http://www. Psicologia-online. Com/ESMUbedaVLibros/ProfSanitarios/profesionales.

Htm

LAS PSICOTERAPIAS
Introducción a las orientaciones psicoterapeuticas para profesionales sanitarios

Juan José Ruiz Sánchez y Justo José Sánchez Cano

INDICE
Introducción
1. El problema de la definición de la Psicoterapia
2. Desarrollo Histórico de la Psicoterapia
3. Principales Modelos Actuales en Psicoterapia
4. Los resultados de la Psicoterapia
5. El movimiento integradoren Psicoterapia
6. Desarrollos actuales en las distintas orientaciones Psicoterapeuticas
7. Psicoterapia y Psicofármacos
8. Relación de algunas asociaciones y páginas web en internet
9. Bibliografía

Introducción a las orientaciones psicoterapeuticas para profesionales sanitarios:

Este libro presenta las principales orientaciones psicoterapeuticas actuales y vá dirigido a profesionales sanitarios.
Considera que la relación profesional-cliente es esencial en toda intervención que se considere terapéutica, aunque se trate
de un contexto médico no psiquiátrico o psicológico. Lejos de centrarnos en considerar esta relación desde un marco
general, como suele ser el enfoque habitual, pretendemos aportar un enfoque más especializado y rico en posibilidades.
Para conseguir este objetivo presentamos una historia general, aunque suscinta, de la historia de la psicoterapias, los
principales enfoques de estas, con sus principales conceptos y procederes, y algunos de los desarrollos más actuales en
este campo.

Nuestra propia formación como psicoterapeutas (uno de nosotros es psicólogo clínico con formación cognitiva-conductual y
el otro psiquiatra con formación psicoanalftica) y el desarrollo de nuestro trabajo en un contexto de colaboración con otros
profesionales con distintas formaciones y procederes, nos ha enseñado a estar atentos a otras posibilidades de
intervención efectivas y productivas. El conocimiento de otros enfoques amplia nuestras propias perspectivas de trabajo y
las enriquece. Ninguno de los enfoques psicoterapeuticos tiene una utilidad universal ni es ninguna panacea sin falta
alguna. De este modo, cada enfoque se dirige a aspectos inadvertidos o a perspectivas distintas, que pueden resultar
complementarias.

También presentamos un tema apenas tratado en los manuales de psiquiatría y psicología clínica: la relación entre
psicoterapia y psicofármacos. Esta relación ha sido planteada, con demasiada frecuencia, como un enfrenamiento entre el
saber psicológico y el saber médico de una manera reduccionista. Actualmente, debido al trabajo conjunto de distintos
profesionales en los servicios comunitarios de salud mental, y al uso frecuente de los psicofármacos por el médico general
(y otros especialistas médicos) se abre un interesante campo no solo en el aspecto comparativo de la efectividad, sino
también; y cada vez más, en el necesario trabajo integrativo.

Por último hacemos una relación de algunas asociaciones y revistas de los enfoques psicoterapeuticos referidos y
direcciones de interés, al respecto, en internet.

Juan José Ruiz Sánchez

Justo José Cano Sánchez
Ubeda, Mayo de 1998

1. EL PROBLEMA DE LA DEFINICION DE LA PSICOTERAPIA

¿Que és la psicoterapia?. Parte de la dificultad de la respuesta a esta pregunta se encuentra en la naturaleza compleja y
diversa de este campo. Actualmente existen una multitud de psicoterapias modernas que difieren en cuanto a sus
supuestos subyacentes, focos de tratamiento, objetivos y métodos para alcanzar esos objetivos. Parloff(1976) ha recabado
la existencia de 130 enfoques terapéuticos, corsini<1981) to estima en unos 250, y parece que el proceso de expansión y
diversidad es continuo.

Dada la pluralidad de enfoques psicoterapeuticos, existe una amplia gama de definiciones de lo que es psicoterapia. Feixas
y M¡ró{1993) intentan de recabar lo común de las diversas definiciones, y definen la psicoterapia como;"Un tratamiento
ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicológicos para ayudar a resolver problemas humanos en el
contexto de una relación profesional. Algunas definiciones resaltan el valor del proceso interpersonal entre cliente y
terapeuta como característico de la psicoterapia. Otras destacan fines específicos en términos de la personalidad del
cliente, o de sus pautas de comportamiento..". Respecto a quién practica la psicoterapia, la diversidad también es el factor
común. Hoy en dia, ninguna profesión puede pretender tener el monopolio de su práctica.Aunque la mayoría de los
terapeutas suelen ser psicólogos o psiquiátras, también otros profesionales como consejeros y trabajadores sociales
suelen ejercer esta actividad.Ahora bien, la actividad mas profesionalizada y especializada, al menos en la actualidad,
suele estar bajo el cargo de psicólogos y psiquiatras (p. e. servicios públicos de salud mental), tendencia que podría ir
cambiando con el desarrollo social.
La diversidad también se refiere al "contenido" de la actividad psicoterapeutica, siendo esta el producto de la interacción de
diversos factores:las caractericé cas del cliente, del terapeuta y de la relación. Los motivos de los clientes {o pacientes) para
comenzar un tratamiento son diferentes, aunque suelen ser temas comunes: la desesparanza, el aislamiento social, la
desmoralización y un sentimiento de fracaso y falta de valor. El cliente se suele sentir al margen del fluir de la vida y
experimenta sentimientos de ansiedad, desánimo e infelicidad. La diversidad de problemas que presenta el cliente o su
estructura subyacente, también va a influir en el enfoque y la orientación que adopte el terapeuta.

2. DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA

Las raices de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes desarrollados en la cultural occidental y
procedentes de la magia, la medicina, la filosofía y la religión. Todas estas actividades se refireren al hecho de que la vida
humana es inherentemente problemática. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo mismo y con los demás. Esta
convivencia subjetiva y relacional genera problemas que suele ser clasificados como conducta anormal o desviadas
socialmente. Este elemento convivencial junto con el de la anormalidad ha sido abordado de diferente manera a lo largo de
la historia.

A. Sociedades primitivas:

En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad están conectadas a las
metáforas sobrenaturales y místicas. Las explicaciones son de tipo animista. La enfermedad se debe a un fenómeno de
posesión, un alma extraña ocupa el lugar del alma del paciente. La ceremonia terapéutica consiste en un ritual, ejercido por
el hechicero o chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por objetivo el retorno del alma del paciente y la
expulsión del alma posesiva. La practica exorcista (Ellenberger,1970) como ejecución de este ritual puede adoptar tres
formas: La primera consiste en expulsar al espíritu maligno mediante procedimientos "mecánicos" como los ruidos, los
malos olores, o incluso golpeando al poseído; la segunda consiste en transferir el espíritu maligno a otro ser, en general un
animal, y la tercera consiste en intentar extraer el espíritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psíquicos
(práctica que luego retomó y normalizo la Iglesia católica).

Las religiones organizadas también desarrollaron sus propias concepciones sobre la anormalidad y su tratamiento, y
sirvieron de base a un pensamiento mas racional que aparece después en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao Tse
en China, Buda en la India, Tales de Mileto y Protágoras en Grecia, aunque aparecen alejadas y divergentes tienen en
común el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo mas "real o verdadero".

B. Grecia y el mundo antiguo:

Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus orígenes derivados de su tradición filosófica y médica. Se
produce una transición desde el animismo hasta la mentalidad racional(Lain,1958). Aristóteles se refiere a los distintos usos
de la palabra, que se usaba en Grecia para fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platón habla
de como el discurso bello produce un estado de armonía en todas las partes del alma (sophrosyne), que facilita la acción de
los productos químicos. Incluso algunos historiadores han visto en la obra de Platón observaciones sobre las pasiones,
sueños e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud.

Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas filosóficas (p. e. Academia platónica, liceo
aristotélico, casa Jardín de Epicuro, etc) donde se cultivaban formas o estilos de vida con su propio entrenamiento
psicológico, como las técnicas de autocontrol, recitación, memorización y control de la dieta. Estas escuelas no solo eran
contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filosófica sino también, como se ha apuntado, formas o estilos de
vida. De estas concepciones destacamos las de Aristóteles que proponía la doctrina de la virtud como forma de llevar a
cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La virtud era el medio de establecer el justo término medio entre dos
extremos viciosos. La alternativa estóica (Zenon de Citio, epicteto,..) consistía en el control de las pasiones que generaban
excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas opiniones que la generaban (representaciones engañosas
de las cosas) mediante ejercicios escritos o verbales de meditación y concentración (un claro antecedente de las terapias
cognitivas).

Grecia es también una de las principales cunas de la medicina occidental. El pensamiento racional produjo cambios
relevantes en la concepción y clasificación de las enfermedades y la conducta anormal. Hipócrates (s. IV a. de C.) se
contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los estados internos del
organismo los que producen las enfermedades. En concreto postula la existencia de cuatro "humores" (sangre, flema, bilis
amarilla y bilis negra) que se localizan en determinados órganos (corazón, cerebro hígado y bazo) y que a su vez se asocian
a temperamentos específicos (sanguíneo, flemático, colérico y melancólico). La salud resultaría del equilibrio de tales
humores y la enfermedad de su desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somático, y aunque se
intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicológicas. La importancia de este olvido de lo
psicológico, según López Morales{1970), ha limitado la historia posterior de la medicina, que ha relegado en gran medida
los aspectos psicológicos del ser humano.

Galeno(128-200) desarrolló la medicina hipocrática. Dividió las causas de las enfermedades en orgánicas y mentales. Entre
las causas mentales se encontraban las lesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, los temores, cambios en la
adolescencia y en la menstruación y adversidades económicas o amorosas. Ante estos trastornos proponía la guia de un
tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena, aunque en la mayoría de los casos era necesario un
tratamiento somático.

C. Edad media y renacimiento:

Aunque el modelo galénico de la medicina sobrevivió durante la edad media, fue la Iglesia la que jugo un papel central al
considerar los trastornos mentales como producto de una voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la
raíz de todo mal y la confesión en el procedimiento terapéutico para evitarlo. En este contexto general predominaron dos
tendencias sobre el pecado y su resolución: por un lado estaba la postura inquisitorial, que alcanzo su auge durante el
papado de Inocencio VIII con su "Summis desiderantes affectibus"(1484) y la obra de J. Sprenger y K. Kraemer "Malleus
Ma!leficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su "tratamiento", que podia llegar a la tortura
y quema; por otro lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo mas personal y humanitario como
Meíchor Cano e Ignacio de Loyola.
La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de sí mismo" propone una guía para evitar la vida viciosa, centrada en los
ejercicios espirituales periódicos que debían durar prácticamente toda la vida (concebía a la naturaleza humana como
débil). Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantenía una visión más optimista del cambio personal. Proponía
una guía no solo para los ejercicios espirituales sino también para la vida diaria. Desde el punto de vista psicoterapéutico
actual, Ignacio de Loyola anticipó métodos como el manejo de imágenes, jerarquías de acercamiento a problemas y
especificidad de tareas (métodos parecidos a los conductuales actuales). Otro autor destacable, y contra la corriente
dominante de la quema de brujas inquisitorial, fue el padre Gilberto Jofré que en el siglo XV creó el primer hospital
psiquiátrico de occidente, en concreto en Valencia (1410). En esta institución se potenciaba una terapia similar a la actual
terapia ocupacional.

D. Siglos XVI a XVIII:

Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se opusieron a la visión demonológica
dominante, y ofrecieron un enfoque mas humanista de los enfermos mentales. J. Luis Vives(1492?1540) defiende la causa
de los pobres y marginados, incluso cuando su marginación deriva de la demencia o rareza de su conducta, y resalta el
papel de la expresión de las emociones y sentimientos de los marginados. Paracelso(1493?1541) rechazo la idea
demonológica y enfatizó que las enfermedades mentales era de naturaleza no divina. En concreto la influencia de los astros
era la que producía el trastorno mental (de hay el termino lunático usado posteriormente). El médico Robert
Burton(1576?1640) era partidario de las causas psicológicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo las causas
emocionales de estos trastornos. Thomas Sydenham(162471689) fui de los primeros en describir las neurosis y de afirmar
que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente. Paralelamente a los desarrollos anteriores se va
humanizando la asistencia de los enfermos mentales. En el periodo de la revolución francesa Pinel introduce el tratamiento
moral que básicamente consistía en suponer que los problemas mentales derivaban de conflictos morales; y animaba al
personal de los hospitales a contactar con los problemas de los enfermos a través de actividades ocupacionales,
respetando los intereses particulares..

E. Siglo XVIII y comienzo del XIX:

Desde la óptica de la psicoterapia y la psicopatología, dos son los nombres destacables de este siglo: F. J.
GaJI(1758?1826) y A. Mesmer(1758?1826). Gali estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales
estaban controladas por determinadas áreas del cerebro. Incluso los rasgos del carácter derivaban de áreas especificas del
cerebro. Además afirmaba que la forma del cráneo se relacionaba con el grado de extensión y preponderancia de las zonas
cerebrales, y que en base a ello se podía estudiar el carácter. A este método de diagnóstico le llamó "frenología".

Mesrner, un médico vienés, proporciona un empuje clave a lo que después será la psicoterapia. Su aportación básica
consistió en explicar la enfermedad mental como derivada de una causa natural y no del diablo. Defendió, apoyado por la
ciencia de su tiempo en boga de la electricidad, el magnetismo y la astronomía, que las personas tenían un fluido en el
cuerpo (reminiscencia de la tradición de los cuatro humores hipocráticos) de carácter magnético que cuando se
desequilibraba hacia enfermar a la persona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con el, uso de imanes
(magnetismo), para después evolucionar hasta la interacción del magnetismo del terapeuta (Mesrner) y el del paciente. El
método de Mesrner básicamente consistía en la colocación de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro y
pases de mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este método Mesrner obtuvo ciertos éxitos,
especialmente ante síntomas y males de tipo histérico. El médico británico J. Braid(1795-1860) retomo las practicas
magnetistas, pero las reformuló como producto de un estado neurofisiológico, como un estado de "sueño nervioso". Para
explicar estos fenómenos acuñó el término "hipnosis".

F. De la hipnosis al psicoanálisis:

A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances médicos en Europa, en concreto de la neurología. En el
contexto de la neurología resurge el interés por la hipnosis en dos grandes centros o escuelas: La escuela de Nancy con las
figuras de Liébault (182371904) y Berheim (184071919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot (182571893). En
ambos centro estudió Freud. Liébeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente a los ojos
le decía que se ivan adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el estado de somnolencia le indicaba la
desaparición de los síntomas. Con este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim, aprendió este
metodo de Liébeault y lo explicó como producto de la sugestión. La sugestíonabilidad era para el una característica común
a las personas y era su "aptitud para transformar una idea en acto". Posteriormente Berheim prescindió de la hipnosis y se
basó en la sugestión directa del enfermo, llamando a esta práctica psicoterapia.

La actitud de Charcot era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque practicaba la hipnosis, la explicaba como
un proceso neurológico (Charcot era el neurólogo más famoso de su época). En concreto, investigo la relación entre la
histeria y la hipnosis. La parálisis histérica podía reproducirse y eliminarse bajo hipnosis, según su concepción porque
activaba una lesión neurológica específica; incluso la sugestíonabilidad era un signo de debilidad neurològica.

En esta época, P. Janet había estudiado con Charcot (como Freud), y se había interesado en la hipnosis como vía de
estudio de la "mente subconsciente". En 1886, aplicó la hipnosis a un caso de histeria (Lucile), a la que pedía liberar
determinadas emociones y recuerdos (en esto se anticipó unos años a Breuer y Freud en el método catártico).

El método catártico fue descrito por J. Breuer (aunque Janet ya lo practicaba). Este médico comenzó un trabajo conjunto
con Freud de la que fue producto su obra conjunta "Estudios sobre la histeria (1895) donde aparece el famoso caso de la
paciente Ana O. que desarrolló un cuadro histérico a partir del periodo en que cuidaba a su padre moribundo. Breuer había
comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis repetidamente, hasta que la paciente comenzó a hablar de sus
experiencias específicas del pasado en las que había aparecido el síntoma, desapareciendo este al hacer esto. El
procedimiento terapéutico se fue centrando así en las sesiones hipnóticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre
los incidentes relacionados con sus síntomas (método catártico).

Sigmund Freud (1856-1939), que tenía una sólida formación neurológica, y que había aportado destacables contribuciones
a este campo como varios trabajos sobre las parálisis cerebrales en niños y la neurobiología de la afasia y la agnosia,
comenzó su práctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el método catártico que desarrolló
con Breuer. Su experiencia le confirmó que el método catártico hacia desaparecer los síntomas pero no que volvieran a
aparecer, pues según su concepción, no modificaba la estructura inconsciente subyacente. Progresivamente fue
descubriendo los procesos defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la importancia de
la relación terapéutica para vencer y trabajar contra tales resistencias inconscientes, lo que le llevó a abandonar el método
catártico y a desarrollar la asociación libre. Básicamente la asociación libre consistía en sugerir al paciente recostado en un
diván (parte derivada del método hipnótico) que a partir de un tema de su biografía debía hablar sin ninguna inhibición.
Cuando el paciente se bloqueaba, Freud le ponía la mano en la frente y le indicaba, por sugestión, recordar un hecho.
Posteriormente abandono esta presión y la proposición de un tema específico y la asociación libre se realizaba sobre el
material que el paciente (raía a consulta, indicando el terapeuta solo la regla de la asociación libre. Este método constituyo
la base del psicoanálisis.

G. El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad:

La psicología clínica se constituye en los Estados Unidos a principios del siglo XX. En Europa la concepción dominante del
tratamiento era médica o bien derivada de la orientación psicoanalítica freudiana o de sus "desviaciones" (Adler, jung, etc),
que tuvo una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquiátricos (no tanto en los psicológicos). En el campo de
la psicología, y a partir de las dos guerras mundiales la intervención de los psicólogos en los asuntos sociales y públicos fue
creciendo. En un primer momento en la selección de personal para el reclutamiento y selección de puestos, y
progresivamente se fue reivindicando una labor más allá de la puramente psicodiagnóstica. La psicoterapia paso a ser un
campo de trabajo de los psicólogos, que adoptaron inicialmente en su mayoría la orientación psicoanalítica.

A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el trabajo psicoterapéutico de los psicólogos, y
en la conferencia de Boulder (1949, colorado, EEUU) se define el rol del psicólogo clínico que debe de recibir formación en
tres áreas: diagnóstico, investigación y terapia. Poco después la Asociación de Psiquiatría Americana defiende que la
psicoterapia solo debe de ser practicada por médicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polémicas
entre ambas profesiones. Los psicólogos comienzan a generar modelos terapéuticos ajenos al psicoanálisis (dominante
entre los psiquíatras americanos) y los presentan como alternativas más científicas a este. Cari Roger sobre 1943 crea la
terapia centrada en el cliente como una alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso de investigación sobre la
relación terapéutica (grabación de las sesiones, análisis del proceso y contenido, etc). Desde el ámbito académico se
acentúa el conductismo y la terapia de conducta. Desde este último punto de vista se propone que los trastornos mentales
sin base orgánica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por lo tanto susceptibles de ser
modificados en base a procedimientos de reaprendizaje.

Los conductistas Eysenck, skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepción de la psicoterapia.

Eysenck(1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica que refiere equiparable al no tratamiento, incluso
inferior. Skinner desarrolla su paradigma de condicionamiento operante, y en su obra "Ciencia y conducta humana" (1953)
llega a re-explicar la psicoterapia como efecto del condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intra-psiquicos
por principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibición recíproca" (1958) demuestra como la
terapia conductista es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos
largos y costosos de la terapia psicoanalítica. Todo ello sirve a los psicólogos para alimentar sus deseos de autonomía en
esta época de reivindicaciones teóricas y laborales.

El enfoque conductista se hace dominante hasta los años sesenta en los ámbitos académicos de América y Europa, y en
gran parte de los clínicos (mas entre los psicólogos). En esta época sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de
los propios psicólogos que le atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en muchos casos, una imagen del hombre
demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos más subjetivos. Ante este clima de insatisfacción se produce un doble
rechazo, por un lado del modelo psicoanalítico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico en aportaciones)
y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiado reduccionista y mecanicista. Las nuevas
alternativas son la psicología humanista, entre las que destaca C. Rogers, que llega a expandirse en EEUU, aunque poco
en Europa; el modelo sistémico de terapia familiar (Bateson, Jackson, Haley, Minuchin, etc) y el modelo cognitivo (Ellis,
beck, meichenbaum, mahoney, etc.), a los que nos referiremos en otro apartado de este capítulo.

En los últimos años las tendencias más actuales en el campo de la psicoterapia son: (Feíxas y Miró,1993):

1o. La tendencia a la investigación de resultados. La constatación de que la psicoterapia es más efectiva que el
placebo y el no tratamiento, pero que prácticamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos.

2o. La tendencia, impulsada sobre todo por el hecho anterior, hacia la búsqueda de modelos eclécticos e integrativos
que den cuenta del hecho anterior o seleccione el tipo de terapia en función del cliente/problema/terapeuta especifico. En
este contexto se proponen diferentes concepciones de cómo debe de ser estos nuevos modelos, supuestamente más
abarcadores de la diversidad y especificidad.

3o. La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economía terapéutica y social bajo criterios de
efectividad y eficiencia.

3. PRINCIPALES MODELOS ACTUALES DE PSICOTERAPIA

Los principales modelos de la psicoterapia actual pueden ser agrupados en cinco orientaciones (Feixas y Miró,1993):

(1) Los Modelos Psicodinámicos

(2) los Modelos Humanísticos-Existenciales

(3) los Modelos Conductuales

(4) los Modelos Sistémicos

(5) los Modelos Cognitivos

A. MODELOS PSICODINAMICOS:

1. Reseña histórica:

En psicoterapia el término psicodinámico hace referencia a aquellos modelos en los que el conflicto intra-psiquico tiene un
papel central. El modelo con mayor relevancia histórica es el psicoanalítico, al que nos referiremos, aunque abarca también
a otros "disidentes" del psicoanálisis como Adler y Jung. El psicoanálisis fue creado por Freud (1856-1939). Su obra fue
influenciada por Herbart(176 -1841) que mantenía una idea asociacionista de la conciencia, que incluía un nivel consciente
y otro pre-conscíente; por Fechner(1801-1887), creador de la psicofísica, del que aprovechó su concepto de umbral para
elaborar el concepto de censura; por Brucke (1819-1892) y T. Meynert (1833-1892), fisiólogos y maestros de Freud, de los
que recoge conceptos como el de los procesos primários y secundarios; por Brentano(1838-1917) del que deriva el
concepto de Yo como función autónoma y por el desarrolló del método hipnótico y catártico de J. Breuer.

Feixas y Miró, a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud, la divide en cuatro etapas:

1o. La etapa pre-fundacional (1886-1895): en ella Freud clasifica las neurosis y busca un método de tratamiento para las
mismas. En esta época son relevantes sus obras: "Los estudios sobre la histeria" (1895, publicada con Breuer) y "Proyecto
de una psicología científica para neurólogos (1895, obra que no llegó a publicar en vida). Desarrolla un modelo causal de las
histérias basado en las experiencias traumáticas del sujeto que quedan a nivel inconsciente y desarrolla una teoría de los
procesos psíquicos como energía que circula por determinadas estructuras cerebrales.

2o. La etapa fundacional (1895-1895): los rasgos sobresalientes de esta etapa son el desarrollo del método de la
asociación libre y el abandono de la teoría de las experiencias traumáticas (seducción infantil). El método de la asociación
libre lo comenzó a utilizar con el mismo (autoanálisis) y le sirvió para descubrir sus deseos incestuosos hacia su madre, que
formuló como Complejo de Edipo y que extendió como fenómeno universal.

3o. La etapa de la Psicología del Ello (1900-1914). Se fundamenta en el concepto de libido, que sirve como base a la
teoría psicoanalítica. Por libido se entiende la fuente de energía del psíquismo, la pulsión sexual (aunque no limitada a lo
genital), que puede reprimirse, descargarse, sublimarse, etc. Las transformaciones de la libido regulan la elección de objeto
(relaciones personales) y la formación del carácter o estructura psíquica. A esta época pertenece "La interpretación de los
sueños" (1900), "Psicoterapia de la vida cotidiana" (1904) y "Tres ensayos sobre teoría sexual" (1905). Concibe las neurosis
como resultado de una regresión o fijación en el desarrollo psicosexual. Elabora la noción de Inconsciente en una primera
teoría (primera tópica), los sueños como realizaciones inconscientes de deseos, la descripción de la estructura mental en
consciente, preconsciente, inconsciente, la descripción de los mecanismos de defensa y la diferencia psicosexual
estructural entre hombre y mujer. Desde el punto de vista terapéutico se desarrolla el análisis de los sueños con el método
de la asociación libre.

4o. La etapa de la Psicología del Yo (1914-1939). En esta fase desarrolla su segunda teoría de la estructura mental
(segunda tópica) que se organiza como fuerzas psíquicas en conflictos entre el Ello, el Yo y el Superyó. También introduce
en las fuerzas pulsionales de la libido el concepto de pulsión de muerte (Thanatos). A esta época pertenecen las obras:
"Introducción a la meta psicología" (1915),"Más allá del principio de placer"(1920) y "El Ego y el ld"(1924). A partir de este
momento el Yo se sitúa en el centro del trabajo psicoanalítico, y el psicoanálisis se dirige a aliviar al yo de las presiones
tanto del ello como del super-yo.

