ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN “ CAMPAK ”

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan yang
mempunyai 2 kegiatan pokok yaitu :
1. Pengumpulan Data
a. Anamnese
a) Identitas penderita
Meliputi nama anak, umur : rentan pada anak berumur 1-14 th dengan status gizi yang kurang dan
sering mengalami penyakit infeksi, jenis kelamin (L dan P pervalensinya sama), suku bangsa, no
register, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis.
b) Keluhan utama
Anak masuk rumah sakit biasanya dengan keluhan adanya eritema dibelakang telinga, di bagaian
atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah, badan panas, enantema ( titik
merah ) dipalatum durum dan palatum mole.
c) Riwayat kesehatan sekarang
Pada anak yang terinfeksi virus campak biasanya ditanyakan pada orang tua atau anak tentang
kapan timbulnya panas, batuk, konjungtivitis, koriza, bercak koplik dan enantema serta upaya yang
telah dilakukan untuk mengatasinya.
d) Riwayat kesehatan dahulu
Anak belum pernah mendapatkan vaksinasi campak dan pernah kontak dengan pasien campak.
e) Riwayat kesehatan keluarga
Apakah anak belum mendapatkan vaksinasi campak.
f) Riwayat imunisasi
Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan misalnya BCG, POLIO I,II, III; DPT I, II, III; dan
campak.
g) Riwayat nutrisi
Kebutuhan kalori 4-6 tahun yaitu 90 kalori/kg/hari.Pembatasan kalori untuk umur 1-6 tahun 900-
1300 kalori/hari. Untuk pertambahan berat badan ideal menggunakan rumus 8 + 2n.
Status Gizi
Klasifikasinya sebagai berikut :
  Gizi buruk kurang dari 60%
 Gizi kurang 60 % - <80 %
 Gizi baik 80 % - 110 %
 Obesitas lebih dari 120 %

h) Riwayat tumbuh kembang anak.

a. Tahap pertumbuhan
Pada anak umur lima tahun, perkiraan berat badan dalam kilogram mengikuti patokan umur 1-6
tahun yaitu umur ( tahun ) x 2 + 8. Tapi ada rata-rata BB pada usia 3 tahun : 14,6 Kg, pada usia
4 tahun 16,7 kg dan 5 tahun yaitu 18,7 kg. Untuk anak usia pra sekolah rata – rata pertambahan
berat badan 2,3 kg/tahun.Sedangkan untuk perkiraan tinggi badan dalam senti meter
menggunakan patokan umur 2- 12 tahun yaitu umur ( tahun ) x 6 + 77.Tapi ada rata-rata TB pada
usia pra sekolah yaitu 3 tahun 95 cm, 4 tahun 103 cm, dan 5 tahun 110 cm. Rata-rata
pertambahan TB pada usia ini yaitu 6 – 7,5 cm/tahun.Pada anak usia 4-5 tahun fisik cenderung
bertambah tinggi.
b. Tahap perkembangan.
 Perkembangan psikososial ( Eric Ercson ) : Inisiatif vs rasa bersalah.Anak punya insiatif mencari
pengalaman baru dan jika anak dimarahi atau diomeli maka anak merasa bersalah dan menjadi
anak peragu untuk melakukan sesuatu percobaan yang menantang ketrampilan motorik dan
bahasanya.
 Perkembangan psikosexsual ( Sigmund Freud ) : Berada pada fase oedipal/ falik ( 3-5 tahun
).Biasanya senang bermain dengan anak berjenis kelamin berbeda.Oedipus komplek ( laki-laki
lebih dekat dengan ibunya ) dan Elektra komplek ( perempuan lebih dekat ke ayahnya ).
 Perkembangan kognitif ( Piaget ) : Berada pada tahap preoperasional yaitu fase preconseptual ( 2- 4
tahun ) dan fase pemikiran intuitive ( 4- 7 tahun ). Pada tahap ini kanan-kiri belum sempurna,
konsep sebab akibat dan konsep waktu belum benar dan magical thinking.
 Perkembangan moral berada pada prekonvensional yaitu mulai melakukan kebiasaan prososial :
sharing, menolong, melindungi, memberi sesuatu, mencari teman dan mulai bisa menjelaskan
peraturan- peraturan yang dianut oleh keluarga.
 Perkembangan spiritual yaitu mulai mencontoh kegiatan keagamaan dari ortu atau guru dan belajar
yang benar – salah untuk menghindari hukuman.
 Perkembangan body image yaitu mengenal kata cantik, jelek,pendek-tinggi,baik-nakal, bermain
sesuai peran jenis kelamin, membandingkan ukuran tubuhnya dengan kelompoknya.
 Perkembangan sosial yaitu berada pada fase “ Individuation – Separation “. Dimana sudah bisa
mengatasi kecemasannya terutama pada orang yang tak di kenal dan sudah bisa mentoleransi
perpisahan dari orang tua walaupun dengan sedikit atau tidak protes.
 Perkembangan bahasa yaitu vokabularynya meningkat lebih dari 2100 kata pada akhir umur 5 tahun.
Mulai bisa merangkai 3- 4 kata menjadi kalimat. Sudah bisa menamai objek yang familiar seperti
binatang, bagian tubuh, dan nama-nama temannya. Dapat menerima atau memberikan perintah
sederhana.
 Tingkah laku personal sosial yaitu dapat memverbalisasikan permintaannya, lebih banyak bergaul,
mulai menerima bahwa orang lain mempunyai pemikiran juga, dan mulai menyadari bahwa dia
mempunyai lingkungan luar.
 Bermain jenis assosiative play yaitu bermain dengan orang lain yang mempunyai permainan yang
mirip.Berkaitan dengan pertumbuhan fisik dan kemampuan motorik halus yaitu melompat, berlari,
memanjat,dan bersepeda dengan roda tiga.

