, '' _:-.

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA

GUIAPM

sAN SALVADO& FEBRERO 2OL4

HTSTORIAS MÉDICAS

NOTA DE INTRODUCCION

Una historia exacta y comprensiva es la más valiosa de todas las técnicas

contribuyentes a la apreciación de un problema clínico. Una buena historia debe ser
tan precisa y cuantitativa que los hechos esenciales son expuestos en una forma
gráfica y tan comprensiva, que los médicos que vean subsecuentemente al paciente
no necesiten interrogarlo de nuevo.
Se sugiere que el primer paso al elaborar una historia sea dejar al paciente describir
su enfermedad con sus propias palabras. Con los datos así obtenidos es más fácil
hacer posteriormente énfasis en las secciones más importantes.
Todos los datos deben ser exactos y especlficos. No hay lugar para generalidades.
La mera mención del dolor es de poca avuda, a menos que su carácter e
irradiaciones sean completamente descritos. Aunque ser conciso es esencial, no
deben omitirse detalles cuando se describen hallazgos positivos. Es necesario
describir los elementos tanto positivos como negativos al referirse al problema
principal; por ejemplo: en un caso con sintomatología cardíaca deben detallarse uno
por uno los síntomas del Sistema Cardiovascular, pero es posible usar una sola
negación para el Sistema Nervioso.
Cuando el paciente menciona una enfermedad previa por nombre, poner este entre
comillas y obtener la descripción del cuadro, por si es conveniente o necesario
hacer un diaqnóstico retrospectivo lo más exacto oosible con los datos conocidos.
Debe hacerse énfasis en que cada hecho lleve una cronoloqía tan exacta como la
memoria del paciente lo permita, ya sea comparando con la fecha actual o por la
edad que él tenia en el momento de su aparición. Debe tenerse gran cuidado de no
antagonizar con el paciente o usar frases que puedan resentirlo.
La parte denominada "Historia Social y Personal", examina las condiciones sociales
y económicas y en los antecedentes Personales se resume el estado previo del
paciente, en lo que a salud se refiere.
En "Enfermedad Actual" uno encuentra no sólo la oportunidad para estudiar los
mecanismos que han producido la enfermedad sospechada, sino para estudiar y
conocer el curso natural de los procesos patológicos en general.
Los aspectos concernientes a la Historia Social, antecedentes familiares y
Antecedentes Personales pueden ser descritos en una forma escueta, pero la
"Presente Enfermedad" debe ser más detallada, en un lenguaje claro v lo más
científico (lenguaje técnico) posible, con gran cuidado de que lo escrito signifique lo
que se desea decir. Antes de finalizarla recurrirse a la revisión de textos de
medicina para tener más conocimientos y un mejor entendimiento de la
enfermedad, con lo cual se estará mejor capacitado para realizar y entregar
historias de más calidad y utilidad.

CONSULTA POR:
 3

Signo y/o síntoma PRINCIPAL, que lo obligó a consultar. Usar en lo

posible las palabras del paciente.
Esto, en resumen, es la respuesta a la pregunta: iqué molestias lo trajeron al
*Calentura", "Estar suelto del estómago", etc'
Hospital?, Ejemplo:

PRESENTE ENFERMEDAD:
puede
Se refiere a la condición por la que el paciente consulta en esta ocasión. No
haber un esquema de enfermedad actual, pero no impofta qué enfermedad sea,
, pero tratando de investigar el síntoma
principal y luego los secundarios.
Éf princ¡á¡o áebe ser cuidadosamente investigado de acuerdo al tiempo de
ápuii.ión' de los signos y síntomas, los que deberán describirse lo más exactos
óáiiui.r (én om .n rúru .ronol¿ni.u. cada una desarróllese
el momento
ac,rciosamente la formá de inicio y las modificaciones observadas hasta
presente, detallando las características de cada uno en forma exhaustiva. Los
iratamientos recibidos durante su evolución deben ser anotados, mencionando si es
posible, sus nombres y dosis y el tiempo que fueron recibidos, así como también
tratamiento o medicamentos previos importantes, tal como la digital, diuréticos,
hipoglicemiantes orales, etc.

@,ltuyademás,interrogarenformapanorámicasobrelos
ffiylossíntomaSgeneralesquenoSehayanmencionado
en la enfermedad actual: fiebre, dolor, pérdida de peso, anorexia, síntomas
grastrointestinales, genitourinarios, cardiovasculares, pulmonares y neurológicos
que aparentemente esta enfermedad no ha involucrado.
HISTORIA PERSONAL
1. Lugar de nacimiento y residencias, incluyendo visitas a otros lugares
2. Hábitos:
a. Sueño, horas diarias promedio
b. Café: cantidad que se ingiere en el día y desde cuando
c. Tabaco: número de cigarrillos en el día y tiempo que lo práctica
d. Alcohol: tipo de licor, cantidad y frecuencia con que lo ingiere
e. Alimentarios: correctos (si come a las horas reglamentarias) o
incorrectos (come a cualquier hora, lo que le gusta, por "llenarsel sin
conocimiento de las demandas metabólicas)
f. Dieta: si es ADECUADA, de acuerdo a sus necesidades individuales;
COMpELTA (contiene de los seis grupos básicos de alimentos cada
día) y BALANCEADA (en raciones proporcionales entre ellos) o no.
g. Ejercicio: si es sistemático y/o terapéutico
ñ. Deposiciones o evaluaciones (cámaras): frecuencia diaria o semanal
3. Pesos
a. Medio: (el que ha mantenido por más tiempo desde que es adulto)
b. Máximo: a que edad Y cuánto
c. Actual: si los conoce, si no los sabe explicarlo
 d. Investigar sobre pérdidas o ganancias de peso posibles causas lógicas
contribuyentes

4. Hábitos medicamentosos: uso de medicamentos prescritos por enfermedad

crónica, de ser posible nombre, dosis y tiempo recibido. O sustancias
automedicadas con diversa frecuencia o de forma habitual

HISTORIA ECOLOGICA SOCIAL

El propósito de esta información es establecer las condiciones del ambiente
físico y social en el que se ha desenvuelto la actividad del paciente, asícomo las
interrelaciones entre éste y aqué1, ya que pueden tener significación en la
enfermedad por la cual consulta.
1. Grupo Familiar: matrimonio (o
pareamiento): duración, problemas
económicos y emocionales del hogar, edades y condiciones de salud del
cónyugue y de los hijos.
2, Ocupación: trabajos pesados y presentes. Reacciones físicas y emocionales y
condiciones de los mismos: Exposición a enfermedades ocupacionales
3. Medio Ambiente: Condiciones de la vivienda, incluyendo el tipo de casa o
construcción, agua, seruicios sanitarios, cocina (de leña o gas), disposicién
de las basuras, vectores, la existencia de fábricas c€rca, etc; actividades
diarias de significación para el paciente.