Los principales disidentes del psicoanálisis freudiano (Adler y Jung) habían formado parte de este movimiento pero se
apartaron del mismo y desarrollaron sus propios modelos psicológicos y psicoterapéuticos. Adler(1870-1937) desarrolla su
Psicología individual centrada en el sentimiento de inferioridad y su compensación, proponiendo un método terapéutico más
directivo centrado en la corrección de actitudes inconscientes disfuncionales y es el fundador de las primeras clínicas de
trabajo psicológico con problemas infantiles. Jung(1875-1961) desarrolla su concepto de inconsciente colectivo que le lleva
a analizar las estructuras inconscientes comunes en las culturas primitivas, y sobre todo en las religiones.

El psicoanálisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes: tos que propugnan un énfasis en el Yo como
estructura en gran parte autónoma y las relaciones objétales (relaciones interpersonales e intrapsiquicas). En esta línea
destaca las aportaciones de la llamada Psicología del Yo y de las relaciones objétales (Sullivan, Hartman, Rappaport, Ana
Freud, etc). Otra tendencia destaca el papel de las experiencias tempranas en el funcionamiento de la personalidad (M.
Klein, Mahler y J. Bowlby). Una tercera línea intenta de aplicar el psicoanálisis a otras patologías distintas a la neurosis
como las psicosis y los trastornos de personalidad (From, Reichman, Sullivan, Kohut y Kernberg). Una cuarta línea destaca
el papel de los aspectos psicosociales en el desarrollo de las estructuras inconscientes y la personalidad (Sullivan, Fromm,
erikson, etc.). Una quinta línea, muy relevante para la psicoterapia, aplica formas breves de psicoterapia psicoanalítica
basadas en la investigación (Mann, Sifneos, Malan, Davanloo y Strupp). Otra sexta línea retoma el psicoanálisis en un
intento de volver a sus fuentes a partir de la obra de J. Lacan y su tesis del Inconsciente estructurado como un lenguaje. Por
ultimo, una sexta línea, la más actual, intenta de acercar el psicoanálisis a los modelos de la Psicología cognitiva (Erdelyi,
Peterfreund, Bowlby, Arieti, etc.). La nota común es la diversidad.

2. Conceptos fundamentales

Se suele definir el psicoanálisis desde cuatro niveles (Laplanche y Pontalis, 1968; Baker,1985):

1o. Un método de investigación de los significados mentales inconscientes.

2o. Un método de psicoterapia basado en la interpretación de las relaciones transferencia les, resistencia y deseos
inconscientes.

3o, Un conjunto de teorías psicológicas sobre el funcionamiento de la mente (meta psicología) y teoría Clínica sobre
los trastornos mentales y su tratamiento.

4o. Un enfoque filosófico o general para entender los procesos de las culturas y la actividad social. Los conceptos
fundamentales del psicoanálisis se formulan a través de los cinco modelos que Freud desarrolló sobre la actividad psíquica:
el modelo topográfico, el modelo económico, el modelo dinámico, el modelo genético y el modelo estructural.
Modelo Topogràfico: Pertenece a la etapa de fundación del psicoanálisis. Freud en esta época distinguía tres niveles de
conciencia: El Inconsciente, gobernado por los procesos primarios (ilógicos e intemporales) que contiene los recuerdos,
imágenes, sentimientos y deseos no accesibles a la conciencia; el Preconsciente que intermedia entre el inconsciente y el
consciente, donde pueden acceder ciertos contenidos, y el Consciente, gobernado por los procesos secundarios (lógicos y
racionales), que se identifica en gran parte con el Yo y con el principio de realidad (ajuste al entorno).

Modelo Dinámico: Desde esta perspectiva los fenómenos mentales son el resultado de fuerzas en conflicto. El conflicto
surge de una oposición entre las fuerzas instintivas, o deseos sexuales y agresivos inconscientes, las defensas, en gran
parte inconsciente, derivado del Yo, y los principios normativos o morales del individuo consciente e inconsciente. El
síntoma es una "solución de compromiso" para resolver ese conflicto, y en el mismo está contenido entre las tres fuerzas.

Modelo Económico: Se ocupa de los procesos energéticos que regulan la actividad mental. Esos procesos son el principio
de placer (satisfacción) y el de realidad (adaptación al entorno). La libido es la fuente energética guiada por el principio de
placer que conlleva el proceso primario de libre circulación y descarga de la energía. El principio de realidad hace que la
energía libidinal quede ligada a un objeto (relación de catexia) para su descarga o satisfacción.

Modelo Genético: Se ocupa del desarrollo evolutivo del sujeto, en concreto de sus procesos inconscientes. A este proceso
evolutivo se le denomina desarrollo psicosexual que va progresando en fases; fases que pueden alterase por exceso o
defecto de gratificación (nociones de fijación o regresión a una fase). La fase inicial, que ocupa el primer año es la "oral"
relacionada con las actividades de succión y chupar y con la zona erògena de la boca: Los comportamientos adultos de
fumar, beber, etc. se relacionarían con ella. Le sigue la fase "anal", segundo año, donde el centro de gratificación es la zona
anal y las actividades de retención y expulsión de heces. La fijación en esta fase produciría síntomas como el estreñimiento,
enuresis, o rasgos de conducta como la avaricia o el despilfarro. La tercera etapa, la "fálica", entre los tres y cinco años, se
relaciona con la zona erògena de los genitales, y la superación de la misma se relaciona con la resolución del "Complejo de
Edipo". La última fase es la fase "genital" que se relaciona con la capacidad orgàsmica y actividades de recepción y
expresión de sensaciones sexuales y afectivas agradables.
Modelo Estructural: pertenece a la última etapa de la producción de Freud. Se distinguen tres estructuras mentales: el
Ello(ld) que es la fuente de la energía mental, de los deseos e instintos básicos no normatizados culturalmente de origen
inconsciente; el Superyó (Superego) derivado de los valores normativos y morales de la cultura transmitidos familiarmente,
y el Yo(Ego), situado entre los dos anteriores y que tiene por misión mediar entre los dos anteriores(entre los deseos
inconscientes y las normas que los restringen) así como con el medio externo. El Ello es totalmente inconsciente, el Yo es
en parte consciente y en parte inconsciente, y el Superyó es también parcialmente consciente e inconsciente (normas
interiorizadas en la primera infancia).

3. Método terapéutico

El método terapéutico básico del psicoanálisis clásico se basa en tres procesos fundamentales: La Asociación Libre, el
Análisis de los fenómenos de Transferencia y Contra transferencia y el Análisis de la Resistencia. Al análisis de estos
procesos le acompañan unos elementos de encuadre o reglas de trabajo para el paciente (Regla básica de la Asociación
Libre) y el terapeuta (Regla de Abstinencia Regla de la Atención Flotante). La asociación libre consiste en que el paciente
debe de expresar todos sus pensamientos, sentimientos, fantasías y producciones mentales en general, según le vayan
surgiendo en su cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones algunas. A veces el analista insta al paciente a ir
asociando a partir de los elementos que el propio paciente a generado en su propio discurso. El analista se abstiene de
responder a demandas específicas del paciente como el consuelo, la simpatía o el consejo, y hace de pantalla o espejo en
blanco que proyecta el discurso desplegado por el propio paciente (regla de la abstinencia). Además el analista no debe de
dar prioridad inicialmente a ningún componente del discurso del paciente, manteniendo una atención de neutralidad e
importancia homogénea hacia todos los elementos del discurso del paciente (regla de atención flotante). Con estas reglas,
del paciente y terapeuta, se facilita que se produzca una relación transferencial. El paciente proyecta o desplaza sobre el
analista aspectos cruciales con figuras importantes de su historia vital (por lo general los padres). La re-experimentación
del paciente de esos aspectos conflictivos e inconscientes (transferencia) de la relación con sus progenitores, proyectadas
sobre el analista, que no reacciona punitivamente ante el paciente, y le permite desplegar su discurso hacia aspectos más
inconscientes (que se van haciendo más conscientes), junto con el análisis y la interpretación de esos fenómenos se le
denomina Análisis de la Transferencia.

Por otro lado, el terapeuta, aunque este analizado, puede experimentar reacciones emocionales hacia el paciente, que a
nivel inconsciente suele reproducir tos roles complementarios punitivos o satisfacción de sus progenitores, se denominan
reacciones contra transferenciales. El análisis y la supervisión del propio terapeuta le ayudan a estar atento a estas
reacciones, como le proporcionan una valiosa fuente de información para la terapia, y a su manejo adecuado. Sin embargo
los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes e inconscientes para manejar su propia ansiedad y
conflicto y para evadir su trabajo terapéutico de libre asociación (Resistencias). La detección de esas maniobras y su
interpretación adecuada constituye el Análisis de las Resistencias. Este último trabajo terapéutico es crucial para el
desarrollo del análisis que suele desarrollarse por lo general, en el transcurso de varios años en el psicoanálisis clásico. En
las versiones breves de la terapia psicoanalítica (psicoterapias breves psicoanalíticas) se enfatiza la selección de conflictos
a abordar, un rol mas directivo del terapeuta, un periodo breve a veces preestablecido de sesiones, y la consecución de
determinados objetivos. Estas últimas terapias por lo general reciben el rechazo absoluto de los analistas clásicos. Sus
defensores sin embargo enfatizan que sus resultados y aplicación son iguales o superiores al largo proceso psicoanalítico
tradicional (p. e. Strupp, malan, sifneos, etc).

4. El psicoanálisis según Lacan

Lacan desarrolla una teoría del sujeto que supone un retorno radical a Freud a través de su formulación del inconsciente
estructurado como un lenguaje. El psicoanálisis de la I. P.A (Asociación Psicoanalítica Internacional), según Lacan, se
había alejado de los postulados freudianos a través de las teorías del yo. Postulaban el "yo autónomo" frente al
inconsciente, con el riesgo de acercarse a las teorías psicológicas no psicoanalíticas; y a las formulaciones neo freudianas
que postulaban una etiología sociocultural de los trastornos mentales.

Se trata de volver a Freud de manera radical, y afirmar que el yo no es el sujeto. El sujeto está dividido entre el yo (lo
consciente) y el Otro con mayúsculas (el inconsciente). Esa división se debe al efecto del lenguaje. En contra de la
tradición filosófica racionalista y empirista que sitúan al yo como centro racional o verificador de la experiencia, Lacan
afirma: "Yo pienso donde no estoy; yo estoy donde no pienso ". El lugar del sujeto de la consciencia no es el lugar del sujeto
del inconsciente. El ser no está en la conciencia, sino en el Otro del inconsciente.

El inconsciente se estructura mediante tres registros: lo imaginario, lo simbólico y lo real. Lo imaginario hace referencia a
las identificaciones del sujeto con una serie de imágenes. El estadio del espejo, donde el niño ve por primera vez su
imagen en el espejo, va a permitirle-y-confundirle diferenciar su propio cuerpo del de otros. La relación afectiva posterior
del sujeto con otros va a vincularse a la propia relación entre el mismo y sus imágenes de identificación. Lo simbólico hace
referencia a la entrada del lenguaje en la formulación de lo inconsciente. Nombrando su experiencia, dándole palabras, se
sustituye el objeto por su representación simbólica. El objeto primordial que se sustituye es la ausencia de la madre. Su
ausencia indica que ella desea en otra parte (hacia el padre). Esa ausencia vá ligada al deseo del niño por su madre que se
reprime mediante los significantes lingüísticos que se encadenan unos a otros. La cadena de significantes genera a su vez
la metáfora. La metáfora genera una sustitución de unos significantes por otros, hasta el significante primero: el deseo de
la madre. La metáfora del nombre del padre sustituirá al deseo de la madre. Esta representa que la madre desea el falo del
padre, y al mismo tiempo una barrera para con el deseo de la madre para con el niño. Lo real hace referencia a lo que
escapa a la simbolización del lenguaje, La distinción entre el objeto real deseado y los objetos sustitutivos simbolizados
definen también el lugar de lo real.

En resumen, la constitución del sujeto (que no es el yo consciente), aparece con un sujeto que paga un precio: de un lado
su división (via represión) y por otro ta pérdida que supone, la renuncia al objeto primordial. También Lacan se introduce en
el aspecto terapéutico del psicoanálisis "las sesiones de duración variable". El tiempo del inconsciente no es el tiempo del
reloj, y por lo tanto esto afecta a la duración de la sesión psicoanalítica. El paciente no sabe cuánto durará su sesión, ya
que esta puede ser interrumpida en cualquier momento por el analista como ocasión para que surja el deseo inconsciente.
La sesión se centra en el desarrollo de la cadena de significantes, a través de la asociación libre y las reglas terapéuticas.
Ello permitirá, no sin grandes dificultades existenciales, que el inconsciente actué como un lenguaje.
B. MODELOS HUMANISTAS

4. El psicoanálisis según Lacan

Lacan desarrolla una teoría del sujeto que supone un retorno radical a Freud a través de su formulación del inconsciente estructurado como un
lenguaje. El psicoanálisis de la I. P.A (Asociación Psicoanalítica Internacional), según Lacan, se había alejado de los postulados freudianos a través de
las teorías del yo. Postulaban el "yo autónomo" frente al inconsciente, con el riesgo de acercarse a las teorías psicológicas no psicoanalíticas; y a las
formulaciones neo freudianas que postulaban una etiología sociocultural de los trastornos mentales.

Se trata de volver a Freud de manera radical, y afirmar que el yo no es el sujeto. El sujeto está dividido entre el yo (lo consciente) y el Otro con
mayúsculas (el inconsciente). Esa división se debe al efecto del lenguaje. En contra de la tradición filosófica racionalista y empirista que sitúan al yo
como centro racional o verificador de la experiencia, Lacan afirma: "Yo pienso donde no estoy; yo estoy donde no pienso ". El lugar del sujeto de la
consciencia no es el lugar del sujeto del inconsciente. El ser no está en la conciencia, sino en el Otro del inconsciente.

El inconsciente se estructura medíante tres registros: lo imaginario, lo simbólico y lo real. Lo imaginario hace referencia a las identificaciones del sujeto
con una serie de imágenes. El estadio del espejo, donde el niño vé por primera vez su imagen en el espejo, va a permitirle-y-confundirle diferenciar su
propio cuerpo del de otros. La relación afectiva posterior del sujeto con otros va a vincularse a la propia relación entre el mismo y sus imágenes de
identificación. Lo simbólico hace referencia a la entrada del lenguaje en la formulación de lo inconsciente. Nombrando su experiencia, dándole
palabras, se sustituye el objeto por su representación simbólica. El objeto primordial que se sustituye es la ausencia de la madre. Su ausencia indica
que ella desea en otra parte (hacia el padre). Esa ausencia vá ligada al deseo del niño por su madre que se reprime mediante los significantes
lingüísticos que se encadenan unos a otros. La cadena de significantes genera a su vez la metáfora. La metáfora genera una sustitución de unos
significantes por otros, hasta el significante primero: el deseo de la madre. La metáfora del nombre del padre sustituirá al deseo de la madre. Esta
representa que la madre desea el falo del padre, y al mismo tiempo una barrera para con el deseo de la madre para con el niño. Lo real hace referencia
a lo que escapa a la simbolización del lenguaje, La distinción entre el objeto real deseado y los objetos sustitutivos simbolizados definen también el
lugar de lo real.

4. El psicoanálisis según Lacan

Lacan desarrolla una teoría del sujeto que supone un retorno radical a Freud a través de su formulación del inconsciente estructurado como un
lenguaje. El psicoanálisis de la I. P.A (Asociación Psicoanalítica Internacional), según Lacan, se había alejado de los postulados freudianos a través de
las teorías del yo. Postulaban el "yo autónomo" frente al inconsciente, con el riesgo de acercarse a las teorías psicológicas no psicoanalíticas; y a las
formulaciones neo freudianas que postulaban una etiología sociocultural de los trastornos mentales.

Se trata de volver a Freud de manera radical, y afirmar que el yo no es el sujeto. El sujeto está dividido entre el yo (lo consciente) y el Otro con
mayúsculas (el inconsciente). Esa división se debe al efecto del lenguaje. En contra de la tradición filosófica racionalista y empirista que sitúan al yo
como centro racional o verificador de la experiencia, Lacan afirma: "Yo pienso donde no estoy; yo estoy donde no pienso ". El lugar del sujeto de la
consciencia no es el lugar del sujeto del inconsciente. El ser no está en la conciencia, sino en el Otro del inconsciente.

El inconsciente se estructura medíante tres registros: lo imaginario, lo simbólico y lo real. Lo imaginario hace referencia a las identificaciones del sujeto
con una serie de imágenes. El estadio del espejo, donde el niño vé por primera vez su imagen en el espejo, va a permitirle-y-confundirle diferenciar su
propio cuerpo del de otros. La relación afectiva posterior del sujeto con otros va a vincularse a la propia relación entre el mismo y sus imágenes de
identificación. Lo simbólico hace referencia a la entrada del lenguaje en la formulación de lo inconsciente. Nombrando su experiencia, dándole
palabras, se sustituye el objeto por su representación simbólica. El objeto primordial que se sustituye es la ausencia de la madre. Su ausencia indica
que ella desea en otra parte (hacia el padre). Esa ausencia vá ligada al deseo del niño por su madre que se reprime mediante los significantes
lingüísticos que se encadenan unos a otros. La cadena de significantes genera a su vez la metáfora. La metáfora genera una sustitución de unos
significantes por otros, hasta el significante primero: el deseo de la madre. La metáfora del nombre del padre sustituirá al deseo de la madre. Esta
representa que la madre desea el falo del padre, y al mismo tiempo una barrera para con el deseo de la madre para con el niño. Lo real hace referencia
a lo que escapa a la simbolización del lenguaje, La distinción entre el objeto real deseado y los objetos sustitutivos simbolizados definen también el
lugar de lo real.

1o. La importancia concedida a la percepción subjetiva del mundo o realidad como determinante fundamental de la conducta.

2o. La afirmación de que cada persona posee de manera innata un potencial de crecimiento o desarrollo de sí mismo orientado hacia metas
positivas como la armonía, el amor o la alegría.

3o. La persona humana es considerada en sí misma como un sujeto independiente y plenamente responsable de sus actos, sin plantearse
causas subyacentes, como hacen los modelos conductistas o psicodinámicos.

4o. Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su lugar para percibir el mundo desde ella misma. Como
consecuencia el modelo rechaza el concepto de enfermedad mental y las clasificaciones de los trastornos mentales, asumiendo que toda conducta es
normal cuando nos colocamos en el punto de vista de la persona afectada (este punto es más relativo en los modelos fenomenológicos, en los que se
basan gran parte de las actuales nosologías psiquiátricas actuales).

5o. La intervención terapéutica se suele centrar en el aquí y ahora de la experiencia actual e inmediata, concediendo poca importancia a los
antecedentes históricos y a las intervenciones directivas.
2. Conceptos fundamentales

El modelo de psicoterapia desarrollado por C. Rogers parte de la idea de que toda persona posee una tendencia
actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la salud y el ajuste. La terapia más que un hacer algo al individuo,
tratará de libertarlo para un crecimienty desarrollo adecuado (Rogers,1951).

Carl Rogers:

Uno de los obstáculos más poderosos para impedir la anterior tendencia es el aprendizaje de un concepto de sí mismo
negativo o distorsionado en base a experiencias de desaprobación o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de
su desarrollo (Raimy,1948). Parte del trabajo de la terapia centrada en el cliente trata de facilitar que el sujeto se exprese
con sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos, de modo que este pueda reconocerse de manera integral. Otro
elemento fundamental para que el sujeto continúe su tendencia actualizante es el experiencial. Este consiste en la
experimentación consciente de un sentimiento que hasta el momento fue reprimido. La experimentación de sentimientos
reprimidos por ambivalentes, hostiles o irracionales que parezcan permite al sujeto actualizar su experiencia, ser "el mismo"
y modificar el auto concepto distorsionado que estaba manteniendo hasta el momento.

De la manera anterior se da una interacción mutua entre la experiencia y el auto concepto. Sin embargo el sujeto puede
desarrollar una desconfianza hacia su propia experiencia emocional en base a las prácticas de educación y crianza en las
que está inmerso. La presión del entorno (familia, colegio, etc) puede hacer que el niño enfoque su conducta a agradar,
llevarse bien, alcanzar el éxito, según es definido por instancias externas al mismo. El niño aprende que para ganarse la
aprobación de los otros debe de actuar según unos criterios externos. De este modo puede sentir en privado, consciente o
inconscientemente, deseos o sentimientos que inhibe en público. Rogers(1983) identifica este proceso como la "Cultura de
la Coca Cola". El proceso evaluador anterior queda así conformado por la discrepancia entre lo experimentado y lo que debe
de experimentarse o expresarse.

La anterior discrepancia genera psicopatología. La incongruencia entre lo que el organismo experimenta y lo que es
necesario para mantener la aceptación o consideración positiva hacia si mismo genera una especie de conducta defensiva
que implica negación y distorsión y por lo tanto mayor o menor grado de psicopatología. El terapeuta centrado en el cliente
tratará de desarrollar una serie de mecanismos de cambio (aceptación positiva incondicional, empatía y congruencia)
mediante los que comunicará al sujeto la actitud de que experimentar su organismo, su subjetividad emocional es
importante y esencial para su actualización y desarrollo personal (Rogers,1957).

3. Método terapéutico

Básicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia actualizante y un valor único y personal que
esta bloqueado o distorsionado por determinados criterios de aceptación externa(consideración positiva condicional). La
terapia tratará de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicación de tres estrategias o técnicas fundamentales: La
Empatía, la Consideración positiva incondicional y La Congruencia (Rogers,1957).

La empatía: Se refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente una comprensión de los
sentimientos y significados expresados por este. Esto se hace mediante un ciclo de tres fases:1)La resonancia empática del
terapeuta a las expresiones del cliente, 2) la expresión de empatía por parte del terapeuta al cliente y 3) la recepción del
cliente de la respuesta empática del terapeuta. Consideración positiva incondicional: El terapeuta brinda la oportunidad al
cliente a expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su auto aceptación. Para ello le acepta sin
condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia criterios preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los
sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades. La congruencia: se refiere
a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que este pueda mostrarse empático ha de ser congruente con
sus propios sentimientos generados en la relación terapéutica. Tal congruencia se muestra tanto a nivel verbal como no
verbal.

La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una serie de condiciones que son necesarias
en casi todas las psicoterapias, sobretodo en sus aspectos relaciónales. Se discute que sus tres condiciones básicas
(empatía, aceptación positiva incondicional y congruencia) sean condiciones suficientes para la psicoterapia, aunque si
parecen necesarias (p. e. Carkuff,1979). También es de destacar que los movientos actuales de psicoterapia (p. e..
enfoques cognitivos constructivistas e integradores) se basan en gran parte en el enfoque experiencial expuesto por C.
Rogers (p. e.. Bohart,1992;Guidano,1993). La emoción y su experimentación se consideran básicos en el proceso de
cambio de la psicoterapia efectiva.
C. MODELOS CONDUCTISTAS

1. Reseña histórica

La extensión de los modelos conductistas al campo de la clínica y la psicoterapia viene marcada por varios hechos
históricos. Durante la segunda guerra mundial los psicólogos comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de
personal y como ayuda de los psiquiatras en tareas de diagnóstico. Después de este conflicto se dedicaron al cuidado de
los veteranos de la guerra en instituciones públicas. En 1949 se desarrolla la conferencia Boulder, donde se define el papel
del psicólogo clínico. Socialmente, la profesión del psicólogo clínico se va consolidando y lleva de la mano una nueva forma
de abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a cuestionar el diagnóstico basado en clasificaciones
particulares (fiabilidad baja, efecto de "marca" negativa de la etiqueta, circularidad explicativa y poca relación con la
etiología) y por otro la relación de estos diagnósticos con su tratamiento (escasa relación entre el tipo de trastorno y el tipo
de tratamiento).

A partir de 1950 surgen tres focos geográficos de extensión de la terapia de conducta: en Inglaterra H. J. Eysenck (1952)
publica su acido artículo sobre la baja eficacia de la terapia tradicional en el campo de las neurosis (entiéndase terapias
basadas en el psicoanálisis y los psicofármacos). Este autor siguiendo la tradición de Pavlov basa su modelo de
personalidad y terapia en la psicología del aprendizaje y la psicofisiologia. Desde Sur-africa, wolpe (1958) desarrolla un
nuevo modelo para interpretar y tratar las neurosis, basado en el condicionamiento clásico y en la "desensibilización
sistemática". Este autor muestra en sus obras como esta terapia es eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El
tercer foco deriva de los E. E. U. U donde la obra de B. F. Skinner basada en el condicionamiento operante se aplica con
cierto éxito a problemas de aprendizaje escolar (educación programada), retraso mental y manejo de conductas en
pacientes psicóticos. En 1959, eysenck introduce el termino terapia de conducta para referirse a aquella psicoterapia
basada en los principios de aprendizaje (clásico y operante) y en una metodología científica de tratamiento. En la década
de 1960, se desarrolla por Bandura (1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante: el aprendizaje por imitación o
modelado. En la siguiente década, los años setenta comienzan a cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales
basados exclusivamente en el condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos-conductuales como el
paradigma ABC (Acontecimiento, Cognición, Consecuencia) de Etlis(1962), los enfoques cognitivos de la depresión de
Beck (1966), los métodos de inoculación al estrés de Meichenbaum (1977) y la teoría de las expectativas de autoeficacia
de Bandura (1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social.

