IDEIAS MÉDICAS A CRESCER

MANUAl
EDIÇÃO zERO

DE CURSO
VENTIlAÇÃO NÃO INVASIVA
NO DOENTE AGUDO

APOIOS

1
FICHA TÉCNICA ÍNDICE
Título Capa
Ventilação Não Invasiva no Doente Agudo ABREVIATURAS 04
Manual de Curso INTRODUÇÃO 05
Produção PARTE 1 BASES 07
PRO/CURA: Ideias Médicas a Crescer 1.1 Fisiologia Respiratória 08
Futura associação dedicada a projectos de colaboração 1.2 Insuficiência Respiratória 12
no universo da saúde. Aberta a todos os interessados. 1.3 Oxigenoterapia 14
Contra a inércia. 1.4 Ventilação Assistida 16
Coordenação
Alberto Fior, Filipa Quaresma, Paulo Barreto, Pedro Pires PARTE 2 DECIDIR 23
2.1 Indicações 24
Edição Zero, 2015 2.2 Contra Indicações 26
Formato Electrónico 2.3 Timing e Local 28
Editado e Design por FANQ 2.4 Limites 30
Autores PARTE 3 Preparar & Ligar 33
Parte 1: Alberto Fior, Rodrigo Leão, Rosa Freire 3.1 Montar Sistema 34
Parte 2: Alberto Fior, Filipa Quaresma, Marisa Mariano 3.2 Máscara 36
Parte 3: Paulo Barreto, Pedro Pires
Parte 4: Elsa Filipe, Filipa Quaresma, Luís Sousa
3.3 Parâmetros 38
Parte 5: Joana Rodrigues, Paulo Barreto, Pedro Pires
3.4 Ligar 42
Parte 6: Sara Silva, Tiago Sá, Vânia Caldeira, Vera Salvado
3.5 Intruções CPAP 42

Apresentação dos Autores PARTE 4 AJUSTAR 45

4.1 Monitorizar 46
Medicina Interna
médico: Alberto Fior, Filipa Quaresma, Joana Rodrigues,
4.2 Ajustar 48
Marisa Mariano, Paulo Barreto, Pedro Pires, Rodrigo Leão,
4.3 Cuidados Paralelos 50
Vera Salvado; enfermeiro: Luís Sousa, Rosa Freire;
Pneumologia PARTE 5 Resolver Problemas 53
médico: Sara Silva, Tiago Sá, Vânia Caldeira; 5.1 Introdução 54
Urgência Polivalente: enfermeiro: Elsa Filipe. 5.2 Agitação 54
Centro Hospitalar Lisboa Central (CHLC) 5.3 Sincronização 56
5.4 Oxigenação 58
5.5 Ventilação (CO2) 58
PARTE 6 Situações Especiais 61
6.1 Edema Agudo do Pulmão 62
6.2 VNI no Edema Agudo do Pulmão 64
Apoio 6.3 DPOC 66
6.4 VNI na DPOC 68
Bibliografia 70
Queres saber mais? 72

2 3
ABREVIATURAS INTRODUÇÃO
ARDS acute respiratory distress syndrome Na última década a ventilação não invasiva (VNI) afirmou-se como um instru-
BIPAP bilevel positive airway pressure mento indispensável no tratamento de doenças respiratórias agudas. De tal
CPAP continuous positive airway pressure forma que a sua utilização tornou-se generalizada, e obriga os profissionais
a conhecerem como funciona a técnica e que tipo de equipamento pode ser
DPOC doença pulmonar obstrutiva crónica
utilizado.
EAP edema agudo do pulmão
EPAP expiratory positive airway pressure
Este manual serve de apoio ao curso VNI NO DOENTE AGUDO. Pretendemos
FiO2 fracção inspirada O2 oferecer uma introdução de nível iniciado e eminentemente prática.
FR frequência respiratória Organizámos os conteúdos segundo uma sequência de três fases que ajuda a
FRd frequência respiratória do doente (real) estruturar a forma de pensar: DECIDIR, PREPARAR E AJUSTAR.
FRp frequência respiratória programada
Os conteúdos vão passar de seguida por uma fase de revisão e os primeiros
GSA gasimetria arterial
leitores podem ser uma ajuda preciosa se nos enviarem críticas e sugestões
Hb hemoglobina
(pro4cura@gmail.com).
IPAP inspiratory positive airway pressure
PA pressão assistida Boa leitura!
pO2 ou pCO2 pressão parcial de oxigénio ou dióxido de carbono
PBW predicted body weigh
PC pressão controlada
PEEP positive end expiratory pressure
PMA pressão média alveolar
PS pressão suporte (IPAP - EPAP)
RT rise time
Sat.O2 saturação de oxigénio
SIV septo interventricular
PA tensão arterial
TEP tromboembolismo pulmonar
T INSP tempo impiratório
VAA válvula anti-asfixia
VA ventilação assistida
VC volume corrente
VCA volume corrente alvo
VE válvula expiratória
VMI ventilação invasiva
VNI ventilação não invasiva

4 5
 PARTE
1
BASES

6 7
1.1 Fisiologia Respiratória
PARTE 1 BASES

PARTE 1 BASES
A função principal do sistema respiratório
é fornecer oxigénio para o metabolismo celular
e eliminar o dióxido de carbono produzido.

A ventilação pulmonar permite a entrada nos alvéolos de ar rico em O2 e po- VOLUME DE RESERVA INSPIRATÓRIO

bre em CO2, moléculas que se difundem passivamente segundo um gradiente

através da membrana respiratória até entrar em equilíbrio com o sangue. A
hemoglobina é responsável pelo transporte destas moléculas pelo organismo.
VOLUME CORRENTE
A inspiração é um processo activo, que consiste na expansão da caixa torácica,
logo, do pulmão, resultante da contracção do diafragma. A contracção dos
músculos inspiratórios causa maior negativação da pressão intra-pleural
VOLUME DE RESERVA EXPIRATÓRIO
(de – 5 cmH2O para – 7.5 cmH2O numa inspiração normal), com negativação
da pressão intra-alveolar e consequente entrada de ar para os mesmos. Em
caso de aumento das necessidades respiratórias, os músculos acessórios, como
VOLUME RESIDUAL
os intercostais e o esternocleidomastoideu, contribuem para a inspiração.
A expiração é um processo passivo, resultante do retorno elástico do pulmão
e da caixa torácica. Em condições patológicas, o retorno elástico pode não ser Figura 1 – Volumes e capacidades pulmonares
suficiente para garantir a expiração, pelo que outros músculos acessórios (in-
tercostais e abdominais, que aumentam a pressão intrabdominal favorecendo a VC = 500 ml
subida do diafragma) se contraem durante a expiração. FR normal = 12 cpm
Ventilação/minuto = 12 x 500 = 6 l/min
Durante uma respiração normal, a pressão intra-alveolar varia entre – 1 cmH2O Nota 1: a ventilação/minuto pode aumentar em caso de necessidade até 30 vezes, 200 l/min
(inspiração) e + 1 cmH2O (expiração); esta diferença de pressão é suficiente Nota 2: ventilação alveolar = 350 ml capacidade funcional
para mobilizar uma quantidade de ar correspondente a cerca 500 ml, que é o
volume corrente de uma respiração normal. Destes, 150 ml irão preencher o
espaço morto anatómico.
Devemos considerar que durante um ciclo respiratório é substituída apenas
uma pequena parte do ar alveolar (figura 1 e figura 2), por isso as concentrações VOLUMES E CAPACIDADE PULMONARES VALORES NORMAIS EM ML
de gases no ar alveolar ao longo do ciclo respiratório são constantes e a difusão
Volume corrente (VC) 500
dos gases respiratórios é um processo contínuo.
Volume de reserva inspiratório (VRI) 3000
A figura 3 mostra as pressões parciais normais dos gases sanguíneos e alveola-
Volume de reserva expiratório (VRE) 1100
res ao longo do ciclo respiratório. A pO2 no ar atmosférico é de 150 mmHg e a
pCO2 é próxima de 0; o sangue venoso apresenta pO2 de 40 mmHg e pCO2 Volume residual (VR) 1200
45 de mmHg; e no alvéolo, por um mecanismo de difusão, as pressões parciais
Capacidade inspiratória (VC + VRI) 3500
dos gases alveolares e sanguíneos entram em equilíbrio, atingindo uma pO2 de
104 mmHg e uma pCO2 de 40 mmHg. Capacidade funcional residual (VR + VRE) 2300
A capacidade de difusão do CO2 é cerca de 20 vezes superior à difusão da
Capacidade vital (VRI + VC + VRE) 4600
O2. Assim, o CO2 sanguíneo entra muito facilmente em equilíbrio com a pCO2
alveolar, mesmo com um baixo diferencial de pressão, e este processo pode Capacidade pulmonar total (VRI + VC + VRE + VR) 5800
continuar inalterado em condições patológicas com alteração da membrana
respiratória. Figura 2 - Volumes e capacidades pulmonares

8 9
1.1 Fisiologia Respiratória
PARTE 1 BASES

PARTE 1 BASES
Como já foi dito, o CO2 difunde-se do sangue para o espaço alveolar, onde
se mistura com o ar de origem atmosférica que contém pCO2 próxima do 0,
e é posteriormente eliminado através da respiração. O CO2 arterial depende,
portanto, da velocidade da sua produção a nível periférico e da sua eliminação
alveolar. Esta resulta directamente da ventilação/minuto, pelo que alterações
do CO2 são reflexo de alterações do volume ventilatório, e é com alterações
do volume que devem ser corrigidas.
PO2 150
A pressão arterial do O2, que se difunde do alvéolo para o sangue, também PCO2 0
depende do O2 alveolar e do seu consumo periférico, mas pela sua menor
capacidade de difusão, a sua concentração pode ser afectada por alterações
da membrana respiratória. De um modo geral, a difusão do O2 para o sangue
é proporcional à pO2 alveolar (quanto mais alta maior o gradiente de difu-
são), que por sua vez depende da ventilação. Contudo, poderá ser alterada de ALVEOLO
forma mais significativa por outras condicionantes, nomeadamente através do
aumento da concentração de O2 no ar inspirado ou da pressão média da via
aérea (durante suporte ventilatório). Por exemplo, respirando uma mistura de ar PO2 40
PO2 104
PO2 104
PCO2 40 PO2
com uma concentração de O2 próxima de 100%, a quantidade de O2 presente PCO2 45 PCO2 40
no alvéolo aumenta 5 vezes, com aumento considerável da sua pressão parcial,
para o mesmo volume ventilatório.
CO2 CAPILAR
A regulação da respiração é efectuada no centro respiratório, que se encontra
no tronco cerebral, e que é extremamente sensível a variações da CO2, sendo
valores em mmHG
relativamente insensível à hipoxémia. O efeito de estimulação do centro respi-
ratório pela hipercápnia é rápido e muito eficaz nas primeiras horas, mas ao fim Figura 3 - Trocas gasosas a nível alveolar
de 1-2 dias este perde o seu efeito, pelo que o efeito crónico da hipercápnia na
estimulação respiratória é muito fraco (ex: DPOC).

Existem receptores sensíveis ao pO2 nos corpos carotídeos e aórticos, que es-
timulam o centro respiratório quando se verifica uma descida da pO2 abaixo
de 60 mmHg, que corresponde a uma descida da saturação da hemoglobina
abaixo de 89-90%; abaixo deste valor surge a hipoxia celular. De facto, a hemo-
globina, pela sua curva de dissociação, tem capacidade de libertar nos tecidos
uma quantidade constante de O2 mesmo com variações importantes da pO2,
pelo contrário, o aumento do CO2 sanguíneo reflecte-se de imediato no CO2
periférico, por isso a sua regulação deve ser mais apertada.