PREVIA SALUD Y ENFERMEDAD

1. Salud en general: los datos patológicos o positivos deben ser detallados:
hace cuánto o a que edad, si consultó y por qué, si recibió tratamiento
médico, en qué consistió éste y si se curó o el problema persiste.
2. Enfermedades infecciosas agudas: fiebre tifoidea, cólera, malaria, dengue, de
sarampión, parotiditis, tos ferina y varicela; mencione si hubo complicaciones
3. Inmunizaciones: a fiebre tifoidea, difteria, tétanos, tifus, poliomielitis, BCG,
hepatitis
4. Fenómenos alérgicos: idiosincrasia para alimentos o reacciones a los
antibioticos o transfusiones, Indagar en qué consistió el fenómeno. Si ha
padecido de Asma Bronquial, urticaria, etc.
5. Operaciones: detallar de que clase (si sabe), a que edad se las realizaron o
hace cuanto tiempo y por qué. Traumatismos: condiciones en que
ocurrieron, consecuencias, si recibió atención médica, cuál fue el
tratamiento, si dejó secuelas, etc.
6. Cabeza:
a. Cefalea: localización, intensidad, irradiación, duración, etc.
b. Ojos: visión, describir si hay alteraciones, si usa lentes y por quién
fueron prescritos: diplopia, enfermedades inflamatorias
c. Nariz: epistaxis; intensidad, frecuencia, tratamiento, rinorrea
d. Oídos: audición; anomalias, Otalgia, supuraciones, tinitus (zumbido)
e. Dientes : odontalgias, abscesos, extracciones, encías: gingivorragia
 7. Cuello: faringe, laringitis, tonsilitis, abscesos, otros.
8. Respiratorio: pleuresía, tos crónica, esputo (describirlo si hay), hemoptisis,
enfermedades respiratorias agudas: catarro común, sinusitis, bronquitis,
neumonía, tuberculosis y/o exposición a ella. Rx de tórax reciente, resultado.
9. Cardíaco: precordalgias, y el tipo de irradiación, si la hay, palpitaciones,
disnea, (de esfuerzo, disnea paroxistica nocturna, ortopnea) edema
l0.Grastrointestinal: apetito y digestión; regularidad de los intestinos, dolores
abdominales, eructos, náuseas, vómitos (y su relación con las comidas),
hematemesis, ictericia, hiporexia, anorexia, acedías, pirosis, epigastralgias,
estreñimiento, diarrea (frecuencia y características: color, consistencia,
volumen y la presencia o no de gleras (espuma), ligones o sangre) y si
acompaña de pujos, y/o tenesmo; melenas, enterrogia, hematoquesia.
Síntomas de hemorroides; prurito anal, dolor o sangrado.
a. Genitourinario: poliuria, poliaquiuria, disuria, nicturia, hematuria,
albuminuria, dolor lumbar, hipertensión arterial o edema facial,
gonorrea, sífilis u otra enfermedad venérea.
b. Historial Menstrual: menarquia, regularidad de la menstruación, último
período (FUR) penúltimo (sobre todo si es irregular: FPR) amenoffea,
dismenorrea, oligomenorrea, menorragia, metrorragia,
menomentrorragia, sangrado post menopáusico, leucorrea (ambos
sexos) FFP, FUP (si los hubo o haY).
c. Histoúa Obstétrica: G. número de embarazos, P: partos a término, P:
partos prematuros, A: Abortos, V: Hijos vivos
d. bomplicaciones en los embarazos o partos. Aboftos: espontáneos o
provocados
11. Neuromuscular: vértigos, temblores, alteraciones de la memoria, calambres
musculares, mialgias, convulsiones, parálisis, parestesias, paresias,
12, Emocional: inestabilidad, cambios de disposición del ánimo, neurosis,
psicosis, alteraciones de la personalidad, crisis histéricas. Habilidad para
desempeñar una responsabilidad y reacciones con los asociados.
13.Misceláneos: enfermedades serias no incluidas arriba: Diabetes, de la tiroides
u otras endocrinológicas; afticulares (artritis, artralgias), de la piel o de los
huesos, flebitis, anemias, etc.

HISTORIA FAMIUAR
Anotar el estado de salud de los padres, hijos, hermanos, abuelos, tíos u otros.
Familiares fallecidos: de qué y a que edades (s¡ lo sabe), Enfermedades de
incidencia familiar (afirmarlas o negarlas). Diabetes Mellitas, cáncer, epilepsia,
hipertensión afterial, reumatismo, alergias, migraña, enfermedades mentales o
nerviosas, obesidad,

EXAMEN TÍSTCO
Signos vitales: Temperatura: oC; TA: mm/Hg; Pulso:/ mi; Frecuencia respiratoria:
/min; Talla: m; Peso: libras y Kgs.
 6