De forma general, se genera así dos grandes corrientes en la terapia de conducta: aquellos que rechazan los términos
mentalistas y apoyan la suficiencia del condicionamiento para la explicación y el tratamiento de los problemas psicológicos
(abanderados por Wolpe y los seguidores de Skinner) y aquellos otros, que aun reconociendo la importancia del
condicionamiento, lo ven insuficiente para abordar los problemas psíquicos (Eysenck y sus seguidores destacan el papel
de los factores biológicos; y los terapeutas cognitivos el papel de los significados subjetivos como las creencias,
atribuciones, metas e interpretaciones personales). Actualmente la terapia o modificación de conducta tiene aplicación en
un rango muy amplio de problemas (neurosis, depresión, trastornos de pareja, toxicomanías, trastornos psíquicos
infantiles, medicina, etc); y es reconocida como uno de los enfoques más influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud
mental. Algunos autores destacan como su último desarrollo las llamadas terapias cognitivas. Para otros autores (p. e.
Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta
más tradicional. Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con profusión las técnicas conductuales como procedimiento
de cambio de significados cognitivos. Nosotros trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas características
distintivas a estos modelos conductuales.

Los postulados básicos del modelo conductual (Kazdin,1975;Skinner,1975) son:

1o. La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o biológicos alterados. No es un síntoma
"superficial" de una estructura subyacente. Ella misma conforma la anormalidad. Los llamados procesos mentales son
actividades conductuales encubiertas, no observables directamente.

2°. La evaluación o diagnostico conductual consiste en la determinación de la conducta objeto de estudio, sus
antecedentes y sus consecuencias.

3°. La intervención psicoterapéutica conductual consiste en la modificación de los antecedentes y consecuencias de

la conducta afín de modificar esta.

4C. La conducta puede ser manifiesta (actos motores y conducta verbal) o encubierta (pensamiento, imágenes y
actividad fisiológica). Los llamados procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos
principios de aprendizaje que la conducta manifiesta.

5o. El estudio del "sujeto conductual" consiste en el análisis de su conducta manifiesta y encubierta.

6o, El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos subjetivos llamados mentales,
como se suele malinterpretar, sino mas bien los considera actividad mental, actividades conductuales, conducta
(Skinner,1974).
7°. La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a través de la conducta manifiesta. La conducta manifiesta
no está causada por la conducta encubierta, sino que ambas se explican en función de la historia de aprendizaje del sujeto
conductual y las variables antecedentes y contingenciales actuales.
8o. El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su paciente, y le informa de sus
intervenciones, de las que suele pedir consentimiento. La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta. Los
terapeutas de conducta están profundamente interesados en mantener una adecuada relación terapéutica con sus
clientes.

2. Conceptos fundamentales

La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos agrupar en los cinco siguientes (Rimm
y Cunningham.1988): 1o la terapia de conducta se centra en los procesos conductuales más cercanos a la conducta
manifiesta (salvo en el caso de los conductistas cognitivos); 2° La terapia de conducta se centra en el aquí y ahora y presta
menos atención a los sucesos históricos; 3o La terapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran
parte a través del aprendizaje (clásico, operante y por modelamiento).

El paradigma del condicionamiento clásico se refiere al aprendizaje basado en la asociación de un estímulo neutro, que
posteriormente adquirirá poder para elicitar la conducta (estimulo condicionado) al asociarse con un estímulo
incondicionado. Aunque el condicionamiento clásico supone que el estímulo condicionado antecede por lo general al
¡incondicionado; también existe el caso inverso donde el estímulo condicionado sigue al estímulo incondicionado, es el
llamado condicionamiento hacia atrás.

El condicionamiento clásico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenómenos neuróticos. La llamada Teoría de
los dos factores (Mowrer,1946) propone que la respuesta de ansiedad se condiciona a un estímulo neutro(primer factor) y
que la respuesta de escape o evitación es reforzada por la reducción de la ansiedad, como respuesta operante (segundo
factor). Eysenck (1982) desarrolla su teoría de incubación del miedo donde el estímulo condicionado de carácter fuerte
puede adquirir las características del incondicionado, aunque este no termine presentándose, manteniéndose la respuesta
ansiosa sin extinguirse (la llamada paradoja neurótica). El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una
conducta en presencia de un estímulo partícula (estimulo discriminativo) se hace más probable si es seguida de una
consecuencia o contingencia reforzante. En este paradigma la conducta no está controlada por sus antecedentes (no es
una E/R) sino por sus consecuencias (R/C). Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es seguida por una
determinada consecuencia se denomina a este proceso reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad
de producción si es seguida por la retirada de un estímulo aversivo, se denomina a ese proceso como reforzamiento
negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como consecuencia de la presentación de un estímulo aversivo o la
retirada de uno positivo, se denomina al proceso como castigo. Si esa conducta deja de producirse como consecuencia de
la no presentación de sus consecuencias reforzantes (positivas o negativas) se denomina al proceso como extinción.

Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y modificar diversas conductas anormales
como depresión (Lewinsohn,1974), evitación o "defensas" de los trastornos neuróticos (Mowrer,1949), conducta histrionica
(Ullman y Krasner,1969), esquizofrenia (Ullman y Krasner,1975), problemas de la pareja (Linenhan y Rosenthal,1979),
toxicomanías (Kepner,1964), etc. El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por
modelamiento o imitación. Las personas no solo adquieren su conducta por la asociación de experiencias o los resultados
de sus acciones sino también por observación de cómo actúan otras personas reales o actores simbólicos (historias,
relatos, etc). Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente por diversidad de modelos familiares y sociales
en el llamado proceso de socialización o aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los demás y
muchos temores y prejuicios que dan lugar a conductas patológicas están mediado por este proceso (Rosenthal y
Bandura,1978).

También los conductistas más actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y la cultura social en la conducta
humana sino también la importancia de los factores biológicos. Por ejemplo, tanto Eysenck (1967) como Gray (1975)
postulan bases biológicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos; y Seligman 1971) desacolla su teoría de
las fobias preparadas biológicamente. Otro aspecto destacable son las teorías del autocontrol y el interacción i smo
reciproco. Aunque la persona está en gran parte controlada por sus contingencias ambientales y su historia de aprendizaje,
su propio repertorio conductual le permite ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno, de modo
que este y ella (la persona y el entorno) se modifican recíprocamente (Skinner,1975;Bandura,1964). Queda claro que el
conductismo actual está lejos de ser una simple teoría Estimulo - Respuesta.

3. Método terapéutico

Básicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnóstico denominado Análisis Funcional o
Conductual. Consiste en "traducir" el problema presentado a categorías conductuales operativas (conductas manifiestas y
encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones B,"Emociones" y "conductas") y en determinar las variables que
las mantienen (orgásmicas, medicinales, antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo) (Kanfer y Saslow,1967).

El anterior proceso determina de que variables es función la conducta estudiada y guía el proceso de selección de las
técnicas terapéuticas. En la mayoría de los casos el terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal
análisis y como a partir del mismo es deseable intervenir. También hay que destacar que la misma Relación Terapéutica
puede ser analizada por el mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso (colaboración del
paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboración para la terapia, se puede intentar modificarla
para lograr niveles mejores de relación terapéutica analizando su función {Edelstein y Yoman,1991).

El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Técnicas terapéuticas para diversidad de problemas. El
empleo de las mismas más adecuado es cuando deriva del análisis funcional del problema en cuestión. De manera
resumida podemos agrupar estas técnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se basan:

1o. Técnicas basadas en el condicionamiento clásico: La más conocidas y utilizadas son los métodos de Exposición y de
Desensibilización Sistemática que consisten en enseñar al sujeto a enfrentarse más o menos gradualmente a las fuentes
estimulares de su ansiedad, miedos, vergüenzas y otras emociones de modo que dejen de responder con ansiedad ante
las mismas. La desensibilización conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajación.

2o. Técnicas basadas en el condicionamiento operante: Básicamente se dividen en procedimientos encaminados a

aumentar conductas adecuadas (Reforzamiento, moldeamiento por aproximaciones sucesivas, etc) y aquellos otros
encaminados a reducir conductas inadecuadas (Extinción y Castigo), así como aquellos que combinan las dos finalidades
anteriores (Reforzamiento diferencial, contrato de conducta, control de estímulos, etc.)

3o. Técnicas basadas en el modelamiento: a través del modelado del terapeuta o grupo se presenta al paciente diversos
procedimientos de manejo de problemas relaciónales, el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta le
proporciona información correctora. También se utilizan como técnicas para expresar no solo nuevas conductas, sino
también para expresar deseos y emociones diversas. Las técnicas más conocidas en este terreno son el Entrenamiento en
Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Asertividad.

4o. Técnicas basadas en los principios del autocontrol: se suele utilizar en combinación con las anteriores, y en cierto
sentido las intervenciones anteriores se proponen al paciente como vías de autocontrol o aprendizaje de manejo de
problemas. Las más utilizadas son los auto-registros a través de los cuales el paciente aprende a observar su propia
conducta y a modificarla y las técnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relación entre los
acontecimientos, su interpretación, valoración subjetiva y sus efectos emocionales y conductuales. Estos procedimientos
se utilizan con mayor énfasis y extensión por los terapeutas cognitivos y de una manera más particularizada por los
terapeutas cognitivos-conductuales o conductistas cognitivos.

5°. Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho más que la utilización de un determinado
elenco de técnicas sino un modo de entender a la persona y su conducta basado en los principios del Conductismo clásico
(Pavlov, watson), moderno (Skinner, bandura..) y actual (Eysenck, staats, ardila, meichenbaum..).

Los desarrollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dos polaridades más o menos
extremas, los que defienden los principios conductistas más radicales (Conductismo Radical de Skinner), los que combinan
principios conductistas y cognitivos (Psicólogos Cognitívos-Conductuales (Beck, ellis..) y aquellos que se consideran
ajenos al conductismo, aunque conectados históricamente al mismo (Psicólogos Cognitivos-Constructivistas como
Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la
Modificación de Conducta. Aunque sus objetivos filosofías y métodos suelen ser diversos, por lo general son
complementarios, al intervenir sobre distintos niveles, áreas o dominios conductuales.

D. MODELOS SISTEMICOS

1. Reseña histórica

El desarrollo histórico de los modelos sistémicos van unido a la evolución de la terapia familiar. En la década del 1950
-1960 algunos terapeutas formados en la orientación psicoanalíticos comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su
propósito no era sin embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la comprensión del paciente para mejorar
su tratamiento. En la línea anterior Ackerman estudio los problemas de los mineros y sus familias, y como el desempleo del
padre provocaba alteraciones en la vida familiar (Ackerman,1937). Otro terapeuta, Bell citaba a la familia del adolescente
para entender su problemática (en la misma línea Alfred Adler manejaba su consulta de problemas infanto-juveniles en los
años treinta) y Bowen observaba las disfunciones relaciónales madre-hijo en niños hospitalizados. La línea dominante en
esta década era el neopsicoanalisis (Fromm, sullivan, horney..) que ponía énfasis en el origen psicosocial de los conflictos
psíquicos, y como la familia intermediaba la interiorización de determinadas orientaciones de valor "patológico" social en
sus miembros. Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre esquizofrenógena" de Fromm-Reichman
(1948) o "madre perversa" de Rosen (1953) para explicar la génesis y mantenimiento de psicopatologías como la
esquizofrenia.

La siguiente década, años 60, supone un alejamiento de los planteamientos psicoanalíticos y un predominio de la teoría de
la comunicación. Por un lado el grupo de Palo Alto en E. E. U. U, a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la
comunicación entre el esquizofrénico y su familia, genera su teoría del doble vínculo que explica la esquizofrenia como un
intento limite para adaptarse a un sistema familiar con estilos de comunicación incongruentes o paradójicos. Otros
destacados terapeutas seguirán la línea comunicacional del centro de Palo Alto (Jackson, watzlawick, haley, etc.). Otro
autor destacado es Minuchin que también en E. E. U. U estudia el funcionamiento familiar de los jóvenes puertorriqueños
emigrantes con problemas de delincuencia (Minuchin, 1967) y que le llevó a desarrollar su escuela estructural de terapia
familiar. Un tercer grupo que también trabaja en esta época en este pais de manera independiente es el formado por Lidz,
wynne, bowen y Whitaker. En la misma década en Europa aparecen dos centros geográficos de fuerte influencia. En
Inglaterra Laing, que tenía contactos con el grupo americano de Palo Alto, trabaja con familias de esquizofrénicos. El otro
centro, más influyente a la postre, está en Italia. Es el llamado grupo de Milán (Mará Selvini-Palazzoli, Boscolo, cecchin y
Prata). En esta década el grupo de Milán y el de Palo Alto serán los más influyentes en la terapia familiar. El primero
centrado más en los conceptos de familia como sistema y el segundo en las pautas comunicacionales en el funcionamiento
familiar.

En la década de los años 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar sistémico-comunicacional y proliferan las
escuelas y sus mutuos debates. Las principales escuelas de esta década son:

La Escuela Interaccional del MRI(Mental Research Institute) que supone la segunda generación de la escuela de Palo Alto
suecesora de Batenson. Su aportación más significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick, weaklan y Fisch
"Cambio" (1974). Para estos autores las soluciones intentadas por las familias para manejar determinadas situaciones
suponen los auténticos problemas; y por consiguiente las intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo
problema-solución intentada. Para ello distinguen entre los llamados Cambios de 1er orden (Que supuestamente siguen la
"logica" intentado lo contrario al problema, pero que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios de 2o orden (Que
se centran en intervenciones paradójicas distintas al sentido común, pero que producen cambios en la estructura del
sistema familiar). Una aportación relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a familias como a
clientes individuales.

La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de las obras de Haley y Minuchin. Se centra sobre todo en los llamados
sistemas tríadicos(relaciones con un mínimo de tres miembros). Postulan que en los sistemas familiares se organizan
como alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercanía afectiva entre dos miembros de la familia en relación
a otro, y la coalición supone una variación del anterior con el relevante matiz que se constituye en contra de un tercero. Las
coaliciones están formadas por miembros de dos generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El
resultado de las mismas es la disfunción familiar y el impedimento del desarrollo del sistema. Las intervenciones
terapéuticas se centran en desafiar las decisiones de la familia del paciente-problema (redefinición), y la prescripción de
tareas(a veces paradójicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del sistema.

La Escuela de Milán alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las familias muy rígidas llamadas de transacción
psicotica (generalmente con problemas típicos de trastornos psicóticos o anorexia nerviosa). Un aspecto destacado de
este enfoque es el llamado análisis de la demanda de tratamiento a través del cual el terapeuta elabora su primera
hipótesis sobre el papel que cumple el llamado paciente identificado en el funcionamiento familiar. Las intervenciones
como en los otros enfoques intenta de modificar la estructura familiar en base a intervenciones típicas como la connotación
positiva del síntoma (a menudo en términos de "sacrificio" para un bien mayor", que viene a ser una redefinición del
problema) y las prescripciones paradójicas.

Los desarrollos más actuales de los modelos sistémicos se centran más en los modelos epistemológicos y cognitivos, en
concreto en los llamados modelos constructivistas (que son también una fuerza emergente en la terapia cognitiva). Lo
relevante desde esta óptica no es la secuencia circular de conductas familiares sino los significados compartidos por la
familia (Premisas familiares). La intervención se dirige a la modificación del significado, de las premisas o de las estructuras
de conocimiento del sistema (Cecchin, 1987; Anderson, 1988; Procter, 1985). Se trata en suma de "reconstruir la historia
que el sistema ha creado en torno al problema, generando una nueva narrativa (Anderson y Goolishian,1988). Este
reciente desarrollo de los modelos sistémicos ha producido un cada vez mayor acercamiento de los modelos sistémicos y
los modelos cognitivos (sobre todo de los constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores
revoluciones en el campo de las psicoterapias (Feixas y Miró,1993).

2. Conceptos fundamentales:
El concepto central de las terapias familiares sistémicas es el de la familia como sistema. Este concepto deriva de la Teoria
General de los sistemas (con Bertanlanffy,1967;Wiener,1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no
se puede entender separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la familia es más que la mera
unión de sus componentes (el principio sistèmico de que "el todo es más que la suma de las partes"). En concreto se
asume que considerar a la familia como sistema implica: 1) Los miembros de la familia funcionando en interrelación donde
la causas y efectos son circulares y 2) Cada familia tiene características propias de interacción que mantiene su equilibrio y
matiza los márgenes de sus progreso o cambio,

Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar la estructura, regulación,
información y capacidad de adaptación.

La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden acceder a discutir y decidir sobre
determinados temas o decisiones), las jerarquías y tareas (quién está a cargo de quién y de qué) y la diferenciación (el
grado en que sus miembros tienen identidades y roles separados manteniendo al mismo tiempo la unión familiar). Un
aspecto relevante de la disfunción estructural de una familia es la Triangulación, que supone el intento de resolver un
conflicto familiar de dos personas (p. e.de los padres) Involucrando a una tercera (p. e.. un hijo).

La regulación se refiere a la secuencia tipica de interacción o de relación familiar, que suele ser habitual y predecible.
Conforma una pauta de causas-efectos circular (Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener el equilibrio u
homeostasis familiar. En las secuencias relaciónales disfuncionales suele aparecer el llamado paciente identificado que es
aquella persona etiquetada por la familia como raro u anormal y que contribuye a mantener un equilibrio precario en el
sistema familiar.

La información se refieren a la manera en que se comunican los miembros de la familia que también suele ser habitual
Aspectos disfuncionales de esta comunicación son los fenómenos del doble vinculo (descrito en un apartado anterior), la
escalada simétrica (que se refiere al aumento de la frecuencia o intensidad de la comunicación, p. e.. pautas de discusión
de la pareja donde cada uno culpa al otro y vuelta a empezar..), y la complementariedad donde cada parte en la relación
toma roles que se complementan(p. e.. padre negligente y niño desobediente, padres autoritarios y rígidos y niño sumiso,
etc),

La capacidad de adaptación se refiere a la capacidad de la familia para manejar las crisis o retos a su estabilidad a lo largo
del ciclo vital (p. e.. escolarización de los niños, casamiento de los hijos, muerte de un cónyuge, etc). Cuando una familia
tiene una pobre capacidad de adaptación suele recurrir a generar un paciente identificado que mantiene su equilibrio a
costa de disminuir el grado de singularidad de sus miembros y de impedir la evolución del sistema.

2. Método terapéutico

Aunque los métodos terapéuticos empleados por estos enfoques varían en cada escuela, podemos encontrar unos
elementos más o menos comunes a todas ellas. En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnóstico del sistema
familiar implicado en el paciente identificado. Unos terapeutas se centraran en el tipo de secuencia problema - solución
intentada {p. e.. Watzlawick) y quienes son tos implicados; otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley,
minuchin) y el grado en que la familia está desligada (limites rígidos entre sus subsistemas de componentes que conlleva
una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad para compartir la vida afectiva) o está aglutinada (limites muy
difusos entre sus miembros donde es difícil mantener la individualidad de sus miembros y el compromiso con el mundo
externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se decide quien es el paciente) y la función que cumple el síntoma del
miembro identificado para cada componente de la familia(en la linea de Selvini-Palazzoli).

Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia (aunque a veces se considera de manera no rígida
quien está dispuesto a venir a terapia como información y elemento "comprometido"). La siguiente fase consiste en
introducir un cambio en la estructura y funcionamiento familiar, que se supone aumentara la capacidad del sistema para
manejar la nueva situación. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relación familiares disfuncionales. Para ello el
terapeuta dispone de una serie de recursos técnicos, entre los que destacan:

-> La reformulación del problema: Se trata de explicar, adaptándose al lenguaje de la familia y sus creencias, de un
modo diferente lo que está sucediendo en la secuencia de relaciones familiares, de modo que posibilite un
cambio.
*> El uso de la resistencia: si el terapeuta intenta de manera lógica persuadir a la familia a cambiar una secuencia, se
puede encontrar con una oposición de esta debido a su propia homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa
oposición y plantear la pregunta del estilo "¿Por qué tienen ustedes que cambiar X?", de modo que al sistema solo
le queda la alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el control del cambio.
-> Intervención paradójica: Consiste en proponer de manera controlada aquello que constituye el problema con ciertos
matices, de modo que se rompa la secuencia habitual. Puede tomar la forma de pedir un cambio lento, el peligro
de cambiar y la prescripción del síntoma.
Prescripción de tareas: Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas pautas conductuales.
-> Ilusión de alternativas: el terapeuta sugiere que solo hay dos posibilidades de manejo de un problema,
Indicando que no son posibles otras vías.
-> Uso de analogías: el terapeuta expone un caso similar mediante una metáfora al problema de la familia que
esta tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia.
-> Cuestionamiento circular.
Consíste en un estilo de preguntar a las familias donde el terapeuta pone los hechos en ¡interrelación en la
secuencia familiar (p. e.. "¿Cuándo X actuó asi, como reaccionó Y a esa conducta. Y Z ante la reacción de Y..?").

Actualmente en la terapia sistémica existen dos grandes corrientes: Una de tipo más "conductual o pragmática" centrada
en el estudio de las secuencias inter-racionales y en su modificación (su representante mas fuerte es Haley) y otra de tipo
más "cognitivo o constructivista" centrada en las creencias familiares, sus estilos de construcciones narrativas comunes y
el desarrollo de narraciones alternativas (Procter, anderson, etc.).

E. MODELOS COGNITIVOS

1. Reseña histórica

Los orígenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofía estoica y el budismo. La máxima de Epíteto
"Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinión que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos
cognitivos del hombre. El budismo por su parte, ve la realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como
generadoras de pasiones que pueden generar sufrimiento.
Posteriormente y en la tradición kantiana, va¡hinger(185371933) desarolla su teoría del conocimiento, donde las personas
guian su conducta por modelos de la realidad a modos de esquemas, metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel
de la cognición es B. Russell (1873-1971) que en su obra "La conquista de la felicidad" (1930) describe como las creencias
adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un carácter perturbador en la vida posterior del
sujeto.

Los orígenes psicológicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de las distintas escuelas
psicológicas. Dentro del psicoanálisis, lungwitz (1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva
actual, y K. Horney (1950) desarrolla su teoría de las actitudes neuróticas ("Tiranía de los deberías"). Desde la psicología
individual, alfred Adler ( 1897-1937) desarrolla un modelo cognitivo de la psicopatología y la psicoterapia. Para este autor,
que para muchos es el fundador de las terapias cognitivas, el niño adquiere "esquemas aperceptivos" en su etapa infantil
pre verbal, esquemas que guían la dirección de su conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia
conllevaría hacer consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales. Los fundadores modernos de esta
psicoterapia son Albert Ellis y Aaron Beck. Ambos se formaron en el psicoanálisis, y abandonaron esta escuela al observar
que tanto la investigación de determinados procesos psicológicos como la práctica psicoterapéutica no se correspondían a
los postulados de aquel modelo.

Ellis (1913- ) fue modificando gradualmente su modelo terapéutico desde una perspectiva psicoanalítica mas clásica,
pasando por otra mas "neofreudiana" hasta llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observó que iba
aumentando el porcentaje de éxito en su tratamiento y que los pacientes aunque podían tener una adecuada comprensión
de su conducta ("Insight") no la solían modificar, y se estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo ABC para
la terapia. En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales (C) no derivaban directamente de los acontecimientos
vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados (A), sino de determinadas creencias irracionales o exigencias que el
propio sujeto había adquirido y en las que se "autoadoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al
proponer determinados métodos activos para modificar tales exigencias. Su terapia constituye la llamada "Terapia
Racional Emotiva".

Beck parte de su trabajo sobre la depresión. Observa que en este y otros trastornos emocionales (Beck, 1967, 1976) la
estructura de las experiencias de los individuos determinan sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura
cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el ámbito clínico el de "Supuestos personales"
(Beck,1979). Equivalen a las creencias irracionales según la concepción de Ellis. Estas asunciones o supuestos son
adquiridas en etapas tempranas de la vida, permanecen a nivel no consciente, activándose posteriormente por diversos
eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que suelen ser distorsionados (distorsiones
cognitivas) generando a su vez problemas emocionales, conductuales y relaciónales. La detección por el propio sujeto de
sus distorsiones cognitivas, sus efectos y el aprendizaje de su modificación, y de los supuestos personales que la
sustentan, constituye la "Terapia Cognitiva", propuesta por Beck.

Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores como distintos a
los señalados anteriormente de Ellis y Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Básicamente se
diferencian de los anteriores, que ellos denominan como "Racionalistas", en varios aspectos (Mahoney y Gabriel,1987):
1)No se puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada", 2) No se puede
afirmar siempre la primacía de la cognición sobre la emoción o la acción y 3) La terapia no se constituye como una labor
psicoeducativa de corrección de cogniciones erróneas, sino como una reconstrucción de la propia coherencia del sistema
cognitivo del paciente. Líneas terapéuticas destacadas en este movimiento son: "Terapia Cognitivo-Evolutiva" de Mahoney
(1991), la "Terapia Cognitiva-Estructural" de Guidano y Liotti (1985) y la "Terapia Cognitiva-Nanativa" de Gonsalvez (1992).
Este corriente cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistémico-constructivista, como fue apuntado
en el modelo sistémico.

2. Conceptos fundamentales

Podemos proponer una clasificación general de los principales conceptos de estos modelos, siguiendo a Ingram y Kendall
(1986), en tres apartados: 1) Esquemas o estructuras cognitivas, 2) Operaciones cognitivas y 3) Productos cognitivos.