10 11
1.2 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
PARTE 1 BASES

PARTE 1 BASES
Uma alteração nos mecanismos descritos causa insuficiência respiratória. CAUSA EXTRA-PULMONARES CAUSA PULMONARES
A dispneia é o sintoma comummente associado; é uma sensação subjectiva
Depressão do tronco cerebral Doença pulmonar obstrutiva
de falta de ar, devido às alterações dos gases respiratórios nos tecidos e ao
Drogas (opiáceos) Asma
aumento do trabalho respiratório. O consumo de energia pelos músculos res-
Obesidade/hipoventilação DPOC
piratórios, relativamente baixo em condições normais, pode aumentar até 50
vezes em caso de necessidade, pelo que é fácil perceber os mecanismos que Neuropatia periférica Patologia parenquimatosa restritiva
estão na base da sensação de dispneia e da exaustão respiratória. Polineuropatia do doente crítico Fibrose pulmonar idiopática
Síndrome de Guillain-Barré Asbestose
O diagnóstico e tratamento das doenças respiratórias dependem do conheci- Esclerose lateral amiotrófica Sarcoidose
mento dos princípios fisiológicos da respiração e das trocas gasosas. Algumas
Fraqueza muscular Doença vascular pulmonar
doenças respiratórias resultam de uma ventilação inadequada, enquanto outras
Miopatia do doente crítico Embolia pulmonar
resultam de alteração da difusão através da membrana respiratória ou de alte-
Miastenia gravis Hipertensão arterial pulmonar
rações no transporte dos gases aos tecidos.
Hipofosfatémia/hipomagnesiémia Edema agudo do pulmão
De uma maneira geral, existem causas intra-pulmonares e extra-pulmonares de
insuficiência respiratória (figura 4). Patologia da caixa torácica/pleura Neoplasias
Cifoescoliose Carcinoma broncogénico
As causas extra-pulmonares podem ter origem no sistema nervoso central e pe- Espondilite anquilosante Doença metastática
riférico, nos músculos respiratórios ou na caixa torácica; manifestam-se quase Derrame pleural
sempre com hipoventilação, portanto com hipercápnia associada à hipoxémia.
Doenças infecciosas
As causas intra-pulmonares são mais complexas, e podem-se manifestar ape- Pneumonia
nas com hipoxémia (insuficiência respiratória tipo 1) ou com hipercápnia asso- Bronquite
ciada (insuficiência respiratória tipo 2).
Doença inflamatória
A base fisiopatológica é a alteração ventilação/perfusão (V/Q). Em condições
ARDS
ideais, os alvéolos recebem igual ventilação e perfusão sanguínea (V/Q = 1).
Contudo, mesmo em condições fisiológicas, e na maioria das situações patoló- Figura 4 - Causas de insuficiência respiratória
gicas pulmonares, existem áreas do pulmão bem ventiladas mas com reduzido
fluxo sanguíneo, e áreas com bom fluxo mas com ventilação reduzida. Nesse
casos, as trocas gasosas são comprometidas, e surge insuficiência respiratória EFEITO SHUNT ESPAÇO MORTO FISIOLÓGICO
mesmo com ventilação total normal (figura 5). V/Q <1 - Doença alveolar: o alvéolo afectado está >1 - Destruição do parênquima pulmonar,
preenchido com líquido, portanto é pouco com alvéolos maiores e menos capilares
Os dois fenómenos frequentemente coexistem; por exemplo no caso da DPOC ventilado sanguíneos
temos alvéolos não ventilados pelo broncospasmo e aumento do espaço mor-
to fisiológico. Contudo, em determinadas situações, predomina o efeito shunt Fisiopatologia No alvéolo afectado entra pouco ar atmosférico, Parte da ventilação é desperdiçada, o efeito
com hipoxémia, e em outras predomina o aumento do espaço morto, com o sangue que entra no alvéolo faz poucas trocas prático é que a ventilação eficaz global que
hipoxémia e hipercápnia. gassosas e sai do alvéolo quase igual faz trocas gassosas é insuficiente
Causas Edema agudo do pulmão Enfisema
O tratamento da insuficiência respiratória passa, em primeiro lugar, pelo trata- Pneumonia Hiperdistensão alveolar na ventilação mecânica
mento farmacológico da causa subjacente. No entanto, a insuficiência respira- Atelectasia
tória é uma situação potencialmente fatal e frequentemente são necessárias
medidas terapêuticas que nos permitam aliviar a insuficiência respiratória de Efeito Hipoxémia com hipocapnia por hiperventilação Hipoxémia e hipercapnia, como se houves-
maneira a ganhar tempo para o seu tratamento. Estas medidas incluem: (a difusão do CO2 raramente é comprometida) se hipoventilação
• a oxigenoterapia, eficaz nas situações de hipoxémia sem insuficiência ven- Em casos graves há hipercapnia*
tilatória Correcção Aumentar pO2 alveolar+ Aumentar ventilação alveolar
• o suporte ventilatório, invasivo ou não invasivo, para as situações de insufi-
ciência respiratória com retenção de CO2 ou de hipoxémia grave com risco Figura 5 – Alterações de ventilação/perfusão
de exaustão dos músculos respiratórios. Nota: As alterações da membrana alveolar que causam alteração da difusão dos gases comportam-se como shunt
* Considerar que a difusão de pCO2 é mantida mesmo com alterações da membrana respiratória
+ Correcção possível dentro dos limites da capacidade de transporte da Hb pela sua saturação

12 13
1.3 OXIGENOTERAPIA
PARTE 1 BASES

PARTE 1 BASES
A oxigenoterapia consiste na administração de oxigénio de forma terapêutica,
para fornecer uma FiO2 (fracção inspirada de O2) superior a 21%.
Tem como objectivos corrigir a hipoxémia aguda, diminuir sintomas associados
à hipoxémia crónica e diminuir o trabalho imposto no sistema cardiopulmonar.
O seu efeito é aferido pela monitorização da saturação periférica de O2 (satO2) Humidificação
por oximetria de pulso, ou da pressão parcial de O2 (pO2) por gasimetria do
O O2 fornecido pela rampa seca a mucosa respiratória.
sangue arterial. Os valores alvos são satO2> 90% ou pO2> 60 mmHg. No caso A humidificação é essencial para débitos de O2 superior a 4
de doentes com patologia crónica e risco de retenção CO2 os valores alvos de l/min, especialmente quando a oxigenoterapia é necessária
sat.O2 são entre 88-92%. durante mais de 24h ou em doentes com secreções espessas.
Habitualmente utilizamos dispositivos com reservatório de
água esterilizada junto à rampa de O2 (Aquapac).
SISTEMAS E INTERFACES
Existem diferentes dispositivos para se obter o FiO2 desejado, contudo este
depende não só do oxigénio fornecido, mas também da FR/ volume corrente CADA LITRO/MINUTO AUMENTA A FIO2 EM CERCA DE 4%
do doente. Para um mesmo débito de O2, se o doente duplicar a sua FR, dobra (PARA UMA PESSOA COM RESPIRAÇÃO NORMAL)
o seu volume/min e a fracção O2 disponível passa para metade. Se o doente
hipoventilar, o volume corrente diminui e a fracção de O2 aumenta.
FLUXO (L/MIN) FIO2
Sistemas de Baixo fluxo
Dispositivo: óculos nasais, máscara facial simples (também sonda nasal) Ar ambiente 21%
Estes sistemas não permitem FiO2 elevadas e é difícil controlar a FiO2 ofereci-
da porque varia muito com a FR do doente. 1 24%
Os óculos nasais permitem elevar a FiO2 para valores entre 24-40%.
Deve ser utilizado um débito de O2 entre 1 e os 6 L/min. 2 28%
Os doentes não toleram débitos maiores.
A máscara facial simples permite elevar a FiO2 para valores entre 40-60%. 3 32%
Deve ser utilizado um débito de O2 entre os 5 e os 10 L/min.
4 36%
Para débitos inferiores a 5 l/min existe o risco de reinalação do CO2 expirado.
5 40%
SISTEMAS ALTO FLUXO
Dispositivo: máscara de Venturi 6 44%
Fornecem uma FiO2 mais precisa e menos depente da FR do doente.
Figura 6 – Relação fluxo de O2 e FiO2
O mecanismo da válula de Venturi permite entregar uma FiO2 que depende
da posição da válvula, dentro de um débito de O2 adequado (figura 7). Varia
muito pouco com variações da FR do doente.
Podemos escolher FiO2 entre 24 e 60%.
Está indicado na DPOC ou sempre que existe risco de retenção de CO2 por FIO2 FLUXO (L/MIN)
permitir um melhor controlo da concentração de oxigénio fornecido.
24% 2-4
SISTEMAS COM RESERVATÓRIO 28% 4-6
Dispositivo: máscara com reservatório
Permitem oferecer FiO2 entre 60 e 90%. 35% 8-10
A válvula do reservatório é unidireccional e impede a reinalação de CO2.
A FiO2 depende não só do fluxo de O2 (L/min) mas também da FR do doente. 40% 10-12
Ou seja, num doente DPOC que melhora, a FR baixa e pode ocorrer hiperoxi-
genação com depressão do centro respiratório e retenção de CO2. 60% 12-15

Figura 7 – Relação entre FiO2 e fluxo de O2 nas máscaras de Venturi

14 15
1.4 VENTILAÇÃO ASSISTIDA
PARTE 1 BASES

PARTE 1 BASES
Falamos em suporte ventilatório, ou ventilação mecânica, quando utilizamos
um equipamento capaz de substituir a respiração do doente. Pode ser ven-
2

PRESSÃO
tilação invasiva (VI) ou não invasiva (VNI), dependendo do tipo de interface
utilizado. IPAP

A VNI utiliza um interface não invasivo, habitualmente uma máscara. Não é 1- TRIGGER
2- CICLAGEM
necessário utilizar dispositivos invasivos da via aérea, nem sedar o doente. As 1
suas vantagens residem na evicção das complicações da entubação (trauma, EPAP
pneumonia associada ao ventilador, sedação, impossibilidade de comunicação,
etc…), mantendo os mecanismos de defesa das vias respiratórias e o maior
conforto para o doente.

Figura 8 – Curva de Pressão durante VNI em pressão assistida TEMPO

A ventilação mecânica substitui parcialmente ou totalmente a função venti-

latória do doente. Os equipamentos actuais funcionam em pressão positiva. MAX

Durante a inspiração, o ventilador insufla na via aérea uma mistura de ar com

FLUXO
O2. Durante a expiração, o ventilador diminui a pressão; a expiração é um
fenómeno passivo.

A ventilação assistida é indicada em casos de insuficiência respiratória aguda

ou crónica, sendo o objectivo do curso e deste manual apenas a abordagem da
insuficiência respiratória aguda.
30%
Em caso de insuficiência respiratória em que é previsível uma degradação clí-
nica, o suporte ventilatório deve ser iniciado precocemente, e não deve ser
adiado até se tornar uma medida emergente. A gasimetria ajuda-nos na deci-
são de iniciar um suporte ventilatório, contudo a decisão final deve ser baseada
no juízo clínico. TEMPO
Figura 9 – Curva de fluxo e ciclagem durante VNI em pressão assistida

Contrariamente ao que acontece durante a respiração espontânea, durante a

ventilação mecânica há um aumento da pressão intratorácica durante a inspi-
ração, consequente à acção do ventilador até uma pressão máxima; quando
termina a inspiração, a pressão positiva diminui, forçando o ar a sair passiva-
mente, com descida progressiva da pressão intratorácica até um valor mínimo
coincidente com a PEEP (positive end expiratory pressure).
16 17
1.4 VENTILAÇÃO ASSISTIDA
PARTE 1 BASES

PARTE 1 BASES
A ventilação mecânica melhora a dinâmica respiratória através de dois efeitos
principais:
• Equilíbrio na relação ventilação/perfusão, recrutamento alveolar, aumento
da pressão de oxigénio alveolar e do volume corrente;
• Redução do trabalho dos músculos respiratórios, com menos consumo de O2;

A nível hemodinâmico, a ventilação aumenta a pressão intratorácica e, em con-

sequência,  diminui o retorno venoso e o débito cardíaco. Estas alterações são
mais marcadas quando utilizamos pressões ventilatórias mais elevadas. Ironi-
camente, no coração em falência a diminuição do retorno venoso com a VNI
melhora o perfil hemodinâmico (ver edema agudo do pulmão, parte 6).