Apariencia General: Se refiere a una apreciación general del enfermo

independientemente de la historia obtenida, la cual no debe predisponernos para lo
que observamos.
Incluye sexo aparente, década de la vida, edad aparente (si coincide o no con la
edad cronológica y porqué). Estado de salud (buen estado aparente, agudamente
enfermo, crónicamente enfermo o gravemente enfermo). Estado de conciencia
(conciente, alefta, soporoso; obnubilado, etc), orientación (en tiempo, lugar y
persona), actitud (colaborador, hostil, etc.), Facies: habitus: éobeso?, éDelgado?,
Zadelgazado?, éCaquéctico? Estatura, deformidades, postura, tipo de respiración.
Piel: temperatura al tacto, color de los tegumentos, tersura (áspera, suave), reseca,
húmeda, flexibilidad, éPliegue?, erupciones, pigmentaciones (ictericia, petequias,
equimosis, iclangiectasis, cianosis), nevus, Pelo corporal visible (énormal en
cantidad y distribución), éhirsutismo? éhipertricosis?
Examen de la Cabeza
Cráneo: Forma, deformidades
CueroCabelludo Cicatrices, escaras, seborrea, pediculosis
Cabello: consistencia, implantación, (ébuena? édesprendible?
Cara Simetría, movimientos, anomalías
Ojos Cejas y pestañas (icompletas? ipobladas?)
Párpados: edema, ptosis, ectropión, hiperemia, lagoftalmos,
ozuelos
Conjuntivas: palpebrales yoculares: color, inyección vascular
(ihiperemia?), petequias, ictericia, pterigiones.
Pupilas Tamaño: igualdad, miosis, midriasis, isocoria, anisocoria,
reactividad a la luz y acomodación, reflejo consensual (PIRLA)
Globos oculares Motilidad y posición, eno y exoftalmo, tensión ocular. Visión y
apreciación gruesa de los campos visuales (por comparación o
confrontación)
Fondo de ojo Discos: color y bordes, edema de pupila, Retina: Color, vasos,
relación de arterias a venas, hemorragias, exudados,
pigmentaciones
Oídos
Orejas Forma y nivel de implantación, tofos
Conductos
Auditivos externos Otorrea, audición, conducción ósea y aérea
Tímpanos sensibilidad de las mastoides y tragos. Adenopatías pre o
retroauriculares

Fosas nasales Anormalidades aparentes, obstrucción, sensibilidad y

transiluminación de los senos paranasales; desviaciones
septales, mucosa, cornetes, aleteo nasal.

Boca Simetría, movimientos

Labios Color, lesiones, fisuras, queilosis, queilitis, herpes, cianosis, etc.
Lengua Humedad, color, limpieza, atrofia papilar, reflejo nauseoso,
movilidad
 7

Dientes Estado, piorrea, caries, líneas de pigmentación (Bismuto),

(plomo), piezas que faltan, obturaciones, prótesis
Encías dolor, Áiperemia, tumefacción, hipertrofi a, pigmentación

Garqanta Úvula, pilares, movilidad, color.

Amígdalas color, iamaño, (hipertróficas, atróficas, normales, ausentes),
secreciones, criPtas, Pústulas.
Faringe Vascularidad, color, secreciones: hialina, purulenta,
hemorrágicas, etc.

Cuello Movimientos, simetría, ingurgitamiento venoso, pulsación

soplos, tiraie traqueal y supraclavicular. Tiroides: si se
carótida,'tamaño,
palpa: cónsistencia, superficie, movilidad a la
Oeitución, lóbulo predominante, presencia o no de nódulos y
sus características, dolor, soplos, thrill.
Ganglios: Tamaño, número, sensibilidad, relación con la piel y planos
profundos, consistencia. Describir la localización: auriculares,
cervicales, axilares, epítrocleares e inguinales.
Columna Curvaturas (normales, xifosis, escoliosis, lordosis),
Vertebral movilidad y sensibilidad a la percusión de los cuerpos
vertebrales.

Axilas Cantidad de vello, ganglios, sensibilidad dolorosa'

Mamas Tamaño, desarroilq forma, consistencia, dolor, masas, nódulos,
retracción de la piel. Areolas yPezones: color, estructura,
secreciones (calostro, Serosa, sanguinolenta, serosanguinolenta,
purulenta, galactorrea, etc.), ginecomastia, amastia,
polimastia, hipermastia, atelia, politelia, etc'
lorax bonfiguración, simetría, pulsaciones anormales, sensibilidad
retroésternal, circulación complementaria ored venosa
superficial, anomalías de la piel, edema, teangiectasis, parrilla
costal visible, etc.
Inspección: tipo de respiración, simetría en la expansión costal,
Pulmones tos, esputo (verlo y describirlo sihay)
ealpación: frémito táctil: describirlo (normal, .disminuido,
aumentado o abolido) y en qué regiones del tórax. Frotes
pleurales, simetría en la expansión costal.
'Percusión:
resonancia: normal o zonas anormales. Mátidez
hepática (delimitarla)
Auscultación: vibraciones vocales o auscultación de la voz y
murmullo vesicular (normales, aumentados, disminuidos o
abolidos y dónde. Ruidos adventicios: estertores (dónde y de
qué clase); crepitantes, subcrepitantes, sibilancias, roncus,
-burbujas,
,'..ot, de etc., broncofonía, egofonía, pectoriloquía
áfona. Frotes.
 8

Corazón Inspección: punto de máximo impulso o choque de la punta.

Movimientos en el procordio (en cúpula, precordio inquieto,
etc.)
Palpación: PMI (espacio intercostal y línea). Pulsaciones
anormales, thrill, frote. Pulsos periféricos (braquiales, radiales,
femorales, popllteos, pedios). Describir si hay simetría o no y
porqué, el ritmo, la frecuencia y la intensidad.
Percusión: (poco utilizada actualmente). Anote cifras
importantes en centímetros, de los límites horizontales
(espacios intercostales) y verticales (línea de referencia)
Auscultación: Sonidos cardíacos, carácter del ritmo, calidad y
limpieza de los tonos. Soplos: localización topográfica (foco de
máxima auscultación), irradiación si la hay, grado (escala de 1 a
4 y
por ejemplo) ubicación en el ciclo cardíaco. Frote
pericáradico. Ritmo de galope.
De ser posible examine a su paciente acostado, sentado,
parado e inclinado sobre su lado izquierdo, el tiempo que sea
necesario.
Abdomen Inspección: contorno, configuración (plano, globoso, excavado),
simetría, prominencias o depresiones. Movimiento o dibujo de
las asas intestinales de o la cuerda cólica, circulación
complementaria.
Piel: heridas, cicatrices, estrías, hernias, hiperpigmentación de
la línea alva. Nevus. Vello púbico (cantidad y distribución)
Auscultación: peristaltismo: aumentado, normal, disminuido o
abolido y en que regiones si es normal (para investigar cambios
en la motilidad intestinal). Soplos en los vasos del abdomen (en
casos especiales)
Percusión: timpanismo: aumentado o normal; o matidez y
desplazamiento de la misma para explorar la consistencia de las
vísceras ylo la presencia de masas abdominales, la distensión
de las asas intestinales o la existencia y grado de ascitis.
Percusión del bazo en las posiciones reglamentarias, del hígado
en el abdomen y de la vejiga. Puño percusión hepática y de las
fosas renales (describir la intensidad)
Palpación: consistencia, depresible o con resistencia muscular
(espontánea o provocada) y sensibilidad dolorosa, superficial y
profunda de la pared abdominal

