrônica (digital).
Outra balança usada para aferir o peso de crianças em atividades externas ao
serviço de saúde é a balança de campo ou tipo pêndulo:
O equipamento deve ter a precisão necessária para informar o peso exato do
indivíduo, sem arredondamentos ou aproximações. A precisão da escala numé-
rica das balanças varia de acordo com o tipo (mecânica ou eletrônica) ou fabri-
cante. Recomenda-se que as balanças pediátricas tenham precisão mínima de
dez gramas e, as balanças tipo plataforma, de cem gramas. Isso porque, para as
crianças menores de dois anos, pequenas alterações no peso podem represen-
tar alterações nutricionais importantes.
Existem vários tipos de balança, apresentaremos aqui os modelos mecânico
cujo uso requer mais habilidade técnica e ainda hoje são as mais disponíveis
nos serviços de saúde pública.
Balança pediátrica mecânica Prato da balança
Cursor maior
Calibrador
Cursor menor
Fiel
capítulo 3 • 49
Cursor maior
Cursor menor
Calibrador
Trava
Agulha do braço
Fiel
Plataforma
Local de aferição
A balança deve estar instalada em local claro, tranquilo, com piso nivelado, pois
o equipamento deve permanecer estável durante o procedimento.
50 • capítulo 3
Técnica
Estatura
Equipamento
capítulo 3 • 51
Parte móvel
Escala numérica
Local de aferição
O instrumento não deve ser posicionado sobre tapete, carpete ou piso irregu-
lar. Escolher uma parede ou portal sem rodapé. O antropometrista deverá estar
em frente à escala e a medida ser aferida cuidadosamente no centímetro mais
próximo.
52 • capítulo 3
2. Com os joelhos retos e as pernas encostadas sobre a superfície da
mesa, a parte móvel do infantômetro deverá ser deslocada e pressionada sobre
a região plantar.
3. É necessário segurar os joelhos, pressionando-os firmemente sobre a
mesa de medida, para mantê-la na posição adequada.
4. Registra-se o comprimento no milímetro mais próximo.
capítulo 3 • 53
Parte posterior da cabeça
Ombros
Nádegas
Panturrilhas
Calcanhares
54 • capítulo 3
Técnica
90 °C
Para a realização desta medida, o indivíduo deve ser posicionado em pé, de cos-
tas para a parede; os braços devem ficar estendidos, formando um ângulo de
90° com o corpo (na altura do ombro), sendo aferida a distância entre os dedos
médios do indivíduo com o auxílio de uma fita métrica flexível. Caso não seja
possível a extensão dos dois braços, a medida poderá ser aferida medindo a dis-
capítulo 3 • 55
tância entre o dedo médio de um dos braços estendidos e o meio do externo
na altura do ombro. Multiplica-se o resultado por dois (LOHMAN et al., 1988).
Técnica
Solicitar que o avaliado retire vestimentas como jaquetas, blusas ou outras que
dificultem a extensão do braço. O avaliado deve estar de pé, de frente para o ava-
liador, e de costas para a parede, tronco reto, braços estendidos na altura do om-
bro, sem flexionar o cotovelo, calcanhares tocando a parede e peso distribuído
em ambos os pés. Marcar na parede (com fita adesiva) a distância obtida entre a
extremidade distal do terceiro quirodáctilo direito e a extremidade distal do ter-
ceiro quirodáctilo esquerdo (a extremidade final do maior dedo da mão).
Registre o valor, imediatamente, sem arredondamentos. Ex.: 152,4 cm.
Envergadura
A estatura recumbente é uma técnica utilizada para indivíduos que não podem
se movimentar (deambular), na qual a medida é realizada no leito e com o indi-
víduo deitado em posição supina.
O lençol da cama é marcado na altura da extremidade da cabeça e da base
dos pés (pés flexionados), do lado direito do indivíduo, sendo medida a distân-
cia entre as duas marcas com o auxílio de uma fita métrica flexível.
56 • capítulo 3
3.6.4 Circunferências
capítulo 3 • 57
da cintura, com o cuidado de evitar folga ou compressão da pele. A leitura da
medida deverá ser realizada no momento da expiração.
58 • capítulo 3
limitado na avaliação de grupos populacionais, devido ao elevado custo e à com-
plexidade, e têm utilização restrita a laboratórios e em certas situações clínicas.
Métodos de avaliação da composição corporal menos complexos, como me-
didas de dobras cutâneas e bioimpedância elétrica, são amplamente emprega-
dos devido à praticidade e ao baixo custo, apesar de não fornecerem uma ava-
liação tão acurada e detalhada, já que são utilizados, na maioria das vezes, sem
prévia validação na população que se pretende avaliar.
capítulo 3 • 59
As medidas de espessura de dobras cutâneas podem ser analisadas de duas
formas. Uma delas é considerar as medidas de espessura das dobras cutâneas
de diferentes regiões anatômicas separadamente, procurando oferecer infor-
mações sobre a distribuição relativa da gordura subcutânea de região para
região do corpo. A segunda maneira é o seu envolvimento em equações de re-
gressão, com intenção de predizer valores associados à densidade corporal e,
posteriormente, aos de gordura em relação ao peso corporal.
O nível de exatidão e de precisão das medidas de espessura das dobras cutâ-
neas depende do tipo de compasso utilizado, da familiarização dos avaliadores
com as técnicas de medida e da perfeita identificação do ponto anatômico a
ser medido.
Dentre os cuidados adotados para melhorar a qualidade das medidas, des-
taca-se: avaliação de três medidas no mesmo local de forma alternada em rela-
ção às demais para minimizar os erros de medida. Em caso de discrepâncias
superiores a 5% entre as medidas de valores extremos no mesmo local, nova
série de três medidas deverá ser realizada (GUEDES, 2013)
No que se refere aos protocolos de medida de espessura das dobras cutâ-
neas voltadas à análise da composição corporal, especialistas da área desenvol-
veram procedimentos padronizados que têm recebido grande aceitação entre
os adeptos dessa técnica :
a) realizar as medidas sempre do lado direito do corpo;
b) identificar e marcar cuidadosamente com lápis dermográfico o ponto
anatômico correspondente à dobra cutânea;
c) definir o tecido celular subcutâneo das estruturas mais profundas por
intermédio do polegar e do dedo indicador da mão esquerda;
d) destacar a dobra cutânea e colocar o polegar e o dedo indicador, separa-
dos por aproximadamente 8 cm entre si, sobre uma linha perpendicular ao eixo
que acompanha a dobra da pele. Quanto mais espesso for o tecido subcutâneo,
maior deverá ser a distância entre o polegar e o dedo indicador para destacar a
dobra cutânea;
e elevar a dobra cutânea por volta de 1 cm acima do ponto de medida;
f) manter a dobra cutânea elevada enquanto se estiver realizando a medi-
da; (g) aplicar a borda superior do compasso perpendicular à dobra cutânea e a
cerca de 1 cm abaixo do ponto exato de reparo;
h) soltar a pressão das hastes do compasso lentamente;
60 • capítulo 3
i) aguardar por volta de 2-3 segundos e depois soltar a pressão das hastes
do compasso para que a leitura da medida seja realizada.
Para se obter uma boa técnica nas medidas de dobras cutânea deve-se pra-
ticar aproximadamente em 50 a 100 pessoas, para desenvolver um alto nível
de habilidade da técnica. Os erros na predição de até 3,5% (0,0080 g/cm3) para
equações de dobras cutâneas são aceitáveis (HEYWARD, STOLARCZYK, 2000).
Este método apresenta algumas limitações, como:
a) O domínio técnico de diferentes examinadores apresentam valores não
equiparados de medição em um mesmo indivíduo;
b) A pressão exercida pelos dedos: O fato de exercer diferentes pressões
no momento de se fazer a prega cutânea para a medição, produz valores bem
diferenciados de uma mensuração para outra;
c) O ponto anatômico da medida deve ser observado rigorosamente, pois
pequenas variações produzem grandes oscilações.
d) É importante ressaltar que a composição em tecido adiposo varia com
a idade, sexo, estado nutricional e nas diferentes partes do corpo, existindo,
também, variação de acordo com a compressibilidade e estado de hidratação.
capítulo 3 • 61
essas técnicas tornam-se inviáveis ou pouco fidedignas. No quesito das diferen-
tes faixas etárias, para crianças menores de 5 anos, tais técnicas podem ser uti-
lizadas no monitoramento em âmbito hospitalar ou em pesquisas. Em idosos,
em virtude do remodelamento de tecido adiposo (sendo menor nas extremida-
des e concentrado na região central), a avaliação da adiposidade corpórea deve
ser feita usando-se as pregas associadas a outros indicadores.
62 • capítulo 3
• Os pacientes devem ter sua altura e peso aferidos no momento do exame;
• O paciente deve estar em decúbito dorsal, descalço e com os membros
inferiores afastados, ficando os pés distantes um do outro em cerca de 30 cm. A
dificuldade de afastar a coxa de pessoas obesas (mórbidas) deve ser um fator de
dificuldade de análise dos resultados.
• O paciente deve retirar objetos de metal presos ao corpo, como anéis
e brincos;
• As condições que dizem respeito à posição do corpo e dos eletrodos devem
ser respeitadas, isto é, os eletrodos devem ser uniformemente posicionados;
• O paciente deve suspender o uso de medicamentos diuréticos no mínimo
24horas antes da realização do teste;
• O consumo de alimentos e bebidas deve ser evitado até 4 horas antes de
se realizar o teste. Apesar de existir consenso de que o paciente deve estar em
jejum de 4 horas e esvaziar a bexiga antes do exame, ainda não há, na literatura,
a confirmação de que o jejum por 4 horas seja realmente necessário;
• O exame deve ser feito com o paciente em repouso e a prática de exercícios
até 8 horas anteriores não é recomendada;
• Medicamentos que cursem com retenção hídrica, se possível, devem ser
retirados para a realização do exame.
capítulo 3 • 63
• Doenças que cursam com alterações dermatológicas extensas, como o
mixedema no hipotireoidismo, podem invalidar o exame de bioimpedância de-
vido às alterações na resistência elétrica da pele;
• Não foi verificada interferência da bioimpedância em marca-passos e des-
fibriladores, mas há a possibilidade do campo criado pela corrente afetá-los.
64 • capítulo 3
apresentando utilização segura para gestantes e crianças, sua utilização tam-
bém é limitada pelo seu alto custo.
Figura 3.9 – DEXA Modelo Hologic QDR4500c. Fonte: Extraído de MONTEIRO; FILHO, 2002.
capítulo 3 • 65
Após a obtenção do valor da massa corporal magra, calcula-se a massa de teci-
do adiposo.
Por esse procedimento, administra-se via oral ou endovenosa um marca-
dor, comumente o óxido de deutério, que se difundem e se misturam com a
água corporal. A partir da análise de amostras de sangue ou urina, verifica-se o
total de substância administrada e obtém-se informações sobre a quantidade
total de água no organismo. Cálculos matemáticos também são efetuados para
se obter a quantidade de massa magra, sendo possível calcular, a partir destes
valores a gordura corporal.
Esta técnica apresenta algumas limitações. Esse modelo tem como base valo-
res de água corporal em relação a massa magra encontrados em pessoas adultas,
não considerando as alterações sofridas em virtude das diferentes fases da vida
(infância, adolescência e senilidade). Outra questão é o tempo gasto para a obten-
ção dos resultados, sendo exigido de duas a três horas para que ocorra a combi-
nação das substâncias marcadoras, devendo-se posteriormente realizar a coleta
do material e as análises, as quais envolvem materiais especiais e de alto custo.
66 • capítulo 3
estudos de campo, bem como cuidados na aplicação, restringindo seu uso a
ambientes laboratoriais.
Os fatores que mais influenciam esta técnica são:
a) Há controvérsia quanto à fórmula utilizada para a medida do volume
pulmonar residual, existindo três recursos diferentes que podem ser adotados,
como a utilização de valores calculados diretamente, utilização de valores de-
terminados a partir de equações preditivas ou, ainda, utilização de valores esti-
mados através da média populacional, considerando sexo e faixa etária;
b) Há interferência do volume dos gases gastrointestinais, urina e fezes,
que podem ser minimizadas pela adoção de jejum antes do exame, esvazia-
mento vesical e intestinal;
c) A faixa de temperatura da água mais indicada para realização do exame
é entre 27° C e 32° C;
d) A densidade da água deve necessariamente ser controlada, visto que
densidades diferentes podem exercer uma grande influência sobre a flutuabili-
dade do corpo.
e) Referindo-se especificamente ao volume residual, deve-se ressaltar que
o exercício físico promove alterações (aumento) nesta variável, não sendo acon-
selhado que a mensuração seja realizada após a realização de atividade física.
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68 • capítulo 3
4
Métodos Clínicos e
Bioquímicos
Em avaliação nutricional, os métodos clínicos compõem um conjunto de ob-
servações subjetivas realizadas através do exame físico com o objetivo de deter-
minar as condições nutricionais a partir do conhecimento técnico e experiên-
cia clínica sobre problemas nutricionais.
Atualmente, ele é usado como indicador complementar de critérios diag-
nósticos, pois apesar da sua relativa simplicidade e baixo custo apresenta algu-
mas limitações como: a dificuldade na quantificação e comparabilidade das in-
formações, a baixa especificidade (mais de um agravo com o mesmo sintoma),
as variações nos padrões de sinais físicos e o fato de que quando se identifica
os sinais e sintomas na avaliação clínica, a patologia na maioria dos casos já se
encontra em grau moderado ou grave.
Por outro lado, os indicadores bioquímicos fornecem medidas objetivas
das alterações do estado nutricional, tendo como vantagens principais a con-
firmação das deficiências nutricionais; a identificação precoce de problemas
nutricionais e o monitoramento do indivíduo em tratamento. Mas, estes indi-
cadores possuem limitações como: a influência decorrente de alguma enfer-
midade ou pela interação droga/nutriente, o fato de serem invasivos, o elevado
custo, entre outras razões.
Assim, para uma avaliação mais completa e precisa do estado nutricional
recomenda-se a combinação de diferentes métodos para estabelecer o diagnós-
tico nutricional.
OBJETIVOS
• Aplicar meios capazes de investigar o histórico atual e familiar de doenças e sua relação
com alimentação e nutrição.
• Enfatizar a importância da avaliação clínica e bioquímica no diagnóstico nutricional
• Apresentar vantagens e limitações dos métodos.
• Apontar sinais e sintomas clínicos de deficiências ou excessos nutricionais
• Conhecer vantagens e limitações da avaliação bioquímica
• Identificar problemas nutricionais baseados em alterações bioquímicas
70 • capítulo 4
4.1 Avaliação Clínica ou Semiologia
Nutricional
capítulo 4 • 71
A semiologia nutricional apresenta como principais limitações:
1. As manifestações clínicas são evidenciadas apenas nos estados mais
avançados de excesso e/ou carência nutricional, e para adequada identificação
é necessário treinamento para melhorar a habilidade no reconhecimento dos
sinais clínicos nutricionais no período inicial.
2. A maioria dos sinais e sintomas das patologias nutricionais apresen-
ta etiologia complexa, não são específicos para identificar carência ou ex-
cesso de nutrientes e com frequência podem ser atribuídos a outros fatores
não dietéticos.
72 • capítulo 4
melhor estudado no capítulo 3, busca-se o relato do padrão alimentar e os fato-
res relacionados.
MANIFESTAÇÕES CARÊNCIA
LOCAL CLÍNICAS NUTRICIONAL
capítulo 4 • 73
MANIFESTAÇÕES CARÊNCIA
LOCAL CLÍNICAS NUTRICIONAL
Tecido subcutâneo
Sistema
Cardiomegalia. B1
cardiovascular
Alterações psicomotoras,
Sistema nervoso depressão, fraqueza motora, PTN, B6 e B12, B1
formigamento das mãos.
74 • capítulo 4
Recomendações importantes que devem ser adotadas pelo profissional an-
tes de realizar o exame:
capítulo 4 • 75
Para avaliação do abdome, o indivíduo deve estar com
a bexiga vazia. Os procedimentos como aferição do
CUIDADOS ESPECIAIS peso devem ser feitos, de preferência, em jejum em
pacientes hospitalizados e antes das refeições para
aqueles indivíduos saudáveis.