MODALIDADES VENTILATÓRIAS
Os ventiladores são máquinas que geram fluxo de ar de forma controlada, uti- MODALIDADE TRIGGER TARGET CICLAGEM VARIÁVEL
lizando um software evoluído. VC Tempo (FR) Volume Volume / tempo Pressão da via aérea
Podemos escolher modalidades de acordo com estado de consciência do
doente e com a doença de base. VA Esforço do doente Volume Volume / fluxo inspiratório Pressão da via aérea
Em qualquer modalidade há parâmetros que podemos escolher e outros que PC Tempo (FR) Pressão inspiratória Tempo (FR) Volume corrente
são consequência. Por exemplo, se escolhemos a pressão aplicada durante a PA Esforço do doente Pressão inspiratória Fluxo inspiratório Volume corrente
inspiração, o volume que entregamos é consequência, e vice-versa (figura 10).
Figura 10 - VC - volume controlado, VA - volume assistido, PC- pressão controlada, PA - pressão assistida, FR: frequência respiratória
Simplificando, podemos dividir as modalidades respiratórias de acordo com:
• Target Ventilatório (pressão vs volume);
• Interacção com o doente (assistida vs controlada).

Em modo de pressão, o ventilador aplica uma determinada pressão durante a

inspiração e outra durante a expiração de acordo com a frequência respiratória
(figura 8), em modo de volume o ventilador aplica a pressão inspiratória até
atingir o volume corrente predefinido.

O momento em que começa a inspiração chama-se trigger, e o momento em

acaba a inspiração chama-se ciclagem. Em modo assistido o doente manda: o
trigger é accionado com base nos movimentos do doente, a ciclagem depende
da variação de fluxo durante a inspiração (figura 9).

Desta forma a VNI utiliza modalidade em pressão assistida.

Podemos fazer VNI utilizando outras modalidades, mas está fora do âmbito
deste manual.

18 19
ALGUNS CONCEITOS
PARTE 1 BASES

TRIGGER
Momento em que o ventilador assume o início de uma ins-
piração. Pode ser desencadeada pelo esforço inspiratório
do doente (ventilação assistida) ou pelo ventilador através
de um temporizador com uma frequência escolhida pelo
operador (ventilação controlada).
Em ventilação assistida, o trigger pode ser por pressão ou
fluxo. Sensibilidade elevada pode causar a activação inade-
quada do ventilador,  e sensibilidade baixa pode fazer com
que o doente tenha de realizar esforço suplementar para
desencadear a inspiração.

CICLAGEM Volume Corrente IPAP

Momento em que o venti-
lador assume o fim de uma
inspiração, igual a inicio
da expiração. A inspiração
termina quando o fluxo ins-
piratório diminui até uma
certa percentagem do fluxo
máximo (ventilação assis-
tida), ou quando acaba o
tempo de inspiração (pres-
são controlada) ou quando
é atingido o volume alvo
(volume controlado).
É a quantidade de ar forne- É a pressão positiva aplica-
cida em cada inspiração; da durante a inspiração
em modo de volume o
operador escolhe um valor, EPAP
em modo de pressão o VC
depende da pressão de É a pressão positiva durante a expiração, evita o colapso al-
suporte escolhida, da com- veolar no final da expiração e melhora a oxigenação. O valor
pliance e da resistência da inicial em VNI é normalmente de 4 cm H2O, podendo-se
via aérea. O volume corren- usar valores mais elevados quando indicado.
te adequado depende da
situação clínica, no geral é
recomendado um volume
de 6-8 ml/kg de peso ideal
(ver Parte 4 – Ajustar).

ATENÇÃO
Em ventilação mecânica invasiva o EPAP corresponde ao
PEEP (pressão positiva no final da expiração), e a Pressão
de Suporte (PS) é pressão acima de PEEP que o ventilador
fornece durante a inspiração. Ou seja em VNI a PS = IPAP
– EPAP
PEEP INTRÍNSECA (AUTOPEEP) ASSINCRONIA
Refere-se à pressão na via aérea devido ao “air trapping” Existe assincronia entre o
que se cria quando a inspiração se inicia antes do fim da doente e o ventilador quan-
expiração. É o resultado de interacções complexas entre do as fases da respiração do
tempo expiratório, volume inspiratório, FR e  resistência da doente não coincidem com
via aérea (é um fenómeno típico nos doentes com DPOC). A as fases do ventilador (ins-
auto-PEEP, quando presente, é uma pressão adicional que piração e expiração).
o doente tem que vencer para produzir um fluxo de ar su-
ficiente para desencadear a inspiração na ventilação assisti-
da; a presença de auto-PEEP em doentes com musculatura
respiratória deficiente (típica dos doentes com DPOC) pode
causar graves problemas de interacção doente-ventilador
(trigger). (ver Parte 6 – DPOC).
20 21
 PARTE
DEcidir
2
22 23
2.1 Indicações

A VNI no doente agudo deverá ser instituída de acordo Critérios para iniciar VNI
PARTE 2 Dicidir

PARTE 2 Dicidir
com a clínica, sendo a primeira indicação a necessidade Dispneia moderada
de SUPORTE ventilatória (FIGURA 11). Taquipneia (FR> 25 cpm)
Uso de músculos acessórios
Para garantir o sucesso da VNI é necessário o seu uso adequado, ou seja, em
doentes que tenham indicação formal para tratamento com a VNI e que não Falência ventilatória aguda ou crónica agudizada (pCO2> 45 mmHg; pH <7.35)
careçam de VI, e deverá ser iniciada atempadamente. A figura 12 apresenta as Hipoxémia (pO2:FiO2 <200)
principais situações em que a VNI está indicada. Potencial de recuperação
Desejo do doente
A VNI poderá ainda ser aplicada em doentes sem indicação para VI ou em
Figura 11 - Critérios para iniciar VNI
fase paliativa, como limitação terapêutica, permitindo optimizar o conforto do
doente.

Os doentes que iniciem VNI devem ser reavaliados clínica e gasimetricamente

ao fim de uma a duas horas. A melhoria de ambos é preditora do sucesso
da VNI; o agravamento é preditor de falência e de necessidade de ventilação
invasiva.

A indicação para VNI na pneumonia em doentes não-DPOC tem sido objecto DOENÇAS MAIS FREQUENTES GRAU DE EVIDÊNCIA FORÇA DE RECOMENDAÇÃO
de muita controvérsia. Os estudos realizados associam-se a elevadas taxas de
Exacerbação DPOC A Recomendado
mortalidade ou necessidade posterior de VMI.
Edema agudo do pulmão cardiogénico A Recomendado
Isto justifica-se porque quando a pneumonia condiciona insuficiência respira-
Imunocomprometido A Recomendado
tória geralmente esta é mais grave e previsivelmente vai exigir mais tempo de
suporte ventilatório contínuo, factores que serão mais correctamente aborda- Pneumonia C Opcional

dos com VMI. Mais, o efeito da pressão positiva sobre as secreções respiratórias Outras situações
pode exponenciar a congestão alveolar e agravar a hipoxémia. Contudo, em Asma C Opcional
casos seleccionados ou em tecto terapêutico poderá existir benefício com esta ARDS C Opcional
técnica. Pós extubação em DPOC A Guideline
Pós-operatório B Guideline
Ressalvamos contudo que a aplicação de VNI na pneumonia deverá ser discuti-
Falência da extubação C Guideline
da com um clínico mais experiente.
Oxigenação pré-entubação C Opcional

Figura 12 – Indicações para VNI

Legenda: A: Vários estudos aleatorizados e meta-análises; B: mais de 1 estudo controlado e aleatorizado; casos controlo e estudos de cohort; C: séries de casos ou dados con-
troversos; Recomendado: 1ª opção em doentes seleccionados; Guideline: doentes seleccionados, mas com necessidade de monitorização cuidadosa; Opcional: adequado
para doentes criteriosamente seleccionados e com monitorização rigorosa.

24 25
 factores para sucesso VNI
Doentes mais jovens
Doentes colaborantes e estado de consciência preservado
Insuficiência respiratória moderada (7.10 <pH> 7.35 e 45mmHg <PaCO2> 92 mmHg)
Boa adaptação ao dispositivo
PARTE 2 Dicidir

PARTE 2 Dicidir
Figura 13 - factores para sucesso VNI

factores que condicionam entubação oro-traqueal e a ventilação mecânica invasiva

Doente não colaborante
Insuficiência respiratória grave (pH <7.1 ou pCO2> 100 mmHg)
Instabilidade hemodinâmica

Figura 14 - factores que condicionam entubação oro-traqueal e a ventilação mecânica invasiva

2.2 Contra Indicações da vni

Reconhecer que em algumas situações a VNI pode ser prejudicial é tão im- Contra-indicações absolutas
portante como conhecer as suas indicações. respiração ineficaz, paragem cardio-respiratória confirmada ou eminente
obstrução da via aérea superior
Dentro dos quadros de alteração do estado de consciência que contra-indicam
impossibilidade de adaptação da interface por cirurgia, traumatismo ou deformidade da face
a VNI, a encefalopatia hipercápnica poderá ser uma excepção, pela sua rápida
melhoria com este método. recusa do doente
A acidose respiratória NÃO é uma contra-indicação para a VNI. Contra-indicações relativas
alteração do estado de consciência, agitação e falta de colaboração
No caso das contra-indicações relativas, com a devida vigilância, poderá ser
incapacidade de proteger a via aérea
realizada uma tentativa de VNI, com monitorização apertada e garantia de que
há capacidade de entubar e iniciar VMI prontamente na ausência de melhoria incapacidade de eliminar secreções respiratórias
após 1 a 2h. falência de órgão para além do respiratório:
encefalopatia grave (Glasgow <10)
hemorragia digestiva alta grave
instabilidade hemodinâmica (ex: choque, isquémia aguda, arritmia grave)
cirurgia gastro-esofágica ou obstrução intestinal
risco de aspiração gástrica
pneumotórax não drenado

Figura 15 – Contra-indicações da VNI

26 27
2.3 Timing e Local

O início da VNI deverá ser precoce, mas também adequado. Como se observa
PARTE 2 Dicidir

PARTE 2 Dicidir
na figura 16, de acordo com a gravidade clínica deverá ser implementado o
apoio ventilatório necessário, existindo um tempo alvo para a VNI. Se a gra-
vidade clínica for elevada ou o tempo de evolução prolongado (sem apoio ou
sem resposta à VNI) é mandatório ponderar passar para a ventilação mecânica
invasiva.
OXIGENOTERAPIA VNI ENTUBAÇÃO VMI RCR

Para a realização de VNI preconiza-se a existência de uma equipa multidiscipli-

nar experiente, num local com equipamento disponível, capacidade de moni-
torização e capacidade de escalar terapêutica (entubação e ventilação invasiva).
A logística e funcionamento das equipas de cada hospital torna o local e o
modo de realizar VNI variável, contudo deverá ser garantido que estes se ade-
quam à gravidade da situação clínica. MENOS GRAVE MAIS GRAVE

Figura16 – In Ferrer M, Torres A. Minerva Pneumol, timing da VNI: 2010; 49:161-84

