1. Apakah anda sudah punya pacar/menikah?

a. Ya b. Tidak
2. Berapa kali anda sudah berpacaran/menikah? (bila sudah menikah lanjut ke pertanyaan no.
9)
a. 1 b. ≥1 c. Tidak pernah
3. Kapan anda pertama kali berciuman? (bila tidak pernah tidak perlu mengisi pertanyaan
selanjtnya)
a. <20 tahun b. > 20 tahun c. Tidak pernah
4. Apa yang anda rasakan saat anda pertama kali berciuman?
a. Takut b. Berdebar-debar c. Biasa saja
5. Berapa jumlah pacar yang sudah anda cium?
a. <3 b. >3 c. Tidak pernah
6. Bagian tubuh pria yang paling seksi di mata anda?
a. Mata
b. Bibir
c. Otot
d. Dada
e. ....................................... (isi menurut jawaban anda)
7. Bagian tubuh pasangan anda saat ini yang paling anda sukai?
a. Mata
b. Bibir
c. Otot
d. Dada
e. ....................................... (isi menurut jawaban anda)
8. Berapa lama waktu yang anda habiskan dalam berbincang-bincang dengan pasangan anda?
a. 1 jam b. 1-5 jam c. >5 jam
9. Sudah berapa lama anda menikah?
a. 1 tahun b. 1-5 tahun c. >5 tahun
10. Apakah anda sudah pernah berhubungan intim?
a. Sudah b. Belum pernah
11. Berapa banyak frekuensi hubungan seks anda dalam sehari?
a. <3 kali b. >3 kali c tidak pernah