76 • capítulo 4
4.4 Avaliação do Facies
Trata-se expressão facial do indivíduo na presença da doença. Não é possível
realizar esse tipo de avaliação no coma, na doença neurológica, no trauma e
em indivíduos sedados. Existem dois tipos de fácies, o agudo e o crônico. Na
“facies aguda” o paciente parece exausto, cansado, não consegue manter os
olhos abertos. A avaliação do fácies agudo é fundamental para o acompanha-
mento nutricional, uma vez que mudanças da expressão facial podem sinalizar
primeiros resultados do sucesso terapêutico.
No fácies crônico, há comprometimento de humor indicando apatia, tris-
teza, falta de diálogo, elementos que podem confundir o diagnóstico com o de
depressão. Essa diferenciação é fundamental para não levar a uma medicaliza-
ção equivocada, empregando antidepressivos num indivíduo que necessita de
recuperação nutricional (DUARTE E BORGES, 2007).
4.4.1 Olhos
capítulo 4 • 77
O arco córneo lipídico (figura 4.2) é um halo de cor branca que surge na cór-
nea, com aspecto semelhante ao encontrado em idosos (anel branco ao redor
do olho). A sua identificação em crianças e adolescentes é forte indicação da
existência de hipercolesterolemia familiar.
78 • capítulo 4
2. Xantomas tuberosos, exteriorizado como tubérculos, em geral na face
de extensão das articulações.
capítulo 4 • 79
Figura 4.6 – Língua Magenta. Fonte: https://www.google.com.br/search?q=lingua+
magenta+vitamina+complexo+b&rlz=1C1ZMDB_enBR505BR505&espv=2&biw
=1242&bih=585&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjM2oGljbvJAhV
FrZAKHTbxCPYQ_AUIBigB#imgrc=bLMY_lxw6O7B0M%3A
80 • capítulo 4
Figura 4.8 – Língua Saburrosa. FONTE: http://www.duoodonto.com.br/blog/dicas/mau
-halito-a-origem-pode-estar-na-sua-lingua.html
capítulo 4 • 81
4.6 Dentes
Fluorose: Exposição ao excesso de flúor causando defeitos de mineralização do
esmalte do dente (figura 4.11), com severidade diretamente associada à quan-
tidade ingerida. Geralmente, o aspecto clínico é de manchas brancas e opacas
no esmalte, em dentes homólogos.
Destruição localizada dos tecidos dentais causada pela ação das bactérias. A
desmineralização dos tecidos dentais é causada especialmente pelo ácido lá-
tico, produzido pela fermentação bacteriana dos carboidratos da dieta, geral-
mente a sacarose. A baixa do pH ocasiona dissolução do esmalte e transporte
do cálcio e fosfato para o meio ambiente bucal.
82 • capítulo 4
4.7 Avaliação da Pele
1. Hidratação
A avaliação da pele é avaliada a partir do seu turgor, que pode ser avaliado
pelo pinçamento, utilizando o sinal de prega (figura 4.13). Pinçando a pele com
os dedos polegar e indicador, busca-se verificar se a prega de desfaz lentamen-
te, o que pode ser um sinal de desidratação.
A desidratação pode ser causada por ingestão de água menor que a neces-
sidade e /ou perda excessiva (urinária, cutânea, vômito, diarreia). Os sinais e
sintomas dependem da intensidade do quadro, assim podemos encontrar sede
intensa, astenia, fraqueza, apatia, sonolência, agitação psicomotora (especial-
mente entre idosos demenciados) e convulsões nos casos mais graves.
A integridade da pele também deve ser observada, devendo atentar para a
presença de descamações, aspereza, feridas e escaras que podem estar relacio-
nadas a estados carenciais (figura 4.14).
capítulo 4 • 83
As cores da tabela a seguir, indicam a gravidade, sendo verde podendo ser
abordado tratamento domiciliar por caracterizar um quadro mais leve, a cor
amarela indica um quadro que deve ser tratado nas unidades de saúde da famí-
lia e a cor vermelha apresenta maior gravidade/risco que deverão ser adotas em
unidade hospitalar.
ETAPAS A B C
Estado geral Alerta Irritado/pouco tranquilo Comatoso/hipotônico
Explore
Tabela 4.2 – Etapas de avaliação dos sinais clínicos de desidratação, segundo gravi-
dade. Fonte: Brasil,MS.Extraído de http://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/manejo_
paciente_diarreia_cartaz.pdf
2. Palidez
Palidez é a diminuição da cor rósea da pele. O exame físico da avaliação da
coloração de pele e mucosas, em especial conjuntival e labial é fundamental
para investigar anemia ou isquemia (palidez localizada). Em indivíduos pardos
e negros a avaliação da palidez cutânea só pode ser detectada nas regiões pal-
mares e plantares.
A anemia pode ser causada por doenças primariamente hematológicas (leu-
cemias, linfomas e aplasia de medula óssea) e por causa secundária que são as
mais comuns (provocada por deficiência de ferro, vitamina B12, ácido fólico,
hemorragias, desnutrição, hipotireoidismo, cirrose hepática, insuficiência re-
nal crônica etc).
3. Icterícia
Coloração amarelada que pode aparecer difusa no tecido cutâneo ou con-
juntival, na esclerótica e lábios. As causas incluem doença hepática ou hemóli-
se heritrocitária (figura 4.15).
84 • capítulo 4
Figura 4.15 – Alteração na esclerórica (icterícia).
4. Cianose
Prejuízo circulatório por estase venosa ou alteração dos vasos da micro-
circulação alterando a coloração da pele e das extremidades corporais (pés e
mãos) para um tom azulado. A cianose é mais perceptível nas extremidades
digitais, orelhas e conjuntivas (BENTO et al, 2012).
5. Carotemia
Coloração amarelada nas regiões palmares, plantares e do rosto relaciona-
da a concentrações elevadas de caroteno. Visualmente, se diferencia da icterí-
cia por não atingir a esclerótica (BENTO et al, 2012).
capítulo 4 • 85
O estado de desnutrição e⁄ou de hipoalbuminêmia pode ser sinalizado pela
leitura das unhas de Muehrcke, caracterizada pelos pares de linhas brancas
transversais que se estendem por todo o caminho da unha, mas que desapare-
cem quando há uma compressão (GONZALES et al, 2008).
86 • capítulo 4
4.9 Avaliação Muscular Subjetiva
A Avaliação Muscular Subjetiva (AMS) visa identificar a atrofia de determinados
grupamentos musculares correlacionando-a com a sua atividade, por meio de
técnica facilmente aplicada por observadores treinados, sendo complementa-
da pela história clínica.
Trata-se de um exame físico orientado para quatro grupamentos muscula-
res, envolvidos obrigatoriamente nas atividades rotineiras diárias, com capa-
cidade de detectar alterações morfológicas na musculatura responsável pela
mastigação, deambulação e vida laborativa.
A presença da atrofia bilateral do músculo temporal com exposição do arco
zigomático, por exemplo, sugere prejuízo mastigatório crônico, podendo le-
vá-lo a desnutrição e a imunocompetência. O comprometimento da bola gor-
durosa de Bichart reflete um agravamento do quadro, com uma redução pro-
longada da reserva calórica (figura 4.19). A verificação da atrofia temporal em
conjunto com a perda da bola de Bichart gera o sinal da “asa quebrada” (figura
4.20), indicativo de restrição calórico-proteica prolongada, grave e de difícil
recuperação.
capítulo 4 • 87
Figura 4.20 – Sinal da asa quebrada. Fonte: Rosa et al (2012).
88 • capítulo 4
A inatividade pelo desuso muscular pode agravar a perda da massa do adu-
tor do polegar e em um período, essa perda é independente do catabolismo
muscular imposto pela doença de base. Após um período mais longo (cerca de
4 meses), como todo músculo periférico, a perda do adutor também refletirá a
perda global muscular, demonstrando a gravidade do quadro nutricional.
A atrofia de membros inferiores ou músculos da panturrilha estão relacio-
nados com a deambulação e déficit muscular. A musculatura da panturrilha re-
presenta uma importante reserva proteica corporal e sua redução pode reduzir
força e equilíbrio, gerar quedas e imobilidade (figura 4.22).
capítulo 4 • 89
Músculos interósseos da mão, Tróficos Ausência de depleção;
relacionados com a vida laborativa e Visualização de depleção (perda
déficit muscular. Não tróficos
importante da musculatura).
90 • capítulo 4
Figura 4.24 – https://www.google.com.br/search?newwindow=1&biw=1366&bih=667&
tbm=isch&sa=1&q=bola+gordurosa+de+bichart+&oq=bola+gordurosa+de+
bichart+&gs_l=img.12...59264.59264.0.61179.1.1.0.0.0.0.131.131.0j1.1.0....0...1c.1.64.
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4.10 Edema
O edema é definido como um aumento de volume devido ao acúmulo de líqui-
do no espaço intersticial em qualquer parte do corpo. O edema de membros
inferiores é um sinal comum e pode ser um achado de um sério problema de
saúde. Os principais mecanismos do edema: “- Diminuição da pressão oncó-
tica; - Aumento da pressão hidrostática; - Aumento da permeabilidade capi-
lar; - Obstrução linfática; - Aumento da pressão venosa; - Depósito tecidual”.
O edema de membros inferiores pode apresentar-se de forma uni ou bilateral
(REBELLO, 2012).
Durante a avaliação do paciente com queixa de edema em membros inferio-
res, é fundamental que se faça uma boa anamnese e exame físico. O primeiro
passo é confirmar a existência do edema, que se caracteriza pela formação de
cacifo (sinal de Godet) ao pressionar com o polegar a região pré-tibial e maleo-
lar os membros inferiores por, pelo menos, cinco segundos. (REBELLO, 2012)
capítulo 4 • 91
Figura 4.25 – Edema nos membros inferiores. Fonte: https://www.google.com.br/
search?q=edema+membros+inferiores&newwindow=1&source=lnms&tbm=isch&
sa=X&ved=0ahUKEwiep5S0s8LJAhUMj5AKHWFaC78Q_AUIBygB&biw=782&
bih=469#imgrc=Xc0A2ZiK6f8tYM%3A
4.11 Abdome
A sequência do exame da região abdominal deve ser: inspeção, ausculta, per-
cussão e palpação do abdome. Para um exame bem conduzido é necessário
ambiente adequado, privacidade, boa iluminação, paciente tranquilo e com a
bexiga vazia, exposição total do abdome. Para conforto do paciente, as mãos e o
estetoscópio devem estar aquecidos e as unhas do profissional aparadas.
Inspeção: É importante verificar a presença de cicatrizes, erupções, veias di-
latadas e circulação colateral (presente nas hepatopatias). Verifique o contorno
abdominal, se o mesmo é plano (normal), escavado (desnutrição), ou globoso
(obesidade, gravidez, ascite, tumor), em avental (obesidade grave), ou ascítico
(acúmulo de líquido) (figuras 4.26, 4.27 e 4.28).
Para avaliação da ascite é importante avaliar a protuberância abdominal e
flancos abaulados. O líquido ascético cai com a gravidade, enquanto as alças
intestinais repletas de gazes flutuam na parede superior. É importante solicitar
que o paciente deitado, vire-se de lado para avaliar se há deslocamento de líqui-
do para o lado de maior declive.
92 • capítulo 4
Figura 4.26 – Ascite. Fonte:Rosa et al (2012).
capítulo 4 • 93
4.12 Avaliação bioquímica ou laboratorial
utilizada na avaliação nutricional
94 • capítulo 4
Os parâmetros hematológicos mais utilizados em avaliação nutricional relati-
vos às proteínas são: hematócrito e hemoglobina.
4.12.2 Hemoglobina
Homens:13,5 a 18 g/dL
Mulheres: 12 a 16 g/dL
Recém–nascidos: 13,5 a 19,5 g/dL
4.12.3 Hematócrito
Homens: 40 a 54%
Mulheres: 37 a 47%
Recém–nascidos: 44 a 60%
capítulo 4 • 95
HEMOGLOBINA (G/100ML)
DESNUTRIÇÃO
Sexo
LEVE MODERADA GRAVE
Homens >12,0 mg/dl 12 – 10 mg/dl < 10 mg/dl
HEMATÓCRITO
DESNUTRIÇÃO
LEVE MODERADA GRAVE
Homens >36 36-31 <31
96 • capítulo 4
1. Proteínas Totais
O teste bioquímico denominado proteínas totais é a soma de todas as proteí-
nas plasmáticas, sendo as principais: a albumina, a transferrina, a pré-albumi-
na e a proteína transportadora de retinol. Geralmente são proteínas produzidas
no fígado e utilizadas como marcadores do estado nutricional proteico. As pro-
teínas séricas são importantes e confiáveis instrumentos de avaliação de desnu-
trição, uma vez que a síntese das proteínas hepáticas depende de aminoácidos
paciente com desnutrição terá disponíveis em seu organismo. Comparados a
outros métodos de avaliação da alteração do estado proteico-calórico, a mensu-
ração das proteínas plasmáticas é rápida, mais precisa e mais barata.
2. Albumina
A albumina é a proteína mais abundante no plasma e líquidos extracelula-
res. Sua principal importância é a manutenção do equilíbrio coloidosmótico
do plasma, preservando a distribuição de água nos compartimentos corporais.
Também tem funções de ligação e transporte de inúmeras substâncias (cálcio,
zinco, magnésio, cobre, ácidos graxos de cadeia longa, esteróides, drogas etc.).
Tem baixa sensibilidade na avaliação da desnutrição aguda e, por possuir
uma meia vida longa (18 a 20 dias), a concentração plasmática de albumina au-
menta lentamente em indivíduos que se recuperam de estresse metabólico e
desnutrição energético-proteica.
A albumina reflete as reservas proteicas viscerais, distintas das proteínas so-
máticas, representadas pela massa proteica muscular esquelética. Assim, pode
haver queda das primeiras, enquanto que as reservas somáticas permanecem
dentro dos limites normais. Isto ilustra a grande sensibilidade da síntese de
albumina ao conteúdo proteico da dieta.
Observa-se valores de albumina aumentados na desidratação e reduzidos
em situações de estresse metabólico (trauma, sepse, queimaduras, infecções/
inflamações), insuficiência cardíaca congestiva, edema, má absorção intesti-
nal, doenças hepáticas, renal, em idosos, e na carência de zinco.
Valores de referência
>3,5g/dl = Normal
3,0 -3,5/dl= Depleção leve
2,4-2,9 /dl= Depleção Moderada
< 2,4 /dl= Depleção severa
capítulo 4 • 97
3. Transferrina
A transferrina é uma globulina de meia-vida curta (8 a 10 dias) e tem como
função transportar o ferro sérico no plasma.
O exame mais solicitado com o objetivo de detectar a anemia é o hemogra-
ma, mas na possibilidade de solicitar a dosagem de ferritina sérica é funda-
mental que essa seja realizada, pois em muitos casos o hemograma está nor-
mal, mas as reservas de ferro estão exauridas, sendo este o primeiro estágio
da anemia.
Em situações carenciais de ferro ou na anemia hipocrômica, sua produção é
aumentada, mas a saturação é baixa devido aos níveis de ferro.
Deve se restringir sua utilização na presença de anemias importantes, he-
mosiderose, e doenças hepáticas.
Valores de referência:
Normal: 200 a 400 mg/dL
Depleção leve: 150-200 mg/dL
Depleção Moderada100-150 mg/dL
Depleção severa: <100 mg/dL
4. Pré-Albumina (Transtirretina)
A pré-albumina ou transtiretina é uma proteína plasmática com uma vida
média curta (2 a 3 dias), responsável pelo transporte do hormônio tireoidiano
(tiroxina) presente na circulação como proteína ligante de retinol e pré-albu-
mina propriamente dita. Por sua meia-vida curta é considerada um indicador
mais sensível às mudanças nutricionais do que a transferrina e a albumina.
Seus valores se alteram em função da disponibilidade de tiroxina, para a
qual funciona como proteína de transporte e na deficiência de zinco, responsá-
vel por sua síntese e secreção hepática.
Valores de Referência:
Normalidade entre 20 a 40 mg/dl;
depleção leve de 10 a 15 mg/dl;
depleção moderada de 5 a 10 mg/dl;
depleção grave <5 mg/dl.
98 • capítulo 4
5. Proteína transportadora de retinol
Tem ação no transporte de vitamina A (retinol) do tecido hepático para ou-
tros tecidos alvo. Por apresentar meia vida curta (12 horas), apresenta sensibili-
dade muito grande à restrição calórica e proteica.