Como processo dinâmico que é, a VNI poderá ser iniciada num local e conti-
nuada noutro, como é exemplo o contexto dos Serviços de Urgência.
Alguns trabalhos defendem que a prática e experiência da equipa são mais ONDE REALIZAR VNI
decisivos para o sucesso da VNI, do que o local onde esta é executada. LOCALIZAÇÃO CARACTERÍSTICAS VANTAGENS DESVANTAGENS
Como devemos então decidir o nível de cuidado em que o doente permanece
• Inicio precoce (CPAP) • Limitação equipamento e
a realizar VNI?
PRÉ-HOSPITALAR • Fácil e rápida instituição monitorização
• Falta de evidência
O sucesso da VNI depende principalmente de uma adequada interacção entre
o doente e o ventilador. Uma má adaptação do doente, a presença de fugas e SERVIÇO DE • Capacidade para doentes agudos • Fácil e rápida instituição • Temporário
a assincronia doente/ventilador são elementos que influenciam negativamente URGÊNCIA críticos • Monitorização acessível • Poderá faltar pessoal com experiência
a ventilação. Isto implica a necessidade de uma vigilância apertada e contínua
dos doentes sob VNI para correcção das anomalias que se apresentem ao lon- • Local de permanência dos doentes • Adequada para doentes estáveis • Não adequada para o doente agudo
go do tempo. sem necessidade de monitorização • Maior numero de vagas grave
ENFERMARIA contínua
• Ratio de 1:4 a 1:10 enfermeiro/ • Capacidade de monitorização limitada
De uma forma geral, a Unidade de Cuidados Intermédios
doente • Falta de experiência com VNI
será o local mais indicado.
• Capacidade de monitorização e • Ratio de 1:2 a 1:4 enfermeiro/doente • Número unidades limitado
tratamento (humanos e instrumen- • Fisioterapeuta • Variabilidade na experiência com VNI
A Enfermaria poderá ser o local escolhido para os doentes que já realizam VNI U. CUIDADOS tais), de doentes instáveis que,
INTERMÉDIOS • Boa capacidade de monitorização
embora não estando em estado grave,
no domicílio; os doentes que toleram pausas sem BIPAP, ou seja, com proba- • Adequado para a maioria das
necessitam de vigilância 24 h/dia
bilidade de evolução favorável; ou no caso de situações paliativas. Neste local indicações de VNI
deverá ser sempre tido em conta o nível de cuidado que o doente precisa e
• Doente crítico com disfunção • Ratio de 1:1 a 1:2 enfermeiro/ • Dispendioso
se este está adequado aos recursos humanos existentes, uma vez que mesmo
de mais do que um órgão doente, • Excesso de recursos para doente
estável, o doente a realizar VNI necessita de cuidados frequentes. U. CUIDADOS
• Fisioterapeuta estável
Está preconizado realizar VNI em cuidados intensivos nas situações de maior INTENSIVOS
• Capacidade de monitorização • Vagas limitadas
gravidade: pneumonia, falência de mais que um sistema, doente que não me-
máxima
lhora nas primeiras 4 horas, ou doente que não tolera pausas de VNI.
Figura 17 – Onde realizar VNI
Legenda: VC - volume controlado, VA - volume assistido, PC- pressão controlada, PA - pressão assistida, FR: frequência respiratória

28 29
2.4 Limites

Os limites da VNI são difíceis de decidir e é necessária informação completa

PARTE 2 Dicidir

PARTE 2 Dicidir
do estado de saúde do doente. Devem ser definidos precocemente, para evi-
tar decisões mal fundamentadas se a situação clínica agravar de forma rápida.
Preconizam-se 3 situações diferentes em relação ao futuro do doente sob VNI:

VNI sem tecto terapêutico

A resposta à VNI é normalmente rápida e a melhoria do
doente é visível dentro de 1 a 2 horas; a falta de melhoria
clínica e gasimétrica nesse período implica falência de VNI
e necessidade de ventilação mecânica invasiva.

VNI como tecto terapêutico

Doentes em que se considera que não terem indicação
para ventilação invasiva nem internamento em cuidados
intensivos, devido à situação clínica de base, e não pela
gravidade da descompensação respiratória.
Ex: doentes com múltiplas comorbilidades e curta espe-
rança de vida, ou doentes em que se prevê que não seja
possível o desmame ventilatório da ventilação invasiva.
ATENÇÃO:
não é uma situação paliativa, o intuito é tratar o doente
através da VNI. Temos que concentrar os nossos esfor-
ços no sucesso da VNI, enquanto tratamos a patologia
respiratória aguda; a falência da VNI implica a passa-
gem para uma situação de cuidados paliativos.

VNI paliativo
Está estabelecido que o doente não tem capacidade de ul-
trapassar a doença aguda ou a evolução da doença crónica.
O nosso intuito não será tratar a patologia, mas aliviar os sin-
tomas do doente. A dispneia é um sintoma desconfortável
e a VNI pode ajudar a aliviá-lo. Neste caso, a indicação para
VNI é exclusivamente clínica, a gasimetria perde de valor.
A decisão de iniciar VNI deve ser tomada em conjunto com
o doente quando possível; é muito importante perceber-
mos se a VNI alivia a dispneia ou causa mais desconforto
(claustrofobia, etc..), neste caso devemos parar.
Atenção, os cuidados paliativos diferem dos cuidados
de fim de vida!

30 31
 PARTE
Preparar
& Ligar
3
32 33
3.1 Montar O Sistema

MÁSCARA

VENTILADOR VALVULA ANTI-ASFIXIA

Conhecer os componentes e saber montar de um Sistema de VNI é funda- FILTRO ANTI-BACTERIANO

PARTE 3 PREPARAR & LIGAR

PARTE 3 PREPARAR & LIGAR

mental para que a técnica funcione de forma adequada. Apresentamos na
figura 18 o sistema mais habitual utilizado em VNI em ambiente de cuidados
intermédios.

Tem 2 componentes principais: o ventilador e a máscara (interface). O fluxo de

ar é conduzido do ventilador para a máscara/doente através de uma traqueia FONTE TRAQUEIA VALVULA
simples unidireccional.

Como a pressão é sempre positiva nos 2 tempos respiratórios, com níveis dife-
rentes, é obrigatório um dispositivo que permita a expiração. Esse dispositivo
Figura 18: Sistema de VNI
é a válvula expiratória.

Válvula Expiratória Qual o melhor local para aplicar a fonte de

É obrigatório confirmar que existe válvula expiratória.
A válvula expiratória pode ter várias localizações dependendo do fabricante.
Pode estar na máscara ou na traqueia, ou ainda, em peça individual que se
adapta no sistema. Todas as localizações são equivalentes. É importante conhe-
cer tipos diferentes de material e saber localizar a válvula expiratória. Montar
um sistema sem válvula expiratória é um erro grave e frequente!
Outro componente é a válvula anti-asfixia, que permite uma entrada de ar na
máscara se o ventilador deixar de funcionar de forma súbita (ex: falha de energia).
Sistema de Traqueia Dupla
Na Unidade de Cuidados Intensivos é frequente fazer VNI
utilizando ventiladores que funcionam com sistema de tra-
queia dupla. A expiração do doente faz-se pela traqueia - o
sistema é fechado e bi-direccional.  O objectivo é ter fugas
perto de zero. Usam-se máscaras próprias, sem válvula ex-
piratória nem anti-asfixia. Estas máscaras têm cotovelo azul
Que filtro utilizar?
para não serem confundidas. (ver capítulo seguinte - Esco-
lher a Máscara).
Não existe consenso. Aconselhamos a aplicar a fonte de O2
perto do ventilador por 2 razões:
1. Permite que a mistura de ar/oxigénio (FiO2) seja mais es-
tável junto ao doente, porque está menos dependente das
variações de fluxo na máscara;
2. Evita desconexões com os movimentos do doente.
Deve ser um filtro anti-bacteriano não humidificado. Deve
estar junto ao ventilador.
Não há razão para usar um filtro humidificador porque de-
pende do ar expirado para a sua função. Neste sistema de
traqueia simples o ar expirado praticamente não chega ao
local onde fica o filtro.

Erros de montagem mais frequentes

Falta válvula expiratória
Falta filtro anti-bacteriano
Máscara inadequada, sem válvula anti-asfixia
Fonte de O2 desconectada por movimento
34 35
3.2 Escolher a Máscara
Existem muitos tipos de máscara, com formas e materiais diferentes. A escolha
da máscara a usar depende dos seguintes factores:
• Tipo de doença: aguda vs crónica
• Anatomia da face
• Colaboração do doente
• Tipo de circuito e ventilador

Formato da Máscara
Existem 4 formatos de máscara como mostra a figura 20.
A melhor escolha em doentes agudos é a máscara facial (oro - nasal). Permite apli-
car pressões elevadas e não depende da colaboração do doente em fechar a boca.
A máscara nasal é mais confortável (menos claustrofobia, permite falar), mas é pou-
PARTE 3 PREPARAR & LIGAR

PARTE 3 PREPARAR & LIGAR

co adequada à situação de doença aguda. Utiliza-se muito em VNI domiciliário.
A máscara facial total é uma alternativa preciosa quando existem alterações
anatómicas ou para alterar zonas de pressão em VNI prolongada.
Os capacetes (helmet) foram desenvolvidos para evitar zonas de pressão. A
ideia é interessante, mas na prática existe muito espaço morto, criando gran-
des dificuldades de sincronização. São utilizados em centros com experiência,
sempre em cuidados intensivos, para tratar doentes com necessidade de EPAP
elevados por doença com hipoxémia prolongada (Ex: pneumonia em imuno-
deprimido, ARDS).

Tamanho da Máscara
Normalmente estão disponíveis 3 tamanhos: S / M / L.  Antes de escolher um
tamanho, deve-se usar a “régua” e testar directamente no doente qual o tama-
nho mais apropriado.

Máscara com válvula expiratória

Ver Parte 3.2 – Montar Sistema, pag.

Cor do Cotovelo
A máscara mais habitual tem cotovelo transparente e está desenhada para fazer VNI
em circuito simples (tubo único). Tem válvula anti-asfixia e pode ter válvula expiratória.
Quando fazemos VNI em circuito duplo (tubo duplo) devemos usar uma más-
cara diferente sinalizada com cotovelo azul. Esta máscara é toda fechada, sem
válvula anti-asfixia nem válvula expiratória. Em circuito duplo é suposto haver
fugas mínimas.

Conforto da Máscara
O tipo de material varia muito dependendo se a máscara é ou não descartá-
vel.  Ambas funcionam bem, mas as máscaras não descartáveis (domiciliárias) pos-
suem silicone de adaptação à pele muito confortável e raramente causam feridas.
No hospital utilizamos sempre máscaras descartáveis. Mas quando o doente
vai fazer VNI durante vários dias, pode ser mais adequado usar uma máscara
domiciliária.
Sugestão: Se um doente que faz VNI ambulatório estiver internado, é preferível
usar a sua máscara domiciliária, pelas razões supracitadas.
36 37
 TIPOS dE Máscara

MÁSCARA FACIAL
B
A- suporte frontal
B- silicone
PARTE 3 PREPARAR & LIGAR

PARTE 3 PREPARAR & LIGAR

C- válvula anti-asfixia
C

FILTRO ANTI-BACTERIANO

NASAL

LIGAÇÃO 02

FACIAL TOTAL

VÁLVULA EXPIRATÓRIA

FACIAL COTOVELO AZUL

TRAQUEIA SIMPLES

HELMET
TRAQUEIA DUPLA

Figura 19 - componentes do sistema de VNI Figura 20 - tipos de máscara

38 39
3.3 Escolher parâmetros

Na figura 22 e 24 estão resumidos os parâmetros que aconselhamos a pro-

gramar quando iniciamos VNI num doente em insuficiência respiratória. Estes
parâmetros são uma sugestão e não devem ser considerados regras absolutas,
variando de doente para doente e também com a experiência de quem aplica
o VNI. Vamos de seguida tentar explicar de uma maneira simples o significado
e a escolha destes parâmetros.
PARTE 3 PREPARAR & LIGAR

PARTE 3 PREPARAR & LIGAR

Como escolher modo BIPAP?
Quando aplicamos VNI geralmente pretendemos fazer suporte ventilatório em
modo de pressão assistida, designado de forma corrente como BIPAP e que
nos ventiladores aparece como modo <S/T> (figura 21).
Na verdade, é um modo de pressão assistida com sistema de segurança em
modo controlado.  
Os utilizadores mais experientes podem utilizar outros modos, que deixamos
de fora do âmbito deste manual.

No caso específico do edema agudo do pulmão (EAP) cardiogénico podemos

começar em modo CPAP, que explicamos num capítulo adiante (parte 3.5).

Como programar em BIPAP?

O ventilador aplica uma pressão mais alta durante a inspiração (IPAP) e mais
baixa durante a expiração (EPAP).
Sugerimos programar um IPAP de 10 cmH2O e um EPAP de 4 cmH2O, por uma
razão muito importante: pressões mais elevadas podem causar desconforto ao
doente, comprometendo a colaboração e assim o sucesso da técnica; é melhor
o doente adaptar-se lentamente à máscara. Além disso, por vezes, pressões
baixas são suficientes para estabilizar a insuficiência respiratória.

O RISE TIME é a rapidez de subida da pressão quando começa a inspiração

(EPAP para IPAP). A escala varia de acordo com o equipamento. No ventilador
TRILOGY podemos escolher de 1 até 6 (sem unidade), sendo 1 o mais rápido
(figura 23).

