Mataram, Januari 2017

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Nusa Tenggara Barat
di Mataram
melalui Kepala Dinas Dikbud Provinsi NTB.
di -
Mataram

1. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

a. Nama : Lalu Achmad Fauzi, B.A.
b. NIP : 19570429 199103 1 001
c. Nomor Seri Kartu Pegawai : E. 967939
d. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b
e. Unit Organisasi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. NTB
f. Alamat Rumah Sekarang : Jalan Panji Semirang No. 1 Kekalik Indah
g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Jalan Panji Semirang No. 1 Kekalik Indah
dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan 1 Mei 2017 karena telah mencapai batas usia
pensiun.
Sebagai bahan kelengkapan administrasi bersama ini saya lampirkan dalam rangkap 2 (dua) sebagai
berikut :
a. Pengantar dari Instansi yang ditujukan kepada Gubernur Nusa Tenggara Barat;
b. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP):
c. Formulir Permintaan Pembayaran (FPP):
d. Fotocopy sah SK Calon Pegawai Negeri Sipil yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
e. Fotocopy sah SK Pegawai Negeri Sipil yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
f. Fotocopy sah SK Pangkat terakhir yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
g. Fotocopy Akte Nikah yang dilegalisir oleh Pejabat berwenang;
h. Akte Kelahiran Anak-anak yang belum berusia 25 tahun, nikah dan bekerja yang dilegalisir
oleh Pejabat yang berwenang;
i. Daftar Susunan Keluarga diketahui Camat setempat;
j. Pas Photo terbaru Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm dan CD sebanyak 6 (enam) lembar;
k. Surat keterangan dari sekolah/kuliah bagi anak yang berusia lebih dari 21 tahun;
l. Fotocopy sah SKP tahun terakhir;
m. Fotocopy KTP Pemohon
n. Fotocopy NPWP Pemohon;
o. Fotocopy Buku Rekening Bank;
p. Surat Pernyataan Tidak Pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat.
2. Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas (MPP) selama bulan
terhitung mulai bulan ………….. Sampai dengan ……………
3. Demikian Surat Permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Lalu Achmad Fauzi, B.A.

NIP. 19570429 199103 1 001
SP-4A
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN PENSIUN KEPADA YTH. :
DAN TABUNGAN HARI TUA BAGI PEGAWAI KEPALA CABANG TASPEN
NEGERI SIPIL DI -
MATARAM
HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1. Nama lengkap : L. ACHMAD FAUZI, BA.

2. NIP : 19570429 199103 1 001

3. Nomor Seri KARPEG : E. 967939

4. Tempat/tanggal lahir : MANTANG, 29 APRIL 1057

5. Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUSA TINGKAT I, III/b

6. Gaji Pokok Terakhir : Rp. 3.601.400

7. Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

: -
Pemberhentian dengan Hak Pensiun

8. Terhitung Mulai Tanggal : 1 MEI 2017

9. Instansi Tempat Bekerja Terakhir : SMAN 2 NARMADA (DINAS DIKBUD PROV. NTB.)

10. Pernah atau akan menerima pensiun

: -
rangkap yakni

11. Nomor Pensiun : -

12. Alamat setelah Pensiun : Kampung/Jalan : Jl. Panji Semirang No. 1

Desa/Kelurahan : Kekalik Jaya
Kecamatan : Sekarbela
Kampung/Kota : Mataram

13. Uang Pensiun agar dibayarkan di : a. Kantor Cabang PT. TASPEN (Persero)
di……………………………..
b. Kantor Pos dan Giro di ……………..
c. Bank Pembangunan Daerah ……………….
d. Bank BRI Cab. Mataram No.Rek. 0052.01.010389-53-2

Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT).

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk penyelesaian.

Disahkan oleh Instansi Mataram, Januari 2017

Kepala Dinas Dikbud Provinsi NTB. Pemohon,

H. MUH. SURUJI L. ACHMAD FAUZI, BA.

Pembina Utama Madya, IV/d NIP. 19570429 199103 1 001
NIP. 19640506 199403 1 009
010389-53-2
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Pendidikan Nomor 19 A Mataram Telepon (0370) 632593

SURAT KETERANGAN
PENGHENTIAN PEMBAYARAN SEMENTARA (SKPPS)
Nomor : / .KEU / Dikpora

Sekretaris Daerah provinsi Nusa Tenggara Barat di Mataram, menerangkan bahwa :