Esquemas cognitivos: Constituye una abstracción fruto de la experiencia previa. Son organizaciones de significados
personales referentes al sí mismo, los eventos las personas y las cosas. En líneas generales están
organizados en la llamada memoria a largo plazo, tanto de forma semántica-proposicional como de manera episódica
mediante escenas de guiones. Los esquemas son el núcleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y
Supuestos personales (p. e.. Ellis, beck) y otros significados de desarrollo más tempranos de tipo pre verbal.

- Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad, conducta o procesos de los esquemas cognitivos. Esta actividad
"procesa la información" de los datos sensoriales, guiada por los significados personales y cuando es patológica suele dar
lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la línea de Beck a las "distorsiones
cognitivas" (pensamiento polarizado, sobre generalización, abstracción selectiva, inferencia arbitraria, etc). Conforma la
llamada "visión tune!" de los distintos trastornos emocionales (Mckay y cois., 1985); por ejemplo las personas ansiosas se
centran en la anticipación de peligros, las personas irritadas en la evaluación de injusticias, las personas deprimidas en las
perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias.

- Productos cognitivos: son los resultados más conscientes de las operaciones cognitivas automáticas o inconscientes.
Conforman los pensamientos, imágenes, atribuciones, etc. En cierto modo la conducta, las emociones y la respuesta
corporal (psicosomática o psicofisiológica) también es resultante o producto cognitivo. En la clínica constituirían los
patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomáticos".

Básicamente, los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del Significado (Beck, 1979), su formación,
desarrollo, disfuncionalidad y posibilidades de cambio. En este enfoque to más relevante no es la conducta, la emoción, la
motivación o la mera cognición, sino el significado.

3. Método terapéutico

El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la Conceptualización a la Intervención en
el caso concreto. La conceptualización supone iniciar el proceso diagnóstico, primero general, utilizando la historia clínica
y el análisis funcional (ver apartado de modelo conductual), y posteriormente, de manera más individualizada, generando
las primeras hipótesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentación sintomática o patrón conductual
problemático. Estas hipótesis se generan tanto por los datos más directos y conductuales como por los informes verbales
y relaciónales del paciente (p. e., evaluaciones, atribuciones, estilo y rol en la relación terapéutica, etc). El terapeuta
"racionalista" apuntará a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la
presentación sintomática, y el terapeuta "constructivista" (p. e.. Guidano.1994) al rango de incoherencia en la estructura
subjetiva de significados, entre los afectos experimentados y como son explicados y atribuidos conscientemente por el
sujeto. Una vez realizado este diagnóstico de la estructura cognitiva el terapeuta diseña la intervención terapéutica. Los
terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de selección de técnicas terapéuticas (A. Lazarus, 1984). Emplean
procedimientos de orígenes diversos (cognitivos, conductuales, sistémicos, experienciales...) según el caso concreto. La
finalidad de los mismos es producir una modificación de los significados personales.

Una agrupación general, aunque incompleta, de esos procedimientos podría ser la siguiente (Ruiz,1994): A)Técnicas

cognitivas:

1. Detección de pensamientos automáticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autorregistro en la

detección de los pensamientos que acompañan a sus reacciones emocionales y conductuales ante
determinados eventos internos y externos.
2. Clasificación de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se enseña al sujeto las
distorsiones del pensamiento que utiliza automáticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas.
3. Búsqueda de evidencias de ios pensamientos automáticos: Básicamente se trata de comprobar el grado de
validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales. Esto se hace
buscando evidencias a favor y en contra en la propia experiencia, utilizando evidencias provenientes de
terceros, diseñando experimentos personales para comprobar una hipótesis o detectando tos errores lógicos
de las interpretaciones, o utilizando "diarios predictivos" donde va recogiéndose evidencia de la confirmación
diaria o no de un esquema.
4. Detección y trabajo con los supuestos o creencias personales: a partir de los pensamientos automáticos y
siguiendo una especie de asociación a partir de ellos (cadena inferencial o flecha descendente) se hipotetizan
los esquemas que los sustentan, que después se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos
automáticos.
5. Uso de imágenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas situaciones o interpretaciones
alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginación que fomentan el afrontamiento de diversas
situaciones.
6. Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de
validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia, la
descastastrofización del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia entre la conducta y el auto concepto
que deriva de la exigencia.
7. Técnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de cómo se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere un
personaje alternativo para. Que actué "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos.
8. Resolución de problemas: Se enseña al sujeto a identificar problemas, generar soluciones alternativas,
ponerlas en práctica y seleccionar las mejores.
9. Inoculación al estrés. Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones, relajación y ensayo imaginativo
en el manejo de situaciones de dificultad creciente.

B) Técnicas experienciales o emocionales:

1. Autoobservación con la técnica de la moviola (Guidano,1994): Consiste en el repaso imaginativo de

situaciones cargadas de afecto desde una doble perspectiva, e\ como es vivenciada emocionalmente y el
cómo es explicada. Suele conllevar el uso de "focusing"(asociación de emociones y reacciones corporales).
Se utiliza para aumentar la congruencia afectiva-cognitiva.
2. Empleo de la dramatización: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar habilidades. También para
adoptar empáticamente otras perspectivas alternativas. Se puede hacer de situaciones actuales, pasadas o
anticipadas.

C) Técnicas conductuales:

1. Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad: Se emplean para modificar las expectativas de

autoeficacia en situaciones sociales de los pacientes desarrollando sus habilidades en este terreno.
2. Uso de la exposición con o sin relajación: Se emplea para comprobar las predicciones catastrofistas de los
pacientes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas.
3. Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus actividades diarias, y
sobre esta base se programan experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su visión túnel
negativa. También se suele emplear conjuntamente con la "Programación de actividades" y la "Asignación
gradual de tareas" que cumplen fines similares.
4. Trabajo con la familia: En determinados casos la disfunción es mantenida por la relación familiar que suele
compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervención puede ser
cognitiva-sistémicafp. e. Huber y Baruth,1991)

Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atención al manejo de la relación terapéutica y como los
pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales a través de la misma (y de otras relaciones fuera de la consulta).
Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relación como la vía principal de intervención terapéutica (p. e..
Safran y Segal,1994). Este último aspecto supone una reconceptualización desde el modelo cognitivo de las relaciones de
transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanálisis.

4. LOS RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA

La investigación de los resultados de la psicoterapia demuestra los siguientes hechos (Lambert y colabores
1986,1992;Luborksky y colaboradores,1975):

1 o. La psicoterapia es más efectiva y rápida que los cambios naturales de los pacientes sin tratamiento.

2 o. La psicoterapia es más efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados (lista placebo), y estos
últimos alcanzan mejores resultados que los no tratados.
3 o. Con una mayoría de trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo plazo.

4 o. No es posible determinar la superioridad de un enfoque terapéutico respecto a los demás en términos generales.
Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo énfasis que cada orientación ha dado a sus técnicas o
procedimientos particulares como elementos definitorios de cada escuela. Según el trabajo de Lambert (1986) los factores
que en realidad contribuyen a los resultados de la psicoterapia por porcentajes son de mayor a menor: Un 40% depende de
variables propias del paciente y su contexto vital (personalidad, apoyo social, etc), un 30% a los factores comunes a todas
las orientaciones psicoterapéuticas (p. e.. empatía, apoyo y confrontación de emociones); un 15% al llamado efecto
placebo (expectativas que tiene el paciente sobre el saber que se le vá a ayudar) y un 15% a las técnicas específicas de
cada psicoterapia (p. e.. asociación libre, exposición conductual, manejo de actitudes disfuncionales, etc.).

5. EL MOVIMIENTO INTEGRADOR EN PSICOTERAPIA

En la actualidad emerge un movimiento fuerte en el campo de la psicoterapia llamado integrador y que deriva
de la confluencia de diversos factores (Norcross,1986):

1 o. La excesiva proliferación de nuevos enfoques psicoterapéuticos (más de 400 formas de psicoterapia).

2°. La imposibilidad de que un enfoque determinado sea el más adecuado para todos los casos y la búsqueda de la
adecuación tipo de paciente, tipo de problema y tipo de terapia.
3 o. Ausencia de una eficacia diferencial entre los distintos enfoques psicoterapéuticos (psicoanalítico,
cognitivo, conductual, etc).
4 o. Reconocimiento creciente de factores comunes a las distintas psicoterapias que parecen explicar sus
resultados similares.
5 o. Énfasis en la relación terapéutica y en las características de personalidad del paciente. 6o.
Factores sociopolíticos y económicos que presionan a los niveles asistenciales para reducir los costos
eficacia/tiempo.

Los anteriores hechos han llevado ha plantear diversos enfoques de modelos integradores en psicoterapia:

A. La Integración Técnica: Su máximo representante es R. Lazarus (1984). Para este enfoque hay que
reducir la importancia de las teorías y emplear cualquier procedimiento con una efectividad contrastada en
determinados casos. Otro autor destacado es L. Beutler (1983,1990) que al anterior criterio de eficacia añade
la selección del tipo de terapia en función de las características de personalidad del paciente (estilo de
afrontamiento, estrés motivacional, gravedad del problema y nivel de reactancia o resistencia). Este autor
remarca además lo irrelevante del diagnóstico psiquiátrico (DSMs, clEs..) para seleccionar los enfoques
terapéuticos.

B. La Integración Teórica: Desde este enfoque se propone bien integrar procedimientos de dos o más
enfoques de modo "híbrido" como la terapia psicodinàmica conductual de Watchel (1977,1985,1987)
centrada en el análisis de los circuitos viciosos psico-evolutivos, y los que proponen una integración desde la
psicologia cognitiva y las teorías constructivistas (p. e.. Fernandez,1992; Feixas y Villegas, 1990) que en un
determinado meta nivel epistemológico puede explicar la diversidad de fenómenos de cada terapia.

C. Los Factores Comunes: Centrado en los procesos y factores comunes a las distintas psicoterapias y que
explicarían su efecto general similar, Los autores más destacados son los clásicos Alexander y French(1946)
y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J. Frank (1961) centrada en la psicoterapia como
medio de reducir la "desmoralización" a través de determinados "mitos"(teorías) y "rituales"(procedimientos)
institucionalizados.

De este modo al nivel más general existirían actualmente dos grandes corrientes a su vez con sus
orientaciones particulares: aquellos que propugnan un enfoque particular ("escolásticos") y aquellos que
propugnan un enfoque "integrador". Los datos de la investigación parecen cuestionar seriamente la actitud de
los escolásticos, pero aún es temprano para defender la viabilidad de cualquiera de los enfoques integradores
propuestos, aunque el proceso está en marcha. Una actitud intermedia es aceptar la diversidad de los
enfoques como algo positivo para según qué caso y que tipo de paciente (p. e.. enfoque integrador de
Beutler.1983,1990).

6. DESARROLLOS ACTUALES EN LAS DISTINTAS ORIENTACIONES PSICOTERAPEUTICAS

Esbozaremos algunas de las nuevas psicoterapias que están suponiendo innovaciones importantes y
"revolucionarias" en los modelos terapéuticos referidos en otros apartados del texto.
6.1. Psicoterapia psicodinamica: La psicoterapia psicodinàmica de tiempo limitado de Strupp y Binder(1989).

Tradicionalmente la terapia psicoanalítica y las psicoterapias breves dinámicas han considerado que las relaciones
interpersonales podía ser reales o distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia se caracterizaría por una
rigidez en la construcción e interpretación de la realidad en base a las relaciones previas. La propuesta teórica y práctica
de Strupp y Bender parte de re conceptualizar la transferencia más bien como el efecto de una relación interpersonal
diàdica basada en las relaciones previas. No se trata de una distorsión en base a relaciones previas, sino más bien la
reproducción de relaciones previas por los implicados en ellas en el aquí y ahora de la relación. El terapeuta implicado con
su conducta, favorece o des confirma el binomio transferencia/ contratransferencia que se dá entre el cliente y él mismo.

La psicoterapia dinámica breve de tiempo limitado (P. D. T. L) integra conceptos clínicos de distintas perspectivas
psicodinámicas. El objetivo de ella no es tanto la modificación de los síntomas sino la estructura del carácter del paciente
que se expresa a través de sus relaciones interpersonales inadaptadas crónicas. Las dificultades tempranas con otras
personas significativas han dado lugar a patrones interpersonales inadaptados y autoderrotistas. Cuando el paciente se
relaciona con una persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de personalidad a través de la
relación que hay se establece entre ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos ¡interpersonales que
aparecen en la relación paciente-terapeuta y a través de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel subjetivo
(cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales.

El enfoque de P. D. T. L pone énfasis en dos aspectos: las transacciones actuales entre paciente y terapeuta; y el aumento
de la comprensión del paciente de su papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la diada
relacional donde usa como principales herramientas la escucha empática, la compresión psicodinàmica de las dificultades
relaciónales en el contexto de su historia personal y la clarificación de su carácter auto derrotista. Para lograr esto además
el terapeuta tendrá en cuenta las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta. Los
fundamentos teóricos de la P. D. T. L parte de los principios psicoanalíticos referidos a la transferencia, la
contratransferencia, la resistencia y las funciones defensivas del ego. Además incorpora los conceptos de los teóricos
psicodinámicos interpersonales como H. S. Sullivan; la teoria de las relaciones objétales de Kernberg; las aplicaciones de la
teoria del cambio sistèmico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia psicoanalítica más activa en la
línea de Alexander y French.

La P. D. T. L también ha generado un cuerpo extenso de investigación que ha comprobado su efectividad (proyecto

Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en la nueva línea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad.
Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la terapia psicoanalítica tradicional y otros
enfoque breves de tipo psicodinàmico (Malan, Sifneos, Davanloo, Mann..). Sus principales rasgos son:

1. La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de sintomatologia presentada sino más
bien por su capacidad para comprometerse en una relación terapeutica evaluada en las entrevistas iniciales (p. e..
"interpretaciones de prueba").
2. Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el trabajo terapéutico, que a diferencia de otras psicoterapias
dinámicas centradas en temas como el foco edipico (Sifneos), la separación (Mann), la transferencia padre-otros
(Malan) o la resistencia (Davanloo); aquí se centra en los patrones cíclicos de relaciones interpersonales.
3. El principal área de trabajo se centra en la transferencia terapéutica; pero a diferencia de la orientación de Malan, se
considera que esta deriva no solo de las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol
activo en su mantenimiento actual o su modificación.
4. Se establecen límites iniciales de duración del tratamiento: de 25 a 30 sesiones de 1 hora de duración.
5. Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves son seleccionados si presentan una formación de sus
dificultades del tipo: "En la actualidad soy una persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis
relaciones previas e inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P. D. T. L observa que no todos los
pacientes proporciona material histórico y actual que se adecué al anterior esquema, y que por ello, erroneamente, se
descartan para la psicoterapia. Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e idiosincráticos, subjetivos y
particulares. La P. D. T. L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en la relación terapeutica.

6. La P. D, T. L rechaza la terminologia y conceptos metapsicológicos cuya relevancia clínica es mas que cuestionable.
Se trata de estar más cercano a las observaciones clínicas, evitando en lo posible formulaciones teóricas complejas
que más que acercar al terapeuta a la relación transferenciaI la encubre de un aparente conocimiento irrelevante.
7. La P. D. L. T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a otros enfoques terapéuticos y
ofrece un marco de trabajo de orientación psicodinàmica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria.

Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones interpersonales inadecuadas. El aprendizaje
infantil del niño a través de las relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre
las que destacan: la nutrición, la estructuración de la personalidad, la socialización básica, la culturización-que incluye la
adquisición del lenguaje y la de proporcionar modelos de identificación. Las deficiencias en cualquiera de las anteriores
áreas pueden dar lugar a trastornos neuróticos o psicóticos. El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil
temprano y de su dinámica de relación actual, posee unas expectativas irreales de sí mismo y de los demás y con
frecuencia se siente mal. Debido a la evitación de sentimientos dolorosos que se relacionan con asuntos inacabados con
las figuras significativas, esos aspectos relaciónales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque siguen afectándole
en sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetúa los conflictos previos sino que también le priva
actualmente de las oportunidades de su modificación. El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus
progenitores queda impresa de manera mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las fantasías del niño y los
significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta
real de sus padres sino también sus primeras teorías acerca del significado de dichas conductas. La actitud del terapeuta
de P. D. T. L se basa sobre todo en la habilidad de escuchar. Basicamente se trata de empatizar con el mundo interno del
paciente sin ser punitivo y evitando la compulsión a actuar sin entender la dinámica relacional.

El enfoque de trabajo de ta P. D. T. L parte de la evaluación de cuatro aspectos de la transacción interpersonal del paciente:

1 o. Problemas que presenta el paciente: Quejas (síntomas) y dificultades relaciónales que presenta.
2° Actos de uno mismo: Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales que incluye sus
sentimientos y deseos hacia otras personas significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre sí mismo y otros) y sus
conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de consciencia.
3 o. Expectativas a las reacciones de otras personas: Reacciones imaginadas de las otras personas a los actos de
uno mismo. Pueden ser conscientes, preconscientes o inconscientes. Se formulan de la manera: "Si hago tal. El/Ella hará
cual".
4 o. Actos de otras personas hacia uno mismo: Se refieren a la conducta de las otras personas en respuesta a las
acciones de uno mismo.
5 o. Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyección): Se trata a como uno se trata a si mismo (p. e. auto
controlador, autocastigador, etc). Van conectadas a los anteriores apartados.

De esa manera la transacción interpersonal que constituye el foco de la P. D. T. L quedaría de la siguiente manera:
Actos de si mismo —> Expectativas sobre las reacciones de otras personas --> Reacciones observadas en otras
personas—>introyección—>"Cierra el círculo"

En relación a la técnica de la P. D. T. L se centra en dos aspectos:

(1) Proporcionar una experiencia humana nueva y,

(2) Provocar cambios a través de esa experiencia en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el
pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones
y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos.

El terapeuta contara para ello con tres aspectos técnicos:

(A) Una serie de guías para entender los conflictos del paciente,

(B) Una línea de guía para sus intervenciones y

( C) La identificación de las resistencias y su manejo.

Con respecto a las guías para entender el conflicto del paciente se atiende a la transferencia como la tendencia del paciente
a actualizar sus conflictos emocionales a través de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que el paciente
tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que el/ella interpreta los eventos de las relaciones. El terapeuta
hace interpretaciones. En ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relación,
las relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia” (referencias del paciente gentes y situaciones externas a la
relación terapéutica, el humor del paciente, sus sueños y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la
contratransferencia, el terapeuta está atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en él mismo,
y las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y
reacciones del terapeuta, que incluyen también sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasías hacia el paciente, que
son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexión sobre sus
reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para así poder desengancharse del
mismo.

Respecto a la guía de intervenciones, la P. D. T. L el terapeuta está atento a la relación terapéutica, usa el formato de foco
referido anteriormente (los cuatro elementos de la transacción) y hace conexiones interpretativas de la relación del paciente
con él, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones externas. Básicamente la interpretación es la
herramienta técnica más importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinámica (envidia de pene,
actitud masoquista.. Etc) y se basa en datos que ambos participantes han observado en el transcurso de la relación,
siguiendo la transacción de cuatro elementos.

Los mayores obstáculos en la P. D. T. L provienen de la resistencia, que aquí se define como operaciones inconscientes del
paciente encaminadas a mantener una sensación de seguridad y la evitación de temores y amenazas, todo ello regido por
creencias inconscientes sobre si mismo y los demá6. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboración
terapéutica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesión. Esta suele
presentarse como conducta observable a través de un tema que se suele repetir en la relación. Generalmente la resistencia
se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta. El terapeuta maneja las
resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente hará que este busque
protección con conductas habituales (p. e. enfado, abandono). El terapeuta entonces señala estos modos como forma de
evitación y búsqueda de seguridad.

También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empatizar con el paciente o juega un papel
reciproco en el juego transaccional (p. e. atacando, siendo impaciente..). Al permitir que el paciente explore y evoque sus
sentimientos sobre la relación terapéutica, el terapeuta se hace blanco de las fantasías, emociones y deseos del paciente;
lo que puede generar en él amenazas a su autoimagen y autoestima. Es común que el terapeuta adopte entonces
reacciones defensivas de tipo racionalizador como; (1) Decirle al paciente que necesita más tiempo para establecer la
relación terapéutica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia
si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretación de resistencia,
creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretación de las resistencias se basan en las dificultades del
paciente para hacerse consciente de la transferencia hacía el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su
vez en una dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente. Por último es importante
destacar ciertas afinidades entre la P. D. T. L, la psicoterapia analítica funcional (de corte conductista radical) y la
psicoterapia cognitiva interpersonal. El elemento de la transacción paciente-terapeuta deviene como elemento central en
los tres enfoques.

6.2. Psicoterapia humanista: La psicoterapia procesual y vivencial de Greenberg, Rice y Elliot (1993).

Este enfoque de psicoterapia se adapta a un enfoque tanto de terapia breve como de terapia larga. En el caso de terapia
breve, el enfoque es más activo y pone énfasis en una serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente. En el caso
de tratamiento a largo plazo (50 o más sesiones) de problemas crónicos de la personalidad o de dificultades
interpersonales se pone más énfasis en la relación interpersonal, aunque las tareas de intervención se siguen usando en
los momentos más apropiados. Los referentes del enfoque procesual y vivencial son la terapia centrada en el cliente de
Rogers, en cuanto a tos aspectos relaciónales, y la terapia gestáltica de Perls en cuanto a las tareas de intervención. Sin
embargo, el presente enfoque no se limita solo a conjugar ambas terapias humanistas, va aún más allá proponiendo un
nuevo modelo de la psicopatología y la psicoterapia que a

una también elementos de la psicología cognitiva y la teoría de Ias emociones, todo ello con un enfoque científico de la
psicología. La tesis central es que facilitar el cambio terapéutico es facilitar el cambio emocional. Las emociones se
entienden no como perturbaciones afectivas que hay que controlar, sino como indicadores que dan a la persona su sentido
inmediato en el mundo, y, que por lo tanto su exploración constituye el objetivo central de la terapia.
Las teorías clásicas humanistas de Rogers y Perls se basan en entender la psicopatologia como una negación o distorsión
de la experiencia interna causada por la introyección de condiciones de valía externa. El enfoque vivencial más actual parte
de considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la disfunción y el cambio. Se considera
que las personas son creadores activos de significados subjetivos, donde los procesos mentales de recuperación y
codificación en la memoria, y la simbolización linguistica del conocimiento juegan un rol central. En concreto se consideran
cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como los sujetos construyen sus significados: 1) Los procesos
atencionales (los recursos cognitivos de la atención se relacionan con los niveles, calidad y tipo de concienciación de la
experiencia); 2) la distinción entre procesos cognitivos controlados y automáticos (los procesos automáticos e inconscientes
pueden dirigir la atención y experiencia consciente de la persona, sobre todo ante temas de fuerte afecto); 3) La distinción
entre procesamiento en paralelo y procesamiento automático (Los clientes procesan mucho material inconsciente que
influye en su experiencia consciente, sin que ellos de percaten de ello); 4) Papel de la memoria (la terapia supone un
contexto de recuperación y recodificación de la experiencia almacenada en la memoria) y 5) Rol del procesamiento
esquemático (Las personas organizan la información de su experiencia en unidades molares, que se denominan
"esquemas", que a su vez guían la dirección de las nuevas experiencias venideras, y que por lo tanto pueden impedir el
cambio).

Respecto a las teorías de la emoción, se considera que las emociones son importantes para comprender la acción o
conducta. Las emociones influyen en los temas a que prestamos atención, en las metas o propósitos que las personas
persiguen y en la relación entre las personas. También influyen en las tendencias a la ación mediante determinados
circuitos cerebrales (sistema de búsqueda/ exploración, sistema de ira-agresión-rabia, sistema de ansiedad-miedo, sistema
de separación-pánico-angustia y sistema de juego-vinculo social). La teoria de las emociones aporta además la existencia
de afectos primários precognitivos de base filogenètica (transmitidos por la especie) que se disparan de manera no
semántica, conceptual o linguistica, y que suelen tener un carácter adaptativo (p. e.. los afectos implicados en el
seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculación primaria niño-progenitor). Las emociones secundárias
más complejas (p. e.. amor, odio..) evolucionarían de estas primarias (Pascual-Leone, 1992). Por último la experiencia
emocional que conforman los sentimientos conscientes tal como los experimenta el sujeto fenomenològicamente, provienen
de la síntesis de al menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna: 1) El sistema expresivo-motor (basado
filogeneticamente); 2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la memoria episódica de eventos vividos y no
conscientes ) y 3) El sistema conceptual (basado en actitudes y significados semánticos no conscientes). Los tres sistemas
anteriores se organizan por nivele experienciales en los llamados "Esquemas emocionales".

La disfunción psicológica no se entiende como producto de una motivación inconsciente o el producto de emociones
reprimidas. Más bién las personas presentan malestar por la falta de concíenciación adecuada de sus experiencias. La
disfunción proviene tanto de un fallo de la simbolización de las emociones (que hace que la información que conllevan no se
utilicen o se entiendan de manera inadecuada o distorsionada); como de la activación de esquemas emocionales
disfuncionales desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los significados conceptuales (razones y
atribuciones de ta persona para su malestar o el relacional con otros) dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia
emocional y los propios significados mas subjetivos, la persona presenta disfunción (disfunción 1: de significado emocional,
proveniente de una inadecuada síntesis emocional). Otro tipo de disfunción (disfunción 2: disfunción esquemática) proviene
de los esquemas generados en las experiencias traumáticas crónicas o agudas, que contienen represantaciones
amenazantes del mundo, del si mismo o los otros. Estos esquemas suelen generar expectativas disfuncionales de
abandono, desilusión y no la necesidad de apego. Por lo general en las disfunciones leves o moderadas se presenta una
mayor implicación de la disfunción de significado emocional (que lleva a un mayor énfasis en el trabajo centrado en tareas),
mientras que en las disfunciones más graves se suele presentar disfunciones a niveles esquemáticos (que lleva a un mayor
énfasis en la relación terapeútica para su desconfirmación ). La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de
tratamiento no directivo, en cuanto trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se refieren a
malestar emocional y/o relacional (foco "vivencial" de la terapia), y es/puede ser también activo, en cuanto trata de facilitar la
adecuada simbolización de determinadas experiencias emocionales (foco "procesual" de la terapia).