Parâmetros de Segurança: FR e T INSP (figura 24)

Devem ser sempre definidos e funcionam como sistema de resgate.
Em modo espontâneo (S) não podemos escolher a FR ou o tempo inspiratório,
estes dependem da vontade do doente e da variação de fluxo, mas se o ven-
tilador detectar problemas na FR (apneia), a FR e o T INSP passam a respeitar
uma programação por tempo.

Atenção: A FR e T INSP referem-se apenas aos ciclos controlados (T).

40 41
3.3 Escolher parâmetros
ESCOLHA NOTAS
MODO S/T - Spontaneous & Temporized Raramente é necessário escolher outro modo.
Figura 21 - Modo BIPAP

Definição NOTAS
Escolher uma FR alta pode interferir com a respiração do doente acordado e IPAP Inspiratory Positive Airway Pressure Aumento de IPAP aumenta VC e melhora ventilação.
criar problemas de sincronização. A FR define 2 coisas:
• a entrada em modo de segurança/controlado (T) Inspiratory Positive Airway Pressure Aumento EPAP aumenta PMA e melhora oxigenação;
EPAP
• o trigger em modo de segurança.
mas pode dificultar sincronização.

Rapidez de subida de EPAP para Escala varia de acordo com equipamento.

PARTE 3 PREPARAR & LIGAR

PARTE 3 PREPARAR & LIGAR

Rise Time
O T INSP define a ciclagem em modo de segurança, é o tempo após o qual IPAP no início da inspiração. Ex: Trilogy – 1 até 6, 1 mais rápido (sem unidades).
termina uma inspiração.
Figura 22 - Parâmetros Principais (S do S/T)

Trigger e Ciclagem em Modo S/T (figura 25)

Como a VNI é feita em doentes acordados, é importante que as pressões
IPAP&EPAP aplicadas pelo ventilador estejam sincronizadas com os movimen-
tos respiratórios do doente. É fundamental que o ventilador perceba quando

PRESSÃO
começa uma inspiração (Trigger) e quando começa uma expiração (Ciclagem).
IPAP
Os equipamentos de VNI possuem um software avançado com Trigger e Cicla-
gem pré-definidos, que geralmente se adaptam a todos os doentes. Ou seja, é 1 6
preciso escolher estes parâmetros.
Quando há problemas de sincronização pode haver necessidade de alterar esta EPAP
programação (Ver Parte 5 – Resolver Problemas).

Programação Inicial Recomendada TEMPO

Figura 23 – Rise-Time
Modo – S/T
IPAP – 10 cmH2O
EPAP – 4 cmH2O
RISE TIME – 2 Definição NOTAS
FR – 8 cpm Frequência Respiratória do modo Manter valores baixos para não interferir com a
T INSP – 1seg FR
de segurança respiração do doente (8 cpm).

Tempo da inspiração em modo de Utilizar sempre mesmo valor (1 seg). O objectivo é não
Tinsp
segurança utilizar o modo de segurança.

Figura 24 - Parâmetros de Segurança (T do S/T)

Definição NOTAS

Trigger
Variação de Fluxo que faz o venti-
lador iniciar uma inspiração.
Ciclagem Percentagem do Fluxo Inspira- Normalmente automático (25-30%).
(trigger expiratório) tório Máximo, a partir da qual Alguns equipamentos permitem ajuste.
termina e Inspiração
Figura 25 - Parâmetros Acessórios
42 43
3.4 Ligar
Ligar a VNI é saber respeitar a sequência de 5 passos.
Mesmo para os mais experientes, repetir os passos ajuda a evitar erros.
A colaboração do doente é decisiva e devemos explicar como funciona
a VNI usando linguagem acessível.
Aplicar a Máscara
Aplicar a máscara com o sistema ligado e fonte de O2 conectada.
Encostar a máscara à face do doente durante 30 segundos antes de fixar. Deixar
o doente segurar na máscara se for capaz. Isto diminui a sensação de claustro-
fobia.
Apertar as fitas de cima, depois centrar o arnês na região occipital, depois aper-
PARTE 3 PREPARAR & LIGAR
tar as fitas de baixo. Sem apertar demais.
Ajustar o regulador de suporte frontal para diminuir pressão no nariz.
3.5 Instruções CPAP
CPAP é abreviatura de Continuous Positive Airway Pressure e, como o nome
indica, é um modo que aplica uma pressão constante durante os 2 tempos res-
piratórios. Não é um verdadeiro suporte ventilatório, mas em algumas situações
melhora muito o trabalho respiratório do doente. O melhor exemplo no doente
agudo é o EAP cardiogénico (Ver Parte 6 – Edema Agudo do Pulmão).
Como montar um sistema CPAP?
O sistema CPAP é igual ao sistema que usamos para BIPAP.
Como escolher modo CPAP?
Nos ventiladores aparece modo <CPAP>
Programar CPAP
É muito fácil programar porque o ventilador não precisa de distinguir entre
inspiração e expiração (noção de trigger e ciclagem).
Passo 1:
Escolhe a pressão inicial <CPAP> =5 cmH2O (<EPAP> em alguns equipamentos)
Passo 2:
Sobe CPAP de 2 em 2 cmH2O, gradualmente
Geralmente CPAP 8-10 cmH2O é suficiente.
44
PREPARA PASSO A PASSO
1. Explicar
2. Reunir Material
3. Montar o Sistema (+O2)
PARTE 3 PREPARAR & LIGAR
4. Escolher Parâmetros Iniciais
5. Ligar o Ventilador
ATENÇÃO: SOBRE O PARÂMETRO FR
Existe confusão entre FRs (modo segurança) e FRd (real do doente).
Não podemos escolher a FRd com botões. Esta depende da situação clínica e melhora quan-
do aplicamos VNI de forma adequada. Aparece no visor como parâmetro de monitorização.
Por outro lado, a FRs é escolhida por nós e define a forma como o ventilador activa o modo
de segurança (T). O ventilador entra em modo T se a FRd for inferior à FRs. Este mecanismo é
uma segurança se o doente ficar inconsciente mas pode causar problemas de sincronização
se o doente está acordado.
Exemplo: Se escolhermos um valor alto para FRs (20 cpm), cada vez que o doente ficar 3 seg
sem iniciar uma inspiração (60/20=3), o ventilador entra em modo de segurança e inicia
uma ventilação sem o doente estar à espera. Por isto sugerimos escolher valores baixos de
FRp (8 cpm).
SISTEMA DE BOUSSIGNAC
A válvula de Boussignac permite criar um efeito CPAP a partir um tubo simples ligado a uma
fonte de mistura gasosa. Não é necessário ventilador.
É necessária uma válvula de Boussignac e uma fonte capaz de gerar altos fluxos (30L/min).
Existem debitómetros que permitem gerar este fluxo a partir de uma garrafa de oxigénio
normal.
Quando aplicamos um fluxo de 30L/min criamos uma pressão CPAP de 10 cmH2O.
Podemos confirmar o CPAP real com um manómetro que normalmente está disponível com
o equipamento.
Este sistema é muito prático e utiliza-se em contexto pré-hospitalar no tratamento de EAP
(VMER).
DESVANTAGENS BOUSSIGNAC
• Fornece pO2 muito elevada, com risco em doente com tendência a reter CO2
• ruído muito desconfortável
• consome grandes quantidades de gás pressurizado
• sem informação relativa a FR, fugas ou volume corrente
45
 PARTE
Ajustar
4
46 47
4.1 Monitorizar
A monitorização em VNI divide-se em 3 níveis:

Nível 1 – Olhar para o Doente

Esta é a forma mais importante de monitorização. É imediata e não depende
de equipamento.
Interessa observar:
• Estado de Consciência;
• Ansiedade e Conforto; Suspeita de Pneumonia
• Sincronia Doente & Ventilador. 1h GSAi com pH <7,20
SatO2 <90% com O2 15 l/min
Um doente bem adaptado a VNI com parâmetros adequados, está acordado, Resposta negativa ou duvidosa Monitorização Nível 1&2
tranquilo e confortável. Podemos ver que a expansão do tórax coincide com o
GSAi com pH> 7,30
ruído forte do ventilador (IPAP).
2h Resposta positiva Monitorização Nível 1&2

Figura 26 - Timing para segunda gasimetria (GSA 2)

Nível 2 – Monitor e Ventilador
Interessa, em primeiro lugar, observar a SatO2 e a FRd (real do doente).
Cálculo de Volume Corrente alvo (VCA)
Parte 4 Ajustar

Parte 4 Ajustar
De seguida devemos vigiar o ritmo cardíaco (FC) e a PA.
O ventilador faz uma estimativa do volume corrente (atenção à palavra estima- No cálculo do VCA utilizamos o peso estimado segundo altura (PBW, predicted body weigh),
tiva, porque é um calculo e pode estar enganado) porque é independente de variações de peso por obesidade, edemas, etc.
O VC deve ser 6-8mL por Kg (PBW), para evitar dano pulmonar por barotrauma.
Para terminar, o ventilador mostra um valor de fuga no circuito - idealmente a Não esquecer que em VNI o valor de VC indicado no ventilador é estimado e pouco rigoroso.
fuga deve estar <25 l/min mas podemos tolerar valores <50 l/min (atenção que
fugas perto de 0 l/min podem indicar que falta a válvula expiratória) VCA = 6 mL*Kg ( PBW)
Homem = 50 + 0,91*(altura cm – 152,4)
Mulher = 45.5 + 0,91*(altura cm - 152.4)
Nível 3 – Gasimetria
A gasimetria tem grande valor na monitorização, mas não é imediata e implica
punção arterial. É importante mas desaconselhamos a repetição exagerada.
É muito importante nos registos e no controlo evolutivo a médio prazo (horas).
Atenção que pode dar resultados falsos por problemas na punção ou no apa- VCA (mL)
relho de análise.
Altura (cm) Homem Mulher
Todos os doentes devem fazer uma gasimetria antes de iniciar VNI (GSAi).
150 287 260
O timing para segunda gasimetria varia de acordo com a situação clínica, mas
geralmente ao fim de 1-2 h após início de VNI (figura 26). 160 341 314
Sabemos que a resposta gasimétrica nas primeiras horas é um bom indicador
170 396 369
do sucesso da VNI. Se a segunda GSA está pior que a GSA inicial é previsível
que a VNI não vai resultar. 180 451 424
190 505 478
Figura 27 – VCA (p.ex: 6 mL/Kg)

48 49
4.2 Ajustar parâmetros
Regra Básica do Ajuste
• Aumentar IPAP melhora Ventilação.
• Aumentar EPAP melhora Oxigenação.

Instruções Básicas de Ajuste (figura 28)

Verificar sempre o sistema: máscara, fuga, válvula expiratória, fonte O2

IPAP
Está muito relacionada com problemas de ventilação.
Quando aumentamos IPAP, no fundo queremos aumentar a diferença entre
IPAP e EPAP, designada por Pressão de Suporte (PS=IPAP-EPAP).
Em consequência vamos obter volumes correntes (VC) mais altos.
O VC costuma estar indicado no ventilador (atenção: é uma cálculo).
Nunca usar IPAP> 25 cmH2O. Pressões mais elevadas podem causar barotrau-
ma, bem como aumentar a fuga ou provocar distensão gástrica. Parâmetro alterado Como ajustar

Aumentar IPAP = Aumentar diferença IPAP – EPAP

EPAP Volume Corrente Baixo
(Pressão de Suporte)
Está muito relacionada com problemas de oxigenação.
A melhor estratégia para melhorar a oxigenação é aumentar o FiO2. • Aumentar FiO2
Sat.O2 baixa • Aumentar EPAP, manter diferença IPAP –EPAP (PS)
Quando a hipoxémia se mantém sob FiO2 alto, aumenta o EPAP.
Porque quer manter a PS, quando aumenta EPAP deve aumentar o IPAP na
Parte 4 Ajustar

Parte 4 Ajustar
mesma medida. Acidémia respiratória aumentar IPAP DE 2 em 2 cmH2O ( max 25)
Hipoxémia aumentar EPAP de 1 em 1 cmH2O
Nota: Como é que o EPAP melhora a oxigenação?
• Aumentar Volume Corrente
A oxigenação depende da quantidade de O2 na mistura gasosa (FiO2), da Frequência Respiratória Alta
• Melhorar Oxigenação
pressão média alveolar e da integridade da membrana alvéolo-capilar. Tendo
em conta que na respiração estamos mais tempo em expiração que em inspira- Figura 28- exemplos de como ajustar parâmetros
ção, a melhor estratégia para subir a pressão média é aumentar o EPAP

ATENÇÃO:
EPAP elevado pode criar problemas de colaboração ou sincronização. Um doente submetido a VNI com máscara facial
nunca deve ser imobilizado. Deve ser capaz de re-
mover a máscara no caso da mesma se deslocar ou
Podemos aumentar o EPAP com outras finalidades: para resolver Problema de se vomitar.
Trigger na DPOC enfisematosa, e para diminuir o retorno venoso no EAP car-
diogénico.