Apresenta como limitação em seu uso, o fato de sofrer alteração nas con-
centrações séricas na hipovitaminose A e por ser metabolizada pelos rins, pode
apresentar-se elevada nas doenças renais.
Valores inferiores a 3 mg/dL podem ser indicativos de desnutrição. Suas
concentrações estão baixas em pacientes com hipertireoidismo, desordens he-
páticas, fibrose cística e deficiência de zinco.
1. Índice creatinina/altura
O índice de creatinina-altura é o parâmetro indireto utilizado para avaliar a
massa magra corporal ou tecido metabolicamente ativo dos pacientes, acredi-
tando-se que a excreção urinária de creatinina relaciona-se a massa esquelética
total. É utilizado para estimar a massa proteica muscular, sendo assim um in-
dicador de catabolismo proteico, apresentando correlação positiva entre ICA,
Área Muscular do Braço (AMB) e Massa Corporal Magra.
A creatinina é formada a partir da creatina, que é um composto encontra-
do quase que exclusivamente no tecido muscular. Como a creatinina não tem
função biológica especifica, ela é continuamente liberada a partir das células
musculares para o sangue e posteriormente excretada na urina. Sua excreção
reflete diretamente a concentração de creatinina corporal total e indiretamen-
te a massa muscular total.
A excreção média de creatinina urinária é de 18 mg/kg para o sexo feminino
e 23 mg/kg para o sexo feminino. Para cálculo desse índice, são utilizados valo-
res de referência segundo sexo e idade (quadros x y).
A utilização desse índice não é recomendada para pacientes com insuficiên-
cia renal ou em uso de diuréticos. Também não é recomendável para indiví-
duos em treinamento de força para hipertrofia muscular. A confiabilidade nas
determinações da creatinina urinária é maior quando as amostras são colhidas
capítulo 4 • 99
com rigor, e a técnica é, particularmente, útil para medidas de controle da evo-
lução em um mesmo paciente (ROGERO et al, 2011).
Tabela 4.5 – Índice de creatina urinária para o sexo masculino, de acordo com idade e
estatura. Fonte: Walser IPEN 11(5) suppl. 1987, Apud Waitzberg LD. Nutrição oral, enteral e
parental na prática clínica. São Paulo: Atheneu, p. 282, 2000.
100 • capítulo 4
IDADE (EM ANOS)
Altura (cm) 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
140 858 804 754 700 651 597 548
142 877 822 771 716 666 610 560
144 898 841 790 733 682 625 573
146 917 859 806 749 696 638 586
148 940 881 827 768 713 654 600
150 964 903 848 787 732 671 615
152 984 922 865 803 747 685 628
154 1003 940 882 819 761 698 640
156 1026 961 902 838 779 714 655
158 1049 983 922 856 796 730 670
160 1073 1006 644 877 815 747 686
162 1100 1031 968 899 835 766 703
164 1125 1054 990 919 854 783 719
166 1148 1076 1010 938 871 799 733
168 1173 1099 1032 958 890 817 749
170 1199 1124 1055 980 911 835 766
172 1224 1147 1077 1000 929 853 782
174 1253 1174 1102 1023 951 872 800
176 1280 1199 1126 1045 972 891 817
178 1304 1223 1147 1065 990 908 833
180 1331 1248 1171 1087 1011 927 850
Tabela 4.6 – Índice de creatina urinária para o sexo feminino, de acordo com idade e es-
tatura. Fonte: Walser IPEN 11(5) suppl. 1987, Apud Waitzberg LD. Nutrição oral, enteral e
parental na prática clínica. São Paulo: Atheneu, p. 282, 2000..
2. Balanço Nitrogenado
O Balanço Nitrogenado (BN) permite avaliar o grau de equilíbrio nitrogena-
do por meio da diferença entre a quantidade de nitrogênio ingerida pela dieta e
a quantidade de nitrogênio excretada pelo suor, fezes e urina.
O balanço nitrogenado é considerado positivo quando a quantidade de pro-
teína ingerida pela dieta é suficiente para manter a demanda necessária de ni-
trogênio para o organismo, superando as perdas. É considerado negativo se as
perdas superarem a ingestão proteica.
Dentre as limitações para o uso do Balanço Nutricional como marcador nu-
tricional, destacam-se seu uso para pacientes renais ou em casos de fístulas,
diarreias e queimaduras extensas ou graves, quando há perdas anormais de ni-
trogênio. Além desses, seu uso não é recomendável na dificuldade em estimar a
capítulo 4 • 101
ingestão de proteínas, principalmente daqueles indivíduos que consomem die-
ta via oral ou estimativa inadequada da ingestão e perdas de nitrogênio. Deve se
estar atendo a imprecisão da coleta das amostras, como perda de urina, erros
nos tempos de coleta e coleta de fezes incompleta.
3. Excreção de 3-Metil-Histidina
O 3 Metil-Histidina é um aminoácido liberado a partir da actina e miosi-
na do músculo esquelético, sendo excretado de forma inalterada na urina.
Consequentemente, a determinação deste parâmetro na urina de 24 horas
aproxima-se do turnover muscular total durante o período da coleta, sendo um
indicador de catabolismo proteico.
Para realizar o exame, o paciente deve receber dieta sem carne por 24 à 48
horas, o que pode ser uma dificuldade caso não haja adesão. Seus valores au-
mentam no hipercatabolismo e diminuem no idoso e no desnutrido.
102 • capítulo 4
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REBELLO, Gonçalo. Grupo de Estudos em Semiologia e Propedêutica. 2012.
COSTA IMC, NOGUEIRA LS, GARCIA PS. Síndrome das unhas frágeis. An. Bras. Dermatol. vol.82 no.3
Rio de Janeiro May/June 2007.
ROSA, G. Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado - Uma Abordagem Teórico-prática.
Guaranara Koogan, 2008, 214p.
TIRAPEGUI J, RIBEIRO SML. Avaliação Nutricional, teoria e prática, Guanabara Koogan, 2009.
TULLY AS, TRAYES KP, STUDDIFORD JS. Evaluation of nail abnormalities. Am Fam Physician. 2012
Apr 15;85(8):779-87.
GONZALEZ A, PETERS U, LAMPE JW, SATIA JA, WHITE E. Correlates of toenail zinc in a free-living
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CALIXTO-LIMA L, REIS,NT. Interpretação de Exames Laboratoriais aplicados à nutrição Clínica. Rio de
Janeiro: Editora Rubio, 2012.
VITOLO, Márcia Regina. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Rúbio, 2008. 628 p
NAIM NEHME, Marcia et al . Contribuição da Semiologia para o Diagnóstico Nutricional de Pacientes
Hospitalizados. ALAN, Caracas , v. 56, n. 2, p. 153-159, jun. 2006 .
DUARTE, AC, CASTELLANI, FR. Semiologia nutricional. Rio de Janeiro: Axcel Books, 2002.
CUPPARI, L. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. São Paulo: Manole, 2002.
WAITZBERG, DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. São Paulo: Atheneu, 2002.
capítulo 4 • 103
104 • capítulo 4
5
Avaliação
Nutricional
na Infância e
Adolescência
O crescimento e desenvolvimento ocorrem de forma pronunciada nessa fase
e são indicadores muito sensíveis da qualidade de vida de uma população e da
organização dos serviços de saúde. O processo de crescimento é influenciado
por fatores intrínsecos (genéticos) e extrínsecos (ambientais), entre os quais se
destacam a alimentação, a saúde, a higiene, a habitação e os cuidados gerais
com a criança. O crescimento intrauterino também deve ser valorizado, pois
diversos estudos atestam que alterações no crescimento fetal e infantil podem
ter efeitos permanentes na saúde do adulto (BRASIL, 2011)
A avaliação nutricional no período de crescimento e desenvolvimento re-
presenta uma das ações básicas das políticas de saúde da criança e tem como
objetivo verificar o crescimento linear, e o desenvolvimento natural de siste-
mas. Os primeiros cinco anos de vida representam um período de importante
vulnerabilidade biológica e susceptibilidade ao desenvolvimento de doenças,
uma vez que o organismo ainda se encontra em formação (BARROS et al, 2008).
O estabelecimento de diagnóstico e intervenções precoces e oportunas po-
dem prevenir desvios nutricionais, evitando que estes comprometam a saúde e
a qualidade de vida das populações e/ou indivíduos avaliados.
OBJETIVOS
• Demonstrar a importância da avaliação nutricional no processo de crescimento e desen-
volvimento infantil;
• Apresentar os principais indicadores presentes na Caderneta de Saúde da Criança e
do Adolescente;
• Apontar os métodos (antropométricos) usados na avaliação nutricional segundo faixa etária;
• Indicar as mudanças que ocorrem na adolescência que interferem no crescimento;
• Relacionar a maturação sexual e velocidade de crescimento;
106 • capítulo 5
5.1 Avaliação nutricional na Infância
A infância é um período de fundamental crescimento e desenvolvimento físico,
mental, emocional e social que se inicia ao nascer e vai até o 10º ano de vida.
Enquanto o crescimento é compreendido e avaliado a partir de parâmetros an-
tropométricos, o desenvolvimento infantil é um processo sequencial de aquisi-
ção de habilidades neurológicas, motoras, cognitivas e emocionais progressiva-
mente mais complexas, que levam o indivíduo à independência e à autonomia.
A identificação precoce de alterações no desenvolvimento (tais como: atra-
so no desenvolvimento da fala, alterações nas relações interpessoais, tendência
ao isolamento social, dificuldade no aprendizado, agressividade, entre outros)
é fundamental para o estabelecimento de intervenções oportunas melhorando
o prognóstico dessas crianças. No entanto, deficiências mais graves são mais
facilmente diagnosticadas do que as mais sutis. Um exemplo clássico é o atraso
isolado da linguagem valorizado no período de alfabetização, quando é perce-
bido dificuldade de aprendizagem.
capítulo 5 • 107
Para que haja um acompanhamento adequado, o Ministério da Saúde re-
comenda um calendário mínimo de sete consultas de rotina no 1º ano de vida
(na 1ª semana, no 1º mês, 2º mês, 4º mês, 6º mês, 9º mês e 12º mês), duas con-
sultas no 2º ano de vida (no 18º e no 24º mês) e nos anos seguintes, consultas
anuais. Essas faixas etárias foram definidas por representarem momentos em
que a criança vai à unidade básica de saúde para imunização, sendo oportuno
ainda para avaliação nutricional.
Cabe ressaltar que o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
faz parte da avaliação integral à saúde da criança e é considerado o eixo central
e integrador das cinco ações que integram a Caderneta de Saúde da Criança,
relevante para vigilância nutricional de crianças a fim de reduzir a mortalidade
infantil e desnutrição, a saber: (BARROS et al, 2009):
• Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento;
• Incentivo ao aleitamento materno;
• Controle das Infecções Respiratórias agudas;
• Controle das diarreias e terapia de reidratação oral;
• Controle das doenças imunopreveníveis (imunização)
108 • capítulo 5
MEDIDAS FAIXA ETÁRIA INTERPRETAÇÃO
Perímetro
Até dois anos Reflete o crescimento cerebral
cefálico
Tabela 5.1 – Medidas antropométricas coletadas na infância. Fonte: Ribeiro Junior, 2000.
Adaptado.
capítulo 5 • 109
Cabe ressaltar aqui, que uma característica importante do processo de cres-
cimento é sua variabilidade individual, ou seja, cada criança cresce de maneira
diferente da outra e isso é determinado por sua herança genética e pelas in-
fluências do meio ambiente em que ela vive. Nosso problema é definir quan-
do isso é normal ou não. Para resolver esse problema, foram criadas curvas de
referência, nas quais o crescimento de uma criança pode ser comparado ao de
outras da mesma idade, sabidamente sadias e com suas necessidades atendi-
das. Assim, a melhor maneira de registrar os dados antropométricos e anali-
sar o crescimento de uma criança é utilizar as chamadas curvas de referência
(MACHADO et al, 2010).
A OMS preconiza como rotina o acompanhamento do crescimento infantil,
por meio da aferição de medidas antropométricas e a utilização de curvas de
crescimento que as medidas antropométricas obtidas sejam comparadas a um
padrão de referência, utilizando-se curvas de crescimento.
Com a finalidade de fornecer um bom referencial para monitorar o cresci-
mento de crianças e adolescentes que também pudesse ser útil para a avaliação
nutricional, a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2006 e 2007, disponi-
bilizou dois conjuntos de tabelas e gráficos de evolução, de acordo com a idade
e o sexo, de peso, comprimento, estatura, índice de massa corpórea (IMC) e ou-
tros parâmetros: as denominadas curvas de crescimento da OMS (Who, 2006.
DE ONIS et al, 2007).
No ano de 2006 foram publicadas as primeiras curvas, referentes ao período
do nascimento até os cinco anos de idade. Seus dados são provenientes de um es-
tudo original multicêntrico, de diferentes grupos étnicos, com metodologia ade-
quada e envolvendo uma grande amostra de crianças que receberam aleitamento
materno de maneira compatível com o padrão mínimo recomendado pela pró-
pria OMS em 1996, data de planejamento do estudo. Os dados foram coletados
em seis cidades selecionadas: Pelotas (Brasil), Davis (Estados Unidos), Muscat
(Omã), Oslo (Noruega), Acra (Gana) e Nova Deli (ìndia) (WHO, 2006).
Essas curvas foram propostas pela OMS como o melhor padrão de cres-
cimento, do ponto de vista biológico, que deveria ser esperado para todas as
crianças dos diferentes continentes. Como a monitoração do crescimento é um
processo contínuo até o final da adolescência, a utilização desse novo referen-
cial gerou a necessidade de definir qual seria o padrão mais adequado para con-
tinuar o acompanhamento do crescimento após os cinco anos de idade.
110 • capítulo 5
Assim, em 2007, a OMS publicou um novo conjunto de curvas elaboradas a
partir de um referencial anterior, proposto em 2000 pelos Centers for Disease
Control (CDC), cujos dados foram revistos e reprocessados de maneira a ate-
nuar os problemas anteriormente detectados com sua utilização (DE ONIS
et al, 2007).
CONEXÃO
Você poderá obter todos os tipos de curvas de crescimento do NCHS a partir do site http://
www.cdc.gov/growthcharts, cujo acesso e download são gratuitos.
No site http://www.who.int/childgrowth/ standards/en/, você encontrará as novas cur-
vas da OMS em percentis e em desvio-padrão.
capítulo 5 • 111
nas curvas de crescimento e correspondem à referência adequada para a avalia-
ção nutricional das crianças e adolescentes do nascimento aos 19 anos, razão
esta que fez este Ministério adotar essa referência para o Brasil (WHO, 2006).
A Caderneta de Saúde da Criança utiliza como parâmetros para avaliação do
crescimento de crianças (menores de 10 anos) os seguintes gráficos: perímetro
cefálico (de zero a 2 anos), peso para a idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de
5 a 10 anos), comprimento/estatura para a idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos
e de 5 a 10 anos), índice de massa corporal (IMC) para a idade (de zero a 2 anos,
de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos) (BRASIL, 2013).
Para avaliar o estado nutricional de uma criança a partir das curvas de
crescimento, são utilizadas duas medidas para expressar a situação nutri-
cional e de desenvolvimento do indivíduo. São elas, o percentil1 e o Escore-z2
(ENGSTRON, 2009).
No momento da avaliação, assume-se que as medidas antropométricas da
criança seguem uma distribuição normal, ou seja, de uma população com o cres-
cimento saudável. Assim, percentil e Escore-z são escalas utilizadas em avaliações
antropométricas de crianças e adolescentes para investigar situações de normali-
dade ou risco nutricional (peso e estatura inadequados para sexo e idade).
Assim, a classificação de uma criança em um determinado percentil per-
mite estimar quantas crianças encontram-se acima ou abaixo ao parâme-
tro avaliado.
1 Percentil é um termo estatístico e refere-se à posição ocupada por determinada observação no interior de uma
distribuição. Para obtê-lo, os valores da distribuição devem ser ordenados do menor para o maior; em seguida, a
distribuição é dividida em 100 partes de modo que cada observação corresponda um percentil daquela distribuição.