El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo rspecto al foco vivencial de la terapia: 1°-La facilitación de la relación
terapeútica y 2°-Las tareas de tratamiento. Respecto a la facilitación de la relación terapeutica, el terapeuta trabaja con dos
áreas: ta armonia empática y el vinculo terapeútico. Con la armonia empática intenta como objetivo entrar en el marco de
refererencia subjetivo, del cliente. Para ello evita formulaciones o ideas preconcebidas del cliente, contacta con el mundo
verbal y no verbal de las acciones de este y armoniza con la
experiencia de aquel como resonando en él mismo. En los minutos iniciales de la consulta, el terapeuta se permite unos
minutos de silencio previos incluso a la entrada de su cliente ai despacho, para fomentar la apertura. También suele utilizar
preguntas iniciales del estilo: "¿Sobre que te gustaría hablar?...¿Donde te gustaría comenzar?". Usa de manera adecuada
la "selección empática" centrándose en lo que el propio cliente presenta como más vivo e importante en el aquí y ahora.

El otro área referida al vinculo terapéutico tiene como objetivos el comunicar al paciente empatia y consideración positiva,
asi como el aprecio y valoración por parte del terapeuta de la experoencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las
tres condiciones necesarias enunciadas por Rogers; la empatia, el aprecio-aceptación incondicional del cliente y la
autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas). La terapia es "procesal" en cuanto facilita mediante una serie de
tareas que se simbolicen las emociones vivenciadas de modo adecuado. La psicoterapia vivencial y procesual trabaja con
6 tipos de tareas o técnicas terapéuticas que son aplicadas en determinados momentos claves, en función de una serie de
indicadores presentados por el paciente a lo largo del proceso terapéutico. De manera resumida el siguiente esquema
recoge los indicadores, operaciones terapeúticas y el estado final-objetivo de simbolización buscado con ellas:

1 o. Indicador de una reacción problemática y despliege evocador sistemático: El sujeto cuenta una
reacción tenida por el mismo que le resulta sorprendente para su experiencia habitual (p. e.. un estallido emocional
ante un evento aparentemente trivial). El terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliege evocador
sistemático que básicamente consiste en reexperimentar la escena original, reviviendo la situación estimular y sus
componente cognitivos y afectivos, de modo que se vá repasando lentamente hasta que el sujeto logra una nueva
visión del si-mismo y el mundo.

2°. Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial: El sujeto refiere una experiencia
interna particular que no entiende y le produce malestar o aturdimiento (p. e.. el relato de un sueño repetitivo o una
sensación referida inicialmente como angustia, tristeza o ira que no comprende su porqué). El terapeuta le propone el
enfoque vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin). Básicamente se lleva la experiencia del
paciente desde un estado progresivo de relajación, pasando por un lugar visulizado de exploración (p. e.. un claro de
un bosque), dejando venir en una especie de asociación libre las preocupaciones actuales en formas de imágenes,
que se van focalizando posteriormente en sus dimensiones sensoriales-emocionales y que se van etiquetando
mediante palabras que se ajustan con ellas. Posteriormente el cliente inicia un autodialógo con la experiencia
simbolizada a fin de encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones. La finalidad de esta tarea es
simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un sentido o significado más ajustado a la vivencias de las
mismas.

3 o. Indicador de escisión autoevaluadora y dialogo de las dos sillas: El sujeto expresa que dos
aspectos de si mismo están en oposición conflictiva, expresándose una de ellas de manera coercitiva ("Deberia/No
deberia") o en forma de autoevaluación global negativa. El terpeuta presenta el dialogo de las dos sillas como forma
de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la "escisión". El procedimiento básico es
que en cada silla el cliente asume el rol de cada parte del conflicto de modo que las vá identificando y expresando,
haciendo resonar a través del diálogo con la otra parte. La emergencia de una nueva posición más integrada suele
favorecer una mejor resolución del conflicto.

4 o. Indicador de escisión autointerruptora y representación de las dos sillas: El sujeto relata una
experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente anulado o apabullado. Esos sentimientos derivan de
que el cliente percibe que una parte de si mismo está autocontrolando a otra. (Ejemplos son la contensión de los
deseos de llorar, gritar y decirse a sí mismo que no se haga algo; en una especie de "represión"). El terapeut trata de
que el cliente se sienta autorizado y se dé la oportunidad para expresar los sentimientos autointerrumpidos.
Básicamente se presenta una representación de las dos sillas, donde después de percatarse de la actividad
autointerruptora en una de las sillas, se vá apoyando cada vez más en expresar asertivamente desde la otra silla la
necesidad sentida e interrumpida.

5 o. Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vacia: El sujeto expresa sentimientos
persistentes no resueltos que generan dolor o resentimiento. El sentimiento no resuleto se relaciona con un otro
significativo y presenta signos de interrupción de expresión de sentimientos hacia esa persona. El terapeuta presenta
la modalidad de la silla vacia como forma de llegar a perdonar o al menos entender al otro, conjuntamente con la
afirmación de si mismo como alguién distinto y separado. La silla vacia representa al otro significativo, y desde la silla
que ocupa el sujeto se vá estableciendo un diálogo con aquél expresando los sentimientos inicialmente reprimidos o
autointerrumpidos.
6°. Indicador de vulnerabilidad y afirmación empática: El sujeto manifiesta un malestar intenso y
generalizado, una sensación de estar al límite de sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se
sienta comprendido esperanzado y fortalezido. A través de la afirmación empática se facilita que se expresen estos
sentimientos tan intensos sin que el terapeuta emita juicios descalificadores, hasta que este parece tocar fondo, y
emerger nuevas posibilidades. Aquí las condiciones rogerianas de la relación terapéutica son las funciones prioritárias.

Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso terapéutico, y las intervenciones se ván adaptado a ellos.
Por último es destacable que actualmente las intervenciones experienciales sean reconsideradas desde otros enfoques
terapéuticos (como el cognitivo-conductual) como procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se
vayan incorporando a aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas inicialmente distintos. Las
referencias del enfoque procesal-vivencial en los textos cognitivos conductuales se hacen cada vez más frecuentes (p. e.
GoIfried,1996; Mahoney, 1997)

6.3. Psicoterapia sistémica: Psicoterapia breve centrada en la solución de De Shazer (1993).

Este modelo se construyo a partir del supuesto básico de que todos los pacientes cuentan con fuerzas y recursos para
cambiar, y que además ningún problema sucede de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas
excepciones a la regla, La terapia breve enfocada asi trata de catalizar los recursos de los pacientes para que participen en
"conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar modificaciones rápidas en las creencias y conductas de los
pacientes. El modelo terapéutico se basa en una serie de supuestos (Selekman,1996):

1 o. La resistencia no es un concepto útil: Las excepciones constituyen una alternativa mucho más útil.
2°. La cooperación es inevitable: Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar como
elemento de cooperación. Las conductas negativas pueden ser connotadas o reformuladas como intentos
de solución y además, y sobretetodo las excepciones.
3 o. El cambio es inevitable: Como dicen los budistas el cambio es un proceso continuo, y la estabilidad
una ilusión. Todo cambio llegará de manera inevitable como una excepción.
4 o. Sólo se necesita un pequeño cambio: Las partes de un sistema familiar, o un conjunto de
problemas individuales están interconectados, de modo que un pequeño cambio en un elemento clave del
sistema produce efectos en otras partes del sistema.
5 o. Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar.Las terapias que
enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver us problemas dan más resultados
mas positivos que otras terapias.
6 o. Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos: Los problemas derivan de un tipo de
solución, o su combinación, que implica: a) Se necesita actuar pero no se actúa (negación del problema), b)
Se actúa cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), c) Se
actúa a un nivel lógico equivocado (Se establece una paradoja del estilo: ISé espontáneo!).
7 o. No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo: Los problemas no se presentan
todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Sherlock
Holmes en la búsqueda y desarrollo de estas excepciones.
8 o. Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento: Es importante que el terapeuta induzca a los
pacientes a describir como serán las cosas cuando resuelvan el problema actual y que lo describan como si
se vieran en una cinta de video.
9 o. La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construcción del sistema
terapéutico: Nuestras teorías determinan lo que podemos observar. La visión del "ojo de Dios" objetivo es
un mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado insólitas para el paciente-
familia son las que más posibilidades terapéuticas presentan.
10°. Existen muchas maneras de enfocar una situación pero ninguna es mas "correcta" que otra: No hay
una explicación última de la realidad. Como terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios
modelos terapéuticos. Cuando la propia terapia centrada en la solución no parece adecuada, [podemos
cambiar de enfoque!. Esta terapia no es una panacea.

Selekman (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicomanos y sus familias ha presentado el
proceso terapéutico seguido; En ta segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber recogido en
la primera el motivo de consulta y su contexto; yá inicia la sesión con el planteamiento de 1) "La secuencia del cambio previo
al tratamiento" que consiste en una pregunta del estilo:
"¿Que han notado que vá mejor desde la 1a vez que vinieron al centro?". Si la respuesta es afirmativa se indaga sobre el
contexto y forma de esas mejoras. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el terapeuta presenta.
2) "La secuencia de la pregunta por el milagro" que supone una pregunta hipotética sobre un cambio imaginado del estilo:
"Supongamos que regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo que al despertarse se
encuentran con tal....¿que cosas serán diferentes?...¿como lo habrán logrado?..¿qué codas serán distintas entre
ustedes..?". Si la familia imagina la hipótesis el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio posible.
Si la familia es descreída respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea 3) "La secuencia sobre el manejo
del problema" donde se plantea la pregunta: "¿Por qué las cosas no están peor?. ¿Que és lo que usted y otras personas
están haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si se plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el
terapeuta se extiende sobre ellas. Si consideran que ninguna estrategia parece útil, el terapeuta plantea una nueva opción.
4) "La secuencia pesimista" a través de una pregunta del siguiente estilo: "¿Que creén uestedes que pasará si las cosas no
mejoran?..¿que es lo memos que puede hacerse para que eso ocurre en el menor grado?.

Además en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con cuatro estrategias adicionales:

A. Externalizar el problema; Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta el problema como un elemento

extraño que oprime a la famila-paciente.
B. Preguntar sobre el futuro: Empleando también el lenguaje del cliente se pregunta o suguieren cambios futuros y como
podrían notarlo.
C. Rastrear el problema: Se abordan los intentos de solución hasta el momento y como bloquearlos {en la línea de Fisch,
Weakland y Watzlawick).
D. Preguntas conversacionales: Util sobretodo con familias muy pesismístas por el cambio y que han pasado por diversos
tratamientos sin mejoría. Se les pide que detallen por qué creen que esas inrervenciones no funcionaron y se les pide
que ellos mismos aporten nuevas sugerencias.

En la primera sesión también el terapeura cuenta con el tipo de paciente o familia que se presenta a terapia. De esta
manera si los demandantes presentan "quejas vagas", el terapeuta suele indicar también para la próxima sesión la
realización de una tarea vaga (p. e.. "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguente sesión y que consideren
importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como "visitantes" de rivados por un agente de control
social (p. e.. un juez un médico o asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan sólo atento
a elogiar excepciones. Para demandantes que "no identifican excepciones" se les plantea la tarea de simular como si el
milagro yá hubiese ocurrido. Para demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente identificado" se les
indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicándoles que a partir de ahora hagan algo distinto a lo habitual aunque
les parezca extravagante, insólito o ridiculo, y presentándolo de modo general. Con demandantes que presentan
"excepciones pero que refieren no saber como ocurren o controlarlas" se Ies indica la tarea de predecir el futuro y tratar de
averiguar cuando ocurrirá la próxima excepción. Y con demandantes que presentan "excepciones deliberadas y
controladas" se les indica seguir haciendo más de lo mismo.

La segunda y siguientes consultas (máximo de 10) consiste en seguir selecüonando tareas según la evolución de los
demandantes: 1) Sí estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y
cambios producidos asi como seguirán sabiendo que sus objetivos se ván consiguiendo; de modo que se vá aumentando
los intervalos de citas. 2) Los demandantes que están confusos o no tiene claro si hay mejorar o nó, también se sigue una
secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto. 3) Los demandantes que refieren que están igual
reciben preguntas pidiéndoles por lo menos un evento de un dia bueno o excepción ocurrido; si no lo encuentran se
continua con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no empeorasen, y si la contestación es también negativa,
se les formula la tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el problema. 4) Los demandantes
refieren que están peor. En este caso el terapeuta inicia la secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone también
hacer algo distinto (externalización del problema, preguntas conversacionales, etc..)

En resumen, se trata de generar el máximo de excepciones a ios problemas de una manera estratégica y planificada. Esta
terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mínimas y un máximo de 10 ). Supone un enfoque centrado
en los recursos y posibilidades mas que en la patología o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante
radical respecto a otros planteamientos psicoterapeúticos. Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos
en otros enfoques terapeúticos: Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el "potencial de crecimiento"
está yá ahi a la vista" como excepción. Respecto a los enfoques conductuales indican de manera directa "que alternativa
hay que reforzar
de manera diferencial". Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinámicos centrado en lo defectual o conflictivo se
plantea la alternativa de la excepción. Además a los enfoques cognitivos en la línea de Beck les indica donde buscar
"pruebas de realidad" frente a formulaciones distorsionadas".

6.4. Psicoterapia conductual: Psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai (1987).

La terapia de conducta cuenta con numerosos méritos que suponen a su vez una serie de limitaciones (Goldfried y
Castonguay, 1993): Ha determinado, mediante el llamado análisis funcional, como reaccionan los individuos a situaciones
precisas; pero ha obscurecido paralelamente patrones más generales de funcionamiento. Se ha dedicado al desarrollo y
refinamiento de las técnicas terapeúticas; pero ha prestado poca atención a las diferencias individuales de clientes y
terapeutas, y los principios del cambio. Ha adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de competencias
conductuales, pero ha caido a veces en un modelo de "deficiencia" excesivo que ha generado reactancia en el paciente. Se
ha centrado en los problemas del paciente fuera del despacho, pero ha descuidado la relación terapéutica. Ha estimulado la
investigación de los resultados o eficacia de la terapia, pero ha infravalorado la investigación del proceso de cambio. Y por
último, se ha centrado en el manejo de sintomatologias específicas, descuidando los problemas interpersonales y de
personalidad mas complejos.

La psicoterapia analítica funcional (PAF) viene a responder a estas deficiencias. Esta terapia se define como una terapia de
conducta actualizada y conectada a la tradiccíón conductista radical de Skinner. Su denominación de "analítica funcional"
apunta hacia el análisis funciona] de la conducta. En este punto lo decisivo no serán las conductas específicas y
moleculares, sino ta "clase de conducta" (grupos más molares de tipo o patrones de conducta), sobretodo aquellas que se
presentan en la relación terapeútica. Esto implica en primer lugar considerar que la relación terapéutica es sobretodo un
intercambio verbal, y en segundo lugar, que en la misma sesión ocurren problemas importantes.

Se retoma un tema olvidado, gravosamente, por los propios terapeutas conductuales, la conducta verbaJ. En este aspecto
se sigue el planteamiento iniciado por Skinner en su obra de 1957 "Conducta verbal", dedicada al análisis de las funciones
del lenguaje. Este olvido ha generado, según los autores de este enfoque, el surgimiento de planteamiento dualistas
mentales-conductuales ( "terapia cognitiva-conductuaP) de tipo especulativo y a veces anticientíficos. Otro punto
importante es considerar el "reforzamiento natural" (Fester, 1967) como contingencias implicada en las conductas
generales de las personas, frente a los programas artificiosos de refuerzo propuestos por el terapeuta de conducta
tradicional.

La denominación de la PAF como "psicoterapia" pretende también establecer un puente de acercamiento con otros
enfoques y orientaciones, aunque desde la perspectiva conductista. Actualmente la PAF se emplea de manera conjunta
con la terapia de conducta habitual, aunque puede ser el tratamiento único en determinados problemas (p. e. trastornos de
la personalidad e interpersonales). Se podría decir, siguiendo a Marino Pérez (1996), que la PAF es una terapia de
conducta interesada en los problemas clásicos de la psicoterapia. Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal
como esta se ha venido aplicando, hay importantes y significativas diferencias, El punto de mayor diferencia radica en la
importancia para ambas de la relación terapeútica. En efecto, la terapia de conducta ha solido desconsiderar la relación
clínica, concediendo un énfasis a las técnicas de inrervención, donde la propia relación era tan solo un vehículo que
permitía aplicar aquellas intervenciones. La PAF en esto supone la antitesis de tal posición. Lo relevante para ella es
precisamente la relación terapeútica como via de cambio. En este enfoque habría una equivalencia funcional entre la
conducta del paciente fuera del despacho y la conducta que presenta en la misma sesión. Es decir en la relación
terapeútica se presentan problemas similares aquellos que están en la vida del paciente en otros contextos. Esto requiere
que el terapeuta tenga distintas habilidades a las que se les supone al terapeuta de conducta tradicional (llamado a veces
de manera gráfica "ingeniero conductual"). Estas nuevas habilidades pertenencen al ámbito de las relación clínica como por
ejemplo detectar manifestaciones del cliente dirigidas hacia su persona, apreciar el papel de sus propias reacciones en la
relación terapeútica, el papel de las funciones del lenguaje, etc.. Habilidades que implican un rol bastante distinto de la
ingeniero conductal o tecnócrata. Además aunque las técnicas conductuales se utilizan como tales ante determinados
problemas, adquieren nuevas funciones en la PAF. Por ejemplo las tareas para casa pueden revelar aspectos de la relación
terapeútica (grado de colaboración, reactancia, etc).

También es interesante apuntar que la PAF retoma el área de los trastornos de la personalidad y de la subjetividad,
desconsiderados en la terapia de conducta al uso. Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista radical de las
funciones del lenguaje, y de camino de la llamada "terapia cognitiva" que es
totalmente reconceptualizada desde una óptica conductista radica! (el término radical hace alusión a la raiz de las cosas y
no a la intrasigencia, como erróneamente se entiende). La PAF se articula mediante una serie de componentes que
basicamente són: (1) La noción de "Conducta cllnica relevante", (2) La "identificación" de conductas clínicas relevantes y
(3) Las "reglas para una actuación terapéutica relevante".

A-Conductas clínicas relevantes (CCRs): La PAF considera la importancia de 3 CCRs que pueden y deben darse en la
sesión.

1 o. CCR1: Los problemas del cliente durante la sesión: Se parte de que muchos problemas por lo que
la gente solicita ayuda terapeutica consiste en dificultades relaciónales que tienen que ver por lo general con clases de
conductas relacionadas con el control aversívo, la dependencia, el temor al abandono, las dificultades en las
relaciones sociales y temas similares. Lo importante es que estas dificultades se presenten aquí ante/con el terapeuta
en la sesión.
2 o. CCR2: Las mejorías del cliente durante la sesión: A lo largo de las sesiones el paciente presenta en
las mismas aspectos o mejorías de la clase de sus conductas en la misma sesión presente. El terapeuta debe estar
atento a las mismas.
3 o. CCR3: Las interpretaciones de! cliente acerca de su conducta: Se trata de las atribuciones causales
que el propio paciente dà a sus conductas. Importa sobretodo las explicaciones del cliente sobre las conductas
presentadas en la misma sesión (sean del tipo CCR1 o CCR2). Para la PAF las descripciones mas precisas son
aquellas que se ajustan a las condiciones antecedentes (evocativas y discriminativa* ) y a sus fines, propósitos,
intenciones o conseciencias (reforzantes); asi como las "relaciones de equivalencia" entre estas explicaciones de la
conducta in situ en la sesión y aquellas de las referidas a la vida cotidiana.

B-La identificación de las CCRs: Las CCRs no resultan nada fáciles de identificar, al estar inmersa en la misma relación
terapéutica. A pesar de esta gran dificultad, el terapeuta, cuenta con dos referentes importantes para afrontar este tema:
1. El análisis funcional del lenguaje en la terapia: La relación terapeutica es mas que nada, una relación verbal. De hecho
casi todas las psicoterapias son eso, relaciones verbales, o mejor dicho, terapias verbales. Lo relevante será por lo
tanto entender las funciones del lenguaje en esa relación. Siguiendo los planteamientos skinnerianos se presta
especial atención a dos de las funciones del lenguaje; los llamados "tactos" y "mandos". Los tactos se refieren a la
conducta verbal que es evocada y diferenciada por situaciones concretas y particulares (depende de un control
discriminativo) y está mantenida por reforzadores generalizados. Representa la clásica función "referencial" del
lenguaje (refleja tanto las descripciones del paciente de su entorno externo como inrterno al referir su propia
experiencia tal como el la vive en ese contexto). Los tactos y autotactos que más interesan a la PAF son aquellos bajo
"causación múltiple" que implican reefeencias que conectan situaciones externas e internas a la sesión (p. e. cuando el
cliente dice "me siento ahora tan tenso con usted como esta mañana al hablar con mi padre"). Por otro lado el mando
es un tipo de conducta verbal que es antecedida por diversas situaciones discriminativas y que es seguida de
reforzadores específicos. Por lo general se relaciona con las demandas, peticiones y solicitudes hacia otros. Lo
decisivo de estos mandos no es su forma, sino su función. De esta manera los mando se pueden presentar en la sesión
como "mandos disfrazados", es decir como peticiones indirectas (llamadas por cierto en la psicoterapia psicodinàmica
"alusiones a la transferencia"). Es importante señalar que la propia función de la conducta verbal del sujeto puede
pasar inadvertida a este (se diría que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada por "reforzadores sutiles" y
"estímulos suplementários". Dicho de manera mas directa suponen un control o significado inconsciente de la propia
conducta. Por lo que esta puede estar determinada de manera múltiple ("causación multiple"; que por cierto defienden
también los teóricos psicodinámicos). Parte de ese desconocimiento remite al control aversivo ejercido por el
condicionamiento aversivo (aprendizaje de evitación que hace referenía a la "represión" y los "mecanismos de
defensa").

2. Situaciones terapéuticas que evocan CCRS: Junto a la aportación del análisis de las funciones del lenguaje (que a uno
de los autores de este libro le suguiere un retorno hacia el conductismo radical parecido al retorno lacaniano al
psicoanálisis de Freud; al menos en la reconsideración, aunque distinta claro está, del lenguaje en ambos enfoques).;
está la percepción de otras causas "sutiles" que pueden evocar conductas clínicas relevantes. Entre estas situaciones
están: 1) La propia estructura temporal de la sesión {los problemas de horario, tardanzas, etc pueden evocar
problemas relacionados con los compromisos, el abandono, etc); 2) Las vacaciones del terapeuta (puede generar
también cuestiones de dependencia, ansiedad de separación, etc); 3) La terminación del tratamiento (puede evocar
aspectos relacinados con la
 terminación de las relaciones afectivas); 4) Los honorarios en terapia privada (puede evocar aspectos de motivación,
saldar deudas, compra de relaciones, etc.. Clínicamente relevantes); 5)Los fallos del terapeuta (puede evocar en el
paciente acusaciones o evitaciones de expresión de malestar, etc); 6) Los silencios en la conversación (pueden evocar
ansiedades, premuras, solicitudes, etc); 7) La expresión de afecto (temor a expresar afecto por miedo al ridiculo,
sensación de vulnerabiluad y exposición, etc); 8) Sentirse bien (algunos pacientes temen sentirse bien porque puede
tener como consecuencia la terminación de la relación y la salida de la terapia); 9) Reforzamiento positivo vivido como
rechazo (algunos pacientes pueden vivir con malestar o desconfianza las muestras de aceptación por parte del
terapeuta, sobretodo si en sus historias estas conductas han sido seguidas por "finales infelices"); 10) Sentirse unido al
terapeuta (incluye la tradicional transferencia positiva y sus problemas); 11) Las propias caractericticas del terapeuta
(estilo, edad, clase social.. Etc puede generar determinadas respuestas relevantes en el paciente); (12) Eventos
inusuales (p. e.. el que eJ paciente vea al terapeuta por la calle con su cónyuge, el que este tenga que salir a atender
una urgencia, etc.. Podría evocar CCRS); 13) Sentimientos del terapeuta (las propias reacciones
"contratransferenciales" del terapeuta pueden conectarse a CCRs del cliente. Ver en este punto lo aportado por la
psicoterapia breve de Strupp y Binder en este mismo volumen) y 14) La propia demanda de ayuda (la propia petición de
ayuda para tratamiento implica CCRs relevantes como han apuntado insistentemente tanto los teóricos sistemicos
como psicodinámicos).

C-Reglas para una actuación terapéutica relevante: Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones
de contingencias en que la conducta del terapeuta será reforzada por efectos clínicamente relevantes.