b. Pemeriksaan fisik ( had to toe )

a) Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, tinggi badan, berat badan, dan tanda-tanda vital.
b) Kepala dan leher
- Inspeksi :
Kaji bentuk kepala, keadan rambut, kulit kepala, konjungtivitis, fotofobia, adakah eritema
dibelakang telinga, di bagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah.
- Palpasi :
adakah pembesaran kelenjar getah bening di sudut mandibula dan didaerah leher belakang,
c) Mulut
- Inspeksi :
Adakah bercak koplik di mukosa bukalis berhadapan dengan molar bawah, enantema di palatum
durum dan palatum mole, perdarahan pada mulut dan traktus digestivus.

d) Toraks
- Inspeksi :
 Bentuk dada anak, Adakah batuk, secret pada nasofaring, perdarahan pada hidung. Pada penyakit
campak, gambaran penyakit secara klinis menyerupai influenza.
- Auskultasi :
Ronchi / bunyi tambahan pernapasan.
e) Abdomen
- Inspeksi :
Bentuk dari perut anak. Ruam pada kulit.
- Auskultasi
Bising usus.
- Perkusi
Perkusi abdomen hanya dilakukan bila terdapat tanda abnormal, misalnya masa atau
pembengkakan.
e) Kulit
- Inspeksi :
Eritema pada kulit, hiperpigmentasi, kulit bersisik.
- Palpasi :
Turgor kulit menurun

2. Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokkan dan dilakukan analisa
serta sintesa data. Dalam mengelompokkan data dibedakan atas data subyektif objektif.
Data yang telah dikelompokkan tadi dianalisa sehingga dapat diambil kesimpulan
tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab.

B. Diagnosa Keperawatan
Penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan
/ masalah kesehatan.
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien campak adalah sebagai berikut :
 1. Gangguan termoregulasi b/d penyakit yang dialami.
2. Ketidak efektifan jalan napas : ketidak mampuan mengeluarkan secret b/d penumpukan
secret pada nasofaring.
3. Kerusakan integritas kulit b/d infeksi virus morbili.
4. Kekurangan volume cairan tubuh b/d demam, diare, muntah.
5. Gangguan rasa aman dan nyaman b/d rasa gatal.
6. Resiko terjadinya komplikasi : bronkopneumonia b/d keadaan umum anak kurang baik.

C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa I
Gangguan termoregulasi b/d penyakit yang dialami.
Tujuan : pemeliharaan ( mempertahankan ) suhu tubuh dalam rentang yang normal.
Dengan criteria hasil :
a. Suhu tubuh anak dalam rentang yang normal.
b. Anak bebas dari demam.
Intervensi
No Intervensi Rasional
1 Monitor perubahan suhu tubuh, Sebagai pengawasan terhadap adanya
denyut nadi. perubahan keadaan umum pasien sehingga
dapat diakukan penanganan dan perawatan
secara cepat dan tepat.