Por exemplo, vamos pensar numa fila, onde 100 crianças foram colocadas em ordem de tamanho, da menor para a
maior. Assim, a primeira criança da fila corresponderá ao p1, a quinta ao p5, a decima ao p10 e aquela correspondente
ao número 50 é a que está na metade da fila (seria o p50), até chegar ao p100. O valor do percentil 50 corresponde
a mediana (EGSTRON, 2009).
2 Escore-z é outro termo estatístico e quantifica a distância (número de desvios padrão) do valor observado em
relação à mediana dessa medida ou do percentil 50. Essa é a principal diferença entre percentil e escore z, pois o
primeiro quantifica o começo (próximo ao zero) até o final da distribuição (próximo ao 100). Já o Escore z quantifica
a partir da mediana (equivalente ao percentil 50). Valores negativos de escore z indicam que o valor está à esquerda
da mediana e valores positivos, que está à direita.
112 • capítulo 5
Para interpretarmos os valores de percentil em relação a estatura ou peso da crian-
ça significa:
Percentil 3 significa que ela está entre os 3 % mais baixos em estatura ou peso
da população*
Percentil 15 significa que ela está entre os 15 % mais baixos em estatura ou peso
da população
Percentil 50 significa que ela está na estatura média ou peso médio
da população
Percentil 85 significa que ela está entre os 15 % mais altos em estatura ou peso
da população
Percentil 97 significa que ela está entre os 3 % mais baixos alto em estatura ou
peso da população
1. Avaliação de recém-nascidos
O primeiro momento de avaliação do estado nutricional infantil é ao nas-
cimento. É um importante indicador de saúde do recém-nascido, pois retrata
as condições do desenvolvimento fetal intrauterino, refletindo a situação nu-
tricional e metabólica materna. O peso ao nascer inadequado também prediz
riscos à saúde a curto prazo, como a maior morbimortalidade neonatal, desnu-
trição no primeiro ano de vida, susceptibilidade à infecções, desconforto respi-
ratório e traumas durante o parto (TOURINHO; REIS, 2012).
capítulo 5 • 113
PESO AO NASCER CLASSIFICAÇÃO
<800g Micro prematuro
114 • capítulo 5
As causas do baixo peso para aquelas crianças que nascidas a termo, das
prematuras podem ser diferentes. Crianças que nasceram a termo, mas apre-
sentaram ao nascer baixo peso, são denominadas pequenas para idade ges-
tacional (PIG). Nesse caso, provavelmente houve um retardo do crescimento
intrauterino (RCIU), resultado de desnutrição materna. As crianças nascidas
pré-termo, que não tiveram a velocidade de crescimento intrauterino alterada,
atingirão mais facilmente peso e estatura adequados à idade, do que aquelas
nascidas a termo e com RCIU (BARROS et al, 2008).
Os recém-nascidos pré-maturos permanecerão com crescimento abaixo do
esperado para uma criança da mesma faixa etária durante algum tempo. Para
que esta condição não implique condutas assistenciais inadequadas na avalia-
ção do crescimento e desenvolvimento da criança, o Ministério da Saúde reco-
menda que seja utilizada a idade corrigida no uso das curvas de crescimento da
OMS (2006).
A idade corrigida é a diferença entre a idade pós-natal menos o número de
semanas que faltou para completar a Idade Gestacional de 40 semanas. Como
por exemplo: Um bebê que nasceu com 36 semanas, considerando uma gestão
de 40 semanas faltaram 4 semanas (40 - 36 = 4). Assim, quando esta criança
completar a idade cronológica de 3 meses (12 semanas), sua idade corrigida
será de 2 meses (8 semanas), e será ela a anotada na curva de crescimento para
sua avaliação.
O perímetro cefálico também deve ser corrigido até 1 ano e meio, o peso até
2 anos e a altura até 3 anos e meio.
Até os dois anos de idade, para o acompanhamento nutricional das crian-
ças devem ter avaliados peso, comprimento e perímetro cefálico e torácico.
Essas medidas devem ser realizadas, se possível mensalmente ou seguindo o
calendário mínimo do Ministério da Saúde. A avaliação frequente nessa fase
é fundamental, pois se trata de um período de importante crescimento físico,
conforme pode ser observado no quadro a seguir (tabela 5.4).
capítulo 5 • 115
EVOLUÇÃO DE PESO MÉDIO POR TRIMESTRE
1º trimestre: 700g/mês – 25 a 30 g/dia
116 • capítulo 5
O valor do PC ao nascimento varia de 34 a 35 cm e seu crescimento é mais
rápido nos primeiros seis meses de vida, alcançando, a seguinte evolução:
1º trimestre: 2cm/mês
2º trimestre: 1 cm/mês
3º trimestre: 0,5 cm/mês
IDADE
MENINOS MENINAS
(MESES)
P5 P10 P50 P90 P95 P5 P10 P50 P90 P95
32,6 33,0 34,8 36,6 37,2 0 32,1 32,9 34,3 35,5 35,9
34,9 35,0 37,2 39,0 39,6 1 34,2 34,8 36,4 37,8 38,3
38,4 38,9 40,6 42,5 43,1 3 37,3 37,8 39,5 41,2 41,7
41,5 42,0 43,8 45,6 46,2 6 40,3 40,9 42,4 44,1 44,6
43,5 44,0 45,8 47,5 48,1 9 42,3 42,8 44,3 46,0 46,4
44,8 45,3 47,0 48,8 49,3 12 43,5 44,1 45,6 47,2 47,6
46,3 46,7 48,4 50,1 50,6 18 45,0 45,6 47,1 48,6 49,1
47,3 47,7 49,2 51,0 51,4 24 46,1 46,5 48,1 49,6 50,1
48,0 48,4 49,9 51,7 52,2 30 47,0 47,3 48,8 50,3 50,8
48,6 49,0 50,5 52,3 52,8 36 47,6 47,9 49,3 50,8 51,4
capítulo 5 • 117
5.2 Perímetro Torácico
Trata-se de um indicador da reserva de gordura corporal do recém nascido, po-
dendo ser utilizado isoladamente ou associado ao perímetro cefálico (BARROS,
2010).
Ao nascimento, o perímetro torácico é aproximadamente 2 cm menor que
o perímetro cefálico, igualando-se em torno dos 6 meses de vida e assumindo
maiores proporções a partir do primeiro ano de vida.
Dessa forma, a relação entre Perímetro Torácico e Perímetro Cefálico é
PT/PC = 1 no primeiro semestre de vida, uma vez que seus valores são pratica-
mente iguais (JALDIN et al, 2011).
Dos seis meses a cinco anos, uma relação normal entre PT/PC é maior que
1. Caso essa relação se apresente menor que 1, é indicativo de desnutrição, já
que o perímetro torácico não se desenvolve devido a atrofia muscular torácica e
redução da adiposidade (VITOLO, 2008).
Para avaliação do perímetro torácico a criança deve estar sentada e despida.
A fita deve ser posicionada horizontalmente no maior diâmetro do tórax na al-
tura dos mamilos.
Os valores de referência do PC e do PT em relação a idade, utilizando a refe-
rência de Jelliffe (1968) são:
3 40,4 40,0
6 43,4 44,0
12 46,0 47,0
18 47,4 48,0
24 49,0 50,0
36 50,0 52,0
48 50,5 53,0
60 50,8 55,0
118 • capítulo 5
2. Crianças de 0 a 10 anos
Embora a obtenção de dados antropométricos não apresente grande com-
plexidade, é preciso atenção a algumas peculiaridades desse procedimento na
infância, pois medidas pouco confiáveis podem levar a erros de classificação.
Os dados antropométricos precisam ser confiáveis para que possamos utili-
zá-los para tomada de decisões. Assim, antes da obtenção das medidas é fun-
damental verificar se os equipamentos estão em bom estado de conservação,
calibrados e tarados.
Devem ser seguidos, basicamente, quatro passos:
1. a escolha do equipamento e a obtenção das medidas;
2. o registro das medidas;
3. a interpretação dos dados antropométricos;
4. o compartilhamento das informações com a família.
CONEXÃO
Para saber mais sobre como calibrar e verificar a conservação dos equipamentos, consulte o
site http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/album_antopometria.pdf
IMPORTANTE
O termo estatura é utilizado para a medida vertical (maiores de dois anos) e comprimento a
medida horizontal (menores de dois anos). No entanto, para a construção do índice estatura/
idade e peso/estatura em crianças menores de dois anos, é utilizada a medida do compri-
mento da criança.
capítulo 5 • 119
Essas medidas não devem ser avaliadas isoladamente, mas como índices,
conjugada com outra variável, como a idade. Os índices antropométricos irão
fornecer informações diferentes sobre o crescimento das crianças, sendo os re-
comendados pela OMS e adotados pelo Ministério da Saúde para a avaliação do
estado nutricional de crianças, conforme sistematizados na tabela 5.6:
Tabela 5.6 – Características dos principais índices utilizados para avaliação do estado nutri-
cional de crianças e tipo de equipamento de acordo com a idade.
120 • capítulo 5
5.3 Circunferência braquial (CB)
Medida recomendada para triagem em crianças de 1 a 5 anos, quando não é
possível realizar aferição de peso e estatura. Essa medida avalia a massa muscu-
lar (reserva proteica) e permite quantificar diferenças intraindividuais durante
o acompanhamento nutricional. Essa medida representa o perímetro ocupado
pelos tecidos ósseo, muscular e adiposo.
A avaliação é feita com uma fita métrica inextensível ao redor do ponto mé-
dio do braço direito (metade da distância entre o acrômio e o olecrano). Na ava-
liação da circunferência braquial, o limite mínimo aceitável é de 12,5 cm (para
crianças de 6 a 30 meses) e de 13,5 cm (para crianças de 31 a 60 meses). Outra
forma de avaliar o perímetro braquial é através de percentis para idade e sexo,
segundo um padrão de medidas que utiliza como referência a população ame-
ricana (tabela 5.7).
Tem como vantagens, a simplicidade, facilidade e rapidez na coleta e inter-
pretação dos dados; Boa aceitabilidade e baixo custo. Como desvantagem é uma
medida isolada de um segmento corporal, não limitando um diagnóstico global.
Tabela 5.7 – Circunferência braquial, segundo sexo e idade. Fonte: Frisancho. Adaptada.
capítulo 5 • 121
5.4 Circunferência da cintura
A medida da circunferência da cintura tem sido empregada não somente para
adultos como indicador de risco metabólico e cardiovascular, e em crianças e
adolescentes os riscos associados ao excesso de gordura abdominal vem sen-
do associados à hiperinsulinemia e aumento das lipoproteínas plasmáticas.
No entanto, ainda não é consensual o ponto anatômico onde ela deve ser aferi-
da e os pontos de corte utilizados (Machado et al, 2010). Os pontos de corte de
Freedman (tabela 5.8) parecem apresentar maior especificidade para detectar
hiperleptinemia, com menor número de falsos-positivos
BRANCOS NEGROS
ETNIA
MENINAS MENINOS MENINAS MENINOS
IDADE
N P50 P90 N P50 P90 N P50 P90 N P50 P90
(ANOS)
5 28 52 59 34 51 57 36 52 56 34 52 56
6 44 54 61 60 53 60 42 54 60 52 53 59
7 54 55 61 55 54 64 53 56 61 52 56 67
8 95 59 75 75 58 73 54 58 67 54 58 65
9 53 62 77 84 60 73 53 60 74 56 61 78
10 72 64 88 67 63 75 53 64 79 49 62 79
11 97 68 90 95 66 83 58 64 79 67 67 87
12 102 70 89 89 67 83 60 68 87 73 67 84
13 82 77 95 78 69 94 49 68 87 64 67 81
14 88 73 99 54 69 96 62 72 85 51 68 92
15 58 73 99 58 69 88 44 72 81 54 72 85
16 41 77 97 58 68 93 41 75 91 34 75 90
17 22 79 90 42 66 86 31 78 101 35 71 105
Tabela 5.8 – Circunferência da cintura de acordo com idade e raça, segundo percentil. Fon-
te: Freedman et al, 1999.
122 • capítulo 5
mento do ganho de peso e reflete a situação global da criança; porém, não dife-
rencia o comprometimento nutricional atual dos pregressos/crônicos. Por isso,
é importante complementar a avaliação com outro índice antropométrico.
≥ Percentil 0,1 e < Percentil 3 ≥ Escore-z –3 e < Escore-z –2 Baixo peso para a idade
capítulo 5 • 123
Figura 5.2 – Curva de peso/idade para meninos de 0 a 5 anos.
124 • capítulo 5
Figura 5.4 – Curva de peso/idade para meninos de 5 a 10 anos.
capítulo 5 • 125
5.6 Estatura-para-idade (E/I):
Expressa o crescimento linear da criança e é considerado o indicador mais sen-
sível para aferir a qualidade de vida de uma população. Esse indicador tem as-
sociação com condições socioeconômicas, infecções crônicas e recorrentes e
aporte nutricional inadequado.
Junto com as informações dos índices peso para idade coletadas regular-
mente, permite conhecer melhor o crescimento da criança ao longo da vida.
Isoladamente, indica que a criança tem déficit de longa duração (em inglês,
stunting, que significa nanismo), embora apresente peso adequado para a es-
tatura atual (MEDEIROS et al, 2011).
Trata-se do índice que indica o efeito cumulativo de situações adversas so-
bre o crescimento da criança. O comprometimento nutricional afeta primeiro
o peso da criança, se o comprometimento persiste reduz a velocidade de cres-
cimento e por fim, afeta a estatura. O comprometimento estatural pode estar
associado a um quadro crônico, ainda vigente ou pregresso e superado, mas
sem a devida normalização/recuperação do canal do crescimento.
126 • capítulo 5
A principal causa de baixa estatura em nosso meio é a desnutrição crônica,
cujo diagnóstico muitas vezes é difícil pela falta de informações da história pre-
gressa e dos dados antropométricos da criança. Na desnutrição crônica, obser-
vam-se atrasos proporcionais de peso e estatura em relação a idade, enquanto
na desnutrição aguda, raramente a estatura está comprometida.
Quando a desnutrição crônica é descartada, é preciso pensar em diagnós-
ticos diferenciais, principalmente na Baixa Estatura Familiar e no Retardo
Constitucional do Crescimento e da Maturação Sexual, além de outras doenças.
A criança com baixa estatura familiar poderá ser acompanhada periodica-
mente, mas nas outras situações será importante o encaminhamento para um
pediatra e/ou endocrinologista para esclarecimento diagnóstico e tratamen-
to específico.
capítulo 5 • 127
Figura 5.7 – Curva de comprimento/estatura por idade para meninas de 0 a 5 anos.
128 • capítulo 5
Figura 5.9 – Curva de estatura por idade para meninas de 5 a 19 anos.
capítulo 5 • 129
IDADE VELOCIDADE DE CRESCIMENTO (CM/ANO)
Até 6 meses 15
6-12 meses 10
1-2 anos 15
Alvo parental
O alvo parental é outra avaliação importante em crianças com queixas de
problemas no crescimento, pois existe o fator genético que precisa ser conside-
rado em relação ao aumento estatural. É calculada da seguinte forma:
130 • capítulo 5
5.9 Peso-para-estatura (P/E)
Este índice expressa a harmonia entre as dimensões de massa corporal e es-
tatura, e dispensa a informação da idade. É preciso muito cuidado na sua in-
terpretação, sendo utilizado como informação complementar ao diagnóstico
nutricional. É utilizado para identificar o emagrecimento da criança, como o
excesso de peso.
Classificação do estado nutricional para crianças segundo índice peso/esta-
tura (0 a 5 anos):
capítulo 5 • 131
Figura 5.11 – Curva de peso por estatura para meninos de 2 a 5 anos.
132 • capítulo 5
Figura 5.13 – Curva de peso por estatura para meninas de 2 a 5 anos.
capítulo 5 • 133
sobrepeso e obesidade na idade adulta, além de já se ter evidências da asso-
ciação dos valores do IMC em crianças menores de 2 anos com obesidade na
adolescência e na idade adulta.
O cálculo do IMC deverá ser realizado a partir da aplicação da fórmula a
seguir:
134 • capítulo 5
Figura 5.14 – Curva de IMC por idade para meninos de 0 a 5 anos.
Figura 5.15 – Curva de IMC por idade para meninos de 5 aos 19 anos.
capítulo 5 • 135
Figura 5.16 – Curva de IMC por idade para meninas de 0 a 5 anos.