1 o. Regla 1: Atienda a las CCrs: La situación clínica es una oportunidad para que se presenten los
problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos sino de expresarlos en la misma sesión, formando
parte de la relación terapéutica. El terapeuta está también atento a las posibles mejorías terapéuticas presentadas
también in situ en la misma sesión. Es importante señalar que las interpretaciones que se refieren a las conductas
problemáticas de mejoría presentadas en la misma sesión son más efectivas que aquellas que se refieren a eventos de
fuera de la sesión.

2°. Regla 2: Evoque la ocurrencia de CCRs: Además de atenden las CCRs dadas en la misma sesión,
hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se logra a través de la misma implicación del terapeuta con
el paciente, facilitando que vayan apareciendo problemas relaciónales. El terapeuta puede además modificar algún
aspecto de su conducta y comprobar el efecto en el paciente (p. e. en el caso de un paciente dependiente le solicita que
el mismo eliga la fecha de la próxima cita). También las mismas técnicas conductuales y de otras orientaciones pueden
revelar problemas adicionales: Por ejemplo la "asociación libre" puede generar problemas en pacientes que demandan
indicaciones técnicas precisas; las tareas para casa pueden evocar un detallismo inusitado en pacientes obsesivos, o
problemas de cumplimiento/reactancia, etc.

3 o. Regla 3: Refuerce las mejorías: Es mejor que el reforzamiento sea natural a la conducta del
paciente y emplear al mínimo el refuerzo artificial. El reforzamiento debe de provenir de los aspectos relaciónales
mismos. Se pueden usar dos enfoques de reforzamiento natural. Un enfoque "directo" se refiere a lo que ha de hacer el
momento en que ha de reforzar una conducta. Conlleva el reforzar 1) "clases de conducta " (conductas con funciones
similares) más que respuestas o conductas moleculares, 2) usar el "moldeamiento por aproximaciones sucesivas "
(acomodarse al repertorio/ nivel del paciente actual), 3) "amplificar los sentimientos del paciente" (estar atento a
señales que indican afecto y pedir que se percaten y se hable de ellas), 4) Usar las "condiciones rogersianas" (empatia,
autenticidad y aceptación ) que producen refuerzos naturales, 5) Usar solo en casos muy necesarios los "refuerzos
artificiosos" pero de modo temporal y limitado (p. e. en una depresión grave), 6) "No usar el castigo, a no ser que se use
la confrontación" pero de modo limitado (p. e. la repetición de una pregunta ante un tema evitado de modo frecuente),
7) "Autoobservación de las propias reacciones al paciente" que puede incluir grabaciones. Un enfoque "indirecto" del
reforzamiento se centra más bien en las condiciones del terapeuta que le llevan al reforzamiento natural. Conlleva el 1)
" tener conciencia de que clases de conductas reforzar" como mejores interpretaciones de los propios problemas y sus
alternativas, 2) "Ser reforzante en general" como estilo propio de las relaciones interpersonales y (3) "Reforzar las
mejorías presentadas".

4°. Regla 4: Observe su potencial reforzante como terapeuta: Utilizar sondeos de como el paciente
percibe las intervenciones del terapeuta y observar las propias reacciones son puntos importantes para
 evaluar el tipo de refuerzo empleado en el caso específico y como funciona en ese momento el proceso terapéutico.
5 o. Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas clínicas relevantes: Es importante
ofrecer al paciente interpretaciones de su conducta que relacione su conducta en la sesión con otros contextos de su
vida. Para ello el terapeuta está especialmente atento a los eventos que ocurren en la sesión, como se siente el
paciente al venir y al final de la sesión, preguntas de como se siente viniendo hoy, preguntas de como se sintió después
de la última sesión, que le parece la terapia/terapeuta, etc. También el terapeuta anima al cliente a preguntarle
cualquier cuestión que desee respecto a la terapia. Otro punto muy importante es las referencias del paciente a
eventos de su vida que pueden representar alusiones indirectas o demandas al terapeuta en forma de "metáforas". Por
ejemplo el paciente que dice haber tenido una semana horrible puede estar demandando mayor simpatía al terapeuta,
o aquel que se refiere a un médico determinado puede estar comunicando algo del mismo tema al terapeuta. Las
metáforas remiren a su vez al tipo de conducta verbal llamado "mandos disfrazados " {demandas disfrazadas de
descripciones o "tactos").

I_A P/\F es Una terapia conductista moderna, actualizada y aplicable a los trastornos de la personalidad y los problemas
interpersonales. Guarda afinidad con otras orientaciones terapéuticas: con la terapia centrada en el cliente se interesa en
las condiciones que facilitan la relación ¡nterpesonaí; con el psicoanálisis la importancia capital de la transferencia (aunque
aquí entendida como conducta operante discriminada y con funciones de equivalencia); con la psicoterapia breve
psicodinámica los efectos y manejo de la contratransferencía actual y con la psicoterapia cognitiva ¡nterpersonal la
importancia de la conducta en la sesión como manifestación del problema interpersonal. Está en la linea del conductismo
radical de Skinner y en el análisis de las funciones de la conducta verbal en las relaciones interpersonales. Por otro lado
supone una terapia conductista bastante distinta a las terapias de conducta al uso, que siendo consideradas útiles desde el
enfoque PAF para determinados casos, se ha quedado muy limitadas para problemas complejos; precisamente por no ser
"radicales", conductistamente hablando. Ello conlleva replantear "las terapias dualistas" de tipo cognitivo-conductual,
poniéndolas en la línea de los planteamentos skinnerianos del lenguaje, aceptando su utilidad y refinandolas desde este
paradigma.

Por último es relevante señalar que en España contamos con un autor prestigioso en estos nuevos enfoques conductistas.
Se trata de Marino Pérez Alvarez que en su libro: "La psicoterapia desde un punto de vista conductista" {Biblioteca Nueva,
1996) presenta los desarrollos mas recientes de la terapia de conducta, que suponen no solo nuevas terapias, sino
también, y eso es lo mas importante, una nueva forma de hacer terapia de conducta.

6.5. Psicoterapia cognitiva: Psicoterapia cognitiva ¡nterpersonal de Safran y Segal {1991).

El enfoque cognitivo en psicología y psicoterapia se ha convertido en uno de los enfoques actuales más aceptados y
populares. Parece gozar de una buena salud tanto en el ámbito académico como clínico. En este contexto pareciera que la
terapia cognitiva continua demostrando su eficacia y se cuestionan poco sus fundamentos. Nada más lejos de la realidad.
Algunos terapeutas cognitivos están insatisfechos con el estado actual de conocimientos y resultados y cuestionan los
supuestos teóricos ampliamente aceptados. Podríamos esbozar algunas de las nuevas áreas emergentes en la terapia
cognitiva que parecen comenzar a conectar también con inquietudes similares en el área de la psicología cognitiva: (1) Un
mayor interés por experimentar con nuevas ideas y técnicas de otras tradiciones psicoterapéuticas (en especial con los
abordajes humanistas experienciales y las terapias ¡nterpersonales); (2) Un creciente interés por los procesos
inconscientes (aunque reformulados desde la psicología cognitiva); (3) Una crítica a los planteamientos filosóficos
objetivistas (que se manifiesta en la corriente constructivista de la terapia cognitiva) y (4) La importancia central de la
relación terapeútica como via de cambio terapéutico.

Es precisamente desde el último punto reseñado de donde parte el enfoque de terapia cognitiva de Safran y Segal (1991).
Tradicionalmente la terapia cognitiva (Beck, ellís..) había seperado la relación terepéutica de los ingredientes activos de la
terapia, y no la consideraban un requisito previo para el proceso de cambio. El supuesto central de la terapia cognitiva
interpersonal (TCI) es que el individuo siempre debe ser considerado como parte del sistema interpersonal en el que está
participando. De la misma manera que ocurría en la psicoterapia conductual, reseñada en el punto anterior, el terapeuta
cognitivo se venia presentando como un simple técnico que aplicaba unos protocolos de eficacia demostrada en diversos
trastornos. Para Safran y Segal este enfoque representa solo los aspectos más superficiales del cambio psicoterapeutico, y
como ocurría con la consideración de Kohlenberg y Tsai (1987), parecía incapaz de adaptarse a los problemas más
complejos de la clínica (trastornos de personalidad, relaciones interpersonales problemáticas crónicas..). Lo esencial aquí
es hacer incapié en el proceso subyacente a través del cual se produce el cambio.

La TCI se centra en tres mecanismos específicos de cambio:

1 o. El descentramiento: Experimentar el propio papel en la construcción de la realidad.

2°. El desmentido experiencial: Rebatir creencias disfuncionales acerca de sí mismo y de otros,
mediante nuevas experiencias.
3 o. El acceso a la información sobre disposiciones a la acción: Descubrir aspectos inconscientes de la
propia expriencia interna.

Los tres mecanismos pueden ser activados mediante A) La exploración de acontecimientos de la vida del paciente,
sobretodo cuando se activa en la sesión sus componentes emocionales, o bien; B) La exploración de eventos de la misma
relación terapéutica misma.

Es notable que la propuesta de estos autores de como se conforman las disfunciones psicológicas guarde
nexos destacables con los planteamientos de Strupp y Binder (1989) en su enfoque psicodinámico de la
psicoterapia, y los planteamientos conductistas de Kohtenberg y Tsai (1987). De modo suscinto, la disfunción se
genera en un contexto interpersonal temprano de vinculación afectiva con las figuras de apego de modo que el
sujeto genera un "Esquema ¡nterpersonal" que vendría a ser una estructura de representación mental que
contiene información sobre lo que el estilo subjetivo de que espera de los demás, como se valora a si-mismo y a
otros en las interacciones. También estos esquemas contienen el estilo o capacidad de autoconocimiento que el
sujeto posee de si-mismo, de modo que determinadas informaciones-experíencias-significados, se pueden
sesgar y apartar de su conciencia, aunque se manifieste de manera emocional, no verbal o somáticamente, de
manera inconscientef las llamadas tendencias a la acción inconscientes). El esquema interpersonal se conecta
a determinados patrones de conducta ¡nterpersonal (verbal y no verbal) que tienden a ser complementado por
las conductas, también ¡nterpersonales de los otros, formando una especie de cíelo circular de
automantenimiento: Esquema interpersonal < --------------- >conducta interpersonal de otros.

El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales asociados al Esquema ¡nterpersonal. Para ello
contacta con muestras del ciclo cognitívo-ínterpersonal. La interracción terapéutica le va a proporcionar los indicadores de
esas muestras (que por lo general serán mas fiables cuanto mayor sea el trastorno de personalidad del paciente y su
repercusión relacional). El terapeuta utiliza la interacción terapéutica para evaluar el Esquema ¡nterpersonal asumiendo la
posición de "observador participante "(Sullivan, 1953). Esto consiste en desarrollar la disciplina de atender a sus propios
sentimientos y tendencias a la acción mientras participa en la interacción con el paciente; y en sustraerse a esa interacción
para no confirmar el esquema interpersonal disfuncional. Desengancharse del influjo interpersonal del paciente consiste
primero en advertir ese influjo y después en interrumpir las respuestas complementarías "metacomunicando" sus efectos.
El problema se lleva entonces a como detectar I conducta del paciente que produce ese influjo. Aquí entran una serie de
indicadores denominados "marcadores interpersonales ", que se refieren a acciones del paciente que se vinculan a
determinados sentimientos-disposiciones a la acción del terapeuta. En todo este proceso lo más destacable es como el
terapeuta mismo se convierte en fuente de evaluación. Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema
interpersonal del paciente consiste en explorar las rupturas de la alianza de trabajo terapéutico.

En cuanto a los "marcadores ¡nterpersonales" del paciente que pueden indicar una ruptura en la alianza terapéutica o
problemas en esta se encuentran las siguientes conductas y comunicaciones del paciente:

1. El paciente refiere de manera directa sentimientos y opiniones esepeticas hacia las posibilidades de ayuda del
terapeuta/terapia.
2. El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las posibilidades de ayuda del
terapeuta/terapia.
3. El paciente refiere relaciones terapéuticas anteriores problemáticas o insatisfactorias.
4. El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la terapia.
5. El paciente acata o consiente con demasiada facilidad y prontitud e! planteamiento del terapeuta
6. El paciente no responde a una intervención o tarea terapéutica
7. El paciente activa dispositivos de seguridad (evitaciones cognitivas-emocionales-conductuales, o "defensas" o
"resistencias")
8. La TCI trabaja con tres focos terapéuticos: El foco de problemas fuera de la sesión, el foco de problemas presentados en la misma
sesión, según estas dificultades se vayan exponiendo y presentando en la terapia, y el acceso a la información sobre la disposición
a la acción.

A) El foco fuera de la sesión:

Las intervenciones terapéuticas, son básicamente verbales, ya que en este enfoque no se utilizan los autorregistros y tareas para casa
de la terapia cognitiva clásica. Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesión el terapeuta utiliza de manera
distintiva dos tipos de intervenciones cognitivas. Por un lado si el paciente está relatando una experiencia extrasesión y presenta un
"marcador de inmersión plena" (plantea pensamientos automáticos, cuando el terapeuta los sondea verbalmente, sin ninguna crítica a
los mismos) el terapeuta utiliza una intervención de tipo "cuestionadora" (planteándole preguntas sobre su evidencia, otras posibles
explicaciones, etc..al estilo de la terapia cognitiva tradicional). Por otro lado si el paciente relata una experiencia extrasesión y presenta
un "marcador de conciencia dividida" (plantea pensamientos automáticos, cuando el terapeuta le sondea verbalmente, pero
autocriticandolos al mismo tiempo como absurdos), el terapeuta le pide detener esa actividad autocrítica y continuar con la cadena de
significados hasta llegar a supuestos o creencias más centrales (método de la flecha descendente), de modo que el significado salga a
la luz sin ser protegido por la autocrítica. En esa fase no se emplea ningún cuestíonamiento J cognitivo (seria ineficaz, ya se lo hace el
propio sujeto). Más adelante cuando emergen los significados más profundos, pueden ser cuestionados (quizás tras varias sesiones).
Con respecto a lo* hechos del foco extrasesión el terapeuta utiliza la concresíón y especificidad, pidiendo al paciente que proporcione
ejemplos específicos y concretos de sus experiencias. Se le puede animar a revivir las situaciones atravesándolas lentamente, parando
en varios puntos pertinentes de las mismas donde se les sondea sobre sus sentimientos, pensamientos y acciones tal como las
experimenta. En ese contexto suele ser útil preguntar alternativamente por los sentimientos y pensamientos generados.

Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situación problemática es importante que el terepeuta intente descubrir la causa de
esto. Es frecuente que la presencia de vergüenza, culpa o ansiedad ante como se vive esa situación de lugar a una sensación de
amenaza para la propia autoestima (cree que es vergonzoso o ridículo interpretar las cosas como lo hace). Si se da este caso el
terapeuta se centra en sondear estas experiencias de bloqueo. Los terapeutas de la TCI insisten en que en las primeras fases de la
terapia se evite el cuestíonamiento de los pensamientos automáticos, yá que podría decrementar la alianza terapéutica a través de la
sensación de culpa. En cambio es mucho mas productivo en estas fases iniciales fomentar la toma de conciencia de los pensamientos
automáticos y los sentimientos asociados. Es útil aquí encarar varias dificultades. Una de ellas se puede referir a que el paciente refiera
que "ya sabe que piensa mal"; planteándole entonces que es diferente saber que uno es autocrítico a reexperimentar los pensamientos
automáticos cuando están teniendo lugar (marcador de conciencia dividida). Se puede plantear al paciente que todos tenemos una
parte racional y otra emocional, y que la primera puede impedir captar la segunda, por lo que es deseable dejarla a un lado a la hora de
explorar (p. e. el terapeuta dice al paciente: "Eso me suena a su parte racional, ¿que hay de la otra parte?). Si el paciente no logra
acceder a pensamientos automáticos a problemas externos se les pide del aquí y ahora de la sesión.(p. e. "¿Qué siente respecto a lo
que está sucediendo en este mismo momento?,¿que esta pensando al sentir así?"). Puede también que el paciente sea reacio a
revelar los pensamientos automáticos al terapeuta. En este caso se le hace saber que lo importante es que tenga _y conciencia de ellos
mientras experimenta determinados sentimientos, permitiéndole que se los reserve. También mientras se le dá la opción a la reserva se
explora su temor a esto (p. e. "¿Se imagina que podria ocurrir si me contara lo que está pasando por su mente?"). Si a pesar de todo
esto, el paciente mantiene su actitud de reserva, el terapeuta le comunica que respeta su decisión personal, distinguiendo el
concienciarse de esto del hecho de comunicarlo. Los sondeos de exploración cognitiva se realizan cuando hay "inmediatez emocional",
cuando el paciente presenta signos emocionales en sus relatos. Pero dado que a veces los esquemas emocionales se codifican, al
menos parcialmente en indicadores no verbales-motrices, el terapeuta hará bien en estar atento al lenguaje postural-corporal y a signos
sensomotrices (p. e. sonrojo), y sondear a partir de ellos los sentimientos-pensamientos automáticos asociados (p. e. el paciente
cambia bruscamente de postura y cruza los brazos delante se su pecho al hablar de un problema con su pareja, aunque no aparecen
signos más visibles de emoción).

B) El foco en la sesión:

El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas están siendo complementarias al
esquema interpersonal del paciente. El proceso de detección y percatación de los propios sentimientos y —*
tendencias a la acción resulta esencial en este aspecto; asi como su relación con los marcadores interpersonales del
paciente. Sin embargo, este trabajo no está exento de importantes obstáculos. El propio terapeuta puede tener creencias
rígidas sobre que sentimientos son aceptables experimentar en la relación terapéutica (p. e. un terapeuta que crea que
experimentar atracción hacia sus pacientes es inadecuado, cuando experimente sentimientos de atracción en la relación,
tendrá problemas con los mismos si aparecen en la interacción). A menudo el terapeuta establece de manera apresurada
hipótesis sin haber contactado adecuadamente con los propios sentimientos en la relación. Puede ser de utilidad que el
terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando grabaciones de la sesión, o supervisándose con otro terapeuta
supervisor en TCI. Cuando el terapeuta está atascado en una relación problemática, su supervisor puede sugerirle que
dedique una o dos sesiones con el paciente a observar exclusivamente sus propios sentimientos en la sesión, asi como los
pensamientos automáticos asociados a los mismos. Una vez logrado esto tratará de buscar que marcadores
interpersonales del paciente se relacionan con ellos (proceso de "observación participante"). Cuando el terapeuta ha
comenzado a desengancharse puede comenzar a "metacomunicarse" con el paciente: Hablar con el paciente sobre lo que
sucede en la relación de modo que pueda ayudarle a advertir el papel de sus esquemas interpersonales disfuncionales y
como se pueden desmentir por la nueva experiencia emergente.

La TCI propone 4 tipos de cominucación:

1 o. El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar al paciente atomar conciencia de sus
efectos sobre otras personas: La forma que suele adoptar tales comunicaciones suele ser: "En este momento siento tal
cosa". Por ejemplo cuando el paciente comienza a llorar, el terapeuta le dice: "En este momento siento deseos de
protegerle".
2 o. El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al respecto: El mensaje
adopta una forma general del estilo: "En este momento siento tal cosa, ¿corresponde esto con algo que usted está
sientiendo?".
3 o. El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los marcadores de conducta del
paciente: Estos mensajes adoptan una forma del estilo: "En este momento siento que estoy siendo tratado de tal
manera, y tengo te impresión que esto tiene que ver con su conducta tal". Es importante que estos mensajes se
transmitan como posibilidades e impresiones, no como afirmaciones categóricas.
4 o. El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo cognitivo-afectivo del
estado de aquel: El mensaje adopta la forma de: "Tengo la impresión de tal, cuando observo en usted tal, ¿Qué siente
usted por dentro al respecto de esto?".

La metacomunicación se realiza en momentos de "inmediatez emocional", cuando el terapeuta/ paciente están

experimentando en el aqui-ahora de la sesión determinados sentimientos y/o sus marcadores interpersonales (así como en
moentos de ruptura de la alianza terapéutica). Sin embargo la metacomunicación también está sujeta a maniobras
defensivas o dispositivos de seguridad del paciente. Este puede hablar en exceso del pasado o hacer lo que los
psicoanalistas llaman "alusiones a la transferencia" (p. e. un paciente que se siente atraído por su terapeuta puede hablar
del gran afecto que siente por otro médico o psicólogo). Las conexiones con el pasado de los esquemas interpersonales,
pueden ser productivas, sin embargo en algunos casos. Cuando el paciente las relate y muestre signos de inmediatez
emocional, pueden ser sondeadas. Mucho más productivo es si además se sí conectan y metacomunican con el aquí-ahora
de la relación.

C) La exploración de las disposiciones inconscientes a la acción: Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta
puede comenzar a expresar sentimientos y disposiciones a la acción de su experiencia interior, de las que antes se habia
mantenido alejado conscientemente. Un terapeuta empático conectara con tales expresiones, evitando apresuradamente
disipar los sentimientos generados al respecto. Esto en si mismo va á reformular uno de los aspectos del esquema
interpersonal disfuncional. El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como determinadas
actitudes bloquean su expresión. Por ejemplo un paciente que está relatando una relación de ruptura afectiva de manera
penosa, y un terapeuta que le metacomunica con empatia esa pena, puede parar su relato y bloquear el desarrollo del
mismo, a veces diciéndose que no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o apartarlos de si mismo. En ese momento el
terapeuta "sondea el como se bloquea". Por ejemplo le dice al paciente: "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustaría saber
¿como lo hace?, ¿Como deja de sentir eso?". El terapeuta sondea los pensamientos automáticos del paciente asociados a
la estrategia de autobloqueo de sentimientos. Mas adelante estos pueden ser cuestinados. Como algunas de las
disposiciones a la acción están codificadas de manera no verbal en forma de acciones motoras, gestos, etc.. El terapeuta
TCI puede explorar estos eventos usando las técnicas experienciaíes (véase terapia vivencial y procesual de Greenberg y
cois). Estas proporcionan reactivación de los componentes no verbales del esquema interpersonal, que una vez que son
simbolizados pueden ser abordados
cognitivamente. La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia breve de tiempo
limitado de Strupp y Binder, la psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai, y la terapia vivencial y procesual de
Greenberg y cois. Los nuevos enfoques psicorterapéuticos giran en torno al análisis de la relación terapéutica, las
funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional.

7. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS

7.1. Psicoterapia psicodinàmica y psicofármacos

La relación entre psicoterapia psicodinàmica y fármacos es problemática. Y esto es aún mas evidente en el psicoanálisis,
pues donde está el síntoma debe estar la "palabra". El síntoma para el psicoanálisis supone el resultado de una "formación
de compromiso" entre fuerzas conflictivas inconscientes. El psicoanálisis como terapia no se centra en el síntoma, sino en
el conflicto. Se trata del discurso del propio sujeto. De otro lado, la intervención psicofarmacológica se centra precisamente
en el síntoma y su resolución. Además el síntoma desde esta óptica no remite a una cuestión subjetiva psíquica, sino a una
disfunción bioquímica o neurobiológica. Se trata del discurso de la ciencia.

La relación médico(o sanitario)-enfermo puede remitir a dos subtipos de relación muy diferentes (P. B. Schneider, 1979): la
relación de servicio de reparación y la relación interpersonal, de la cuál participa la relación psicoanalítica y otras
psicoterapias (dinámicas y no dinámicas). En la relación de servicio de reparación el paciente/cliente da explicaciones
sobre los defectos de un objeto (su coche, su propio cuerpo, "su depresión"..) que él desea sea reparado. En los servicios
mecánicos como un taller de coches o un servicio de electrodomésticos, el objeto es depositado y el cliente pierde todo
contacto con el mismo durante un tiempo. El técnico comenzará la reparación del objeto sin ningún contacto afectivo, ya
que se trata de una cosa; y después lo devolverá a su dueño, con un pequeño ritual afectivo y cobrará su trabajo. Desde la
medicina, cuando se considera solo el organo enfermo, o el sindrome clínico a tratar (llámese depresión, esquizofrenia,
etc..) el enfermo confia parte de su cuerpo o sus "trastornos" al médico/sanitario, de modo que este especialista establece
una entrevista directiva o ritualizada a fin de obtener un diagnóstico del "mal funcionamiento" y el tratamiento consiguiente
derivado. Lo subjetivo queda relegado, a veces totalmente olvidado. A lo sumo, el médico-re parador tendrá en cuenta
algunas nociones de lo que consiste una buena relación terapeutica, pero sin contar con que sea el propio sujeto quién
despliege su discurso a través de la palabra.

Otros autores de orientación psicoanalítica tienen una opinión menos radical que la expresada anteriormente.
Moizeszowiczi (1988) continua planteanto la misma relación problemática, pero plantea alternativas para su manejo. Parte
de considerar que la misma intervención psicofarmacológica puede quedar sin el efecto debido sí el paciente no tiene un
lugar donde su "palabra" pueda ser tratada. El médico administrador de psicofármacos tiene la ventaja de evaluar los
síntomas antes y después de prescribir los psicofármacos de manera "objetiva y fiable"; la desventaja es que si se remite a
ello aumenta la distancia transferencial. Para el psicoterapeuta también hay problemas, en el momento que conoce la
existencia de otra alternativa de tratamiento que no pasa por la palabra. Este puede apelar a la medicación cuando la
psicoterapia parece no funcionar, pero con ello se aleja del vinculo terapéutico e introduce nuevos problemas. Puede
depositar su propia angustia en el fármaco (más aún si se trata de un psiquiatra que hace el doble tratamiento) y hacerse
expectativas desmesuradas de éxito, por lo que fabrica su propio fracaso. De otro lado la familia presiona al médico no
psicoterapeuta para que "cure" el trastorno. Las culpas e iras pueden caer sobre este si no se dán los resultados
esperados. También la familia y/o el terapeuta pueden ocultar sus problemas relaciónales a través de la exclusiva
remitencia al fármaco.