Masas Ubicación topográfica, tamaño (en cms., en dirección

Abdominales longitudinal y transversal), consistencia (blanda, dura, firme
Petrea, sensiblidad dolorosa, superficie (lisa, rugosa, nodular),
movilidad a la exploración. Panículo adiposo (describirlo en
forma cualitativa). Puntos herbarios, punto cistico, Mc Burney,
etc.
Hígado Tamaño (cms, debajo del reborde costal a nivel de la LMC),
Borde (romo o cortánte, consistencia, supedicie, sensibilidad
dolorosá, movilidad con la respiración, pulsaciones. Examinarlo
con todas las técnicas recomendadas.
Bazo Tamaño, consistencia, sensiblidad, movilidad; en ambas
posiciones
Renal Localización de los riñones, motilidad, sensibilidad
costovertebral. Puntos ureterales (superiores y medios),
Sensibilidad de la vejiga
Colón Sensibilidad del maréó cólico, masas, signos específicos.
Recto Hemorroides, fisuras, fístulas, tono del esfínter, sensibilidad,
y
masas. Próstata: tamaño, sensibilidad, consistencia, nódulos
sus características. éGuante con sangre?
Genitales Tamaño del pene, vulva, clítoris y testículos (normal o no)¡
cicatrices, lesiones, masas, consistencia, sensibilidad dolorosa,
hidrocele, criptoquidia u otras anomalías. Vaginal: uretra,
glándulas de Bartholin. Tacto de ser posible: describir el cuello,
É posición del útero, movilidad del mismo, tamaño, anexos,
Secreciones.
Extremidades Movilidad, temblores, atrofias musculares, Circulación: várices,
pulsaciones de la dorsal del pie. Huesos yarticulaciones'
Edemas
Neurológico Funciones cerebrales superiores, pares craneales, sistema
motor, sistema cerebeloso, reflejos, sensibilidad'

Es el resultado del análisis de la investigación en el interrogatorio

y la exploración
iíui.u, ayudado por los antecedentes patológicos que el paciente refiere'
RESUMEN MEDICO
Es un consolidado que reúne lo más importante de la presente enfermedad,
antecedentes y examen físico, y que incluye su impresión diagnóstica'
 l0

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA

@WMMffi

' I
nriO244 wr¡uuu.ffrtosearch.es

sAN SALVADO& FEBRERO 2Ot4

 9

Hígado Tamaño (cms, debajo del reborde costal a nivel de la LMc),

Borde (romo o cortante, consistencia, superficie, sensibilidad
dolorosá, movilidad con la respiración, pulsaciones. Examinarlo
con todas las técnicas recomendadas.
Bazo Tamaño, consistencia, sensiblidad, movilidad; en ambas
posiciones
Renal Localización de los riñones, motilidad, sensibilidad
costovertebral. Puntos ureterales (superiores y medios),
Sensibilidad de la vejiga
Colón Sensibilidad del maréó cólico, masas, signos específicos.
Recto Hemorroides, fisuras, fístulas, tono del esfínter, sensibilidad,
y
masas. Próstata: tamaño, sensibilidad, consistencia, nódulos
sus características' ZGuante con sangre?
Genitales Tamaño del pene, vulva, clítoris y testículos (normal o no)¡
cicatrices, lesiones, masas, consistencia, sensibilidad dolorosa,
hidrocele, criptoquidia u otras anomalías. vaginal: urgtra,
glándulas de Bartholin. Tacto de ser posible: describir el cuello,
É posición del útero, movilidad del mismo, tamaño, anexos'
Secreciones.
Extremidades Movilidad, temblores, atrofias muscularesi Circulación: várices,
pulsacionbs de la dorsal del p¡e. Huesos yarticulaciones'
Edemas
Neurolóoico Funciones cerebrales superiores, pares craneales, sistema
motor, sistema cerebeloso, reflejos, sensibilidad'

Es el resultado del análisis de la investigación en el interrogatorio

y la exploración
Gi.r, ayudado por los antecedentes patológicos que el paciente refiere'
RESUMEN MEDICO
Es un consolidado que reúne lo más impoftante d.e la presente enfermedad,
antecedentes y examén físico, y que incluye su impresión diagnóstica'
HISTORIA GINECOLOGICA
Lo más valioso para la evaluación de una paciente es una buena historia clínica.
Para tomar una buena historia clínica se necesita tiempo y paciencia.
La historia debe ser concisa, pero no deben omitirse detalles importantes a favor de
la brevedad
Algunos aconsejan guiarse por una ficha o record para no omitir detalles.
Uña historia detallaáa y minuciosa, seguida de un buen examen, es la base de
un
buen diagnóstico.
Debe seguirse un sistema comenzado por la pregunta: iPor qué razón consulta?
Es impoñante darle la oportunidad a la enferma de describir su enfermedad.
Es iüportante diferenáiar una afección funcional de una afección orgánica,
recordándo que las personas neuróticas pueden también tener patología'

HISTORIA FAMILTAR
Historia Personal
Enfermedades anteriores: Reumatismo, diabetes, alergia, tratamientos hormonales,
cortisona, hipotensores, operaciones previas, etc.
Historia Menstrual:
Debe Ser detallada y exacta, pues puede ayudar al diagnostico: l.n.nu'j'iu;
intervalo, duración, dolor, cantidad, Hemorragia inter menstrual, metrorragia,
Fechas de la última y penúltima regla, duración y anormalidades.
Historia Obstétrica:
es muy importante investigar los embarazos anteriores, paftos normales o
partos,
distócicbs, hemorragias, infeCciones y lesiones. Número de embarazos, de
de partos prematurós, abortos, niños vivos; fecha del último parto y del primero.
Caracteres de los paftos y puerperios
Es muy impoftanie invesiigar' las lesiones urinarias q.ue están tan íntimamente
relacionadas con el aparato genital y practicar los exámenes necesarios para Su
diagnóstico correcto.
His[oria: Debe investigarse algunos síntomas importantes como hemorragia,
amenorrea, leucorrea y dolor.
Hemorragia: es importante descaftar embarazo y cáncer por medio de una
i^*st',g.cÚn cuidadosa. Cuando hay embarazo, considerar el abofto, el embarazo
ectópico y la mola
Otras causas de sangram¡ento: La administración de hormonas, trastornos
funcionales, infecciones, tumores del útero y ovarios, trastornos hemorragiparos.
Cuando hay sangramiento por contacto pensar en el pólipo y cáncer del cuello.
Amenorrea: puede ser:
a) Primaria: funcional u orgánica (himen impeforado, etc.)
b) Secundaria: embarazo, menopausia, funcional, ovarios poliquísticos,
tumores del ovario, afecciones orgánicas, afecciones del tiroides.
Leucorrea: La secreción cremosa puede no ser patológica con aspecto de queso,
irritante y que produce prurito, puede ser moniliasis; debe investigarse por el frotis
y el cultivo.
 t2