136 • capítulo 5
5.11 Adolescentes
A Organização Mundial de Saúde considera adolescência o período compreen-
dido entre 10 e 20 anos. No entanto, o critério usado para fins estatísticos pela
Organização das Nações Unidas, engloba o conceito de juventude que define as
idades entre 15 e 24 anos. A lei 8.069 do Estatuto da Criança e do Adolescente
define a adolescência como a faixa etária entre 12 e 18 anos (BRASIL, 2010).
Adolescência é um período de transição entre a infância e a vida adulta,
marcada por mudanças no desenvolvimento biológico, psíquico e social. O
adolescente começa a definir sua identidade e estabelecer um sistema de valo-
res pessoais, mostrando-se vulnerável a práticas inseguras que se iniciam nes-
se período como uso de drogas lícitas e ilícitas, sexo sem proteção, acidentes
de trânsito, depressão, sedentarismo, hábitos alimentares pouco saudáveis.
Também é um período de vulnerabilidade de sua situação nutricional, pois
a alimentação sofre importante influência do meio social e da publicidade
(GOMES et al, 2010).
Ressalta-se aqui que nessa fase do ciclo de vida, há um aumento das neces-
sidades nutricionais devido ao estirão de crescimento e às mudanças corporais
(composição corporal e maturação sexual). Entre as mudanças ocorridas nessa
fase estão o ganho de massa corporal corresponde a 50% e a estatura de 20 a 25%,
quando comparados com a idade adulta, o que acarreta maior anabolismo e um
aumento de apetite para propiciar o alcance das necessidades energéticas de pro-
teína e de micronutrientes. Como as necessidades nutricionais estão aumenta-
das nessa fase, os adolescentes estão mais suscetíveis a transtornos alimentares,
motivados pelo consumo inadequado de alimentos (GOMES et al, 2010).
Fatores socioeconômicos e pobreza, maior exposição aos modelos apresen-
tados pela mídia, conflitos psicossociais e familiares que se manifestam du-
rante os períodos das refeições, falta de horários e tempo para o preparo e a
escolha adequada dos alimentos, dentre outros. Dentre os riscos nutricionais
mais comuns nesse período, destaca-se:
• Ingestão inadequada dos nutrientes devido a dietas “mágicas” ou “mi-
lagrosas” frequentes ou ao hábito de “pular refeições”, ou ainda a monoto-
nia alimentar.
• Uso frequente de “beliscos”, lanches rápidos e com alta ingestão de pro-
dutos com excesso de gorduras, doces, biscoitos e chocolates, ou excesso de sal
e “salgadinhos”.
capítulo 5 • 137
• Rejeição de leite, frutas, verduras, legumes e cereais.
• Consumo excessivo de bebidas alcoólicas ou de refrigerantes (contendo
cafeína e corantes), em festas ou durante os fins de semana.
• nfluência negativa de publicidade de produtos como “anabolizantes”,
“emagrecedores”, “suplementos”, cada vez mais acessíveis.
138 • capítulo 5
testicular. Também são avaliados as características da genitália e pelos pubia-
nos e mudança de voz (meninos) e mamas e pelos (meninas).
Quando não é possível realizar o exame direto o profissional de saúde, in-
cluindo o nutricionista deve ser utilizada a autoavaliação, apresentado ao
adolescente uma prancha de imagens de evolução puberal, conhecida como
Critérios de Tanner. O método de estadiamento da maturação sexual mais co-
nhecido foi proposto por Tanner em 1962 e consiste em uma escala de imagem
composta de 5 estágios, sendo avaliados desenvolvimento de mamas e pelos
pubianos no sexo feminino e genitália e pelos masculinos (MEDEIROS et al,
2011). Alguns autores destacam a relação entre maturação sexual precoce e
obesidade em meninas. As figuras apresentam os eventos da maturação sexual
e sua relação com o estirão pubertário.
capítulo 5 • 139
Figura 5.19 – Estágio de desenvolvimento dos pelos pubianos.
140 • capítulo 5
Figura 5.20 – Estágio de desenvolvimento da genitália.
capítulo 5 • 141
Figura 5.21 – Estágio de desenvolvimento dos pelos pubianos. Fonte: (caderneta do ado-
lescente, MS).
142 • capítulo 5
Apesar de ser um método validado, podem existir algumas falhas na auto-
-avaliação do adolescente através dos critérios de Tanner, e por isso é importan-
te o reconhecimento da associação entre esse método e o crescimento físico.
Por exemplo: Um menino de 12 anos observa as imagens e escolhe aquela que
melhor representa seus caracteres sexuais. A escolha do jovem é o G4. O nu-
tricionista avalia a escolha do menino (150cm) e dos pais (mãe: 165cm e pai
175cm). Não é verificado no exame clínico a presença de pelos espessos nos
braços, pernas e rosto, sendo seu fenótipo ainda infantil. O menino, portanto
não apresentava características compatíveis com a imagem escolhida e nesse
caso, provavelmente superestimou seu estágio puberal. Possivelmente, o me-
nino se encontra no G2 ou em transição para o G3. O estágio 4 já indicaria que
houve o estirão e em condições normais, considerando o alvo genético dos pais
ele deveria apresentar uma estatura igual ou superior a 165 cm. Caso o profis-
sional fique inseguro na avaliação, deve solicitar o parecer de um médico espe-
cialista em avaliação clínica de adolescentes (VITOLO, 2008)
A maturação sexual e o grande crescimento físico (estirão da puberdade) re-
presentam as principais mudanças fisiológicas da puberdade. Este período de
crescimento e desenvolvimento é marcado por três fases: O início do estirão,
seguida do pico máximo de crescimento e por fim a desaceleração de cresci-
mento, que ocorre mais precocemente nas meninas (ENGSTRON, 2009).
Alguns adolescentes têm a velocidade de crescimento rápida e a maturação
sexual precoce, e outros têm a velocidade lenta com a maturação sexual tardia,
influenciando as etapas do desenvolvimento cognitivo, emocional e social.
Mas, por que avaliar de modo associado o crescimento com a maturação
sexual? Observe nas figuras 6, 7 e 8 que a velocidade de crescimento mantém
estreita relação com a maturação sexual. Consideram-se G1 e M1 como está-
gios pré-púberes, enquanto que os estágios de pelos pubianos podem diferir
do desenvolvimento genital e mamário. A associação entre velocidade de cres-
cimento e a maturação sexual avaliada através dos critérios de Tanner podem
ser visualizadas nos gráficos y e z que mostram que o período de aceleração
de crescimento coincide com o início da maturação (G3 e M2), o pico de cres-
cimento coincide com G4, nos meninos e com M3, nas meninas (período que
antecede a menarca).
capítulo 5 • 143
Figura 5.22 – Velocidade de crescimento na adolescência, de acordo com o sexo. Fonte:
Engstron, 2009.
G4
cm/ano
Sexo masculino
G3 G5
G2
Idade
Figura 5.23 – Relação entre velocidade de crescimento e estágio de maturação sexual se-
gundo critérios de Tanner para genitália em meninos. Fonte: Engstron, 2009.
144 • capítulo 5
cm/ano
Menarca
Sexo feminino
M3
M2
M1 M4
M5
Idade
Figura 5.24 – Relação entre velocidade de crescimento e estágio de maturação sexual se-
gundo critérios de Tanner para mamas em meninas. Fonte: Engstron, 2009.
capítulo 5 • 145
A menarca (primeira menstruação) ocorre geralmente no início do estágio
4 e logo após aceleração máxima do crescimento, em média aos 12,6 anos. A
espermarca ou semenarca (início da produção de esperma) ocorre no estágio 3,
e as ejaculações com espermatozóides ativos e viáveis no estágio 4, geralmente
durante o período de aceleração máxima do crescimento em altura, em média
aos 14,7 anos.
Considera-se com atraso puberal, a adolescente sem qualquer desenvolvi-
mento das características sexuais secundárias após os 13 anos, ou sem a me-
narca após os 15 anos, e o adolescente sem o desenvolvimento aos 14 anos ou
o que não tenha alcançado o estágio G3 até os 15 anos (início do aumento do
comprimento do pênis e do volume testicular acima de 4 cm3). A altura média
dos pais, assim como a história alimentar e o ganho ou a perda de peso excessi-
vo em pequeno intervalo de tempo devem ser avaliados nesses casos.
146 • capítulo 5
Classificação do estado nutricional para adolescentes segundo
Estatura para idade
≥ Percentil 0,1 e < Percentil 3 ≥ Escore-z –3 e < Escore-z –2 Baixo estatura para a idade
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capítulo 5 • 149
150 • capítulo 5
6
Avaliação de
Gestantes
A gestação é considerada, no ciclo reprodutivo da mulher, um período de tran-
sição, pois ocorrem importantes mudanças metabólicas próprias do processo
fisiológico, mas também psicológicas e sociais como repercussões para o desfe-
cho da gravidez. Além dessas alterações, existem diferentes fatores associados
ao resultado materno como dieta, condição metabólica e de saúde, idade da
mãe, intervalo entre as gestações e partos, trabalho físico durante a gestação,
doenças presentes no período pré-gestacional ou desenvolvidas na gestação,
condições socioeconômicas, uso/abuso de drogas lícitas (cigarro, álcool) ou ilí-
citas, história de violência, uso excessivo de cafeína, dentre outros (PADILHA et
al, 2007; RIBEIRO, 2011; LIMA & VASCONCELOS, 2011).
Assim, o acompanhamento pré-natal nessa fase da vida da mulher é funda-
mental, permitindo a detecção precoce de fatores de risco que possam trazer
complicações para a saúde materno-fetal, assim como adoção de condutas ade-
quadas e oportunas, contribuindo para desfechos mais favoráveis para a gesta-
ção e minimizando as taxas de mortalidade perinatal e neonatal (DOMINGUES
et al, 2012; LIBERA et al, 2011).
O Ministério da Saúde recomenda um mínimo de 6 (seis) consultas durante
a gestação, sempre que possível, realizadas conforme o seguinte cronograma:
Até 28ª semana – mensalmente; Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente; Da
36ª até a 41ª semana – semanalmente (BRASIL, 2012).
Entre o conjunto de ações realizadas durante o pré-natal está o acompanha-
mento do estado nutricional. A mulher deve ser acolhida e orientada sobre o
ganho de peso esperado durante a gestação, enfatizando a importância de uma
alimentação saudável para o desenvolvimento da criança e saúde da mulher.
Complicações gestacionais, com desfechos desfavoráveis, têm sido associadas
tanto ao ganho de peso gestacional insuficiente quanto excessivo. Entre tais
desfechos destacam-se baixo peso ao nascer, macrossomia, prematuridade e
diabetes e hipertensão maternas. Além de maior risco de complicações perina-
tais, pois a inadequação nutricional no período fetal também está associada a
enfermidades na vida adulta (BRASIL, 2013; DUNCAN et al, 2004).
Entre os principais determinantes modificáveis das alterações no peso du-
rante a gestação estão a ingestão dietética e a atividade física que devem ser con-
sideradas no aconselhamento nutricional durante o pré-natal, com o objetivo
de prevenir o ganho de peso gestacional insuficiente ou excessivo (ACCIOLY ,
SAUNDERS , LACERDA, 2009; REBELO et al, 2010).
152 • capítulo 6
OBJETIVOS
• Destacar os principais problemas e alterações relacionadas ao estado nutricional
das gestantes;
• Aplicar e interpretar os principais métodos relacionados ao estado nutricional de gestantes;
• Apresentar os indicadores antropométricos utilizados na avaliação nutricional de gestantes;
• Identificar as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no início
da gestação;
• Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional;
• Mostrar a importância do cartão da gestante e das informações presentes no instrumento.
capítulo 6 • 153
6.1 Avaliação nutricional na gestante
A gestação é um período de aumento das necessidades nutricionais e de alto
gasto metabólico durante toda a gestação, pois envolve muitas transformações
no organismo materno, como o desenvolvimento de novos tecidos e órgãos da
criança, aumento do volume sanguíneo, formação da reserva energética para
o aleitamento, crescimento uterino, desenvolvimento placentário (FREITAS et
al, 2006; ACCIOLY , SAUNDERS , LACERDA, 2009).
A alimentação da gestante deve ser balanceada a fim de suprir todas es-
sas necessidades, não sendo recomendado neste período dietas restritivas
para perda de peso, nem o popular conceito de “comer por dois” (BARROS,
SAUNDERS, 2009).
O peso e a saúde do recém-nascido dependem em grande parte do estado
nutricional materno e são fatores que influenciam adversamente no cresci-
mento e desenvolvimento durante os primeiros anos de vida. Desse modo, a
avaliação e monitoramento antropométrico durante a gestação têm os seguin-
tes objetivos:
154 • capítulo 6
peso excessivo materno tem sido visto como problema de saúde pública, asso-
ciando-se ao sobrepeso e obesidade, gerando maior retenção de peso pós-parto
(REBELO, et al, 2010; GOLÇALVES et al, 2012).
Comportamentos que influenciam a saúde materna como o uso de álcool,
drogas ilícitas, alimentos industrializados e fast foods, vêm sendo identificadas
como fatores facilitadores para o ganho de peso gestacional excessivo, com re-
percussões diretas para a gestante e seu recém-nascido (ACCIOLY , SAUNDERS,
LACERDA, 2009).
Cabe destacar, que mulheres obesas apresentam maior risco para Síndrome
Hipertensiva da Gestação (SHG), caracterizada pelo aumento da pressão arte-
rial após a 20ª semana gestacional, acompanhada ou não de edema e/ou pro-
teinúria, podendo evoluir para pré-eclampsia e eclampsia. A SHG propicia bai-
xo peso ao nascer, asfixia, parto prematuro e aumento da taxa de mortalidade
fetal (GONÇALVES et al, 2012).
Por outro lado, o baixo peso em gestantes é alvo do Ministério da Saúde e
sua identificação precoce é fundamental, especialmente por sua relação com
o baixo peso ao nascer (peso <2,5 kg). O risco de nascimentos pré-termo e o
crescimento intrauterino restrito (RICIU) também são maiores em mulheres
ganho de peso insuficiente na gestação (TIRAPEGUI, RIBEIRO, 2009; BRASIL,
2011; BRASIL, 2012).
As gestantes desnutridas apresentam maior suscetibilidade a infecções, es-
pecialmente as digestivas, respiratórias e urinárias com repercussão desfavorá-
veis ao organismo (anemia, anorexia, perda de peso) e agravamento da situação
nutricional (VITOLO, 2008).
capítulo 6 • 155
1º passo: Calcule a idade gestacional:
Idade gestacional (IG) é o tempo da gestação de uma mulher. Esse tempo ges-
tacional é contabilizado pelos profissionais de saúde pelo número de semanas
gestacionais (SG).
O período para uma gestação completa é de aproximadamente 40 semanas
(40 SG). Esses bebês nascidos no intervalo entre 37 a 42 semanas são chamados
de bebês nascidos a termo. Bebês nascidos com menos de 37 SG são considera-
dos pré-termo e com mais de 42 SG são chamados de pós-termo (BRASIL, 2012;
ACCIOLY , SAUNDERS , LACERDA, 2009).
Os métodos para estimativa da idade gestacional dependem da data da últi-
ma menstruação (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do
último ciclo menstrual referido pela mulher. Para o cálculo da idade gestacio-
nal deve ser considerado:
I. Data da última menstruação (DUM) conhecida e certa: É o método de
escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos mens-
truais regulares e sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais. Com o
uso do calendário: some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da
consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas);
II. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece
o período do mês em que ela ocorreu, início, meio ou fim do mês, considere
como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente.
III. Na avaliação da semana gestacional deve ser adotado a seguinte forma
de arredondamento: 1, 2, 3 dias, considere o número de semanas completas; e
4, 5, 6 dias, considere a semana seguinte, conforme os exemplos a seguir:
• Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas
• Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas
156 • capítulo 6
Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise
púbica;
Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cica-
triz umbilical;
Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical;
A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e
a medida da altura uterina.
Este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gesta-
cional. Também é relevante colher informações sobre o início dos movimen-
tos fetais que, em geral, ocorrem entre 16 e 20 semanas. Quando não for pos-
sível determinar clinicamente a idade gestacional, ultrassonografia obstétrica
deve ser solicitada o mais precocemente possível (VITOLO, 2008; ACCIOLY ,
SAUNDERS , LACERDA, 2009).