Mais informação na Parte 5 - Resolver Problemas.

50 51
4.3 Cuidados Paralelos
Negociação Complicação Medidas a tomar
A relação entre a equipa e o doente e a explicação do funcionamento do equi- Claustrofobia Diminuir níveis de pressão IPAP&EPAP
pamento são determinantes durante a VNI. Mudar tipo de máscara
De facto, a necessidade da cooperação do doente é uma das principais dife-
Edema agudo do Pulmão Explicar e Envolver o doente
renças entre a VNI e a VMI.
Negociar a colaboração
Promover a comunicação é fulcral para o adequado decorrer da técnica e me- Facilitar comunicação
lhor adaptação do utente ao dispositivo (ex. bloco de notas). Terapêutica sedativa ligeira
Do mesmo modo, a negociação é essencial para a continuidade desta tera-
Ferida de Pressão (+ comum) Reduzir o aperto da máscara
pêutica. Passa por estabelecer os períodos sem máscara de VNI, permitindo Considerar alternar máscara, por exemplo entre facial oro-nasal e facial total
ao doente períodos de descanso, muitas vezes utilizados para a alimentação, Almofadas e protecção cutânea: espuma de poliuretano ou spray de protecção (placa de
cuidados de higiene e momento de visitas. Este passo é decisivo nos doentes hidrocolóide em alternativa)
com necessidade quase contínua de VNI, para que cumpram adequadamente
Secura da mucosa oro-nasal Humidificação O2 (aquapack)
a técnica. Fazer pausas de VNI se possível

Secura conjuntiva / Conjuntivite Ajustar máscaras

Reduzir fugas
Escolha da máscara  Lágrima artificial ou soro fisiológico
A escolha correcta da interface permite uma boa adaptação e conforto do
doente e está desenvolvida neste manual na (parte 3.2 Escolher a Máscara). Distensão abdominal Vigilância
Optimizar sincronização
Do ponto de vista dos cuidados paralelos destaca-se:
Considerar entubação nasogástrica se risco elevado de vómito
• Nos doentes agudos, a máscara facial é a mais prática de se utilizar, contudo
tem várias problemáticas associadas (eliminação da expectoração, alimenta- Dificuldade eliminação secreções Fazer pausas de VNI se possível
Humidificação O2 (aquapack)
Parte 4 Ajustar

Parte 4 Ajustar
ção, feridas…)
• A máscara nasal é a mais confortável e permite eliminar a  expectora- Hidratação oral
Aspiração se necessário
ção,  contudo necessita de um maior controlo e colaboração do doente
Pneumotórax/barotrauma Evitar IPAP > 25 mmHg

Figura 29 - Atitudes a tomar perante complicações da VNI

Complicações da Ventilação Não-Invasiva 
Quando aplicamos VNI podem surgir várias complicações. Estas são mais fre- Antes de iniciar VNI Durante a VNI
quentes quando é necessário suporte durante vários dias. A prevenção é o
tratamento mais eficaz. Explicar como funciona Vigiar permanentemente nos primeiros minutos
Explicar os benefícios Incentivar a colaboração
As complicações mais frequentes relacionam-se com a interface, a pressão e
Garantir o consentimento do doente Promover a sincronização
as fugas de ar, ocorrendo em quase todos os doentes nalguma fase do trata-
mento.   Elevar cabeceira a 30º Alternar posicionamentos
A mais comum é a ulceração nasal e o risco é superior com as máscaras des- Aproveitar pausas na VNI para as actividades básicas (ex alimentação) 
cartáveis. Manter prótese dentária Promover a comunicação sensorial e escrita
para promover adaptação
Avaliar o reflexo da tosse, presença de secreções e o Assegurar higiene oral 1x turno
verificar sistema estado de consciência Sugestão: clorohexidina 2% 1x turno
Os erros na montagem ou manutenção do sistema são frequentes. Proteger zonas de pressão na pele Monitorizar e registar os sinais vitais
Para evitar erros aconselhamos: Utilizar espuma de poliuretano ou spray de protecção FC, PA, FR e Sat.O2
• Conhecer o esquema do Sistema e material de vários fabricantes; (alternativa: placa de hidrocolóide)
• Confirmar que todos os componentes estão presente;
Preparar material e verificar Avaliar e registar a sincronia do doente e ventilador
• Rever o Sistema periodicamente (ex: 1x turno); parâmetros e alarmes
• Rever o Sistema quando surgem problemas na ventilação.
Utilizar filtro anti bacteriano e trocar de acordo com informação do fabricante
(habitualmente cada 24h).
Não há vantagem em usar filtro humificador tipo HME.

Figura 30 - Atitudes a tomar perante complicações da VNI

52 53
 PARTE
Resolver
Problemas
5
54 55
5. Introdução
Detectar e resolver problemas na VNI é mais difícil do que montar o siste-
ma. Vamos mostrar os problemas mais frequentes e propor formas sim-
ples de os resolver. Se não se souber resolver o problema há que pedir
ajuda especializada.
SINCRONIZAÇÃO
Como desconfiar que existem problemas?
O doente manifesta desconforto ou ansiedade, e muitas vezes os parâmetros
vitais pioram (FR e Sat.O2).

Como perceber qual é o problema?

Existem muitos problemas possíveis, que podem ser agrupados em 4 grupos
(figura 31).
VENTILAÇÃO AGITAÇÃO
Desta forma é mais fácil organizar ideias e escolher estratégias de resolução.
Por vezes, um problema inicial desencadeia outros problemas. É importante
perceber qual é o problema de base para escolher a melhor solução.

HIPOXÉMIA
5.1 Agitação, explicação e negociação
A melhor estratégia para resolver a agitação é não-farmacológica.

Usa a técnica dos 2 mais e 2 menos: Figura 31 - 4 grupos de problemas em VNI

Parte 5 Resolver Problemas

Parte 5 Resolver Problemas

• MAIS explicação sobre o procedimento (1), MAIS oxigénio (2) - (ver nota 1)
• MENOS pressão (3), MENOS aperto da máscara/aliviar a pressão (4)

NOTA 1
1. Explica mais uma vez como funciona o VNI (podes parar a VNI para explicar)
Agitação & Hipoxémia
2. Garante O2 suficiente para Sat.O2 >= 90%. Não te esqueças que a Hipoxémia causa ansiedade e agitação.
É errado (e frequente) encontrar doentes com DPOC a fazer menos oxigénio do que preci-
3. Baixa as pressões programadas (IPAP&EPAP) sam por medo de retenção de CO2. Para todo e qualquer doente é errado aceitar SAT <88%.
4. Desaperta as fitas e deixa o doente ajustar a máscara com as próprias mãos Não esquecer que quando iniciamos BIPAP pode ser necessário aumentar o débito de O2
para manter a mesma FiO2 (pois aumenta o volume corrente, ver Problema: Oxigenação).
Nem sempre resolvemos a agitação sem fármacos. Podemos fazer sedação
temporária. Os fármacos mais usados são: morfina, haloperidol e midazolam.
• A morfina é a melhor escolha no EAP.
• No doente DPOC geralmente usamos haloperidol.

O midazolam tem efeito rápido e antídoto (flumazenil), mas deve ser usado
por pessoas experientes e em local monitorizado porque deprime muito a FR.

56 57
5.2 Sincronização
Quando o ventilador está sincronizado, o doente está calmo e confortável. External PEEP to treat auto-PEEP: The analogy of the waterfall
Quando inicia a contracção dos músculos respiratórios (ver pescoço e intercos-
tais) o ventilador inicia o som forte (IPAP) e vemos o tórax a expandir de ambos Alveolus UPSTREAM DOWNSTREAM
SEGMENT SEGMENT
os lados. O som forte mantém-se durante cerca de 1 segundo. Depois dá lugar
ao som fraco (EPAP) e vemos o tórax a desinsuflar.

Quando o ventilador não está sincronizado, o doente está desconfortável por-

que o ventilador está a escolher IPAP e EPAP em tempos que não correspon- ALVEOLAR AIRWAY
SEGMENT PRESSURE
dem aos movimentos do doente. Em vez de suporte ventilatório estamos a criar
dificuldades respiratórias.
É fácil detectar dessincronização. O difícil é perceber onde está o problema. CRITICAL
Ajuda pensares que há dois problemas principais: PRESSURE
• O ventilador não consegue escolher bem o início da inspiração (trigger), ou
• O ventilador não consegue escolher bem o início da expiração (ciclagem).

Problema Sincronização TRIGGER

Por vezes vemos o doente a usar músculos respiratórios acessórios (ou gas-
ping) sem que o ventilador inicie o som mais forte (IPAP). Isto acontece mais
frequentemente em doentes enfraquecidos que não são capazes de activar o
TRIGGER. Não fazem variação de fluxo suficiente para activar o ventilador.
O valor TRIGGER está pré-definido no ventilador e funciona na grande maioria
dos doentes. Em alguns ventiladores podemos alterar este valor para resolver
ALVEOLAR CRITICAL
um problema de trigger. Devemos baixar o valor de trigger (diferença de fluxo). PRESSURE PRESSURE
Atenção que valores muito baixos podem causar um problema contrário, o ven-
tilador inicia inspiração (IPAP) com movimentos mínimos (por ex falar).

Em doentes DPOC enfisematosos podemos resolver problemas de TRIGGER

de outra forma, através do EPAP. Estes doentes têm PEEP intrínseco alto. São AIRWAY
Parte 5 Resolver Problemas

Parte 5 Resolver Problemas

obrigados a um esforço adicional para iniciar uma inspiração (ver parte 6). Se PRESSURE
subirmos o EPAP até ao valor do PEEP intrínseco, o esforço para começar uma
Figura 32 - Analogia para compreender como a autoPEEP dificulta a inspiração. Imagina uma queda de água em que a água que está na zona
inspiração diminuiu. Subir EPAP de 1 em 1 cmH2O, sem ultrapassar 8 cmH2O. de cima é o ar alveolar. Para aumentar o ar alveolar (iniciar uma inspiração) é necessário fazer subir o nível de água no nível de baixo (pressão
atmosférica) até atingir no nível de cima (autoPEEP). Imagem adaptada de: Mughal et al, Cleve Clin J Med. 2005;72(9):801-9.
Os problemas de trigger são difíceis de resolver. Quando suspeita de um pro-
blema de trigger peça ajuda a uma pessoa mais experiente.

Problema Sincronização CICLAGEM Atenção

Por vezes o ventilador inicia IPAP sincronizado com o doente, mas depois não Não podemos saber no momento o valor do PEEP intrínseco, mas prevemos que no doente
termina a inspiração no tempo adequado, prolongando o IPAP de forma des- enfisematoso deve estar entre 4 e 8 cmH2O. Aumenta o EPAP de forma gradual porque se
confortável. Ouvimos um som mais forte (IPAP) que dura muito tempo (> 2 seg) ultrapassares o PEEP intrínseco deixas de ter benefício.
e vemos o doente a expirar contra o som mais forte. O ventilador não consegue
calcular quando deve iniciar a expiração (EPAP). Neste caso há um problema
de CICLAGEM.
Habitualmente o problema de CICLAGEM é causado por fugas excessivas. Bai-
xar a fuga para valores <50 l/min (idealmente 25 l/min) resolve o problema na
maioria dos casos. Para diminuir as fugas veja Parte 3.2 - Escolher Máscaras.