La secreción irritante, mal oliente, espumoso, amarillo-verdosa, consíntomas más

acentuados después de la regla, es debido a la tricomoniasis; el examen directo lo
confirma
La Leucorrea puede ser debida al hemophilus vaginalis. Debe investigarse diabetes
como causa del prurito genital, especialmente cuando se comprueba monilia.
Dolor: el grado y tipo de dolor sólo puede obtenerse por la información que da la
paciente, aún cuando se puede localizar y aumentar por el examen. Puede
apreciarse un dolor orgánico por la expresión facial de la enferma, por la resistencia
muscular y por la reacción de la paciente a los métodos de exploración.
Las contracciones dolorosas en el hipograstrio pueden ser debidas a dismenorrea o
aborto. La dismenorrea primaria indica que hay ovulación. La dismenorrea
secundaria puede ser debida a tumores obstructivos (miomas), estenosis ceruical
adquirida, endometriosis, salpingitis, etc.

El dolor unilateral puede ser producto por un embarazo ectópico, divefticulosis,

torsión de un quiste del ovario, apendicitis, hemorragia del cuerpo lúteo (mitaá Oel
ciclo)
El dolor bilateral puede ser debido a infecciones, salpingitis, endometriosis,

LiT:[tñi:¿'5'3:¡tosomático: pero debe descarrarse cuarquier causa orsánica

INSTRUCCIONES PARA EL EXAMEN GINECOLOGICO
Debe practicarse periódicamente cada seis meses en toda mujer mayor de 35 años,
completándose con el examen citológico de Papanicolau para descaftar el cáncer
Evitar el examen durante la menstruación a menos que sea una emergencia o tenga
indicación precisa. En caso de hemorragia debe practicarse, pues ésta puede ser
debida a un abofto o a un cáncer.
Para apreciar la dismenorrea es preferible examinar inmediatamente antes o
durante los dos primeros días de la menstruación.
Para investigar la infertilidad es mejor practicar el examen un poco antes o durante
las 12 primeras horas de la menstruación.
La enferma no debe aplicarse medicación o lavado vaginal los dos días previos a su
examen.
Es aconsejable administrar un enema unas horas antes del examen para vaciar el
recto
Al llegar la consultorio se harán examenes de orina investigando: glucosa,
albúmina, sedimento, reacción y densidad. Si hay síntomas urinarios este examen
se hará por cateterismo o muestra limpia.
Examen de sangre: hematocrito, Hb, leucograma, serología, Rh y grupo sanguíneo.
Materiales e instrumentos
Mesa de examen, lámpara de pie, especulo de Graves, valvas, pinza uterina, pinza
de biopsia de Gaylor o Gusberg, cureta de Novak, histerómetro, jeringas, catéteres
y sondas vesicales, pinza de Hegar, bujías, material para frotis vaginal, material
para Citología. (espátula de Ayre), etc.
Vestida la enferma únicamente con una camisa de hospital se le proveerá de una
sábana. Una enfermera deberá ayudar al examen.
 13

Debe practicarse el examen físico completo, tomando pulso, temperatura, tensión

arteriáI, peso, talla, revisión de aparatos y sistemas, haciendo énfasis en el examen
de los senos, abdomen, pelvis y recto.
Senos: debe practicarse un examen cuidadoso; primero por la inspección con la
enferma sentáda, apreciar eltamaño, la forma, el pezón; luego, por la palpación
estando la enferma acostada. La palpación se practica con la mano extendida
presionando contra la caja torácica, investigando la consistencia, el dolor y tumores.
Si nry tumoración se investiga su movilidad, su f'rjeza a la piel, al músculo, a la
pur.d costal: debiendo completarse con la palpación cuidadosa de la axila.
be práctica la expresión del pezón, si et liquido es oscuro o rojo se hará estudio
citológico de éste investigando la presencia de papiloma o carcinoma
Abdomen: el examen r.iu.. por la inspección, palpación, percusión y auscultación
La ascitis hace prominencia en los flancos; un fibroma o quiste del ovario, en la
línea media.
La palpación permite apreciar el dolor, la resistencia muscular y las tu.moraciones'
ta p.icrsión, los derrames y las zonas timpánicas. Por la auscultación se püede
apreciar el foco fetal y el peristaltismo

EXAMEN GINECOLOGICO
Se coloca la enferma un una mesa de examen en la posición de litotomía, cubrir con
una sábana y dejando al descubierto solamente la región perineal.
Se debe esta seguro que la vejiga está vacía, practicando el cateterismo en caso
necesario. Se práctica la inspección de los genitales externos investigando varices,
ulceraciones, etc., se comprueba el estado del himen. Si hay leucorrea es preferible
comenzar por la introducción del especulo no lubricado, para tomar un frotis de las
secreciones vaginales y buscar por el examen directo, tricomonas y monilias. En las
enfermas de m?s de 3'5 años se hará la citología de Papanicolau con Ia espátulal de
Ayres, recogiendo las secreciones cervicales y del fondo del saco (la citología es
-rn
pósitiva en 95 a 98olo en el cáncer del cuello y en un 50o/o €n el cáncer del
endometrio). En caso de positividad, completar el estudio con la biopsia. Se aprecio
el aspecto iosado de la mucosa sana; el aspectorojo y estriado de una vaginitis; el
epiteiio atrófico, adelgazado y sangrante de vaginitis post menopáusica; el aspecto
de queso de la moniliasis, la secreción amarillo-verdosa y espumosa de la
tricómoniasis.
Después, separando los labios se introducen dos dedos en la vagina, hacer
expresión de la uretra de adentro hacia el meato: se palpan las glándulas de Bar
investigando la presencia de quistes. Luego, deprimiendo la pared vaginal posterior
y el périné y haciendo pujar a la enferma, se aprecia la resistencia del periné o
presencia de Cistocele, réctocele, el grado de descenso del cuello y útero; la
presencia de quistes de Garther en la vagina: Se examina el cuello: consistencia,
posición, rasgaduras, presencia de pótipos y tumores. Luego se pasa al examen del
útero investigando tamaño, posición, consistencia, tumoraciones, sensibilidad.
Después a lós anexos, apreciando su tamaño, posición, inflamación, presencia de
tumores. Este examen se ayuda con la otra mano deprimiendo el abdomen a
manera de practicar una palpación combinada abdomino-vaginal. Es muy
importante practicar el tacto recto-vagino-abdominal con el dedo medio
 14