33 33
31 31
29 P 90 29
27 27
25 25
P 10
Altura uterina (cm)
23 23
21 21
19 19
17 17
15 15
13 13
11 11
9 9
7 7
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
Semanas de gestação
capítulo 6 • 157
Curvas de crescimento com o traçado acima da curva superior e com incli-
nação ascendente indicam idade gestacional maior que a estimada. Deve ser
considerado ainda a possibilidade de gestação múltipla, polidrâminio (excesso
de líquido amniótico) e macrossomia (peso ao nascer >4000g).
Aquelas curvas abaixo do limite inferior com traçado descendente podem
indicar idade gestacional abaixo da estimada, mas também provável restrição
no crescimento intrauterino. Casos de desvios no crescimento fetal devem ser
encaminhados ao serviço de pré-natal de alto risco (BRASIL, 2013).
Outro método utilizado para o cálculo da Idade gestacional é a estimativa
apresentada do exame de ultrassonografia solicitado no início da gestação.
Uma vez calculada a semana gestacional, a avaliação do estado nutricional
da gestante consiste na tomada da medida do peso e da altura e, o que permite
a classificação do índice de massa corporal (IMC) por semana gestacional.
158 • capítulo 6
consulta. No caso de gestante adolescente (menor de 20 anos), essa medida de-
verá ser realizada pelo menos trimestralmente.
Na primeira consulta de pré-natal, a avaliação nutricional da gestante, com
base em seu peso e sua estatura, permite conhecer seu estado nutricional atual
e subsidia a previsão de ganho de peso até o fim da gestação.
A partir do estado nutricional pré-gestacional ou no início do pré-natal
(Tabela 1), se definirá o ganho de peso total até o fim da gestação. Para cada
situação nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade),
há uma faixa de ganho de peso semanal recomendada no 2º e 3º trimestre, e
de ganho total.
É importante ressaltar que as semanas gestacionais são assim dividas:
capítulo 6 • 159
Recomendação de ganho
Recomendação de ganho de
Estado nutricional inicial de peso (kg) semanal
peso total (kg) na gestação
2º e 3º trimestre
Tabela 6.1 – Ganho de peso recomendado (kg) segundo estado nutricional inicial. Fonte:
Brasil, 2013; WHO, 1995.
Caso a gestante não conheça o seu peso pré-gestacional, o ideal é que o IMC
considerado no diagnóstico inicial seja o IMC calculado a partir da medição do
peso realizada até a 13ª semana gestacional ou com o peso referido com limite
máximo de até dois meses antes de engravidar.
Outra possibilidade é o uso do tabela 6.1. Nesse caso, calcula-se o IMC atual
e com base na semana gestacional atual, tem-se a estimativa de qual seria o
Estado Nutricional pré-gestacional da mulher. Após essa previsão, é possível
usar a tabela 6.1 para avaliar o ganho de peso recomendado.
160 • capítulo 6
SEMANA BAIXO PESO ADEQUADO (A) SOBREPESO (S) OBESIDADE (O)
GESTACIONAL (BP) IMC ≤ IMC ENTRE IMC ENTRE IMC ≥
24 22,2 22,3 26,9 27,0 31,5 31,6
25 22,4 22,5 27,0 27,1 31,6 31,7
26 22,6 22,7 27,2 27,3 31,7 31,8
27 22,7 22,8 27,3 27,4 31,8 31,9
28 22,9 23,0 27,5 27,6 31,9 32,0
29 23,1 23,2 27,6 27,7 32,0 32,1
30 23,3 23,4 27,8 27,9 32,1 32,2
31 23,4 23,5 27,9 28,0 32,2 32,3
32 23,6 23,7 28,0 28,1 32,3 32,4
33 23,8 23,9 28,1 28,2 32,4 32,5
34 23,9 24,0 28,3 28,4 32,5 32,6
35 24,1 24,2 28,4 28,5 32,6 32,7
36 24,2 24,3 28,5 28,6 32,7 32,8
37 24,3 24,5 28,7 28,8 32,8 32,9
38 24,6 24,6 28,8 28,9 32,9 33,00
39 24,8 24,8 28,9 29,0 33,0 33,1
40 24,9 25,0 29,1 29,2 33,1 33,2
41 25,0 25,1 29,2 29,3 33,2 33,3
42 25,0 25,1 29,2 29,3 33,2 33,3
Tabela 6.2 – Avaliação do estado nutricional segundo Índice de Massa Corporal por
semana gestacional. Fonte: BRASIL, 2011, ATALHAH et al, 1997. Diaponível em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/orientacoes_coleta_analise_
dados_antropometricos.pdf>.
capítulo 6 • 161
O uso do gráfico representa um método prático, simples, direto, permitindo
uma visualização mais clara da evolução de ganho de peso durante a gestação.
É um dos instrumentos presente na caderneta da gestante.
29 29
28.5 28.5
28 28
27.5 27.5
27 27
26.5 26.5
26 26
25.5 25.5
25 25
24.5 24.5
24 24
23.5 23.5
23 23
22.5 22.5
22 22
21.5 21.5
21 21
20.5 20.5
20 20
19.5 19.5
19 19
18.5 18.5
18 18
17.7 17.7
17 17
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 28 40
Semanas de gestação
Baixo peso Adequado Sobrepeso Obesa
162 • capítulo 6
Ao marcar o ganho de peso da gestante no gráfico segundo semana gestacio-
nal, é importante considerar traçado ascendente como ganho de peso adequa-
do e traçado descendente como ganho de peso inadequado (gestante de risco).
A inclinação recomendada para o traçado ascendente irá variar de acordo com
o estado nutricional inicial da gestante, sendo de extrema importância o regis-
tro do estado nutricional tanto no prontuário quanto no cartão da gestante.
O
Deve apresentar inclinaçõa maior
do que da curva que delimita a S
Baixo Peso (BP)
parte inferior da faixa de estado A
nutricional adequado.
BP
O
Deve apresentar inclinação
paralela às curvas que delimitam S
Adequado (A)
a área de estado nutricional A
adequado no gráfico.
BP
capítulo 6 • 163
ESTADO INCLINAÇÃO DA CURVA
NUTRICIONAL DA NO GRÁFICO DE IMC POR EXEMPLO*
GESTANTE NA 1ª SEMANA GESTACIONAL
AVALIAÇÃO
164 • capítulo 6
6.4 Gestação Gemelar
No caso de gemelares (dois fetos), o ganho de peso também é variável e depen-
de do estado nutricional pré-gestacional, podendo variar de 13 a 27,9 kg).
A velocidade do ganho de peso para gestante gemelar também está relacio-
nada ao estado nutricional pré-gestacional da mulher. A tabela 6.4 apresenta o
ganho de peso total e por período gestacional segundo IMC.
Getantes gemelares, mesmo que sadias, devem ter um acompanhamento
nutricional mais frequente para monitoramento do ganho de peso.
EUTROFIA
GANHO DE PESO BAIXO PESO SOBREPESO (IMC OBESIDADE (IMC
(IMC19,8-26,0
SEMANAL (KG) (IMC<19,8 KG/M2) 26,0- 29,0 KG/M2) >29,0 KG/M2)
KG/M2)
0-20ª semana 0,56-0,78 0,45-0,67 0,45-0,56 0,34-0,45
Ganho de peso
22,5-27,9 18-24,3 17,1-21,2 13-17,1
total (kg)
Tabela 6.4 – Ganho de peso semanal e total para gestação gemelar, de acordo com o IMC
pré-gestacional. Fonte: Luke et al (2003).
capítulo 6 • 165
Desse modo, as gestantes adolescentes:
Idade ginecológica > 2 anos de menarca: avaliação igual a da mulher adulta.
Idade ginecológica < 2 anos de menarca: aumenta a ocorrência de baixo
peso. Altura deve ser mensurada em todas as consultas, devido à fase de cresci-
mento e o traçado da curva deverá ser sempre ascendente, pela alta vulnerabili-
dade ao risco nutricional.
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capítulo 6 • 167
168 • capítulo 6
7
Avaliação
Nutricional de
Adultos e Idosos
É considerado adulto aquele indivíduo que ultrapassou o período de cresci-
mento e maturação sexual, cujo organismo encontra-se em relativa estabilida-
de. Essa fase do ciclo de vida compreende a faixa etária que vai de 20 anos até
59 anos de idade.
O acompanhamento da situação nutricional ao longo da vida é uma medida
fundamental para evitar o desenvolvimento de doenças crônicas não transmis-
síveis altamente prevalentes no país.
O aumento de sobrepeso e obesidade é um fenômeno de difícil controle ob-
servado há algumas décadas na população brasileira. Estimativas globais para
o ano de 2005 indicavam 1,6 bilhões de adultos classificados com excesso de
peso incluindo 400 milhões como obesos. Atualmente o sobrepeso atinge cerca
de metade dos homens e mulheres em idade adulta, sendo 50,1% e 48%, respec-
tivamente. Quanto à obesidade, para a mesma faixa etária, a pesquisa mostra
que 16,9% das mulheres e 12,5% dos homens brasileiros são classificados neste
estado nutricional (IBGE, 2010). Medidas urgentes de prevenção e controle são
necessárias para evitar o surgimento de morbidades relacionadas ao estado nu-
tricional, uma vez que presença de sobrepeso e obesidade representa um fator
de risco para o desenvolvimento de Doenças Coronarianas, Diabetes Mellitus
(DM) tipo 2, Câncer (CA), Hipertensão Arterial (HAS), Dislipidemias.
Enquanto o excesso de peso é o problema mais preocupante entre os adul-
tos, com os idosos, a desnutrição é a situação nutricional com maior associação
com a morbimortalidade. Assim, a identificação de risco nutricional precoce
tem sido relacionada a um prognóstico positivo e nesse sentido, a antropome-
tria tem sido utilizada por se tratar de método de fácil execução, possibilitando
a determinação do perfil nutricional de forma menos invasiva e com baixo cus-
to operacional.
Essa preocupação em evitar riscos nutricionais precocemente se deve a
um elemento fundamental: manter o envelhecimento ativo e com qualidade
de vida, que são diretrizes das políticas de saúde vigentes para idosos. A dimi-
nuição ou perda da independência e da autonomia influencia diretamente nas
dificuldades em realizar as Atividades de Vida Diária (AVD) que são atividades
cotidianas relacionadas à manutenção autocuidado, tais como: alimentar-se,
banhar-se e vestir-se, ir ao banheiro, deitar-se e levantar-se da cama, além do
controle de esfíncteres.
170 • capítulo 7
As modificações no consumo de alimentos com o envelhecimento podem
levar a desnutrição e também associam-se às alterações metabólicas, fisioló-
gicas (perda de dentes, menor capacidade de absorção e digestão, polifarmá-
cia) à alimentação e as restrições no autocuidado com a alimentação (VEGGI e
MACHADO, 2010).
Obesidade e desnutrição apresentam consequências para o idoso, a primei-
ra porque potencializa algumas doenças que os idosos, mesmo não obesos,
apresentam com maior frequência (como diabetes mellitus, hipertensão arte-
rial, dislipidemias, doenças cardiovasculares e câncer). No entanto, desnutri-
ção representa o distúrbio nutricional mais observado nos idosos hospitaliza-
dos ou que vivem em instituições geriátricas.
A desnutrição apresenta etiologia multifatorial e está relacionada com o au-
mento da mortalidade, susceptibilidade às infecções e à redução da qualidade
de vida. Dentre os maiores riscos de desnutrição no idoso destacam-se:
a) a ingestão de menos de oito refeições principais por semana;
b) o consumo muito baixo de leite;
c) o consumo negligenciado de frutas e verduras;
c) longos períodos durante o dia sem se alimentar ou ingerir líquidos;
d) depressão e solidão;
e) pobreza;
f) restrições no preparo das refeições, na compra de alimentos, entre ou-
tros (SOUZA et al, 2014).
OBJETIVOS
• Relacionar os indicadores antropométricos e a saúde do adulto e idoso.
• Apresentar os principais métodos utilizados na avaliação nutricional de adultos, destacando
suas vantagens e limitações.
• Destacar as alterações na composição corporal no envelhecimento.
• Apontar os principais métodos empregados na avaliação nutricional de idosos
capítulo 7 • 171
7.1 Avaliação do peso corporal
O Índice de Massa Corporal (IMC), também conhecido como Índice de Que-
telet, é o indicador mais utilizado para o diagnóstico nutricional de adultos e
idosos. Ele tem a vantagem de ser um indicador simples, rápido e fácil de ser
aplicado. O IMC é calculado a partir da divisão do peso (massa corporal em qui-
los) pelo quadrado da estatura (avaliada em metros).
Peso (kg)
IMC =
Estatura (m2 )
25,0-29,9 Sobrepeso
172 • capítulo 7
IMC (KG/M2) CLASSIFICAÇÃO
<22 Baixo Peso
58.6 kg
=IMC = 20, 76 kg / m2
(1.68 m2 )
Consultando o quadro acima, o IMC da mulher avaliada está entre 18,5 a 24,9, o que
caracteriza o quadro de eutrofia ou normalidade nutricional.
Se esses dados pertencessem a uma idosa, a classificação do IMC de 20,76 kg/m2,
seria de baixo peso.
capítulo 7 • 173
4. Esse índice permite, ainda, diagnóstico nutricional individual e coleti-
vo com base em pontos de corte aceitos internacionalmente, permitindo com-
parações populacionais.
174 • capítulo 7
ADEQUAÇÃO Reflete a porcentagem de peso acima ou abaixo do ideal.
DO PESO
peso atual
Adequação do peso = ⋅ 100
peso ideal
110,1-120 Sobrepeso
>120 Obesidade
capítulo 7 • 175
A variação de peso é determinada pelos pesos usual e atual através da se-
guinte fórmula:
1 mês 5 >5
6 meses 10 >10
Tabela 7.4 – Significado da perda de peso em função do tempo. Fonte: Blackurn GL,
Bistrian BR. Nutritional and Metabolic assessment of the hospitalizes patients. JPEN, 1977,
1:11-22.
176 • capítulo 7
Equação para a estimativa do peso de acordo com o sexo:
Homens: (0,98 x CPA) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x DCSE) – 81,69
Mulheres: (1,27 x CPA) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x DCSE) – 62,35
7.2 Estatura
A estatura diminui a partir dos 40 anos, cerca de 2 a 3 cm a cada 10 anos, e este
declínio torna-se mais importante com o avançar da idade, sofrendo variações
relacionadas à raça e ao sexo. Esse decréscimo é causado por alterações ana-
tômicas como achatamento dos espaços intervertebrais, cifose dorsal, arquea-
mento dos membros inferiores e achatamento arco plantar. Assim, esta me-
dida pode ser de difícil aferição em alguns indivíduos, destacando os idosos.
Nestes casos, recomenda-se a estimativa da estatura a partir da altura do joelho
ou envergadura do braço.
Para a estimativa da estatura a partir da altura do joelho utiliza-se a equação
de Chumlea et al (1984). A medida do comprimento da perna, por meio da altu-
ra do joelho sofre pouca alteração com a idade, e apresenta alta correlação com
a estatura dos idosos. A medida deve ser aferida com uma trena antropométrica
ou fita métrica inelástica posicionada do calcanhar até a patela do joelho. O in-
divíduo deve estar sentado ou deitado, com o joelho flexionado a um ângulo de
90º com a perna, permitindo a avaliação de pacientes acamados.
Equação para a estimativa da estatura de idosos, cujo resultado é o valor
aproximado da estatura em centímetros:
capítulo 7 • 177
A envergadura, medida também usada para estimar a estatura, é aferida
com uma trena antropométrica posicionada nas extremidades dos dedos mé-
dios, de ambas as mãos, com os braços estendidos lateralmente ao nível dos
ombros. Uma limitação importante desta medida é a rigidez nas articulações,
presente em alguns idosos.
178 • capítulo 7
(RCE), bem como a dobra cutânea do tríceps e o diâmetro abdominal têm sido
utilizadas para esse fim.
<37 cm (homens)
Normal
<34 cm (mulheres)
>39,5cm (homens)
Associam-se a obesidade
>36,5cm (mulheres)
capítulo 7 • 179
7.5 Circunferência da cintura (CC)
É o método mais utilizado para predizer o risco (elevado e muito elevado) de
desenvolver DCNTs, relacionado ao acúmulo de gordura na região abdominal.