A. Kepada Saudara
Nama : Lalu Achmad Fauzi, BA.
NIP : 19570429 199103 1 001
Tempat/Tgl. Lahir : Mantang, 29 April 1957
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan : Guru pada SMAN 2 Narmada

Gaji dibayarkan sampai dengan bulan Januari 2017 dengan rincian sebagai berikut :
1. Gaji Pokok Rp. 3,601,400.0
2. Tunjangan Istri Rp. -
3. Tunjangan Anak Rp. -
4. TPP Rp. -
5. Tunjangan Struktural/Fungsional Rp. 327,000.0
6. Tunjangan Beras Rp. 72,420.0
7. Tunjangan Pajak Penghasilan Rp. -
8. Lain-lain / Pembulatan Rp. 21.0
9. Jumlah Rp. 4,000,841.0
10. Potongan Rp. 367,141.0
Jumlah Bersih Rp. 3,633,700.0

B. Anggota keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan sepenuhnya dari
Pegawai tersebut di atas :

1.
Nama Istri/Suami Tgl. Lahir Tgl. Menikah Pekerjaan Ket
tidak masuk daftar
B. Sri Kurnia Kasih 1506-1962 05-03-1987 PNS gaji suami.

2.
Nama Anak-anak Tgl. Lahir Pekerjaan Keterangan

1. L. Famor S Tanangkara 26-01-1993 Kuliah Masuk daftar gaji Ibu

2. L. Jagab B Imta 12-02-1995 Kuliah Masuk daftar gaji Ibu

Mataram, Januari 2017

Kepala Sub Bagian Keuangan,

Lalu Siswadi Handayani, M.Pd.

NIP. 19640525 199803 1 006
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Lalu Achmad Fauzi, BA.

2. NIP : 19570429 199103 1 001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Mantang, 29 April 1957
4. Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda Tingkat I, III/b
5. Jabatan / Eselon : Guru pada SMAN 2 Narmada
6. Pendidikan : Sarjana Muda (BA)
7. Status Perkawinan : Kawin

No URAIAN RIWAYAT PEKERJAAN/ MULAI & GOLONGAN/ SURAT KEPUTUSAN

GAJI
Urut JABATAN SAMPAI RUANG PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 CPNS 01-03-1991 II/b 80% x 66.900 MENDIKBUD RI 206/CI/SP 23-07-1991
2 PNS 01-03-1993 II/b 72,800.0 MENDIKBUD RI 120/B/CI/Sp 27-02-1993
5 Kenaikan Pangkat 01-04-1994 II/c 143,900.0 BAKN II.13-23/02533/KEP/IV/1994 15-04-1994
6 Kenaikan Pangkat 01-04-1997 II/d 256,400.0 BAKN II.13-23/41010/KEP/IV/1997 16-07-1997
7 Kenaikan Pangkat 01-04-2009 III/a 2,010,400.0 Bupati Lombok Barat Kep.1360/823/04/BKD/VII/2009 23-07-2009
8 Kenaikan Pangkat 01-04-2014 III/b 3,107,400.0 Bupati Lombok Barat 477/823/246/BKD/2014 19-03-2014

Mataram, Januari 2017

An. Kepala Dinas Dikbud Provinsi NTB.
Kasubbag. Umum dan Kepegawian,

Dadang Fajar, S.STP. MM.

NIP. 19841130 200412 1 001
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
UNIT KERJA : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PEMBAYARAN :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK *0

NO NAMA TGL. LAHIR

A. NAMA : LALU ACHMAD FAUZI, BA.
B. NIP. : 19570429 199103 1 001 1 L. FAMOR S TANANGKARA 26-01-1993
C. TEMPAT/TGL. LAHIR : MANTANG, 29-04-1957 2. L. JAGAB B IMTA 12-02-1995
D. JABATAN/PEKERJAAN : GURU PADA SMAN 2 NARMADA
E. PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA MUDA TK. I, III/b TMT 01-04-2014 3. ALAMAT :
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 3.601.400,- A. ALAMAT SEKARANG : JL. PANJI SEMIRANG NO. 1 KEKALIK JAYA
G. MASA KERJA GOLONGAN : 21 TAHUN 01 BULAN PADA TANGGAL 01-04-2014 KELURAHAN KEKALIK JAYA KECAMATAN SEKARBELA KOTA MATARAM
H. MASA KERJA PENSIUN : 24 TAHUN 0 BULAN PADA TANGGAL 01-04-2017 KODE POS
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT
SEBAGAI PNS : - B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : JL. PANJI SEMIRANG NO. 1 KEKALIK JAYA
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR KELURAHAN KEKALIK JAYA KECAMATAN SEKARBELA KOTA MATARAM
PENGANGKATAN PERTAMA : SARJANA MUDA (BA) KODE POS
K. MULAI MASUK PNS : 01-03-1991
4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH
2. KETERANGAN KELUARGA BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA.
A. NAMA ISTRI / SUAMI