introduciendo el dedo anular en el recto y el índice en la vagina, permite apreciar el

estado del recto y alcanzar una altura mayor que con el abdomino-vaginal,
pudiéndose apreciar mejor el parámetro, cara posterior del útero, ligamentos útero-
sacros y anexos.
Cuando hay duda acerca del estado del recto se debe hacer el examen con el
rectoscopio o el sigmoidoscopio y su fuera necesario, con el enema de bario.
Cuando el himen está intacto, y si es amplio, se puede practicar el examen vaginal
con un solo dedo; en caso contrario, se hará el examen rectal. En caso de leucorrea
en niñas, se tomará frotis y cultivos investigando infección gonocóccica, tricomonas
y monilias, se investigará la presencia de cuerpos extraños en la vagina.
Se puede usar vaginoscopio o el cistoscopio de Nelly, se puede practicar biopsias y
examen vaginal cuando el himen lo permite, además del examen recta.
Las primeras menstruaciones son muy abundantes o irregulares y por lo general se
regulan espontáneamente dentro de unos seis meses a un año, pero cuando el
sangramiento es exagerado puede practicarse dilatación y curetaje.
Biopsia Cervical: está indicada cuando hay áreas sospechosas, un papanicolau
positivo o una prueba de sehiller positivo (aplicación de solución de lugol). Puede
usarse la cureta de Gaylor o de Gusberg deben tomarse las biopsias de preferencia
en la unión del epitelio columnar y escamoso. S¡ la biopsia es positiva, el
tratamiento debe hacerse inmediatamente; si es dudoso, debe hacerse la conización
del cuello, después de estos procedimientos, si hay sangramiento, es conveniente
dejar un tapón vaginal por 6 u 8 horas.
Se practicará la biopsia del endometrio con la cureta de Novak en casos de
esterilidad, amenorrea, hemorragia, etc.
En casos de trastornos urinarios: frecuencia, incontinencia de orina, cistitis, invasión
de la pelvis, etc., puede practicarse estudio del aparato urinario por cistoscopía,
pielograma endovenoso o retrógrado y en algunos casos, enema de bario.
Examen bajo anestesia: cuando no se puede hacer el diagnóstico por los
procedimientos ya mencionados se debe practicar el examen pélvico bajo anestesia.
En caso necesario pueden emplearse otros procedimientos como la dilatación y
curetaje, la insuflación de las trompas o prueba de Rubin, la histerosalmpingografia
(casos de esterilidad, malformaciones uterinas, embarazo abdominal, etc.), la
culdoscopia, colpotomia, etc.
Estudios especiales: en casos de amenorrea se puede investigar en la orina de las
24 horas los l7-cetosteroides y la gonadotropina. Los frotis bucales, para evaluar la
sexo cromatina nuclear, también tienen indicación.

HISTORIA OBSTETRICA
Toda mujer, tan pronto como crea estar embarazada, debe visitar a un obstetra en
su consultorio privado (o en un consultorio Prenatal)
Historia Obstétrica: se debe tomar datos generales de la enferma: 1) nombre, 2)
edad, 3) estado civil, 4) ocupación, 5) lugar de nacimiento, 6) raza, 7) fecha, B)
número de su ficha, 9) dirección y teléfono

Historia de embarazos anteriores. Debe obtenerse un buen relato de cada

embarazo; tomando nota del número de embarazos o gravidez de los partos a
 y vivos. Luego el año y
término o paridad, de los partos prematuros, aboftos niños
y
rrgái del parto; la durbción del embarazo sus complicaciones:
toxemia'
hemorragia, el carácter del trabajo, si fue espontáneo
u operatorio' la duración del
importancia a las
- dándole
trabajo, parto proroñóioó; Iut.orólicaciones del trabaio,
puerperio e infección' La
laceraciones, hemorragias. Las comflicaciones del
condición del niño al nacer y su estado actual'
sobre todo respecto a distocia
Historia Familiar: Paftos de la madre y sus hermanas,
y embarazos múltiples'
hemorragia. Enfermedades herebitarias: hipeftensión,
diabetes' lues' Historia de
cardiopatías, enfermedades nerviosas (itaxia, epilepsia),
tuberculosis
peso, altura, estado de salud' serología'
Datos sobre el marido: edad, ocupación,
tipo sanguíneo Y Rh.
difteria, escarlatina, amigdalitis'
Historia médica: (personal de la enferma): rubéola,.
Afecciones respiratorias:
reumatismo, .orá,' .iráioputiut, paludísmo, amibiasis.
gonorrea, pielitis, pielonefritis'
neumonías, influencia, tuberculosis. iifo¡d..,'sífilis,
nefritis, hipertensión, transfusiones sangrin.us, iñfecciones locales (erisipela'
abscesos) diabetet, aíergias, raquitismo, hepatitis' .!r-ri^,^- rina
menstrual: menarquia, ¡ntet uto, düración, cantidad, dolor' tipo' regularidad
Historia
o no de las reglas.