58 59
5.2 Sincronização
Como é que o ventilador escolhe o tempo de CICLAGEM? MAX FUGA
Normalmente os ventiladores baseiam-se na curva de fluxo (ver figura 33).

FLUXO
Durante a inspiração a pressão mantém-se (IPAP), mas o fluxo diminuiu gradual-
mente. O ventilador faz CICLAGEM quando o fluxo baixa até certa percenta-
gem do fluxo máximo (no início da inspiração). Habitualmente está pré-definido
a 25-30% do fluxo máximo. Esta programação permite um tempo de inspiração 30%
adequado às necessidades do doente e facilita a sincronização.

Como é que a FUGA afecta a CICLAGEM?

É fácil de ver na figura. Uma fuga grande faz com que o fluxo desça muito mais
TEMPO
lentamente, ou seja, passa demasiado tempo até atingir 30% do fluxo máximo 1,3 seg 2,6 seg
(podemos mesmo não conseguir atingir esse valor). Imaginem uma máquina de
Figura 33 – Uma fuga excessiva faz o fluxo diminuir de forma mais lenta durante a inspiração. Quer dizer que o tempo até atingir
encher balões, mas o balão tem um furo. 30% do fluxo máximo aumenta muito e a inspiração dura tempo demais. É frequente ver o doente a expirar enquanto o ventilador
ainda está a aplicar IPAP.

5.3 Oxigenação Resolver FUGAS

Ver Parte 3.4 – Ajustar Parâmetros
A forma de lidar com problemas de oxigenação difere conforme o tempo ne-
cessário para tratar a doença de base.
Por exemplo, o EAP melhora após poucas horas enquanto uma pneumonia
melhora após vários dias.
Um doente com pneumonia e hipoxémia grave precisa de fazer VNI durante
vários dias, com pressões altas, não tolera pausas de VNI e tem dificuldades
na alimentação.
Não apertes as fitas para resolver um problema de FUGA.
Esta é a forma como reagimos de forma intuitiva, mas está errada. Nem sempre funciona e
traz muitos outros problemas como falta de colaboração ou úlceras da face.
Para resolver um problema de FUGA desadapta a máscara e volta a colocar.
Segue as regras explicadas na Parte 3.4 LIGAR
Pode ser necessário escolher outro formato de máscara.

Quando iniciamos VNI é frequente a Sat.O2 baixar. Porquê?

Parte 5 Resolver Problemas

Parte 5 Resolver Problemas

Quando adaptamos um doente a VNI passa a haver muito mais ar a circular
(circuito, fugas, máscara, via aérea). Se mantemos o débito de O2 na rampa, o
FiO2 diminui. Portanto, é possível que a Sat.O2 do doente baixe.
Deves aumentar o débito de O2 na rampa até atingir a Sat.O2 alvo (habitual-
mente> = 92%).

5.4 Ventilação (CO2) O que fazer quando não consegues resolver o problema?
Podes não conseguir resolver algum destes problemas.
Para último está o problema de Ventilação. Depois de resolver todos os proble- A primeira coisa a fazer é pedir ajuda a alguém mais experiente.
mas já referidos, pode continuar a haver problema de ventilação. Quando o problema que não melhora está relacionado mais com a doença do que com
Habitualmente a ventilação melhora sempre que há sincronia e com a Pressão alguma falha da técnica, o doente vai precisar de VMI.
de Suporte (PS=IPAP-EPAP) adequada.
Para calcular o VC alvo e aumentar a PS consulta a Parte 4 - Ajustar.

Considerações Finais
A VNI é apenas um suporte ventilatório: é obrigatório tratar o problema que
está por trás da insuficiência respiratória.
Por vezes a VNI falha: alguns doentes vão mesmo precisar de VMI.

60 61
 PARTE
Situações
Especiais
6
62 63
6.1 Edema Agudo do Pulmão
FISIOPATOLOGIA DISFUNÇÃO SISTÓNICA
O edema agudo do pulmão (EAP) constitui uma causa de insuficiência respira-
tória aguda comum e potencialmente fatal. VOLUME DE EJECÇÃO
É caracterizado pelo aparecimento de dispneia, geralmente associada à rápida
acumulação de fluídos no interstício pulmonar e nos alvéolos, consequente à VOLUME TELEDIASTÓLICO
insuficiência ventricular esquerda (sistólica ou diastólica); o EAP pode acontecer
sem que haja patologia cardíaca prévia (ex: excessivo aporte de fluídos, hiper-
VOLUME E PRESSÃO TELEDIASTÓLICO
tensão grave, especialmente a renovascular, e doença renal grave).
A falência do coração esquerdo vai condicionar diminuição do volume de fluído
ejectado com estase vascular e aumento das resistências na circulação pulmo- TRANSMISSÃO RETRÓGRADA DA DIASTÓLICA
nar; quando a pressão hidrostática capilar na circulação pulmonar ultrapassa
a pressão oncótica (cerca de 20-25 mmHg), o líquido intravascular passa para PARA A AURÍCULA ESQUERDA ATRAVÉS DA ABERTURA DA VÁLVULA
o espaço intersticial pulmonar, provocando compressão extrínseca alveolar e MITRAL, E DEPOIS PARA AS VEIAS E CAPILARES PULMUNARES
preenchendo o próprio alvéolo (figura 34).
Tal mecanismo conduz à perda de unidades alveolares, diminuindo a capacida- TRANSUDAÇÃO DOS FLUÍDOS PARA O INTERSTÍCIO PULMUNAR
de funcional residual pulmonar e instalando-se inicialmente uma insuficiência QUANDO A P HIDROESTÁTICA ALIMENTAR > 20MMHG
respiratória parcial com hipoxémia (efeito shunt).
EDEMA AGUDO DO PULMÃO
Com a evolução do quadro pode surgir a hipercápnia, sinal de exaustão respi-
ratória. Em doentes com patologia respiratória crónica esta presumivelmente Figura 34 – Fisiopatologia do EAP
surgirá numa fase mais precoce do quadro.

Medidas Gerais Intervenção Farmacológica Oxigenação/Ventilação

ABORDAGEM
Os quadros de edema agudo do pulmão, pela rapidez e gravidade da instala- Elevação da cabeceira da cama Diuréticos (em todos os doentes) Oxigenoterapia
ção, exigem uma intervenção assertiva. A abordagem inicial é semelhante caso Monitorização: Furosemida - 40mg bólus ev - Hipoxémia ligeira/moderada (apenas se necessário)
o edema agudo do pulmão seja causado por disfunção sistólica ou diastólica. - Sinais Vitais (5/5 min) - bólus 20mg ev após 30min Preferencialmente usar máscara de Alto Débito
Para a resolução do quadro de edema agudo do pulmão é necessário retirar - Traçado electrocardiográfico (contínuo) - perfusão 4-8mg/h SpO2 alvo> 90%
o excesso de fluídos do espaço intersticial pulmonar. Nesse sentido, são uti- - Oxigenação/Ventilação Vasodilatadores venosos Ventilação Não-Invasiva
lizados os diuréticos e os vasodilatadores venosos. Também os opióides são Oximetria de pulso (contínua) (se HTA grave ou quadro refractário) - Acidémia respiratória
úteis no controlo da dispneia, pelos seus efeitos vasodilatadores, analgésicos Gasimetria arterial (30min- 2h) Dinitrato de isossorbido - 4mg ev bólus - Hipoxémia persistente sob oxigenoterapia
e ansiolíticos (figura 35). - Débito urinári (se necessário c/ algaliação) perfusão 2-4mg/hb Ventilação mecânica invasiva
Estando o edema agudo do pulmão quase sempre associado a diferentes graus - Acesso endovenoso (periférico) Opióides - Sinais de exaustão respiratória iminente
de hipoxémia, será mandatório iniciar oxigenoterapia logo que possível. Con-
Morfina - 2mg ev bólus - Instabilidade hemodinâmica
tudo, em alguns casos, esta não será suficiente para garantir uma oxigenação/
Seguido de -1-2mg ev bólus 20/20min - Sem melhoria após 30min-2h sob VNI
ventilação adequada, sendo necessário garantir um suporte ventilatório (atra-
- contraindicação para VNI
vés da VNI ou da VMI).
Figura 35 – Abordagem terapêutica do EAP
Dada a rapidez de instalação e progressão do quadro, exige-se uma monitori-
zação contínua do doente de forma a aferir precocemente o sucesso/insucesso
Parte 6 Situações Especiais

Parte 6 Situações Especiais

das medidas tomadas e eventual necessidade de terapêutica adicional. A hi-
potensão, a bradicárdia e a bradipneia são sinais de gravidade clínica que nos
indicam falência terapêutica e necessidade de intervenção imediata.

64 65
6.2 VNI NO EDEMA AGUDO DO PULMÃO
A evidência científica mostra que a VNI, quando aplicada no edema agudo DIMINUI PRÉ-CARGA DIMINUI PÓS-CARGA
do pulmão, diminui a necessidade de entubação. Evita assim as complica- • Diminuição do retorno venoso • Aumento do esvaziamento ventricular por
ções inerentes à ventilação mecânica invasiva e melhora os parâmetros • Diminuição do preenchimento ventricular compressão externa
respiratórios, como a dispneia, hipercápnia, acidose e frequência cardía- EFEITOS direito por compressão extrínseca
• Diminuição do preenchimento ventricular esquer-
ca. Parece também existir uma redução importante da mortalidade hospi-
do por deslocação do SIV para esquerda
talar.
• Diminuição do preenchimento vascular • Melhoria do débito cardíaco, facilita o
CONSEQUÊNCIAS
Efeitos hemodinâmicos pulmonar esvaziamento vascular pulmonar
Estes resultados podem ser justificados pelos efeitos hemodinâmicos da VNI.
Figura 36 - Efeito hemodinâmicos da VNI no EAP
Ao diminuir a pré e a pós-carga do coração, a ventilação não-invasiva tem um
papel positivo na resolução do quadro de edema agudo do pulmão (figura 36).
Além disso, a pressão positiva alveolar induz o esvaziamento hídrico dos alvéo-
los, recrutando-os e evitando novo colapso. Melhora-se assim a relação venti- Modalidades Ventilatórias
lação-perfusão, corrigindo-se a hipoxémia. A própria pressão positiva diminui Caso haja sucesso da técnica deve reduzir-se gradualmente o apor-
também o esforço dos músculos respiratórios, reduzindo a fadiga muscular. te de O2. Se as saturações periféricas de O2 se mantiverem estáveis,
diminuem-se as pressões a cada 10 minutos (reduções de 2 em 2
Modalidades Ventilatórias cmH2O) até EPAP/CPAP de 5 cmH2O. Se as saturações periféricas de
CPAP – 1ª linha O2 forem superiores a 95% em mais de 15 minutos suspende-se a VNI.
É de fácil utilização e causando menos dessincronias.
Os níveis de pressão recomendados são de 5-15 cmH2O (mais frequentemente
até 10 cmH2O).
MODALIDADES CPAP BiPAP
BiPAP Níveis de Pressão (cmH2O) Início: CPAP 5 cmH2O Início:
O BiPAP, constitui outra excelente alternativa de VNI no edema agudo do pul-
- IPAP 10 cmH2O
mão, tendo efeitos sobreponíveis aos do CPAP e constituindo a primeira opção - EPAP 4 cmH2O
se o doente apresentar hipercápnia.
Estudos comparativos entre as duas modalidades em doentes não hipercápni- Aumentar 1-2 cmH2O 10/10 min se sinais de Aumentar 2 cmH2O de IPAP e EPAP 10/10 min se
insucesso terapêutico (até 15 cmH2O) sinais de insucesso terapêutico
cos não provaram maior eficácia de uma modalidade em detrimento da outra
no tratamento do EAP. Se hipercápnia importante, aumentar o diferencial
IPAP-EPAP- Sem melhoria após 30min-2h sob VNI
Ambas usam interfaces semelhantes. - contraindicação para VNI
As pressões de EPAP utilizadas são frequentemente entre 4-10 cmH2O, e as de
IPAP entre 10-20 cmH2O. Débito de oxigénio inicial 5-15L/min Objectivo: SatO2> 95% 3-15L/min Objectivo: SatO2> 90%