2 Lakukan tindakan yang dapat Upaya – upaya tersebut dapat membantu

menurunkan suhu tubuh sperti menurunkan suhu tubuh pasien serta
lakukan kompres, berikan meningkatkan kenyamanan pasien.
pakaian tipis dalam
memudahkan proses
penguapan.
3 Libatkan keluarga dalam Meningkatkan rasa nyaman anak.
perawatan serta ajari cara
menurunkan suhu dan
 mengevaluasi perubahan suhu
tubuh.
4 Kaji sejauh mana pengetahuan Mengetahui kebutuhan infomasi dari
keluarga dan anak tentang pasien dan keluarga mengenai perawatan
hypertermia pasien dengan hypertemia.

5 Kolaborasi dengan dokter Antipiretik menurunkan/mempertahankan

dengan memberikan antipiretik suhu tubuh anak.
dan antibiotic sesuai dengan
ketentuan.

Diagnose II
Ketidak efektifan jalan napas : ketidak mampuan mengeluarkan secret b/d penumpukan secret
pada nasofaring.
Tujuan : bersihan jalan napas efektif
Dengan criteria hasil :
a. Tidak mengalami aspirasi
b. Menunjukkan batuk yang efektif dan peningkatan pertukaran udara dalam paru.
Intervensi
No Intervensi Rasional
1 Kaji fungsi pernapasan, contoh Ronci, mengi menunjukkan akumulasi
bunyi napas, kecepatan, irama secret/ ketidakmampuan untuk
dan kedalaman dan penggunaan membersihkan jalan napas yang dapat
otot aksesori. menimbulkan penggunaan otot aksesori
pernapasan dan peningkatan kerja
pernapasan.
2 Catat kemampuan untuk batuk Pengeluaran secret sulit bila secret sangat
efektif. tebal ( mis. Efek infeksi dan atau tidak
adekuat hidrasi ).
 3 Berikan posisi semi fowler Posisi membantu memaksimalkan
tinggi. Bantu klien untuk batuk ekspansi paru dan menurunkan upaya
dan latihan napas dalam. pernapasan.
4 Bersihkan secret dari mulut dan Mencegah obstruksi atau aspirasi.
trakea ; pengisapan sesuai Pengisapan dilakukan bila klien tidak
keperluan. mampu mengeluarkan secret.
5 Pertahankan masukan cairan Pemasukan tinggi cairan membantu untk
mengencerkan secret.
6 Berikan lingkungan yang aman Meningkatkan kenyamanan untuk anak

Diagnose III
Kerusakan integritas kulit b/d infeksi virus morbili.
Tujuan : keutuhan structural dan fungsi fisiologis dari kulit dan membrane mukosa.
Dengan criteria hasil :
a. Terbebas dari adanya lesi jaringan.
b. Suhu, elastisitas, hidrasi dan warna jaringan dalam rentang yang diharapkan.
Intervensi
No Intervensi Rasional
1 Pantau kulit dari adanya: ruam Mengetahui perkembangan penyakit dan
dan lecet, warna dan suhu, mencegah terjadinya komplikasi melalui
kelembaban dan kekeringan yang deteksi dini pada kulit.
berlebih, area kemerahan dan
rusak.
2 Mandikan dengan air hangat dan Mempertahankan kebeersihan tanpa
sabun ringan mengiritasi kulit.
3 Dorong klien untuk menghindari Membantu mencegah friksi / trauma kulit.
menggaruk dan menepuk kulit.
4 Balikkan atau ubah posisi dengan Meningkatkan sirkulasi dan mencegah
sering tekanan pada kulit / jaringan yang tidak
perlu.
 5 Ajarkan anggota keluarga / Mengetahui terjadinya infeksi /
memberi asuhan tentang tanda komplikasi lebih cepat.
kerusakan kulit, jika diperlukan.
6 Konsultasi pada ahli gizi tentang Perbaikan nutrisi klien agar terhindar dari
makanan tinggi protein, mineral, infeksi karena kulit dapat menjadi barier
kalori dan vitamin. utama yang dapat memperberat kondisi
anak.