Quanto maior esse valor, maior predisposição às doenças cardiovasculares,
diabetes e câncer. Dentre as vantagens da CC destaca-se a simplicidade, a forte
correlação com o IMC e com a gordura intra-abdominal. Os limites estão rela-
cionados às diferentes técnicas de aferição, o que requer treinamento do avalia-
dor para fidedignidade da medida. Além disso, o reconhecimento dos pontos
anatômicos pode ser dificultado nos indivíduos muito obesos pelo acúmulo de
gordura nestas regiões.
A circunferência da cintura é um índice que pode ser usado isoladamente
para a identificação do acúmulo de gordura na região visceral. A OMS adota
como ponto anatômico para a tomada da medida o ponto médio entre o rebor-
do costal e a crista ilíaca, utilizando os seguintes pontos de cortes:
Ponto médio entre última costela e a crista ilíaca World Health Organization
180 • capítulo 7
7.6 Razão cintura-quadril (RCQ)-
Este também é um indicador utilizado para identificar o risco para o desenvol-
vimento de doença cardiovascular. Ele tem como objetivo avaliar o acúmulo de
gordura na região abdominal, e é determinado pela divisão da circunferência
de cintura pela circunferência do quadril.
Risco aumentado
Homens- >1
Mulheres >0,85
capítulo 7 • 181
• Não foram estabelecidos pontos de cortes específicos para os idosos, sen-
do usadas as mesmas recomendações dos adultos, sem considerar as altera-
ções na distribuição de gordura corporal no envelhecimento.
≥5 a < 95 Eutrofia
≥ 95 Sobrepeso
PERCENTIL
IDADE (ANOS) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
HOMENS
1,0-1,9 14,2 14,7 14,9 15,2 16 16,9 17,4 17,7 18,2
2,0-2,9 14,3 14,8 15,1 15,5 16,3 17,1 17,6 17,9 18,6
3,0-3,9 15 15,3 15,5 16 16,8 17,6 18,1 18,4 19
4,0-4,9 15,1 15,5 15,8 16,2 17,1 18 18,5 18,7 19,3
5,0-5,9 15,5 16 16,1 16,6 17,5 18,5 19,1 19,5 20,5
6,0-6,9 15,8 16,1 16,5 17 18 19,1 19,8 20,7 22,8
7,0-7,9 16,1 16,8 17 17,6 18,7 20 21 21,8 22,9
8,0-8,9 16,5 17,2 17,5 18,1 19,2 20,5 21,6 22,6 24
9,0-9,9 17,5 18 ,18,4 19 20,1 21,8 23,2 24,5 26
10,0-10,9 18,1 18,6 19,1 19,7 21,1 23,1 24,8 26 27,9
11,0-11,9 18,5 19,3 19,8 20,6 22,1 24,5 26,1 27,6 29,4
12,0-12,9 19,3 20,1 20,7 21,5 23,1 25,4 27,1 28,5 30,3
182 • capítulo 7
PERCENTIL
IDADE (ANOS) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
HOMENS
13,0-13,9 20 20,8 21,6 22,5 24,5 26,6 28,2 29 30,8
14,0-14,9 21,6 22,5 23,2 23,8 25,7 28,1 29,1 30 32,3
15,0-15,9 22,5 23,4 24 25,1 27,2 29 30,3 31,2 32,7
16,0-16,9 24,1 25 25,7 26,7 28,3 30,6 32,1 32,7 34,7
17,0-17,9 24,3 25,1 25,9 26,8 28,6 30,8 32,2 33,3 34,7
18,0-24,9 26 27,1 27,7 28,7 30,7 33 34,4 35,4 37,2
25,0-29,9 27 28 28,7 29,8 31,8 34,2 35,5 36,6 38,3
30,0-34,9 27,7 28,7 29,3 30,5 32,5 34,9 35,9 36,7 38,2
35,0-39,9 27,4 28,6 29,5 30,7 32,9 35,1 36,2 36,9 38,2
40,0-44,9 27,8 28,9 29,7 31 32,8 34,9 36,1 36,9 38,1
45,0-49,9 27,2 28,6 29,4 30,6 32,6 34,9 36,1 36,9 38,2
50,0-54,9 27,1 28,3 29,1 30,2 32,3 34,5 35,8 36,8 38,3
55,0-59,9 26,8 28,1 29,2 30,4 32,3 34,3 35,5 36,6 37,8
60,0-64,9 26,6 27,8 28,6 29,7 32 34 35,1 36 37,5
65,0-69,9 25,4 26,7 27,7 29 31,1 33,2 34,5 35,3 36,6
70,0-74,9 25,1 26,2 27,1 28,5 30,7 32,6 33,7 34,8 36
PERCENTIL
IDADE (ANOS) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
MULHERES
1,0-1,9 13,6 14,1 14,4 14,8 15,7 16,4 17 17,2 17,8
2,0-2,9 14,2 14,6 15 15,4 16,1 17 17,4 18 18,5
3,0-3,9 14,4 15 15,2 15,7 16,6 17,4 18 18,4 19
4,0-4,9 14,8 15,3 15,7 16,1 17 18 18,5 19 19,5
5,0-5,9 15,2 15,7 16,1 16,5 17,5 18,5 19,4 20 21
6,0-6,9 15,7 16,2 16,5 17 17,8 19 19,9 20,5 22
7,0-7,9 16,4 16,7 17 17,5 18,6 20,1 20,9 21,6 23,3
8,0-8,9 16,7 17,2 17,6 18,2 19,5 21,2 22,2 23,2 25,1
9,0-9,9 17,6 18,1 18,6 19,1 20,6 22,2 23,8 25 26,7
10,0-10,9 17,8 18,4 18,9 19,5 21,2 23,4 25 26,1 27,3
11,0-11,9 18,8 19,6 20 20,6 22,2 25,1 26,5 27,9 30
12,0-12,9 19,2 20 20,5 21,5 23,7 25,8 27,6 28,3 30,2
13,0-13,9 20,1 21 21,5 22,5 24,3 26,7 28,3 30,1 32,7
14,0-14,9 21,2 21,8 22,5 23,5 25,1 27,4 29,5 30,9 32,9
15,0-15,9 21,6 22,2 22,9 23,5 25,2 27,7 28,8 30 32,2
16,0-16,9 22,3 23,2 23,5 24,4 26,1 28,5 29,9 31,6 33,5
17,0-17,9 22 23,1 23,6 24,5 26,6 29 30,7 32,8 35,4
18,0-24,9 22,4 23,3 24 24,8 26,8 29,2 31,2 32,4 35,2
25,0-29,9 23,1 24 24,5 25,5 27,6 30,6 32,5 34,3 37,1
30,0-34,9 23,8 24,7 25,4 26,4 28,6 32 34,1 36 38,5
135,0-39,9 24,1 25,2 25,8 26,8 29,4 32,6 35 36,8 39
capítulo 7 • 183
PERCENTIL
IDADE (ANOS) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
MULHERES
40,0-44,9 24,3 25,4 26,2 27,2 29,7 33,2 35,5 37,2 38,8
45,0-49,9 24,2 25,5 26,3 27,4 30,1 33,5 35,6 37,2 40
50,0-54,9 24,8 26 26,8 28 30,6 33,8 35,9 37,5 39,3
55,0-59,9 24,8 26,1 27 28,2 30,9 34,3 36,7 38 40
60,0-64,9 25 26,1 27,1 28,4 30,8 34 35,7 37,3 39,6
65,0-69,9 24,3 25,7 26,7 28 30,5 33,4 35,2 36,5 38,5
70,0-74,9 23,8 25,3 26,3 27,6 30,3 33,1 34,7 35,8 37,5
HOMENS
IDADE P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
65+69 20,6 21,8 23,8 26,0 28,2 30,2 31,4
70-74 20,9 21,9 23,6 25,5 27,4 29,1 30,1
75-79 19,7 20,8 22,6 25,5 26,4 28,2 29,3
80-84 19,3 20,2 21,9 23,7 25,5 27,2 28,1
≥ 85 18,9 19,8 21,3 23,0 24,7 26,2 27,1
MULHRES
IDADE P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
65+69 21,2 22,3 24,3 26,4 28,5 30,5 31,7
70-74 20,1 21,3 23,3 25,5 27,7 29,7 30,9
75-79 19,3 20,8 22,6 24,9 27,2 29,3 30,5
80-84 17,9 20,2 21,2 23,5 25,8 27,9 29,1
≥ 85 16,4 19,8 19,8 22,1 24,5 26,6 27,8
CB aferida
% de adequação de CB = ⋅ 100
CB percentil 50
91-110% Eutrofia
184 • capítulo 7
VALOR ENCONTRADO CLASSIFICAÇÃO
111-120% Sobrepeso
≥ Percentil 95 Sobrepeso
PERCENTIL
IDADE (ANOS) 5 10 25 50 75 90 95
HOMENS
1 a 1,9 11,0 11,3 11,9 12,7 13,5 14,4 14,7
2 a 2,9 11,1 11,4 12,2 13,0 14,0 14,6 15,0
3 a 3,9 11,7 12,3 13,1 13,7 14,3 14,8 15,3
4 a 4,9 12,3 12,6 13,3 14,1 14,8 15,6 15,9
5 a 5,9 12,8 13,3 14,0 14,6 15,4 16,2 16,9
6 a 6,9 13,11 3,5 14,2 15,1 16,1 17,0 17,7
7 a 7,9 13,7 13,9 15,1 16,0 16,8 17,7 19,0
8 a 8,9 14,0 14,5 15,4 16,2 17,0 18,2 18,7
9 a 9,9 15,1 15,4 16,1 17,0 18,3 19,6 20,2
10 a 0,9 15,6 16,0 16,6 18,0 19,1 20,9 22,1
11 a 11,9 15,9 16,5 17,3 18,3 19,5 20,5 23,0
capítulo 7 • 185
PERCENTIL
IDADE (ANOS) 5 10 25 50 75 90 95
HOMENS
12 a 12,9 16,7 17,1 18,2 19,5 21,0 22,3 24,1
13 a 13,9 17,2 17,9 19,6 21,1 22,6 23,8 24,5
14 a 14,9 18,9 19,9 21,2 22,3 24,0 26,0 26,4
15 a 15,9 19,9 20,4 21,8 23,7 25,4 26,6 27,2
16 a 16,9 21,3 22,5 23,4 24,9 26,9 28,7 29,6
17 a 17,9 22,4 23,1 24,5 25,8 27,3 29,4 31,2
18 a 18,9 22,6 23,7 25,2 26,4 28,3 29,8 32,4
19 a 24,9 23,8 24,5 25,7 27,3 28,9 30,9 32,1
25 a 34,9 24,3 25,0 26,4 27,9 29,8 31,4 32,6
35 a 44,9 24,7 25,5 26,9 28,6 30,2 31,8 32,7
45 a 54,9 23,9 24,9 26,5 28,1 30,0 31,5 32,6
55 a 64,9 23,6 24,5 26,0 27,8 29,5 31,0 32,0
65 a 74,9 22,3 23,5 25,1 26,8 28,4 29,8 30,6
PERCENTIL
IDADE (ANOS) 5 10 25 50 75 90 95
MULHERES
1 a 1,9 10,5 11,1 11,7 12,4 13,2 13,9 14,3
2 a 2,9 11,1 11,4 11,9 12,6 13,3 14,2 14,7
3 a 3,9 11,3 11,9 12,4 13,2 14,0 14,6 15,2
4 a 4,9 11,5 12,1 12,8 13,6 14,4 15,2 15,7
5 a 5,9 12,5 12,8 13,4 14,2 15,1 15,9 16,5
6 a 6,9 13,0 13,3 13,8 14,5 15,4 16,6 17,1
7 a 7,9 12,9 13,5 14,2 15,1 16,0 17,1 17,6
8 a 8,9 13,8 14,0 15,1 16,0 17,1 18,3 19,4
9 a 9,9 14,7 15,0 15,8 16,7 18,0 19,4 19,8
10 a 0,9 14,8 15,0 15,9 17,0 18,0 19,0 19,7
11 a 11,9 15,0 15,8 17,1 18,1 19,6 21,7 22,3
12 a 12,9 16,2 16,6 18,0 19,1 20,1 21,4 22,0
13 a 13,9 16,9 17,5 18,3 19,8 21,1 22,6 24,0
14 a 14,9 17,4 17,9 19,0 20,1 21,6 23,2 24,7
15 a 15,9 17,5 17,8 18,9 20,2 21,5 22,8 24,4
16 a 16,9 17,0 18,0 19,0 20,2 21,6 23,4 24,9
17 a 17,9 17,5 18,3 19,4 20,5 22,1 23,9 25,7
18 a 18,9 17,4 17,9 19,1 20,2 21,5 23,7 24,5
19 a 24,9 17,9 18,5 19,5 20,7 22,1 23,6 24,9
25 a 34,9 18,3 18,8 19,9 21,2 22,8 24,6 26,4
35 a 44,9 18,6 19,2 20,5 21,8 23,6 24,7 27,2
45 a 54,9 18,7 19,3 20,6 22,0 23,8 26,0 27,4
55 a 64,9 18,7 19,6 20,9 22,5 24,4 26,6 28,0
65 a 74,9 18,5 19,5 20,8 22,5 24,4 26,4 27,9
Tabela 7.9 – Distribuição em percentis da circunferência muscular do braço em crianças,
adultos e idosos.
