FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DIPUSKESMAS

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Kegiatan
Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Jumlah Lansia dengan Kelahiran Pengobatan
Sehari - hari
Jml Lansia Konseling
dengan Jumlah
Jumlah Jumlah 45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah Kolestr As. Ggn Ggn Ggn Pemberd Jumlah
Nama Ggn Hb Ggn Lain - Kelainan Penyulu Panti
No Posyandu / Panti ol DM Urat Kogniti Pengli Penden ayaan Kunjungan Ket.
Desa ME Kurang Ginjal lain Diobat Diruju han Wredha
Lansia Wredha L P L P L P L K T R Tinggi Tinggi f hatan garan Lansia Rumah
i k Dibina
L P L P L P A B C B L S
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mengetahui, Pengelola, Program Kesehatan Lansia

Kepala Puskesmas

( ______________________________ ) ( ______________________________ )
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA PONSYANDU LANSIA
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur Kegiatan Sehari - hari Pengobatan Konseling

Kunjungan
Penyul Pemberday
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolestrol Gula Darah Asam Urat Ggn Ket.
Ggn Diruj uhan aan Lansia
Ggn Ginjal Ggn Kognitif Penden Diobati B L S
Penglihatan uk
B L P/L P/L P/L A B C ME L N K T N R N K N T N T N T garan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Mengetahui, Ketua Kader Posyandu .............

Penanggungjawab Wilayah

( ______________________________ ) ( ______________________________ )