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. ISTRI/SUAMI KE

1 B.SRI KURNIAKASIH 15-06-1962 05-03-1987 I
Mataram, Januari 20
MENGETAHUI :
KEPALA SUBAG. UMUM DAN KEPEGAWAIAN, PEMOHON,

Dadang Fajar, S.STP. MM. LALU ACHMAD FAUZI,

NIP. 19841130 200412 1 001 NIP. 19570429 199103 1
ENSIUN

ANAK
KANDUNG
AK
AK

IK JAYA
TA MATARAM

1 KEKALIK JAYA
TA MATARAM

LURUH

m, Januari 2017
ACHMAD FAUZI, BA.
9570429 199103 1 001
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
UNIT KERJA : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PEMBAYARAN :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK *0

NO NAMA TGL. LAHIR

A. NAMA : LALU ACHMAD FAUZI, BA.
B. NIP. : 19570429 199103 1 001 1 L. FAMOR S TANANGKARA 26-01-1993
C. TEMPAT/TGL. LAHIR : MANTANG, 29-04-1957 2. L. JAGAB B IMTA 12-02-1995
D. JABATAN/PEKERJAAN : GURU PADA SMAN 2 NARMADA
E. PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA MUDA TK. I, III/b TMT 01-04-2014 3. ALAMAT :
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 3.601.400,- A. ALAMAT SEKARANG : JL. PANJI SEMIRANG NO. 1 KEKALIK JAYA
G. MASA KERJA GOLONGAN : 21 TAHUN 01 BULAN PADA TANGGAL 01-04-2014 KELURAHAN KEKALIK JAYA KECAMATAN SEKARBELA KOTA MATARAM
H. MASA KERJA PENSIUN : 24 TAHUN 0 BULAN PADA TANGGAL 01-04-2017 KODE POS
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT
SEBAGAI PNS : - B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : JL. PANJI SEMIRANG NO. 1 KEKALIK JAYA
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR KELURAHAN KEKALIK JAYA KECAMATAN SEKARBELA KOTA MATARAM
PENGANGKATAN PERTAMA : SARJANA MUDA (BA) KODE POS
K. MULAI MASUK PNS : 01-03-1991
4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH
2. KETERANGAN KELUARGA BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA.
A. NAMA ISTRI / SUAMI

NO NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. ISTRI/SUAMI KE

1 B.SRI KURNIAKASIH 15-06-1962 05-03-1987 I
Mataram, Januari 20
MENGETAHUI :
KEPALA SUBAG. UMUM DAN KEPEGAWAIAN, PEMOHON,

Dadang Fajar, S.STP. MM. LALU ACHMAD FAUZI,

NIP. 19841130 200412 1 001 NIP. 19570429 199103 1
ENSIUN

ANAK
KANDUNG
AK
AK

IK JAYA
TA MATARAM

1 KEKALIK JAYA
TA MATARAM

LURUH

m, Januari 2017
ACHMAD FAUZI, BA.
9570429 199103 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Pendidikan Nomor 19 A Mataram Telepon (0370) 632593

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT RINGAN, SEDANG MAUPUN BERAT
Nomor : / .UM / Dikbud

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MUH. SURUJI.

NIP : 19640506 199403 1 009
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Madya, IV/d
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. NTB.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Najamuddin, BA
NIP : 19580710 198903 1 008
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru SMAN 1 Lambu

Dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan, sedang maupun
berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan dan
apabila dikemudian harinternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mataram, 21 Februari 2018

Kepala Dinas Dikbud Provinsi NTB.