Diagnose IV
Kekurangan volume cairan tubuh b/d demam, diare, muntah.
Tujuan : intike cairan seimbang, keseimbangan volume cairan dalam tubuh.
Dengan criteria hasil :
a. Memperlihatkan tidak adanya tanda dan gejala kekurangan volume cairan.
Intervensi
No Intervensi Rasional
1 Pantau berat badan, suhu, Mengontrol keseimbangan output.
kelembaban pada rongga oral,
volume konsentrasi urin.
2 Ukur berat jenis urine Menunjukkan status hidrasi dan
perubahan pada fungsi ginjal, yang
mewaspadakan terjadinya gagal ginjal
akut pada respon terhadap hipovolemia.
3 Observasi kulit/membrane Hipovolemia, perpindahan cairan dan
mukosa untuk kekeringan, kekurangan nutrisi memperburuk turgor
turgor. kulit.
4 Hilangkan tanda bau dari Menurunkan rangsangan pada gaster dan
lingkungan respon muntah.
5 Ubah posisi dengan sering, Adanya gangguan sirkulasi cenderung
berikan perawatan kulit dengan merusak kulit.
sering dan pertahankan tempat
tidur kering dan bebas lipatan.
 6 Berikan : Menarik minat anak agar mau minum
a. Bentuk-bentuk cairan yang banyak.
menarik ( sari buah, sirup tanpa
es, susu )

Diagnose V
Gangguan rasa aman dan nyaman b/d rasa gatal.
Tujuan : anak merasa nyaman
Dengan criteria hasil :
a. Anak dapat beristirahat dengan nyaman.
b. Rewel berkurang.
Intervensi :
No Intervensi Rasional
1 Tubuh anak dibedaki dengan Mengurangi rasa gatal.
bedak salisil 1% atau lainya ( atas
resep dokter )
2 Tidurkan anak ditempat yang Mencegah silau dan menambah
agak jauh dari lampu ( jangan kenyamanan anak.
tepat dibwah lampu )

Diagnose VI
Resiko terjadinya komplikasi : bronkopneumonia b/d keadaan umum anak kurang baik.
Tujuan : mengurangi dan mencegah terjadinya komplikasi, mempercepat penyembuhan.
Dengan criteria hasil :
a. Anak bisa sembuh tanpa keluhan tambahan
b. Penyakit anak tidak bertambah parah.
Intervensi
No Intervensi Rasional
1 Cuci tangan sebelum dan sesudah Mengurangi risiko kontaminasi silang.
kontak perawatan dilakukan.
Intruksikan klien / orang terdekat
 untik memcuci tangan sesuai
indikasi
2 Berikan lingkungan yang bersih Mengurangi pathogen pada system imun
dan berventilasi baik. dan mengurangi kemungkinan pasien
mengalami infeksi nosokomial.
3 Diskusikan tingkat dan rasional Meningkatkan kerja sama dengan cara
isolasi pencegahan dan hidup dan mengurangi rasa terisolasi.
mempertahankan kesehatan
pribadi.
4 Pantau tanda-tanda vital Memberikan informasi data-data dasar,
awian atau peningkatan suhu secara
berulang-ulang dari demam yang terjadi
untuk menunjukkan bahwa tubuh
bereaksi pada proses infeksi.
5 Kaji frekuensi /kedalaman Kongesti / distress pernapasan dapat
pernapasan, perhatikan batuk mengindikasikan perkembangan PCP,
spasmodic kering pada inspirasi penyakit yang umum terjadi.meskipun
dalam, perubahan karakteristik demikian, TB paru mengalami
sputum dan adanya mengi atau peningkatan dan infeksi jamur lainnya,
ronchi. Lakukan isolasi viral, dan bakteri yang dapat terjadi yang
pernapasan bila etiologi batuk membahayakan system pernapasan.
produktif tidak diketahui.
6 Ubah sikap baring beberapa kali Mencegah penyebaran infeksi bertambah
sehari dan berikan bantal utnuk parah dan mencegah terjadinya dekubitus.
meninggikan kepala
7 Dudukkan anak pada waktu Mencegah aspirasi
minum
8 Berikan obat yang tepat Mencegah penyakit bertambah parah
9 Bawa berobat kembali jika anak Untuk menentukan tindakan pengobatan
terlihat selalu tidur, tidak mau selanjutnya.
makan minum, semakin lemah,
 suhu tetap tinggi, kesadaran
menurun.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan pada pasien campak sesuai dengan intervensi yang telah disusun.

E. Evaluasi
Evaluasi merupakan bagian akhir dari proses keperawatan. Evaluasi dilakukan untuk
mengetahui tingkat keberhasilan tindakan yang telah dilakukan. Disamping itu evaluasi dapat
dijadikan sebagai bahan pengkajian untuk proses berikutnya.
Perawat mempunyai tiga alternative dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai :
a. Berhasil
Prilaku anak sesuai pernyataan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan.
b. Tercapai sebagian
Anak menunjukkan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam pernyataan tujuan.
c. Belum tercapai
Pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan perilaku yang diharapkan sesuai dengan pernyataan
tujuan.