A pesar de todo lo anterior, continua afirmando Moizesocwiczi, la escucha psicoanalítica y los psicofármacos no son
incompatibles se se hace lo siguiente:

1 o. Se le plantea al paciente/familia la psicoterapia como un diálogo verbal para disipar conflictos y la

medicación como una intervención dirigida a la resolución de síntomas.
2 o. Se cuenta al menos con dos terapeutas. Uno se dedica a la labor psicoterapèutica y el otro a la
medicación. Quién administra la medicación está fuera del ambito verbal del conflicto, y se mantiene en otro
lugar de escucha de síntomas tan solo.
3°. Se establece por lo tanto un plan coherente entre el médico con funciones psicofarmacológica y el
que hace de psicoterapeuta, cada uno con sus roles definidos.
4 o. Se establece los momentos adecuados donde el tratamiento psicofarmacológico debe tener lugar:
 A) En las fases agudas: El nivel de ansiedad o excitación puede ser excesivo y bloquear la toma de conciencia del
conflicto, o el nivel de inhibición puede ser tan intenso que tenga el mismo efecto de bloqueo. Los ansioliticos, los
antidepresivos o los neurolepticos son necesarios.

B) En los procesos crónicos: La desorganización psíquica puede hacerse intolerable, ya sea por reactivaciones
agudas o por déficits importantes. En esos casos los psicofármacos (y otras intervenciones psicosociales) son
necesarias.

Un tercer grupo de autores psicodinámicos, sobretodo aquellos que practican formas de psicoterapia breve orientada
psicoanalíticamente, tienen otras actitudes ante este tema. Fiorini (1980) describe como en los últimos años el trabajo
asistencial en servicios públicos ha abierto un panorama más complejo en el campo de la psicoterapia. Ahora el paciente se
suele relacionar con un conjunto de profesionales y un conjunto de técnicas terapéuticas que se suministran de modo
simultáneo o sucesivo. Es frecuente que un mismo paciente reciba psicoterapia (p. e. de un psicólogo), tratamiento
psicofarmacológico (de un psiquiatra), intervenciones sociales (de un asistente social) y además esté vinculado a un
seguimiento de su médico de cabecera/equipo de enfermería. Estas intervenciones conllevan sus riesgos de producir una
acción dispersa o contradictoria. La alternativa que propone Fiorini es construir "estratégias terapéuticas". Se necesita
además un espacio común para confrontar los datos de cada profesional, extraer unas conclusiones generales y un
"programa de operaciones simultáneas". El modelo aportado es el indicado en el "Equipo/servicio de Salud Mental" y entre
este y otros servicios (p. e. los de atención primària o los hospitalarios). Braier (1980) en una línea similar a la anterior
propone que la combinación entre psicofármacos y psicoterapia puede ser muy útil, siempre que se tenga en cuenta ciertas
condiciones: Debe de administrarse por el mismo terapeuta en lo posible (si este es un médico), ya que este es quién mejor
conoce el caso. Debe de evitar emplear la medicación de un modo rutinario e indiscriminado, que pudiera anular las
posibilidades de insight (toma de conciencia del conflicto inconsciente). La medicación se administra tan solo en las fases
en que favorece el empleo de la psicoterapia (desbloqueando al paciente de sus estados de interferencia). Es necesario
también estar atento a las expectativas del paciente sobre la medicación y detectar posibles actitudes de este donde el
"medicamente es idealizado" de modo que puede generar "actitudes maniacas". El terapeuta informa de las acciones de
ambas intervenciones, p. e. presentando la metafora del dolor de muelas (que puede ser aliviado con medicación) y la
infección de la caries (conflicto subyacente) donde se dirige la psicoterapia. Otro autor de psicoterapia breve, Bellak (1986)
habla de como los psicofármacos son de ayuda para el psicoterapeuta: En la terapia, son a menudo parte de las
condiciones que hace posible el trabajo con el paciente. Proporcionan control sobre estados excesivos de ansiedad,
procesos disfuncionales del pensamiento o depresión; y en suma facilitan las condiciones para el trabajo psicoterapèutico.
Hay que manejar adecuadamente la medicación de modo que el paciente no pierda la motivación para la psicoterapia.
También aquí hay que estar pendiente de las funciones y significados del fármacos para el paciente y el trabajo con las
expectativas irrealistas.

7.2. Psicoterapia humanista y psicofármacos

Nosotros no hemos encontrado ni una sola refererencia bibliográfica entre psicoterapia humanista y psicofármacos. Quizas
esto se deba a la tradicional aversión de las corrientes humanistas por las tecnologías. Como apunta Marroquin (1982) al
describir el enfoque de psicoterapia humanista de Carkhuff, ha habido una confrontación clásica, dualista y hasta maniquea
entre la tecnologia (más interesada por los resultados que por el proceso) y el humanismo (más interesado en el proceso
que en el resultado). Esa dicotomia, aplicable a nuestro entender a la relación entre psicoterapia humanista y
psicofármacos, se ha debido a la ausencia ética de la tecnologia y al rechazo tradicional del humanismo de la tecnología,
considerada mecaniscista. Es Carkuff, uno de los autores humanistas que hablan de "la creación de una tecnologia
humanista", centrada en el desarrollo de los recursos humanos. No basta con proclamar la finalidad de ayuda
autenticamente humana, Es necesario confrontar la efectividad de los distintos sistemas de ayuda. Esto es aún mas
necesario donde las respuestas básicas del sujeto están bloqueadas; y por lo tanto limitada su rango de libertad. La
tecnologia (y en este caso la intervención farmacológica) adquiere un carácter humanista si favorece el crecimiento
humano. El crecimiento humano abarca no solo el potencial del sujeto, sino también sus capacidades físicas, emocionales e
intelectuales. Cuando la capacidad del sujeto esté bloqueada por limitaciones de procesos psiquicos-físicos, y por lo tanto
su rango de libertad; la intervención técnica (entiéndase en el caso de los psicofármacos) es eticamente defendible. No se
trata sino de una nueva versión del principio hipocrático.

Una postura más radical del movimiento humanista, que conecta con la antipsiquiatria de los años 60, supone que los
trastornos mentales son simples desviaciones de las expectativas culturales dominantes, que pasan por la "reconversión
interesada de enfermedades". Los psicofármacos vendrían a ser camisas de fuerzas que
intentan atar la desviación, al servicio de las instancias de control. Esta postura radical ha sido fuertemente contestada por
los estudios transculturales que identifican procesos psíquicos alterados similares a diferentes culturas y momentos
históricos. No se trata desde esta última posición de negar tas diferencias culturales, que las hay, sino de identificar
también las semejanzas en lo humano. El debate sobre la "naturaleza humana" subyace a la anterior polémica.

7.3. Psicoterapia conductual y psicofármacos

La relación entre psicoterapia conductual y psicofármacos viene matizada por la relación entre psicología conductual y
medicina. Bayés (1979) describe que esta relación tiene aspectos de interacción, cooperación y conflicto. Nos referimos a
esta relación en seis áreas.

Una primera área se relación con la configuración de nuevos campos de estudio afines a las ciencias biológicas y a la
psicología conductual. La llamada "medicina conductual" es un exponente de este nuevo panorama. Esta área no solo
abarca la aplicación de técnicas conductuales al campo de la salud, sino también la investigación de problemas orgánicos
desde la óptica del análisis conductual. En concreto, se interesa por los factores ambientales y patrones de conducta (los
llamados "estilos de vida") que se asocian a determinadas patologías físicas, asi como el trabajo con dichos factores a
modo de prevención o de tratamiento. Una segunda área importante es la de la "farmacología conductual" (Bayes, 1977)
que trata de evaluar el efecto de los fármacos sobre la conducta. Una gran parte de la investigación psicofarmacológica,
con modelos animales, deriva de los paradigmas de aprendizaje operante skinneriano (p. e. efectos de los fármacos sobre
la ansiedad condicionadada; indefensión aprendida como modelo de la depresión; efecto de los fármacos sobre la tasa de
aprendizaje, uso de la "caja de Skinner".. Etc.). A esta investigación se une el estudio de las disfunciones bioquímicas
asociadas a tales modificaciones de conducta por efecto de los psicofármacos.

Una tercera área afecta a la relación entre los efectos de los psicofármacos y el tipo de personalidad de quienes lo utilizan.
Eysenck (1967) ha dedicado parte de su trabajo al estudio del efecto diferencial de los fármacos en personas que diferian
en caractericticas de la personalidad como la "extraversión", "la introversión" y el "neuroticismo". Este área es importante, y
suele ser desconsiderada en las pautas de indicación psicofarmacológica. Los resultados indican que los mismos
psicofármacos tienen efectos diferentes según las diferencias de personalidad de quienes lo consumen. Recordemos de
pasada, como anécdota significativa, las dificultades asociadas al tratamiento ansiolítico o antidepresivo de los sujetos
"histéricos".

Una cuarta área importante, que constituye un refinamiento de la medicina conductual, se dedica a "la psicobiologia del
estrés" (Valdés y Flores, 1985). Se parte del modelo de que la salud y la enfermedad, y los procesos biológicos con ellos
relacionados, se relacionan con funciones psíquicas (área de la "psicosomática"). Se proponen por lo tanto intervenciones
psicológicas que pueden modificar la contribución de los "factores psiquicos'a tales aspectos. Las técnicas de tipo
conductual ( y cognitivas) integradas en programas de salud y tratamiento son propuestas como componentes esenciales
del manejo de la salud. Muchas patologías derivadas de malos hábitos de salud (p. e. tabaquismo, problemas de dietas,
algunas patologías cardiovasculares.. Etc) derivan en gran parte de hábitos inadecuados de vida. La "psicología de la
salud" se dedica a trabajar este campo, y forma parte del trabajo interdisciplinario en unidades médicas (p. e. unidades de
cáncer, unidades de dolor, rehabilitación física, etc.). En este campo se emplea la combinación de los psicofármacos y la
psicoterapia.

Una quinta área (común y con frecuencia unida al enfoque cognitivo) se dedica al estudio de la "adhesión al tratamiento".
Es conocido que un alto porcentaje de enfermos no siguen las prescripciones farmacológicas indicadas (incluidas las
psicofarmacológicas). Carnwath y Miller (1989) recogen tres grupo de razones/motivaciones que inducen a los pacientes a
no tomar los medicamentos como se le indican:

A. Razones "volitivas": Provienen de la actitud del paciente, de su percepción de la enfermedad y la conformidad con las
razones del médico. Se enmarca a su véz en la relación médico-enfermo. Su manejo implica conocer las motivaciones
del paciente, de modo que puedan ser modificadas a través de la relación con el profesional. Estos autores mantiene
sin embargo que la mayoría de los problemas de seguimiento no se debe a este área (al menos en relaciones
terapéuticas de menor implicación).

B. Razones "accidentales": Se debe a fallos de la comunicación de las prescripciones, fallos de memoria sobre las
mismas y complejidad del régimen de tratamiento...

33
C. Razones "circunstanciales" (efectos secundários o régimen inadecuado). Su manejo pasa por tratar los factores apuntados:
Simplificar al máximo los tratamientos (p. e. preparados con varios componentes frente a mayor número individualizado),
estudiar los horarios adecuados de toma del fármaco en función del estilo de vida del paciente, ayudas de memoria (p. e.
mediante estímulos recordatorios, principio de premack de asociar ta ingesta a un hábito frecuente, etc), manejo de
envasados con calendários, contar con familiares que actúen como reforzadores del cumplimiento, manejo e información de
efectos secundários y programas de educación para la salud.

La sexta área implica el cuestionamiento del modelo médico de salud. La medicina tradicional ha entendido el
funcionamiento del organismo sobre el punto de vista de la "enfermedad". La salud se entiende como no-enfermedad. La
alternativa de la medicina comunitaria (de la que participa la psicoterapia conductual) implica la intervención de múltiples
factores tanto en los procesos de salud como de enfermedad (psico-bio-sociales). Ello implica un horizonte mucho más
amplio del puramente asistencial, y apunta hacia la conducta en relación a su ambiente como factor relevante en la
salud/enfermedad. El abordaje de los problemas "psíquicos", desde esta óptica, que se remite tan solo al fármaco queda en
evidencia. Obviaría las condiciones de vida del sujeto, y su forma de vivir en ese contexto; aspectos que escapan a los
"neurotransmísores" y la "bioquímica". Por otro lado remite a políticas de salud y aspectos sociales (Costa y López, 1986).
El efecto comparativo de la psicoterapia conductual frente a los psicofármacos se recíge de manera conjunta en el apartado
de psicoterapìa cognitiva y psicofármacos; al utilizarse ambas intervenciones de manera frecuentemente asociadas.

7.4. Psicoterapia sistemica y psicofármacos

La psicoterapia sistèmica en general ha considerado que los modelos de causalidad lineal son inadecuados para explicar los
problemas que presenta un sujeto determinado. Si consideramos que la actuación psicofarmacológica se basa en un modelo
médico de disfunción biológica, estaríamos en un caso de causalidad lineal. Los problemas de un sujeto determinado son más
bien los problemas relaciónales del sistema donde este se inserta (p. e. la familia); donde este aparece como "paciente
identificado" con unas funciones para ese sistema (p. e. mantener el equilibrio de una familia). Los psicofármacos desde esta
óptica legitimarían la función del rol de paciente identificado, que aparece como portador de los síntomas. Hasta aquí lo que ha
sido la teoria sistèmica tradicional preponderante.

En los últimos años el anterior modelo ha ido evolucionando, y se reconsideran las intervenciones individuales como adecuadas
a determinados casos disfuncionales. Lo importante, es ahora, que el sistema puede evolucionar y cambiar sin necesidad de
tratar a todos sus componentes. Es más, incluso en ciertos casos la intervención adecuada puede ser la individual. Esto explica la
proliferación de terapias sistémicas individuales o adaptables a casos familiares e individuales (p. e. Fisch y cois.1984). Se
mantiene el enfoque de evaluación sistèmica, pero esa evaluación puede determinar que el tratamiento adecuado puede ser el
individual, el mixto (familiar e individual) o el multimodal (familiar e individuales de varios tipos). Uno de los casos más
paradigmático del cambio de actitud lo constituye el tratamiento de la anorexia nerviosa. En este área actualmente se propone el
tratamiento multidisciplinar, donde intervienen tanto la terápia familiar como la psicofarmacológica. Hercovici y Bay (1990)
distinguen tres tipos de anorexias que requieren distintas intervenciones o tratamientos:

A. Anorexias nerviosas por imitación: Son pacientes preocupadas por cuanto pesan, y se comparan con otras jóvenes. Suelen
presentar menor resistencia al tratamiento y se recuperan con mayor facilidad. Se suele indicar a sus padres que colaboren
con el terapeuta en el tratamiento (coterapeutas) y con la chica se trabaja el diferenciarse del modelado excesivo del
peso/imagen.
B. Anorexia nerviosa en el contexto de una estructura familiar defectuosa: Son familias con problemas entre sus sistemas, hay
coaliciones padres-hijos y alianzas donde el paciente identificado está en un contexto de triangulación. También en este caso
se hace coterapeutas a ambos padres (para destriangulizar) y se trabaja con los subsistemas implicados (p. hijos). La última
etapa consiste en un trabajo con el paciente identificado o subsistema implicado para foverecer su autonomia (p. e. respecto
a los conflictos de los padres), lo que suele a veces llevarse en forma de terapia individual.
O Anorexias nerviosas con restricciones personales autonomizadas: Por lo general se trata del grupo de pacientes de mayor
edad, que no continúan en el contexto de su familia de origen, pero que suelen llevar aprendidos con ella los efectos de
aquella convivencia. Es el grupo que suele requerir un abordaje más individualizado y más prolongado.

34
En todo los grupos se cuenta con la colaboración con el médico nutricionista. Estos autores, aunque consideran poco útil el
tratamiento psicofarmacológico de la anorexia, no lo descartan si esta aparece asociada a determinados cuadros (p. e.
depresión mayor). Plantean incluso un "sistema de diagnósticos paralelos" (médico nutricional, psiquiátrico, sistemico,
etc..) que abordado estratégicamente no tiene por qué ser incompatibles entre si, sino más bien complementários. Esto
plantea nuevos desafios al abordaje sistèmico, como el trabajar sistemicamente con agentes con visiones ajenas al propio
paradigma sistèmico. De todos modos, hay que recordar que el paradigma sistèmico no es directamente identificabile con
la terapia familiar sistèmica. Los sistemas multicomponentes forman partes interactivas de macrosistemas mayores, por
ejemplo entre sistemas biológicos, conductuales y organizacionales.

La conceptualización del sistema familiar (con el que suele más trabajar) como una dinámica de juego, donde cada actor
proporciona su estratégia individual, apunta también hacia el individuo. Se puede llegar así a las terapias sistémicas
individuales, que también han sido aplicadas a la anorexia nerviosa. Por la propia evaluación sistèmica se llega a veces al
caso, mas frecuente en las anorexias crónicas, que la intervención familiar no sea ni útil ni aconsejable. Insistimos: La
terapia sistèmica no es igual a terapia familiar (Rodríguez Vega, 1994). El trabajo multidisciplinário en instituciones públicas
(p. e. hospitales, equipos de salud mental) ha generado que muchos terapeutas sistémícos compartan enfoques e
intervenciones con otros profesionales dedicados a las terapias individuales (tanto psicofarmacológica como
psicoterapéuticas). Los terapeutas que trabajan en ámbitos privados parecen más apartados de esta influencia, por otro
lado creciente (Rolland y Walsh, 1996). Queda evidenciado que el propio proceder teórico practico del terapeuta sistèmico
cambia al contactar con otros sistemas teórico-practicos diferentes. Los nuevos planteamientos sistémicos-constructivistas
inciden en la misma línea: la construcción de la realidad por el terapeuta-otros sistemas. La realidad del sistema es una
construcción intersubjetiva. ¿Como diferenciar entre el sistema y la construcción?.

7.5. Psicoterapia cognitiva y psicofármacos

Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y el tratamiento psicoarmacológico (Ruiz,
1994):(1) las contribuciones que la psicoterapia cognitiva puede aportar a un adecuado seguimiento de las prescripciones
médicas-farmacológicas y (2) la prioridad, efectividad o contribución conjunta, que ambos tipos de
tratamiento tienen en distintos trastornos psicopatológicos.

A) Contribución de la psicoterapia cognitiva al seguimiento de las prescripciones médicas:

Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones del médico. Como regla
general, un tercio de los pacientes siempre parece tomar la medicación como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces y
el tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk, 1991). En enfermedades crónicas y/o
graves el riesgo se incrementa al no seguir las prescripciones indicadas. En el terreno psicopatológico el cumplimiento de
la prescripción psicofarmacológica puede ser un factor importante en la buena evolución de algunos trastornos, como en el
caso de los cuadros psicóticos esquizofrénicos, bipolares, las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos de
ansiedad. Desde el enfoque cognitivo de la psicoterapia se ha prestado especial atención a la importancia que tiene para la
salud el seguimiento de los tratamientos. De hecho, una parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el
cumplimiento de las actividades intersesiones y los problemas surguidos al respecto (p. e. Beck, 1979; Beck y Freeman,
1990; Ellis, 1989). Además, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento de las prescripciones
psicofarmacológícas (Beck, 1979) y del seguimiento de los tratamientos terapéuticos en general (Meichenbaum y Turk,
1991).

Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la falta de observancia de las
prescripciones psicoarmacológicas del paciente depresivo; y que pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes. Estas
distorsiones hacen referencia a:

1°-Cogniciones acerca de la medicación antes de empezara tomaría: -"Crea

adicción"
-"Soy más fuerte si no necesito las medicinas"
-"Soy más débil por no necesitarlas" -"No me
ayudará
-"Si no tomo la medicación significa que no estoy loco"
-"No podré soportar los efectos secundários"
-"Nunca podré dejar la medicación si empiezo a tomarla"

35
-"No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas" -"Solo
necesito tomar las medicinas en los dias malos"

2°-Cogniciones acerca de la medicación mientras se está tomando: -"Después de varios

dias (o semanas) no he mejorado, las emdicinas no sirven" -"Debería sentirme totalmente
bien con la medicación" -"Las medicinas resolverán todos mis problemas"
-"Las medicinas no resolverán todos mis problemas, ¿Entonces para qué sirven?" -"No
puedo soportar los mareos y otros efectos secundários" -"Me hace sentir como un
autómata"

Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los fármacos, con el efecto consiguiente de acelerar los procesos de
recaída. Aunque la falta de observancia puede estar relacionada con el manejo inadecuado de la relación teraeútica,
presentes en las cogniciones de evaluación interpersonal, sobretodo en el tratamiento de los trastornos crónicos (Beck y
Freeman, 1990), en cuyo caso habría que abordar este área, lo más común es que se relacionen con cogniciones
específicas acerca del fármaco, la enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las referidas anteriormente.

Igualmente, Beck (1979) da una serie de pautas generales para aumentar la probabilidad del seguimiento de los fármacos:

1 "-Proporcione al paciente información sobre los efectos de los fármacos, incluidos los efectos secundários y su posible
manejo.

2t,-Utilice técnicas cognitivas para:

a) Detectar o evocar las cogniciones sobre los fármacos

b) Detectar los significados o creencias asociados a esas cogniciones
c) Proporcionar información para modificar las cogniciones distorsionadas

3°-Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones distorsionadas:
-"¿Ha tomado anteriormente esta medicación?"
-"¿Cuales fueron su experiencia con ella?"
-"¿Que cree que sucederá al tomar esta medicación?
-"¿Como ha llegado a pensar eso?"

4°-Utilice autorregistros como forma de detectar problemas asociados. Por ejemplo autorregistros que en su formato
recojan datos como el dia, hora, situación, actividad, síntomas y dosis respecto al contexto de la prescripción.

También Meichenbaum y Turk (1991) utilizan métodos de exploración cognitiva para aumentar el grado de seguimiento de
las prescripciones. Oncluso apuntan, que entrevistas muy cortas, dirigidas a realizar estas exploraciones tienen un efecto
positivo sobre el mejor seguimiento. Aquellos profesionales de la salud que se quejan de no tener tiempo material para
realizar largas entrevistas, se pueden beneficiar (y a sus pacientes) de realizar varias preguntas o cuestiones de varios
minutos de duración, dirigidas a explorar las ideas y expectativas de los pacientes. El proceso de exploración indicado
pasaría por la siguiente secuencia:

1o Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al principio de la entrevista. El terapeuta "escucha"
el significado o modelo causal que tiene el paciente sobre su enfermedad, las preocupaciones y temores al respecto, las
expectativas que tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del terapeuta.

2°-EI terapeuta sondea más detenidamente el modelo explicativo del paciente sobre su enfermedad. Preguntas oportunas
al respecto pueden ser del tipo:

-"¿A qué atribuye usted este problema?"

-"¿Como empezó?" -"Como le afecta?"
3°-Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad:

-"¿Qué le preocupa sobre esta enfermedad (o problema) ?"

-"¿Qué le hace creer eso?"

4°-Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento: -"¿Ha

seguido usted otros tratamientos para este problema?" -"¿Qué
resultados obtuvo con esos tratamiento?' -"¿Qué opina de ellos?"
-"¿Hay algo que le gustaría conocer sobre su enfermedad?" -"¿Le
preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?"

En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva puede ser descritos de forma breve en torno a cuatro preguntas
claves:

a) "¿Qué problema le trae aquí?" (Definición)

b) "¿A qué atribuye este problema?" (Atribución)
c) "Qué le preocupa más de este problema?" (Evaluación del problema)
d) "¿Haya algo que le preocupe de este tratamiento?" (Evaluación del tratamiento)

B) Tratamiento psicofarmacológico versus tratamiento cognitivo

Determinado estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacológico produce modificaciones cognitivas en los sujetos
depresivos (Polaino, Barcelo y Maldonado, 1991): se produce mejorías en las atribuciones de indefensión y en la
autoestima (aunque sin llegar a niveles óptimos); también se produce una normalización de los síntomas
afectivos-somáticos después del tratamiento farmacológico, pero suelen persistir las distorsiones cognitivas y los síntomas
cognitivos. Se supone que esas distorsiones reflejan la vulnerabilidad personal (esquemas cognitivos). Por lo tanto se
cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacológico por si solo, sea efectivo en el tratamiento de las depresiones
no psicóticas. Por otro lado la terapia cognitiva sin ser combinada con fármacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de
las llamadas depresiones mayores (psicóticas y no psicóticas), yá que el paciente necesitaría de cierto grado de sintonia
afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoterapeútico (Maldonado y Buitrago, 1988).

Además, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Cottraux, 1988) encuentran que la terapia cognitiva a solas es
más eficaz, en general, en el tratamiento de las depresiones no psicóticas, que los psicofármacos, e incluso igual de
efectiva cuando ambas intervenciones se combinan. En algunos casos, la experiencia de mejoría sintomática puede ser
motivante para continuar el trabajo cognitivo, sobretodo cuando se ha conceptualizado y compartido con el paciente la
explicación del proceso de ambas intervenciones (síntomas versus vulnerabilidad).

Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottraux, 1990) se recomienda utilizar los antidepresivos en casos de pacientes
agorafóbicos deprimidos y en casos de ataque de pánico presistentes e intensos después de seis semanas de utilizar la
exposición, sin que remitan estos (el alprazolam es una benzodiacepina también indicada en estos casos). En las fobias
sociales el tratamiento psicoterapèutico es más eficaz que el farmacológico, pero en algunos pacientes resistentes a la
exposición, puede se útil, en una primera fase, la utilización de antidepresivos IMAO (p. e. fenelzina) y la utilización de
fármacos betabloqueantes en el caso de pacientes que presentan episodios ocacionales y predecibles de descargas
autonómicas (Liebowitz, 1987). En el caso de la fobìa simple la itervención más eficaz es la exposición, aunque pueda
tener cierta utilidad el uso de benzodiacepinas (p. e. valium) para reducir la ansiedad anticípatoria a la situación; los
betabloqueantes para reducir la respuesta autonómica y la fenelzina para pacientes con descargas autonómicas periódicas
(Fyer, 1987). Con respecto a los ataques de pánico no está suficientemente demostrada la superioridad de los
psicofármacos sobre la terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el tratamiento combinado el más eficaz. En este caso se
utiliza antidepresivos (p, e. ¡mipramina, fenelzina) o el alprazolam junto a la prevención cognitiva (Gorman, 1987). En el
tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva centrada en el manejo de las preocupaciones, parece superior
al tratamiento psicofarmacológico, aunque en algunos casos es útil combinar ambos enfoques (Cottraux, 1990).

En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilización e los neurolépticos. El abordaje cognitivo
necesita que el paciente tenga un mínimo de contacto con la realidad para ser posible y que el
paciente esté libre de sintomatologia aguda (Perris, 1988), o al menos no agitado, aunque pueda tener sintomatologia
aguda (Birchwood y Tarrier, 1995). Según Kaplan y Sadok (1990) el tratamiento de la esquizofrenia tipo I (sintomatologia
positiva) suele requerir necesariamente del uso de neurolepticos; y la esquizofrenia tipo II (sintomatologia negativa
defectual) suele responder mejor a programas de tipo rehabilitador, que suelen incluir procedimientos
cognitivos-conductuales (p. e. Liberman, 1988), y que escasamente responde a los neurolepticos, aunque se están
investigando nuevos fármacos para este tipo de trastorno.

En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofármacos, excepto las benzodiacepinas a dosis bajas en
algunas ocasiones, salvo en el duelo complicado donde se utiliza antidepresivos y la intervención cognitiva de "pesar
dirigido" (Ramsay, 1977; Raphael, 1977). La neurosis histérica (disociativas y conversivas) suelen responder mal al
tratamiento psicofarmacológico solo, aunque los síntomas ansiosos-depresivos asociados pueden experimentar cierta
mejoría. En caso de depresión atípica con síntomas histéricos, la llamada "disfoha histeroide", suele ser eficaz emplar el
IMAO fenelzina (Vallejo Ruiloba, 1991). En este caso las intervenciones cognitívas se están experimentando y están aún
poco consolidadas. En su lugar se emplean métodos más conductuales, procedimientos hipnosugestívos, terapia familiar
(que suele incluir elementos cognitivos) y psicofármacos para la sintomatologia ansioso-depresiva asociada (Cinchilla
Moreno, 1989; Vallejo Ruiloba, 1991). En algunos casos de histeria disociativa, puede ser útil la utilización de pentotal
sódico para recuperar la información "olvidada" (Kaplan y cois., 1990).

En el caso de los trastornos psicosomáticos, en general, espreferible evitar los psicofármacos, aunque las benzodiacepinas
y antidepresivos se usan en casos de síntomas asociados, sobretodo los antidepresivos sedativos con pocos efectos
secundários. El tratamiento combinado dirigido al manejo del estrés suele ser el indicado (Sauz Ruiz e Ibañez Cuadrado,
1992). El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a la terapia cognitiva-conductual, no
teniendo los psicofármacos utilidad alguna, salvo que aparezcan otros cuadros asociados paralelos.

El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterapia. Los fármacos son útiles en el abordaje de
trastornos asociados a estos. Debido a la dificultad para abordar a estos pacientes, aveces, puede se útil implicarles en el
tratamiento tras abordar su malestar egodistóníco (p. e. ansiedad o depresión asociada) con fármacos (Vallejo Ruiloba,
1992). También es cierto que estos pacientes suelen perder su motivación para el tratamiento tras mejorar su
sintomatologia más aguda. La psicoterapia cognitiva ha desarrollado un enfoque estructurado para el tratamiento de estos
cuadros (beck y Freeman, 1990). Los trastornos de la alimentación (anorexia, bulimoa) suelen ser abordados con un
enfoque multimodal que combina psicofármacos, técnicas cognitívas y conductuales individuales y grupales, regímenes de
internamíento hospitalario temporal con intervenciones conductuales de tipo operante (en casos graves), tratamiento
médico diétetico y terapia familiar (Cotrraux, 1990).

En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso mínimo generalizado de los psicofármacos, ya
que la mayoría de los trastornos responden a planteamientos psicoterapeúticos de tipo familiar más que individual. Soloen
caso de trastornos graves de conducta (p. e. niperactividad), depresión grave, ansiedad extrema, psicosis infantil, retraso
mental con excesiva agitación o violencia, etc.. Suele indicarse además medicación. A pesar de ello el tratamiento
psicofarmacológico exclusivo de estos casos no suele ser muy efectivo, siendo casi siempre necesaria la intervención
psicológica, contando la mayoría de las veces con los familiares, salvo en estratégias de individualización del niño.

En resumen, los psicofármacos suelen ser más útiles para el abordaje de síntomas agudos e incapacitantes (síntomas
agudos productivos) que la psicoterapia cognitiva o cognitiva-conductual; mientras que esta se propone para abordar los
factores de vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo. Sin embargo, en muchos
casos no se puede abordar esta "vulnerabilidad" sin antes recurrir a los psicofármacos para superar cierta "barrera"
sintomatológica.

8. RELACION DE ALGUNAS ASOCIACIONES Y PAGINAS WEB EN INTERNET

El siguiente listado de asociaciones, centros de formación, revistas y páginas web referidos a los distintos enfoques
psicoterepéuticos no pretende ser exhaustivo ni completo. Tan solo se indican algunas referencias que los autores de esta
obra consideran de interés.
8.1. Direcciones en Internet (1998)

A) Psicoenlaces ( Páginas con múltiples direcciones o "links")

1- Psiconet (en español, psicoanálisis, cognitiva, humanista, sistèmica..) Página muy completa. Recomendada en la
enciclopedia Encarta 98 Direccción: www. Psiconet. Com/
2- Behavior on line Dirección: http://www. Behavior. Net/
3- Hipervincutos de salud mental Dirección: http://www. Servicene*. Com.ar/rantogna/links. Htm/ (Inactivo en la
actuafidad)
4- Psicologia-Pablo Saavedra Dirección: http://www. Geocities. Com/Athens/3847/index. Html (Actualmente cambió a
www. Psicologia. CI)
5- Psicoenlaces Dirección: http://www. Ub. Es/personal/psicoen2. Htm

B) Psicoterapia conductual:
1-Conductismo radical Dirección: http://www. Lexxa. Com. Br/users/behaviorism/spanish. Htm
2-Terapia multimodal Dirección: http://www. Gallaudet. EduM1mgourn/bt. Html (Inactivo en la actualidad)

C) Psicoterapia cognitiva:
1 -Instituto de terapia cognitiva-constructivista Dirección: http://www. Inteco. CI/

2- Cognitive Therapy Resources on the Net Dirección: http://www. Behavior.

Net/mhn/bolforums/message/21/2/2?user=&email =&depth=8&
detail=description&lastread=5 (Inactivo en la actualidad)
3- Cognitive Therapy (Pretzer) Dirección: http://www. Behavior. Net/mhn/bofforum/message/21 (Inactivo en la
actualidad)

D) Psicoterapia humanista:
1- Short Description of CÜent-Centered Therapy (Terapia centrada en el Cliente) Dirección: http://world. Std.
Com/~mbr2/cct. Html
2- iTAA (Asociación internacional de análisis transaccional) Dirección: http://www. rtaa-net Org/
3- Análisis transaccional (en español) Dirección: http://web. Jet, Es/iollerv/index11. Html
4- The Gestalt Therapy Page Dirección: http://www. Gestalt. Qrg/index. Htm

E) Psicoterapia sistèmica:
1- Sistèmica en psiconet Dirección: http://www. Psiconet. Com/sistemica
2- Académia de Terapia Sistèmica: Dirección: http://www.zaraqoza. Unam. Mx/ACADEMIA/psicologia/
terapiasistemica/POLIT. HTM
3- Societá Italiana di Ricersa e Terapia Sistemica Dirección: http://www. Spaziopiu. It/sirts/index. Html

F) Psicoterapia psicoanalítica -Página de psiconet sobre psicoterapias Dirección: www. Psiconet. Com/www/ Contiene
un listado de conexiones con las siguientes 34 direcciones:
1-IPA (International Psychoanalytical Association)
2-Facultad de Psicologia-UBA
3-The A.A. Brill Library
4-APsa: The American Psychoanalytic Association
5-A. P.A (Asociación psicoanalítica argentina)
6-Escuela Andaluza de Rorscharch
7-Escuela Brasilera de Psicoanálisis
8-Ecole de la Cause Freudienne
9-Asociación Mundial de Psicoanálisis
10-Traco Freudiano Veredas Lacanianas
11-Centro Descartes
12-Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica
13-APDEBA (Asociación psicoanalítica de Buenos Aires)
14-Escuela de Orientación Lacaniana
15-Societá Psicoanalitica Italiana
16-Asociación Psicoanalítica Mexicana
17-lnstìtuto Freud (Brasil)
18-Centre d'etudes et de recherches en psychopatologie
19-FEPAL (Federación psicoanalítica de America Latina)
20- C. G. Jung Analytical Psychology and Culture
21- Planeta Jung
22- Association Oedipe
23- La section clinique de Lille
24- Escola da causa analitica
25- Associacó brasileira de psicoanálise
26- DÌscurso Freudiano
27- Psicoanálisis en Costa Rica
28- Escuela Freudiana de Buenos Aires
29- Sociedad de Psicoanálise de Porto Alegre
30- Sociedad de Psicoanálise de Rio de Janeiro
31- Centro de Estudios e Pesquisas Psicoanaliticos de Pelotas
32- Circulo Freudiano
33- ACF-Portugal
34- Gradiva (España. De orientación lacaniana)

G) Otras orientaciones y asociaciones de psicoterapias:

1- Alfred Adler Intitute (Psicoterapia adleriana) Dirección: http://www. Behavtor. Net/orgs/adter/aaisf. Html
2- FEAP (Federación española de asociaciones de psicoterapias) Dirección: http://www. Feap. e.s/
3- SEIP (Sociedad española para la integración de las psicoterapias) Dirección: http://www.arrakis.
Es/~dmusti/seip/seiphome. Htm

8.2. Asociaciones españolas relacionadas con la psicoterapia (Avila Espada, 1995):

-A. E. N: Asociación Española de Ne uro psiquiatría -C. O.

P: Colegio Oficial de Psicólogos
-F. E.A. P: Federación española de asociaciones de psicoterapia -S. E. P:
Sociedad Española de Psiquiatría
-ASOCIACIONES DE PSICOTERAPEUTAS INTEGRADAS EN LA FEAP-
(Ver direcciones en ¡nternent: http://www. Feap. e.s/ )
1) Orientación conductual y cognitiva:
-Asociación Española de Terapia Cognitivo-Conductual Social
-Asociación Española de Psicologia Conductual -Asociación Española
de Psicoterapias Cognitivas
2) Orientación psícoanalítica y dinámica (adultos): -Asociación Andaluza de
Estudios Psicoanaliticos "Medina" -Asociación Española de Psicoanálisis
Freudiano "Oskar Pfister" -Asociación Española de Psicoterapia Dinámica y
Sistemas Humanos -Asociación Murciana de Psicoanálisis
-Asociación Psicoanalítica del Norte
-Asociación Vasca de Psicoterapia Dinámica y Sistèmica
-Associació Catalana de Psicoterapeutes
-Centro de Estuduios y Aplicación del Psicoanálisis
-Centro Psicoanalitico de Madrid (FISP)
-Sociedad Española de Psicología Dinámica
-Sociedad Española para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el Psicoanálisis
-Sociedad "Forum" de Psicoterapia Psicoanalítica -Instituto de Estudios Psicosomáticos y
Psicoterapia Médica

3) Terapia de Pareja y Familia: -Asociación

Aragonesa de Terapia de Familia
-Asociación de Terapeutas de Familia de la Comunidad Valenciana -Asociación
Española de Psicoterapia Dinámica y Sistemas Humanos -Asociación Española
de Sexologia Clínica
-Asociación Madrileña de Terapia de Pareja, Familia y otros Sistemas Humanos -Asociación
para el Estudio Sistèmico de la Familia y otros Sistemas Humanos -Asociación Vasca de
Psicoterapia Dinámica y Sistèmica -Asociación Vasca de Terapia Familiar
-Societat Catalana de Terapia Familiar
-Asociación Andaluza de Terapia Familiar
4) Psicoterapia de niños y adolescentes:
-Asociación de Escuela Clíinica Psicoanalítica con Niños y Adolescentes -Asociación
española de Psicologia y Psiquiatría de la Infancia y Adolescencia -Sociadad Española
de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y Adolescente
5) Psicoterapia de grupo:
-Asociación de Psicoterapia Analítica Grupal -Asociación
Española de Psicodrama -Asociación Española de Psicodrama
Psicoanalítico -Sociedad Española de Psicoterapia y Técnica de
Grupo
-Sociedad Española para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el Psicoanálisis
6) Terapia psicocorporal:
-Escuela Española de Terapia Reichiana
-Sociedad Española de Terapia Bioenergética
-Sociedad Madrileña de Análisis Bioenergético
-Associselo Catalana en l'Analisi Bioenergetica
-Associació Catalana de Terapia d' Integració Psico-Corporal
-Asociación Anlaluza de Análisis Bioenergético
7) Psicoterapia experiencial y humanista: -Asociación
Española de Análisis Transaccional -Asociación
Española de Terapia Gestalt -Asociación de
Psicoterapeutas "Laureano Cuesta" -Asociación de
Psicoterapia Integradora Humanista
8) Otras no clasificadas:
-Sociedad Española de Medicina Psicosomàtica y Psicologia Médica
-Sociedad Española de Psicoterapia Autógena -Asociación Española de
Psicoterapia Dialytica

8.3. Revistas en castellano y catalán de psicoterapia (Fuente:COP)

-Clínica y Análisis Grupal (Orientación psicodinàmica)

-Psicologia Conductual (Orientación conductual)
-Análisis y Modificación de Conducta (Orientación conductual)
-Psicoterapia y Psicosomàtica (Orientación psicodinàmica)
-Revista de Psicoterapia (Orientación cognitiva - constructivista)
-Revista de Psicoanálisis (de la Asociación Psicoanalítica Argentina)
-Revista de Psicoanálisis de la A. P. M (de la Asociación Psicoanalítica de Madrid)
-Psicoanálisis ( de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires)
-Revista de Psicoterapia y Psicosomàtica (Orientación Psicodinàmica)
-Psicoanálisis con niños y adolescentes (editada en Buenos Aires)
-Revista catalana de Psicoanàlisi (de la Asociación Española de Psicoanálsis)

BIBLIOGRAFIA

- ABBAGNANO, n:Historia de la filosofia. Barcelona. Montaner y Simón,1978

- ANSBACHER, h. L y ANSBACHER, r(comps)(1964): adler. Superioridad e interés social. Fondo de cultura económica.
Mexico,1968.
-AVILA, A: Sobre psicoterapeutas y psicólogos clínicos. Reflexiones en la encruicijada entre Europa y España.
Papeles del Psicólogo. Revista del Colegio Oficial de Psicólogos. Epoca III. N° 61. 1995.
-AZOURI, C (1992): El psicoanálisis. Acento Editorial, 1995.
7BANDURA, a(1977):Teoria del aprendizaje social. Madrid. Espasa?Calpe,1982.
-BAYES, R: Iniciación a la farmacologia del comportamiento. Editorial Fontanella, Barcelona, 1977.
-BAYES, R: Psicologia y medicina. Editorial Fontanella. Barcelona, 1979.
- BECK, a. T;RUSH, j;SHAW, b y EMERY, g(1979):Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao. DDB.1983.
- BECK, a. T y FREEMAN, a(1990):Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Barcelona, paidós,1993. -BELLAK.
L y SIEGEL. H: Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. Manual Moderno, 1986. -BIRCHWOOD.
MyTARRIER. N: El tratamiento psicológico de la esquizofrenia. Ariel S.A, Barcelona, 1995 -BLACKBURN. I et COTTRAUX.
J: Thérapie cognitive de la depresión. Masson, Paris, 1988.
-BRAIER, e.A: Psicoterapia breve de orientación psicoanaiítica. Ediciones Nueva Visión, Buenos Aires, 1980.
-CARNWATH, T y MILLER, D: Psicoterapia conductual en atención primària: Manual práctico. Martínez Roca, Barcelona,
1989.
-CARO, i: Manual de psicoterapias cognitivas. Paidós, 1997.
-CHINCHILLA MORENO. A: Tratamientos psicofarmacológicos en psiquiatría. Laboratorios Sanolfi, 1988 -COSTA, M y
LOPEZ, e: Salud Comunitaria. Martínez Roca, Barcelona, 1986. -COTTRAUX. J: Les therapies comportamentales et
cognitives. Ed. Masson, Pris, 1990. -DATTILIO. F y PADESKY. A: Terapia cognitiva con parejas. DDB, Bilbao, 1995
-DE SHAZER, S (1993): Claves en psicoterapia breve. Una teoria de la solución. Gedisa Editorial, 1995.
- ELLIS, a y GRIEGER, r(comps)(1977):Manual de terapia racÍonal?emotíva. Bilbao. DDB.1981.
- ELLIS, a y GRIEGER, r(comps):Manual de terapia racíonal?emotiva. DDB.1990.
- EYSENCK, h. J(1952):The effects of psychoterapy: an evaluation. Journal of Consulting
Psychology,16,319?324.
- EYSENCK, h. J(1967):The biotogical basis of personality. Charles C. Thomas Publisher.
- FEIXAS, g y VILLEGAS, m{1990):Constructivismo y psicoterapia. Barcelona. PPU?Promociones y Publicaciones
Universitaria.
- FEIXAS, g y MIRO, m. T(1993): aproximaciones a la psicoterapia. Barcelona. Paidós.
- FERNANDEZ, h(1992): Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia. Buenos Aires. Paidós. -FIORINI, h. J:
Teorías y técnicas de la psicoterapia. Ediciones Nueva Visión, Buenos Aires, 1980. -FISCH, r; WEAKLAND, j. H y SEGAL,
I: La táctica del cambio. Editorial Herder, Barcelona, 1984
- FREUD, 5(1973):Obras completasi vote.). Madrid. Biblioteca Nueva. -FYER, A. J:
Agorafóbia. En D. F. Klein: Ansiedad, ed. Karger, Barcelona, 1987. -FYER, A. J: Fóbia
simple. En D. F. Klein: Ansiedad, ed. Karger, Barcelona, 1987.
- GIL ROALES-NIETO, j(1983):Psícopatologia general. Universidad de Granada. Madrid. -GOLFRIED, M. R (1995): De la
terapia cognitivo-conductual a la psicoterapia de integración. Desclée de Brouwer, 1996
- GONSALVES, o:Narrativas del inconsciente. Las terapias cognitivas:Regreso al futuro. En:Revista de psicoterapia,
pag.29748. Barcelona,1992.
-GORMAN, J. M: Neurosis de pánico. En D. F. Klein: Ansiedad. Ed. Karger, Barcelona, 1987. -GORMAN, J. M: Ansiedad
generalizada. En D. F. Klein: Ansuedad. Ed:Karger, Barcelona, 1987. -GREENBERG, I. S; RICE, I. N y ELLIOT, R (1993):
Facilitando el cambio emocional. Paidós, 1996.
- GUIDANO, v. F(1991): el si?mísmo en proceso. Hacia una terapia cognitiva posracionalista. Barcelona. Paidós,1994.
- GUIDANO, v. F y LIOTTI, g(1985):Una base constructivista para la terapia cognitiva. En M. J Mahoney y
Freeman(comps), cognición y psicoterapia. Barcelona. Paidós,1988.
-HERSCOVICI, C. R y BAY, L: Anorexia nerviosa y bulimia. Paidós, 1990. -KAPLAN, H. I y
SADOCK, B. J: Psiquiatría clínica. Acindes; Buenos Aires, 1990.
- KANFER, f. H y SASLOW, g(1969). Behavior diagnosis. En C. M. Franks(comp), behavior therapy: appraisal and status.
New York. McGraw?hill.
-KLEIN, D. F: Ansiedad. Ed. Karger, Barcelona, 1987.
- LAZARUS, a.A(1984):Terapia multimodal. Mexico, iPEMM.
-LIBERMAN, R. P: Psychiatric rehabilitation of cronic mntal patients. American Psychiatric Press, Washigton, 1988,
-LIEBOWITZ, M. R: Fóbia social. En D. F. Klein: Ansiedad. Ed. Karger, Barcelona, 1987.
- LINN, s. J y GARSKE, j. P(comps)(1985):Psicoterapias contemporáneas. Bilbao. DDB,1988. -MAHONEY, m. M (1995):
Psicoterapias cognitivas y constructivistas. Desclee de Brouwers, 1997.
- MALAN, d. H(1979):Psicoterapia individual y la ciencia de la psicodinàmica, Barcelona. Paidós,1983. -MALDONADO
BUITRAGO, C. L: Una investigación clínica sobre la eficacia diferencial de los tratamientos cognitivod y/o farmacológicos
de la Depresión Mayor. Tesis Doctoral. Universidad Complutense. Madrid, 1988. -MARROQUIN, M: La relación de ayuda
en R. R. Carkhuff. Ediciones Mensajero, 1982. -MEICHENBAUM, D and TÜRK, D: Facilitating treatment adherence.
Plenum Press, New York, 1987 (Traducción: DDB, 1991).
- MINUCHIN, s y FISHMAN, h. C(1981):Técnicas de terapia familiar. Barcelona. Paidós,1984. -MOISESZOWICZI, J:
Psicofarmacologia dinámica II. Paidós, 1988.
-PEREZ ALVAREZ, M.: La psicoterapia desde el punto de vista
conductista. Biblioteca Nueva, 1996.
-PERRIS C; BLACBURN, I. M and PERRIS, H: Cognitive psychoterapy. Springer-Verlag. Berlin, 1988.
-POLAINO, A; MALDONADO, C. L y BARCELO, M; Tratamiento farmacológico de la depresión y cambios afectivos,
cognitivos escalares en el Inventàrio de la depresión de Beck (BD1). Rev. Psiquiatría Fac. Med. Barcelona, 18, 5,
203-209, 1991.
-RAMSAY, R: Behavioral approaches to breavmente. Behavior Research and Therapy. 15, 131-135, 1977. -RAPHAEL, B:
Preventive intervention with the recently bereaved. Arch. Gen. Psych. 34, 1450-1452. 1977 -RODRIGUEZ VEGA, B:
Modelos sistémicos. En: Chinchilla Moreno, A: Anorexia y bulimia nerviosa. Ergon, Madrid, 1994.
- ROGERS, c. R(1951):Psicoterapia centrada en el cliente. Buenos Aires, Paidós,1975.
- ROGERS, c. R(1961): el proceso de convertirse en persona. Buenos Aires. Paidós,1975.
- ROGERS, c. R(1980): el camino del ser. Barcelona;Kairós,1987.
-ROLLAND, J. S y WALSH, F: Terapia familiar: evaluación y tratamiento desde una optica sistemica. En: HALES, R. E,
YUDOFSKY, T. C y TALBOTT, J.A: Tratado de psiquiatría. Ancora, 1996.
- RUIZ, j. J(1994):Fundamentos de psicoterapia cognitiva. Jaen.A Demanda.
- SAFRAN, j. D y SEGAL, z.V(1990): el proceso interpersonal en la terapia cognitiva. Barcelona, paidos.1994. -SAIZ
RUIZ, J y IBAÑEZ CUADRADO, A: Somatizaciones. Cityroral, Madrid, 1992.
-SCHNEIDER, P-B: Propedéutica de una psicoterapia. Ñau llibres, 1979.
-SELEKMAN, M. D (1993): Abrir caminos para el cambio. Gedisa Editorial, 1996.
- SELVINI-PALAZZOLI, m;CIRILLO, s;SELVINI, m y SORRENTINO, a. M(1988):Los juegos psicóticos en la famitia.
Barcelona, paidos,1990.
- SELVINI7PALAZZOLI, m;BOSCOLO, l;CECCHIN, g y PRATA, g(1975):Paradoja y contraparadoja. Barcelona,
paidós,1989.
- SKINNER, b. F(1953):Ciencia y conducta humana. Barcelona. Fontanella,1970.
- SKINNER, b. F(1974): sobre el conductismo. Barcelona. Ediciones Orbi,1986,
- STRUPP, h. H y. BINDER, j. L (1989):Una nueva perspectiva en psicoterapia. Guia para la psicoterapia psicodinàmica
de tiempo limitado. Bilbao. DDB.1993.
- TITZE, m(1979):Fundamentos de teleoanálisis adleriano. Barcelona. Herder,1983.
- WATZLAWICK, p;WEAKLAND, j y FISCH, r(1974):Cambio. Barcelona. Herder,1976.