Embarazo actual: fecha última regla, fecha

presunta del partoo conforme la regla y
pirosis, indigestión, flatulencia,
conforme u*ur.n. Ñá*ur, vóiniios, anórexia, .
abdominal, aumento excesivo
constipación, hemorragia, leucorrea, luhbalgia, dolor
;; ñü;áuru, visuáes, tos, disnea, movimientos fetales'
várices, trastornos
insomnio, calambres.
pulso, T.A., respiraciones'
Examen físico: se toma el peso, talla, temperatura,
la constitución de la enferma; su
Es muy importante un examen general apreciando
obesa; si parece más
nutrición, el aspecto de la piel; si át uitu, pequeña, flaca u
joven o que su eOá¿, tácies,' edemas, cloasmas, adenopatías'
más vieia
deformidades, escoliosis, lordosis, etc'
El examen .orni.nru por la .ábera, conformación y lesiones del cráneo' Se
la luz.y acomodación' Es
examinan los o¡os, iotoiaciOn de lasconjuntivas,.reflejos a
hemorragias
muy importante el fondo de ojo: vasocónstricción, edema, exudados'
retinianas, desprendimiento de Ia retina'
Nariz: obstrucción nasal, y congestión durante el embarazo
Boca Higiene, y estado de la dentadura, amigdalitis
Oídos Secreción, estado del tímpano, etc'
Cuello fisiológica durante el embarazo' bocio' etc'
firo¡Oás, hipertrofia
adenopatías, ingurgitación venosa
lorax Configuración
y del pezón,
Senos tnspe-cc¡ón: forma, tamaño, pigmentación, forma tamaño
areola.
palpación: consistencia, tumoraciones, dolor, expresión de pezón y
secreción
Axilas Palpación investigando ganglios y tumorac¡ones
 t6

Corazón Inspección, palpación y auscultación. En la embarazada es frecuente

encontrar taquicardia y un soplo sistólico suave en la punta. En caso
de soplo orgánico consultar con el especialista
pulmones Inspección, palpación, percusión y auscultación: es frecuente la disnea
de esfuezo
Abdomen Inspección: forma, cicatrices pigmentación, mamoleaduras o estrías,
prominencias o tumoraciones.
Percusión: del hígado , bazo, resto de abdomen
Palpación: del bazo, hígado, riñones, diástasis, hernias y tumores
útero Se palpa el fondo uterino midiendo su altura sobre el pubis, su forma,
eje, contracciones.

TECNICA DE PALPACIóN
para la palpación obstétrica se recomiendan las 4 maniobras de Leopold: la paciente
debe estai desvestida, cubiefta con una camisa de hospital y una sábana; debe
haber vaciado la vejiga y si es posible, el recto y estará acostada en una mesa de
examen o en una cama firme.
Es muy importante la presencia y ayuda de una enfermera
Primera Maniobra:
el erom¡n-oOor colocado a la derecha y viendo hacia la cara de la paciente, palpa
con los dedos de las dos manos el fondo del útero para apreciar la parte fetal que
ocupa. Las nalgas dan una sensación de tumoración grande, .irregular y nodular;
mientras que lJcabeza, le de una pelota dura, redondeada y móvil.

Segunda Maniobra:
C"n las palmas de las manos se practica suave presión en ambos lados del
abdomen. En un lado se aprecia la resistencia firme de la espalda y la columna del
feto y en el otro las pequeñas partes. En las personas delgadas esta palpación es
fácil pero en las obesas o cuando hay gran cantidad de líquido amniótico, hay que
presionar fueftemente con una mano mientras se palpa con la otra. De esta manera
se determina en qué lado está situada la espalda y si esta está situada anterior,
transversal o posteriormente.
Tercera Maniobra
Se torna ta porción inferior del abdomen encima del pubis, entre el pulgar y los
otros dedos de la mano derecha. Si la parte que se presenta no está encaiada se
aprecia un objeto móvil que es generalmente la cabeza, la cual es dura y
rédondeada. Si la que se presentó no está encajada esto completa el examen. Se
debe palpar cuidadosamente para investigar la prominencia mayor:. si ésta está
hacia el lado de las pequeñas partes se trata de una presentación de vértice
flexionado; pero si esta prominencia se encuentra del mismo lado de la espalda se
trata de una cabeza extendida en presentación de cara. Si la cabeza está encajada
debe practicarse la 4ta. Maniobra.

Cuafta Maniobra
Eljrédi.. debe hacia los pies de la enferma y con la punta de los dedos de cada
"er
mano práctica presión profunda en dirección del eje del estrecho superior. Si se
 1"1

trata de la cabeza, una mano se detiene más pronto que la otra por la prominencia
redondeada de la cabeza, mientras que la otra desciende más profundamente en
la
pelvis. En las presentaciones de vértice la prominencia está en el mismo lado que ls
pequeñas partes y en la de cara en el mismo lado que la espalda' La facilidad con
ir. r. s¡eñte la prominencia cefálica indica el grado de descenso. Cuando la cabeza
por la
ha descendido a Ia pelvis, el hombro anterior del niño puede diferenciarse
tercera maniobra. En la presentación de nalgas la palpación es más confusa
¡á jalpación del abdomen durante los últimos meses del embarazo Y durante el
trabajo dan una información importante sobre el grado de descenso de la cabeza;
al nivel de
m¡en[ras la prominencia cefálica es palpable, el vért¡ce no ha descendido
se puede
i.r-.tpinut.iát¡..t. Cuando hay desproporción entre la cabeza y la pelvis,
ááturrinur ésta por el grado en que la cabeza sobresale de la sínfisis.
Durante las contracciones uterinas se puede distinguir, a nivel del anillo inguinal
interno de cada lado, una cuerda redondeada que corresponde al ligamento
redondo

Auscultación: la auscultación ayuda dando información sobre la

presentación y
p"*'ór. Eh las presentaciones de vértice y nalgas los latidos fetales se transrñiten
con la pared uterina
ñoi fu porción .onre*u del feto (espalda) que está en contacto
de véftice se oyen mejol
Vi tiu'r¿r del tórax en la de cara. En las presentaciones y
en el hombro anterior, generalmente entre la espina ilíaca- antero superior el
ombligo de la paciente. En las occipito.anteriores el foco se oye cerca de su línea
medijy lateralmente, en las posteriores. En las presentaciones de nalgas el foco se
encrentra en la u.iindad d'el ombtigo de la madre. En los casos difíciles, la
áO¡ografía es muy útil. Se examinJ las extremidades inferiores: deformidades,
cicatrices, varices, edema, etc.
Examen Vaginal:' al principio
'hacer
del embarazo sirue para confirmar la,gestación.
Cuando dejá du¿as, que Ia enferma regrese dos semanas más tarde o
practicar una prueba biológica de embarazo.
be lleva a cabo en una mésa de examen, con la enferma en posición de litotomia
cubierta a manera de dejar expuesta sólo la región perineal. Previamente la
enferma debe vaciar la vejiga y si es posible haber evacuado recto por medio de un
enema.
Se examinan los genitales externos: coloración, várices, rasgaduras, edema,
quistes, escoriacionés, unormalidades, etc., se puede medir en este momento el
d¡ámetro bituberositario con el compás de Thomas o de Williams. Es recomendable;
sobre todo en los casos de leucorrea, insertar en su vagina un especulo sin
lubricante y tomar un frotis de las secreciones vaginales y ceruicales para un
examen directo y cultivo, investigando tricomonas, monilia, gonococo. También es
deseable hacer el frotis de Papanicolau o citológico.
Se separan los labios y se insertan el índice y dedo medio lubricados en la vagina.
pus o
Se hace la expresión de la uretra de adentro hacia el meato. Investigando
secreción.
Bartolin con el pulgar afuera de la vulva y dos dedos en
-deprime de
Se palpan las glándulas
la vagina. Se con dos dedos la pared posterior de la vagina y el piso
perináal pidiendo a la enferma que haga esfuerzo por investigar la tonicidad y
 18