H. MUH. SURUJI
Pembina Utama Madya, IV/d
NIP. 19640506 199403 1 009
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
LAYANAN DIKMEN & PK-PLK
B I MA
Alamat :Jln. Lintas Sumbawa -Panda Bima - Email : upt.dikbudbima@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT RINGAN, SEDANG MAUPUN BERAT
Nomor : 134/010/L.DIKMEN&PK-PLK BM/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abas, M.Pd

NIP : 19681231 199103 1 090
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPT Layanan Dikmen dan PK-PLK Bima

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Najamuddin, BA
NIP : 19580710 198903 1 008
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru SMAN 1 Lambu

Dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan, sedang maupun
berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan dan
apabila dikemudian harinternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Bima, 21 Februari 2018

Kepala UPT Layanan Dikmen dan PK-PLK Bima

Dinas Dikbud Provinsi NTB.

ABAS, M.Pd
NIP. 19681231 199103 1 090
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Drs. H. Abdullah H. Arahman, MM

NIP
Nomor Seri KARPEG
Tempat dan Tanggal Lahir
Pangkat dan Golongan Ruang Gaji
Unit Organisasi
Alamat Rumah Sekarang
Alamat Rumah Sesudah Pensiun
: 19571231 198303 1 396
: D. 032610
: Sape, 31-12-1957
: Pembina Tingkat I, IV/b
: Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov.NTB
: Jl Pasar Lama RT/RW 01/01 Dusun Amba Desa Naru
Kec. Sape Kab. Bima
: Jl Pasar Lama RT/RW 01/01 Dusun Amba Desa Naru
Kec. Sape Kab. Bima

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN

1 Mardiana Istri 19-09-1963 PNS 20-08-1987

2 Nur Istianah AK 27-09-1997 Kuliah

MENGETAHUI : Bima, 02 Maret 2017

CAMAT SAPE,
Yang membuat,

Kamaruddin, S.Sos Drs. H. Abdullah H. Arahman, MM

NIP. 1681231 199902 1 011 NIP. 19571231 198303 1 396
 FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS PENGAJUAN KLIM : ASURANSI V PENSIUN TAPERUM

B. PEMOHON/PESERTA
Nama LALU ACHMAD FAUZI, BA. L/P *)
Lahir Tanggal 2 9 Bulan 0 4 Tahun 1 9 5 7
NIP/NIK/NRP/NPV 19570429 199103 1 001 Notas
Alamat JL. PANJI SEMIRANG NO. 1 KEKALIK JAYA
Kelurahan/Desa KEKALIK JAYA Kecamatan SEKARBELA

Kota/Kabupaten MATARAM No. KTP 527104294570001

Nomor Telepon/HP 081803603891

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama - L/P *)
Lahir Tanggal Bulan Tahun
Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun
NIP/NIK/NRP/NPV
D. KANTOR BAYAR PENSIUN
Kantor POS : ………………………………………………………………………..
BANK/GIRO : Bank BRI CABANG MATARAM
No. Rekening 0052-01-010389-53-2

Jenis Pembayaran SPP V Tunai Transfer BANK Cek POS

E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap) : ………………………………………………………………
NIP (Suami/Istri) : ………………………………………………………………
NPWP : ………………………………………………………………
F. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT. TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening
saya nomor : ……………………. Di PT. BANK/GIRO : …………………….. Untuk mengambil seluruh
kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan
yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT. TASPEN (PERSERO).

Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,
apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT.
TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Mataram, Januari 2017
Pemohon,
Lalu Akhmad Fauzi, BA.
NIP. 19570429 199103 1 001
 FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS PENGAJUAN KLIM : ASURANSI V PENSIUN TAPERUM

B. PEMOHON/PESERTA
Nama L/P *)
Lahir Tanggal Bulan Tahun
NIP/NIK/NRP/NPV Notas
Alamat
Kelurahan/Desa Kecamatan

Kota/Kabupaten No. KTP

Nomor Telepon/HP

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama - L/P *)
Lahir Tanggal Bulan Tahun
Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun
NIP/NIK/NRP/NPV
D. KANTOR BAYAR PENSIUN
Kantor POS : ………………………………………………………………………..
BANK/GIRO
No. Rekening

Jenis Pembayaran SPP V Tunai Transfer BANK Cek POS

E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap) : ………………………………………………………………
NIP (Suami/Istri) : ………………………………………………………………
NPWP : ………………………………………………………………
F. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT. TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening
saya nomor : ……………………. Di PT. BANK/GIRO : …………………….. Untuk mengambil seluruh
kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan
yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT. TASPEN (PERSERO).

Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,
apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT.
TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Bima, November 2017
Pemohon,
...............................................
NIP. .....................................