Modo de aplicação Figura 37 – Modo de aplicação da VNI no EAP

Independentemente da modalidade escolhida, a técnica deve ser iniciada com
um nível de pressão mais baixo, reavaliando-se o benefício a cada 10 minutos; SUCESSO INSUCESSO
se não for satisfatório aumenta-se o nível de pressão até ao máximo estabele- Controlo da dispneia Hipoxémia refractária
Parte 6 Situações Especiais

Parte 6 Situações Especiais

cido ou até ser atingido o objectivo estabelecido para as saturações periféricas SatO2 <85% ou PaO2/FiO2 <100

de O2 (figura 37). FR <24 cpm Coma

É importante a reavaliação frequente, havendo alguns sinais clínicos (como o FC <100 bpm Arritmias ventriculares graves
controlo ou agravamento da dispneia/hipoxémia) e hemodinâmicos (FC ou TA) dispneia Alteração do nível de consciência
que nos indicam o sucesso ou insucesso da técnica e eventual necessidade de Instabilidade hemodinâmica
ajuste de parâmetros, intervenção farmacológica adicional ou escalada tera- PAM < 60 mmHg
pêutica para VMI.
Figura 38 – Preditores de resultado

Se a VNI não resultar em sucesso (nas 2 primeiras horas), a entubação oro-tra-

queal com ventilação mecânica invasiva não deve ser protelada.
66 67
6.3 DPOC
FISIOPATOLOGIA
A DPOC caracteriza-se pela obstrução das pequenas vias aéreas consequente
a um processo inflamatório crónico, com limitação do fluxo expiratório. Tipica-
mente, este processo leva à hiperinsuflação pulmonar com aumento da capaci-
dade pulmonar total e da capacidade funcional residual.
A consequência directa a nível das trocas gasosas alveolares é um desequilí-
brio entre a ventilação e a perfusão; temos assim unidades alveolares pouco
ventiladas pelo broncoespamo mas bem perfundidas e por outro lado áreas
hiperinsufladas com reduzida perfusão.
Estas alterações condicionam diminuição da reserva respiratória e situações de
insuficiência respiratória crónica com alterações gasimétricas interligadas, no-
meadamente hipoxémia e hipercápnia.
A DPOC é uma doença crónica sempre em risco de agudização. A agudização,
frequentemente consequência de processo infeccioso, comporta agravamento
das alterações descritas, com maior broncoespasmo e mais secreções brônqui-
cas, com agravamento dos fenómenos de broncoespasmo e de hiperinsuflação
(factores que estão na base do mismatch ventilação/perfusão).
As consequências são um agravamento da insuficiência respiratória (com agra-
vamento das alterações gasimétricas) e um aumento do trabalho respiratório
em doentes que frequentemente apresentam massa muscular reduzida. A ta-
quipneia associada condiciona redução do tempo expiratório e por consequên-
cia agravamento da hiperinsuflação dinâmica do pulmão, causando aumento
da auto-PEEP (ver caixa), que por sua vez causa maior esforço respiratório num
círculo vicioso difícil de interromper.
ABORDAGEM
A instalação e evolução do quadro de DPOC agudizada geralmente são mais
morosas e têm uma cronologia diferente do edema agudo do pulmão. Tratan-
O que significa o autoPEEP dos doentes com DPOC?
Durante a expiração passiva, a força de retracção elástica normal do pulmão atua esvazian-
do os pulmões, de tal forma, que a pressão alveolar no final da expiração iguala a pressão
atmosférica.
Nos doentes com DPOC, a obstrução das vias aéreas causa resistência à expiração e um
colapso precoce das pequenas vias, não permitindo a saída completa do ar. Assim, no final
da expiração, verifica-se uma hiperinsuflação dinâmica, com uma pressão alveolar positiva
(superior à atmosférica). Esta pressão positiva denomina-se autoPEEP ou PEEP intrínseco
e tem de ser vencida para se poder dar início à próxima inspiração (que obriga a que a
pressão alveolar seja inferior à pressão atmosférica). Logo, estes doentes têm um trabalho
respiratório acrescido. Se administrarmos um EPAP próximo do autoPEEP do doente esta-
mos a facilitar o trabalho respiratório minimizando o diferencial de pressões necessário
para o início da inspiração. Contudo, se administrarmos um EPAP demasiado alto, superior
ao autoPEEP do doente, só vamos estar a agravar a hiperinsuflação do mesmo, com com-
promisso hemodinâmico.
Intervenção farmacológica
Oxigenoterapia Para SatO2 alvo 88-92% - Máscara de Venturi
Salbutamol 4-6 inalações/ nebulização a cada 15min
Brometo de ipratrópio 4-6 inalações/ nebulização a cada 15min

do-se de doentes crónicos, a sua tolerabilidade à hipoxémia e hipercápnia é Beclometasona 2-4 inalações
superior, apresentando-se assintomáticos ou apenas com sintomatologia ligeira 200mg ev bólus
Hidrocortisona
mesmo em caso de patologia ventilatória grave. Assim, o mais importante pre- -Seguido de 100mg ev bólus após 30 min
ditor de prognóstico numa exacerbação de DPOC é o valor de pH. Metilprednisolona 100-200mg ev bólus
O critério de suspeição deve ser sempre elevado e o tratamento sintomático
com broncodilatadores inalados e corticoterapia sistémica (figura 39) não po- Figura 39 - Intervenção farmacológica

derá substituir a abordagem da causa de agudização (geralmente infecciosa).

Visto que muitas vezes a resolução do quadro é mais lenta, pode ser necessário
MONITORIZAÇÃO
assegurar um suporte ventilatório temporário ou incrementar parâmetros em
doentes que já realizem VNI em ambulatório. CLÍNICA FISIOLÓGICA COMPLEMENTAR (Laboratorial e radiológica)
Parte 6 Situações Especiais

Parte 6 Situações Especiais

A oxigenoterapia tem um papel basal na correcção da hipoxémia mas deve ser
- Avaliar o conforto do doente (sincronia - Gasimetria arterial - Análises
utilizada de forma criteriosa e com uma janela terapêutica mais estreita, face ao doente-ventilador)
risco elevado de hipercápnia. Nesse sentido a máscara de Venturi é o dispositi-
- Avaliar os sinais de dificuldade respiratória - Oximetria pulso - Radiografia de tórax
vo preferencialmente utilizado quando é necessário um elevado aporte de O2.
(FR, uso de músculos respiratórios acessórios,
A monitorização apertada é também crucial (figura 40). De salientar a importân- tiragem, cianose...)
cia de avaliar regularmente o estado neurológico pelo risco de desenvolvimen-
to de encefalopatia hipercápnica. - Estado neurológico - Monitorização cardíaca básica (TA, FC, ECG) - Ecografia torácica (se suspeita de derrame pleural,
pneumotórax)

Figura 40 - Monitorização

68 69
6.4 A VNI NA DPOC
Diminuição do trabalho respiratório, fonte de desconforto e de elevado
A utilização da VNI na DPOC agudizada tem múltiplas vantagens (FIGURA 41),
melhorando a oxigenação e ventilação e estando também demonstrada 1 consumo energético de O2
uma consistente diminuição da necessidade de entubação orotraqueal
(EOT) e complicações associadas (ex: infeções nosocomiais, pneumonia as-
Aumento do volume corrente, o que permite a correcção da hipercapnia
sociada ao ventilador), diminuição dos dias de internamento e aumento
da sobrevida. 2 pelo aumento da ventilação, permitindo débitos de O2 mais elevados.

Modo de aplicação
Aumento da pressão média alveolar, que juntamente com o aporte de O2
3
O início da VNI é um trabalho de esforço e paciência. A vigilância constante
do doente é fundamental para assegurar o sucesso da VNI, mas também para melhora a oxigenação
reconhecer precocemente os casos de falência da mesma e ponderar avançar
para EOT.
A escolha e adaptação apropriada da interface são pontos cruciais para o su-
Manutenção de uma pressão positiva no fim da expiração; esta pressão
cesso da VNI na DPOC, sendo a máscara facial (oronasal) a escolha preferencial
nos doentes em fase aguda.
4 positiva facilita a inspiração visto que contraria a PEEP intrínseca dos
A VNI nas exacerbações de DPOC deve ser uma ventilação regulada por pres- doentes com DPOC
são, bi-nível (com administração de uma pressão inspiratória e expiratória, res-
Correcção das atelectasias (através da pressão positiva) consequentes ao
5
pectivamente, IPAP e EPAP) e em modo S/T.
Geralmente inicia-se a VNI com parâmetros baixos (IPAP 10cmH2O; EPAP processo de broncoespasmo
4cmH2O) para permitir a adaptação do doente à técnica e depois paulatino
incremento de parâmetros até ao alvo desejado (figura 43). Em doentes que
já tenham experiência na realização de VNI este período de adaptação poderá Figura 42 - Benefícios da VNI na DPOC
ser suprimido.
Atendendo ao componente predominantemente hipercápnico destes doentes PARÂMETRO FUNÇÃO COMO COMEÇAR ALVO
a chave da terapêutica geralmente reside na pressão de suporte (diferencial
• Assegura o VC (volume corrente) IPAP = 10 cmH2O e subir Entre 16-22 cmH2O
IPAP-EPAP) como facilitadora das trocas gasosas, sendo por vezes necessários PRESSÃO SUPORTE PS permitindo a ventilação do doente gradualmente (se tolerado pelo doente poderão
valores de IPAP bastante elevados. Por outro lado, neste tipo de doentes geral- (IPAP-EPAP) alcançar-se valores mais elevados de
• Diminui o trabalho respiratório
mente são desaconselhados valores de EPAP superiores a 6 cmH2O. IPAP mas com risco de barotrauma)
• Diminui PaCO2
Atendendo à evolução mais lenta e geralmente com clínica menos aguda, a Ajustar para melhor PaCO2
monitorização com reavaliação do benefício e ajuste dos parâmetros nos doen- • Ajuda a superar o PEEP intrínseco EPAP = 4 cmH2O Entre 4-6 cmH2O
tes com DPOC é feita com maior espaçamento de tempo face, por exemplo, prevenindo a hiperinsuflação (excepcionalmente em doentes obesos
dinâmica poderão ser necessários valores de EPAP
aos doentes com edema agudo do pulmão. mais elevados)
• Previne o “rebreathing” de CO2
EPAP (garante fluxo expiratório para Subir sempre o mesmo número de
Quando apesar da VNI, o doente continua polipneico e com sinais de dificul- eliminar CO2 unidades no IPAP para manter a PS
dade respiratória, com agravamento da hipercápnia, da acidémia ou da oxige- (para correcção das trocas gasosas)
nação, temos de reconhecer os cenários de falência da VNI e tentar resolver os Ajustar para melhorar PaO2 (se
refractária ao aporte de O2)
problemas ou avançar para EOT.
Se evolução gasimétrica favorável e consequente diminuição da necessidade • Melhorar a oxigenação De acordo com necessidades SpO2 alvo 88-92%
Parte 6 Situações Especiais

Parte 6 Situações Especiais

de suporte ventilatório deve proceder-se ao desmame progressivo da VNI: APORTE DE O2
Ajustar para melhorar PaO2
numa primeira fase reduzindo o período diurno, passando gradualmente ape-
nas a período nocturno até ser suspensa em definitivo, caso seja clínica e gasi- Figura 43 - Instruções da VNI para a DPOC
metricamente possível.
Aquando da alta é importante envolver o doente e a família na educação para a CRITÉRIOS PARA VNI DOMICILIÁRIA NA DPOC
doença, incluindo a importância da cessação tabágica (se aplicável), do cumpri- • PaCO2> 55cmH2O OU
mento terapêutico e da reabilitação respiratória, tal como referenciar os doen- • PaCO2 entre 50-54 cmH2O se doentes com:
tes com critérios para VNI domiciliária (figura 43) à consulta de Insuficiência > dessaturação noturna (SpO2 < 88% durante > 5 min, apesar de administração de O2 a 2L/min)
> mais do que 2 exacerbações agudas por ano com acidémia respiratória e necessidade de VNI
Respiratória.
Figura 44 - VNI Domiciliária

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