res¡stenc¡a del periné, grado de descenso de la vejiga, del cuello y del recto para
establecer si hay cistocele o prolapso. Al pedir que tosa a la enferma, puede
apreciarse, cuando la vejiga está llena, si hay incontinencia de orina.
Se palpa el cuello para determinar su tamaño, forma, consistencia, posición,
laceraciones, pólipos y grado de dilatación. Luego se palpa el cuerpo del útero
investigando: tamaño, posición, consistencia, simetría, signos de embarazo que
muestran el reblandecimiento del istmo, signo de Hegar (se aprecia con los dos
dedos vaginales deprimiendo el fondo del saco posterior y con la mano abdominal
deprimiendo la cara anterior del istmo uterino, de manera que los dedos de ambas
manos compriman la porción reblandecida del istmo, tumores, paftes fetales. Se
palpan los anexos investigando el tamaño, tumores, etc.
Cuando el embarazo tiene más de 7 meses, se puede practicar la evaluación interna
del canal genital investigando la altura e inclinación del Pubis, la conformación del
sacro, la movilidad del coxis, la prominencia de las espinas ciáticas; la conformación
del ángulo púbico y la medida conjugado diagonal.
Medida del conjugado: con el codo apoyado en la rodilla se introducen los dedos de
la vagina y con suavidad se lleva la extremidad del dedo medio hasta que toque el
promontorio; luego se sube la mano contra el pubis y con el índice de la rñano
opuesta se marca el punto en el pubis entra en contacto con el índice de la mano
vaginal; se mide la distancia entre el índice al extremo del dedo medio.
Esta medida es elconjugado diagonal que mide normalmente L2.5 cms.
Sustrayendo 1.5 cms se obtiene el conjugado verdadero. Finalmente, se mide el
diámetro bituberoso o bisquial y el diámetro sagital posterior. Luego se practica el
examen rectal investigando hemorroides, fisuras, etc.
Durante el embarazo, el examen vaginal no es muy concluyente con respecto a la
presentación y posición del feto, porque el cuello todavía está cerrado; durante el
trabajo el cuello está dilatado y permite determinar la posición, guiándose por las
suturas y fontanelas. Durante el trabajo se prefiere el tacto rectal; sólo en los casos
en los cuales el recto no dé los datos necesarios se practicará el examen vaginal
usando toda la asepsia y antisepsia, con ropa y guantes estériles.

EXAMEN VAGINAL ESTERIL

Primera Maniobra:
Separando los labios con los dedos de la mano izquierda se introducen dos dedos
en la vagina y se dirigen hacia la presentación para determinar si se trata de
vértice, cara, nalgas y hombro

Segunda Maniobra
En la presentación de vértice los dedos se llevan primero hacia arriba detrás de la
sínfisis y luego atrás, hacia el sacro. Durante este movimiento se cruza la sutura
sagital. La pequeña fontanela estará en un extremo de ésta y la grande en el otro,
Tercer Maniobra
Los dedos se pasan a la extremidad anterior de la sutura sagital para determinar
cuál es la fontanela que está tocando.
En la presentación de vértice, la pequeña fontanela sirve de guía para determinar la
posición; en la de cara, el mentón; en la de nalgas, elsacro, las tuberosidades
 20

vrr. cuÍAs DE TUTonÍes

Guía de Tutoría # 1 Historia Clínica

ESTRUCTURA Y FORMA
Definictón
a La historia clínica (HC) es el documento legal en el que se anotan los
signos y sintomas y procedimientos que se le realizan al paciente.
Pertenece al paciente y lo custodia la institución de salud

Describe y caracteriza los signos y sintomas que permitan desarrollar

una lista de hipótesis de enfermedad que someterá a prueba mediante la
búsqueda subsecuente, de datos clínicos y de laboratorio exá,rnenes de
gabinete que confirmen su impresión.

Estructura básica de la Historia clínica

ANAMNESIS
1.1 DATOS PERSONALES O DE IDENTIFICACION
a) Nombre completo
b) Edad
c) Sexo
d) Ocupación
e) Estado civil
0
Fecha de nacimiento
g) Domicilio y número de teléfono
h) Raza
i) Nacionalidad
j) Escolaridad
k) Religión
1) Fecha de Ingreso al hospital y hora
m) Fecha de historia y hora
n) Lugar donde se realizó
1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA (consulta por)
1.3 Presente enfermedad o enfermedad actual (Lógica, cronológica,
precisa y concisa)
1.4 Antecedentes personales
a. fisiológicos
b. patológicos
c. de medio ambiente
d. hábitos
2. Examen flrsico
a. Inspección
b. Palpación
c. percusión
d. auscultación

3. confiabilidad de los hallazgos fisicos

4. Resumen semiológico
5. consideraciones diagnosticas
6. Evolución diaria
7. resumen

Semiología de Signos Vitales

Obletitn General

Conocer los equiPos, su uso y las diferentes técnicas de

medición de los signos vitales con sus variantes normales Y la
fisiopatología.

Semlología de los slgnos vltales:

Peso (Britd talla en cm y superficie corporal en mts, presión arterial,
(partes del Iénsiómetros yiipo., valores normales, de TA, sitios de toma,)
frecuencia cardíaca, (valóres normales y variantes por edad), pulso (Tipos
de pulso) frecuencia respiratoria (tipos de respiración), Temperatura'
(Curvas)