186 • capítulo 7
HOMENS MULHERES
IDADE P10 P50 P90 P10 P50 P90
60-69 24,9 28,4 31,4 20,6 23,5 27,4
70-79 24,4 27,2 30,5 20,3 23,0 27,0
80+ 22,6 25,7 28,8 19,3 22,6 26,0
CMB aferida
% de adequação de CMB = ⋅ 100
CMB percentil 50
capítulo 7 • 187
Onde,
CB = circunferência do braço (mm)
π : 3,14
DCT ou PCT =Dobra (prega) cutânea tricipital (mm)
4π : 4 x 3,14 = 12,56
PERCENTIL
IDADE (ANOS) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
HOMENS
1,0-1,9 9,7 10,4 10,8 11,6 13,0 14,6 15,4 16,3 17,2
2,0-2,9 10,1 10,9 11,3 12,4 13,9 15,6 16,4 16,9 18,4
3,0-3,9 11,2 12,0 12,6 13,5 15,0 16,4 17,4 18,3 19,5
4,0-4,9 12,0 12,9 13,5 14,5 16,2 17,9 18,8 19,8 20,9
23,25,0-5,9 13,2 14,2 14,7 15,7 17,6 19,5 19,5 20,7 21,7
6,0-6,9 14,4 15,3 15,8 16,8 18,7 21,3 22,9 23,8 25,7
7,0-7,9 15,1 16,2 17,0 18,5 20,6 22,6 24,5 25,2 28,6
8,0-8,9 16,3 17,8 18,5 19,5 21,6 24,0 25,5 26,6 29,0
9,0-9,9 18,2 19,3 20,3 21,7 23,5 26,7 28,7 30,4 32,9
10,0-10,9 19,6 20,7 21,6 23,0 25,7 29,0 32,2 34,0 37,1
11,0-11,9 21,0 22,0 23,0 24,8 27,7 31,6 33,6 36,1 40,3
12,0-12,9 22,6 24,1 25,3 26,9 30,4 35,9 39,3 40,9 44,9
13,0-13,9 24,5 26,7 28,1 30,4 35,7 41,3 45,3 48,1 52,5
14,0-14,9 28,3 31,3 33,1 36,1 41,9 47,4 51,3 54,0 57,5
15,0-15,9 31,9 34,9 36,9 40,3 46,3 53,1 56,3 57,7 63,0
16,0-16,9 37,0 40,9 42,4 45,9 51,9 57,8 63,3 66,2 70,5
17,0-17,9 39,6 42,6 44,8 48,0 53,4 60,4 64,3 67,9 73,1
18,0-24,9 34,2 37,3 39,6 42,7 49,4 57,1 61,8 65,0 72,0
25,0-29,9 36,6 39,9 42,4 46,0 53,0 61,4 66,1 68,9 74,5
30,0-34,9 37,9 40,9 43,4 47,3 54,4 63,2 67,6 70,8 76,1
35,0-39,9 38,5 42,6 44,6 47,9 55,3 64,0 69,1 72,7 77,6
40,0-44,9 38,4 42,1 45,1 48,7 56,0 64,0 68,5 71,6 77,0
45,0-49,9 37,7 41,3 43,7 47,9 55,2 63,3 68,4 72,2 76,2
50,0-54,9 36,0 40,0 42,7 46,6 54,0 62,7 67,0 70,4 77,4
188 • capítulo 7
PERCENTIL
IDADE (ANOS) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
HOMENS
55,0-59,9 36,5 40,8 42,7 46,7 54,3 61,9 66,4 69,6 75,1
60,0-64,9 34,5 38,7 41,2 44,9 52,1 60,0 64,8 67,5 71,6
65,0-69,9 31,4 35,8 38,4 42,3 49,1 57,3 61,2 64,3 69,4
70,0-74,9 29,7 33,8 36,1 40,2 47,0 54,6 59,1 62,1 67,3
PERCENTIL
IDADE (ANOS) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
MULHERES
1,0-1,9 8,9 9,7 10,1 10,8 12,3 13,8 14,6 15,3 16,2
2,0-2,9 10,1 10,6 10,9 11,8 13,2 14,7 15,6 16,4 17,3
3,0-3,9 10,8 11,4 11,8 12,6 14,3 15,8 16,7 17,4 18,8
4,0-4,9 11,2 12,2 12,7 13,6 15,3 17,0 18,0 18,6 19,8
5,0-5,9 12,4 13,2 13,9 14,8 16,4 18,3 19,4 20,6 22,1
6,0-6,9 13,5 14,1 14,6 15,6 17,4 19,5 21,0 22,0 24,2
7,0-7,9 14,4 15,2 15,8 16,7 18,9 21,2 22,6 23,9 25,3
8,0-8,9 15,2 16,0 16,8 18,2 20,8 23,2 24,6 26,5 27,0
9,0-9,9 17,0 17,9 18,7 19,8 21,9 25,4 27,2 28,3 31,1
10,0-10,9 17,6 18,5 19,3 20,9 23,8 27,0 29,1 31,0 33,1
11,0-11,9 19,5 21,0 21,7 23,2 26,4 30,7 33,5 35,7 39,3
12,0-12,9 20,4 21,8 23,1 25,5 29,0 33,2 36,6 37,8 40,5
13,0-13,9 22,8 24,5 25,4 27,1 30,8 35,3 38,1 39,6 43,7
14,0-14,9 24,0 26,2 27,1 29,0 32,8 36,9 39,8 42,3 47,5
15,0-15,9 24,4 25,8 27,5 29,2 33,0 37,3 40,2 41,7 45,9
16,0-16,9 25,2 26,8 28,2 30,0 33,6 38,0 40,2 43,7 48,3
17,0-17,9 25,9 27,5 28,9 30,7 34,3 39,6 43,4 46,2 50,8
18,0-24,9 19,5 21,5 22,8 24,5 28,3 33,1 36,4 39,0 44,2
25,0-29,9 20,5 21,9 23,1 25,2 29,4 34,9 38,5 41,9 47,8
30,0-34,9 21,1 23,0 24,2 26,3 30,9 36,8 41,2 44,7 51,3
35,0-39,9 21,1 23,4 24,7 27,3 31,8 38,7 43,1 46,1 54,2
40,0-44,9 21,3 23,4 25,5 27,5 32,3 39,8 45,8 49,5 55,8
45,0-49,9 21,6 23,1 24,8 27,4 32,5 39,5 44,7 48,4 56,1
50,0-54,9 22,2 24,6 25,7 28,3 33,4 40,4 46,1 49,6 55,6
55,0-59,9 22,8 24,8 26,5 28,7 34,7 42,3 47,3 52,1 58,8
60,0-64,9 22,4 24,5 26,3 29,2 34,5 41,1 45,6 49,1 55,1
65,0-69,9 21,9 24,5 26,2 28,9 34,6 41,6 46,3 49,6 56,5
70,0-74,9 22,2 24,4 26,0 28,8 34,3 41,8 46,4 49,2 54,6
capítulo 7 • 189
IDADE 5 10 25 50 75 90 95
HOMENS
75 a 79 26,3 28,4 33,6 39,4 45,2 50,4 53,5
80 a 84 23,7 26,6 31,6 3,1 42,6 47,6 50,6
85 + 22,7 25,4 29,8 34,7 39,6 44 46,7
MULHERES
75 a 79 19,7 22,4 27,1 32,3 37,5 42,2 44,9
80 a 84 17,2 20 24,6 29,7 34,8 39,4 42
85 + 14,3 17 21,7 26,9 32,1 36,8 39,5
190 • capítulo 7
Circunfer ncia da c int ura ( m )
ndice C =
peso corporal ( kg )
0,109 x
estatura ( m )
capítulo 7 • 191
tação. Essa medida é proposta como sendo a altura medida na região da crista
ilíaca, com o indivíduo deitado em uma maca. O diâmetro é medido com uma
régua como a distância vertical entre a parte frontal do corpo e a parte apoiada
na mesa, após a expiração normal.
Apesar de não haver consenso sobre os pontos de corte para o DAS, os diâ-
metros superiores a 20 cm parecem indicar maior risco para o indivíduo desen-
volver doenças cardiometabólicas.
192 • capítulo 7
7.10 Prega ou Dobra Cutânea Triciptal (PCT
ou DCT)
≥ 5 a 95 Eutrofia
≥ 95 Sobrepeso
PERCENTIL
IDADE (ANOS) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
HOMENS
1,0-1,9 6,5 7 7,5 8 10 12 13 14 15,5
2,0-2,9 6 6,5 7 8 10 12 13 14 15
3,0-3,9 6 7 7 8 9,5 11,5 12,5 13,5 15
4,0-4,9 5,5 6,5 7 7,5 9 11 12 12,5 14
5,0-5,9 5 6 6 7 8 10 11,5 13 14,5
6,0-6,9 5 5,5 6 6,5 8 10 12 13 16
7,0-7,9 4,5 5 6 6 8 10,5 12,5 14 16
8,0-8,9 5 5,5 6 7, 8,5 11 13 16 19
9,0-9,9 5 5,5 6 6,5 9 12,5 15,5 17 20
10,0-10,9 5 5,5 6 7,5 10 14 17 20 24
capítulo 7 • 193
PERCENTIL
IDADE (ANOS) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
HOMENS
11,0-11,9 5 6 6,5 7,5 10 16 19,5 23 27
12,0-12,9 4,5 6 6 7,5 10,5 14,5 18 22,5 27,5
13,0-13,9 4,5 5 5,5 7 9 13 17 20,5 25
14,0-14,9 4 5 5 6 8,5 12,5 15 18 23,5
15,0-15,9 5 5 5 6 7,5 11 15 18 23,5
16,0-16,9 4 5 5,1 6 8 12 14 17 23
17,0-17,9 4 5 5 6 7 11 13,5 16 19,5
18,0-24,9 4 5 5,5 6,5 10 14,5 17,5 20 23,5
25,0-29,9 4 5 6 7 11 15,5 19 21,5 25
30,0-34,9 4,5 6 6,5 8 12 16,5 20 22 25
35,0-39,9 4,5 6 7 8,5 12 16 18,5 20,5 24,5
40,0-44,9 5 6 6,9 8 12 16 19 21,5 26
45,0-49,9 5 6 7 8 12 16 19 21 25
50,0-54,9 5 6 7 8 11,5 15 18,5 20,8 25
55,0-59,9 5 6 6,5 8 11,5 15 18 20,5 25
60,0-64,9 5 6 7 8 11,5 15,5 18,5 20,5 24
65,0-69,9 4,5 5 6,5 8 11 15 18 20 23,5
70,0-74,9 4,5 6 6,5 8 11 15 17 19 23
PERCENTIL
IDADE (ANOS) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
MULHERES
1,0-1,9 6 7 7 8 10 12 13 14 16
2,0-2,9 6 7 7,5 8,5 10 12 13,5 14,5 16
3,0-3,9 6 7 7,5 8,5 10 12 13 14 16
4,0-4,9 6 7 7,5 8 10 12 13 14 15,5
5,0-5,9 5,5 7 7 8 10 12 13,5 15 17
6,0-6,9 6 6,5 7 8 10 12 13 15 17
7,0-7,9 6 7 7 8 10,5 12,5 15 16 19
8,0-8,9 6 7 7,5 8,5 11 14,5 17 18 22,5
9,0-9,9 6,5 7 8 9 12 16 19 21 25
10,0-10,9 7 8 8 9 12,5 17,5 20 22,5 27
11,0-11,9 7 8 8,5 10 13 18 21,5 24 29
12,0-12,9 7 8 9 11 14 18,5 21,5 24 27,5
13,0-13,9 7 8 9 11 15 20 24 25 30
14,0-14,9 8 9 10 11,5 16 21 23,5 26,5 32
15,0-15,9 8 9,5 10,5 12 16,5 20,5 23 26 32,5
16,0-16,9 10,5 11,5 12 14 18 23 26 29 32,5
17,0-17,9 9 10 12 13 18 24 26,5 29 34,5
18,0-24,9 9 11 12 14 18,5 24,5 28,5 31 36
25,0-29,9 10 12 13 15 20 26,5 31 34 38
30,0-34,9 10,5 13 15 17 22,5 29,5 33 35,5 41,5
135,0-39,9 11 13 15,5 18 23,5 30 35 37 41
194 • capítulo 7
PERCENTIL
IDADE (ANOS) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
MULHERES
40,0-44,9 12 14 16 19 24,5 30,5 35 37 41
45,0-49,9 12 14,5 16,5 19,5 25,5 32 35,5 38 42,5
50,0-54,9 12 15 17,5 20,5 25,5 32 36 38,5 42
55,0-59,9 12 15 17 20,5 26 32 36 39 42,5
60,0-64,9 12,5 16 17,5 20,5 26 32 35,5 38 42,5
65,0-69,9 12 14,5 16 19 25 30 33,5 36 40
70,0-74,9 11 13,5 15,5 18 24 29,5 32 35 38,5
Tabela 7.14 – Distribuição em percentis da DCT em crianças, adultos e idosos. Fonte: Fri-
sancho AR. Anthropometric standards for the assessments of growth and nutritional status.
University of Michigan,1990. p. 189.
IDADE 5 10 25 50 75 90 95
HOMENS
65 a 69 3,6 4,3 5,9 8,1 11,3 15,2 18,2
70 a 74 3,7 4,3 5,8 8 10,9 14,6 17,3
75 a 79 3,6 4,2 5,3 7 9,2 11,7 13,6
80 a 84 3.5 4,1 5,1 6,6 8,5 10,7 12,3
85 + 3,4 3,9 5 6,5 8,4 10,6 12,2
MULHERES
65 a 69 9,9 11,3 14,1 18 22,9 28,5 32,5
70 a 74 8,2 9,5 12,1 15,9 20,9 26,8 31,1
75 a 79 7,5 8,6 11,1 14,6 19,1 24,5 28,4
80 a 84 6,2 7,2 9,5 12,7 17,1 22,4 26,2
85 + 6 7 8,8 11,5 14,9 19 21,8
Tabela 7.15 – Distribuição em percentis da DCT em idosos a partir de 65 anos. Fonte: Burr
e Phillipis, 1984.
capítulo 7 • 195
há dificuldade na localização desta medida, pede-se para que o indivíduo fle-
xione o braço para trás, posicionando-o nas costas, na linha da cintura, definin-
do melhor o local da medida.
196 • capítulo 7
SOMATÓRIO HOMENS (IDADE EM ANOS) MULHERES (IDADE EM ANOS)
(MM) 17-29 30-39 40-49 50+ 17-29 30-39 40-49 50+
15 4,8 - - - 10,5 - - -
20 8,1 12,2 12,2 12,6 14,1 17,0 19,8 21,4
25 10,5 14,2 15,0 15,6 16,8 19,4 22,2 24,0
30 12,9 16,2 17,7 18,6 19,5 21,8 24,5 26,6
35 14,7 17,7 19,6 20,8 21,5 23,7 26,4 28,5
40 16,4 19,2 21,4 22,9 23,4 25,5 28,2 30,3
45 17,7 20,4 23,0 24,7 25,0 26,9 29,6 31,9
50 19,0 21,5 24,6 26,5 26,5 28,2 31,0 33,4
55 20,1 22,5 25,9 27,9 27,8 29,4 32,1 34,6
60 21,2 23,5 27,1 29,2 29,1 30,6 33,2 35,7
65 22,2 24,3 28,2 30,4 30,2 31,6 34,1 36,7
70 23,1 25,1 29,3 31,6 31,2 32,5 35,0 37,7
75 24,0 25,9 30,3 32,7 32,2 33,4 35,9 38,7
80 24,8 26,6 31,2 33,8 33,1 34,3 36,7 39,6
85 25,5 27,2 32,1 34,8 34,0 35,1 37,5 40,4
90 26,2 27,8 33,0 35,8 35,6 35,8 38,3 41,2
95 26,9 28,4 33,7 36,6 36,4 36,5 39,0 41,9
100 27,6 29,0 34,4 37,4 37,1 37,2 39,7 42,6
105 28,2 29,6 35,1 38,2 37,8 37,9 40,4 43,3
110 28,8 30,1 35,8 39,0 38,4 38,6 41,0 43,9
115 29,4 30,6 36,4 39,7 39,0 39,1 41,5 44,5
120 30,0 31,1 37,0 40,4 39,6 39,6 42,0 45,1
125 30,5 31,5 37,6 41,1 40,2 40,1 42,5 45,7
130 31,0 31,9 38,2 41,8 40,8 40,6 43,0 46,2
135 31,5 32,3 32,7 42,4 41,3 41,1 43,5 46,7
140 32,0 32,7 39,2 43,0 41,8 41,6 44,0 47,2
145 32,5 33,1 39,7 43,6 42,3 42,1 44,5 47,7
150 32,9 33,5 40,2 44,1 42,8 42,6 45,0 48,2
155 33,3 33,9 40,7 44,6 43,3 43,1 45,4 48,7
160 33,7 34,3 41,2 45,1 43,7 43,6 45,8 49,2
165 34,1 34,6 41,6 45,6 44,1 44,0 6,2 49,6
170 34,5 34,8 42,0 46,1 - 44,4 46,6 50,0
175 34,9 - - - - 44,8 47,0 50,4
180 35,3 - - - - 45,2 47,4 50,8
185 35,6 - - - - 45,6 47,8 51,2
190 35,9 - - - - 45,9 48,2 51,6
195 - - - - - 46,2 48,5 52,0
200 - - - - - 46,5 48,8 52,4
205 - - - - - - 49,1 52,7
210 - - - - - - 49,4 53,0
Tabela 7.16 – Percentual de gordura corporal de acordo com a soma das 4 dobras cutâ-
neas (bíceps, tríceps, subescapular, supra-ilíaca) de homens e mulheres de diferentes idade.
Fonte: DURNIN; WORMERSLEY, 1974.
capítulo 7 • 197
Separadamente, as pregas também podem ser utilizadas como indicadores
de acompanhamento, quando avaliadas de forma seriada. No entanto, para
estimar a quantidade de gordura corporal, recomenda-se a utilização de equa-
ções com mais de uma prega subcutânea.
É importante ressaltar que a composição em tecido adiposo varia com a ida-
de, sexo, estado nutricional e nas diferentes partes do corpo, existindo, tam-
bém, variação de acordo com a compressibilidade e estado de hidratação.
Apesar das técnicas de avaliação da gordura corporal serem consideradas
bons parâmetros para estimativa do tecido adiposo, existem algumas limita-
ções. Em pacientes obesos, a depender do grau de obesidade, não é possível
realizar a aferição das pregas cutâneas, em virtude da dificuldade de desprendi-
mento do tecido e por conta da amplitude do plicômetro que não é suficiente,
nessas circunstâncias.
Em casos de edema local ou generalizado, bem como vísceromegalias, ou
dependendo do estado de hidratação do paciente, essas técnicas tornam-se
inviáveis ou pouco fidedignas. Para crianças menores de 5 anos, tais técnicas
podem ser utilizadas no monitoramento em âmbito hospitalar ou em pesqui-
sas. Em idosos, em virtude do remodelamento de tecido adiposo (sendo menor
nas extremidades e concentrado na região central), a avaliação da adiposidade
corpórea deve ser feita usando-se as pregas associadas a outros indicadores.
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capítulo 7 • 199
ANOTAÇÕES
200 • capítulo 7