ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Tujuan :
Untuk memahami secara menyeluruh terhadap respon mediator yang terjadi
selama sepsis sehingga membantu dalam pengkajian dan evaluasi respon terhadap
terapi. (Morton, Patricia Gonce. et al,2011)

Fator Pencetus:
a. Faktor Pejamu :
1. Usia terlalu muda atau tua
2. Malnutrisi
3. Kelemahan umum
4. Kelemahan kronis
5. Penyakit kronis
6. Penyalahgunaan obat/ alkohol
7. Splenektomi
8. Gagal organ multiple
b. Faktor yang Terkait Terapi :
1. Pengunaan kateter invasif
2. Prosedur pembedahan
3. Akibat trauma atau panas
4. Prosedur diagostik invasif
5. Obat-obatan (antibiotik, agens sitotoksik,steroid)
6. Infeksi Terbuka
7. Diabetes melitus
8. Sirosis
9. Bersalin
(Morton, Patricia Gonce. et al, 2011)
Riwayat:
1. Hipertermia
2. Menggigil
3. Mual dan muntah
4. Diare
 5. Gelisah
6. Kekacauan mental
7. Peingkatan dan penurunan tekanan darah
8. Hipotensi (Talbot, Laura A & Marquardt, Mary M., 1997 )

Hasil Pemeriksaan Diagnostik:

1. DPL : SDP biasanya naik dan cepat turun seiring perburukan syok
2. CT Scan : untuk mengidentifikasi tempat potensi terjadinya abses
3. Rangkaian anaisis multiple : hiperglikemia dapat terjadi, diikuti dengan
hipoglikema pada tahap akhir
4. Gas Darah Arteri (GDA)
Menunjukkan asidosis metabolik dan hipoksia. Metabolisme anaerobik terjadi
dengan hipoksia yang mengakibatkan akumulasi asam laktat.
5. Elektrolit Serum
Menunjukkan kekurangan cairan dan elektrolit
6. Tes radiologik
Radiografi dada dapat memperlihatkan pneumoni dan proses infeksi pada dada
maupun abdomen
7. Pengawasan di Tempat Tidur
Tekanan darah normal atau menurun, awalnya terjadi peningkatan curah
jantung (CO) dan indeks jantung (CI), yang berlanjut menjadi penurunan CO
dan CI, penurunan LVSW, penurunan SVR, PCWP normal atau menurunan
CVP, penurunan pengeluaran urin.
8. Pemeriksaan Laboratorium
Penurunan natrium dalam urin, peningkatan osmolaritas urin, terdapat
bateremia, biasanya terdapat organisme gram negatif yang ditunjukkan melalui
kultur dara, kulur cairan peritoneal, urin dan sputum dapat memperlihatkan
patogen, peningkatan BUN, kreatinin serum, glukosa serum.
9. Kadar Laktat : penurunan kadar laktat dalam serum menujukkan metabolisme
anaerob dapat memenuhi kebutuhan energi selular, sedangkan peningkatan
kadar menunjukkan perfusi yang tidak adekuat dan metabolisme anaerob
untuk memenuhi kebutuhan energi selular.
10. Defisit t basa : peningkatan kadar menunjukkan perfusi yang tidak adekuat dan
metabolisme anaerob
 11. EKG
Takikardi. (Morton, Patricia Gonce. et al, 2011)

A. PENGKAJIAN FISIK
1. Vital Sign
a. Temperatur atau suhu
Terjadi hipertermia ( >37,5 0C ) atau hipotermia ( <36 0C) sebagai respon
inflamasi yang berlebihan dsertai pelepasan mediator vasoaktif.
b. Pulse (denyut nadi)
Terjadi peningkatan denyut nadi ( Takikardi ) lebih dari 90 kali/ menit
c. Respirasi (pernapasan)
Peningkatan frekuensi pernapasan (>20 kali/ menit atau PaCO2 < 32 mmHg)
sebagai kompensasi akibat asidosis metabolik.
d. Tekanan darah
Hipotensi
2. Sistem Kulit /Integumen
a. Edema (kulit kemerahan)
b. Kulit hangat, kering (tahap awal)
c. Kulit dingi (syok tahap awal)
d. Kulit berkeringat
3. Psikososial
Perubahan status mental seperti konfusi atau agitasi. (Talbot, Laura A &
Marquardt, Mary M., 1997 )

B. MASALAH KEPERAWATAN
1. Kerusakan pertukaran gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi perfusi
2. Perubahan perfusi jaringan b.d Curah jantung yang tidak mencukupi
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Respons terhadap septis sakit yang
kritis
4. Risiko kerusakan integritas kulit b.d Penurunan perfusi jaringan dan adanya
edema.
5. Ansietas b.d Perubahan status kesehatan
 C. INTERVENSI
Menurut Morton, 2011.
No Masalah Kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
1 Kerusakan Oksigenasi/ ventilasi 1. Auskultasi bunyi napas tiap 2-4
pertukaran gas b.d  Kepatenan jalan napas jam dan PRN
Ketidakseimbangan dipelihara 2. Lakukan penghisapan jalan napas
ventilasi perfusi  Paru bersih pada saat endotrakea jika tepat
auskultasi 3. Hiperoksigenasi dan
 Gas darah arteri dalam hiperventilasi sebelum dan
batas normal setelah setiap kali melakukan

 Tekanan puncak, rerata, penghisapan

datar dalam batas normal 4. Pantau oksimetri nadi dan tidal

 Tidak ada tanda sindrom akhir CO2 (ETCO2)

distres pernapasan akut 5. Pantau gas darah arteri sesuai

(ARDS, acute respiratory yang diindikasikan oleh

distress syndrome) perubahan parameter non-invasif

6. Pantau tekanan jalan napas setiap
1-2 jam
7. Miring kiri miring kanan setiap 2
jam
8. Pertimbangkan terapi kinetik
9. Lakukan foto dada harian
2 Perubahan perfusi Sirkulasi/ perfusi 1. Kaji tanda vital setiap 1 jam
jaringan b.d Curah  Tekanan darah, frekuensi 2. Kaji tekanan hemodinamik setiap
jantung yang tidak jantung, tekanan vena 1 jam jika pasien terpasang
mencukupi sentral (CVP, central kateter arteri pulmonalis
venous pressure), dan 3. Berikan volume intravaskular
tekanan arteri pulmonalis sesuai program untuk
dalam batas normal. mempertahankan preload
 Tahanan vaskular dalam 4. Kaji SVR dan tahanan vena tepi
batas normal (PVR, peripheral venous
 Pasokan oksigen > 600 ml resistance) setiap 6-12 jam
 O2/m2 dan konsumsi 5. Berikan volume intravaskular dan
oksigen > 150 ml O2/m2 vasoreseptor sesuai program
 Laktat serum dalam batas 6. Pantau curah jantung, Dao2, dan
normal Vo2 setiap 6-12 jam
7. Berikan sel darah merah, agens
inotropik positif, infusi koloid
sesuai program untuk
meningkatkan pengiriman
oksigen
8. Pertimbangkan pemantauan pH
mukosa lambung sebagai
panduan untuk mengetahui
perfusi sistemik
9. Pantau laktat serum setiap hari
sampai dalam batas normal
3 Perubahan nutrisi Nutrisi 1. Berikan nutrisi parenteral atau
kurang dari  Asupan kalori dan gizi enteral dalam 24 jam awitan
kebutuhan b.d memenuhi kebutuhan 2. Konsultasi dengan ahli gizi atau
Respons terhadap metabolik per perhitungan layanan bantuan gizi
septis sakit yang (mis, pengeluaran energi 3. Pantau asupan lemak
kritis basal) 4. Pantau albumin, prealbumin,
transferin, kolesterol, trigliserida,
glukosa
5 Risiko kerusakan Integritas kulit 1. Kaji kulit setiap 4 jam dan setiap
integritas kulit b.d  Kulit tetap utuh kali pasien direposisi
Penurunan perfusi 2. Lakukan miring kanan miring kiri
jaringan dan setiap 2 jam
adanya edema 3. Pertimbangkan matras
pengurang/pereda tekanan
4. Gunakan skala braden untuk
mengkaji risiko kerusakan kulit
6 Ansietas b.d Psikososial 1. Kaji tanda vital selama terapi,
Perubahan status  Pasien menunjukkan diskusi, dan sebagainya
kesehatan penurunan kecemasan 2. Berikan sedatif dengan hati-hati
3. Konsultasi dengan layanan sosial,
rohaniawan, dan sebagainya jika
mungkin
4. Berikan istirahat dan tidur yang
adekuat