STEP 1

1. Visual analag scale : suatu instrument yang digunakan untuk menilai intensitas nyeri
dengan table garis 10 cm dengan pembacaan skala 0-100 mm dan pasien diminta
menandai disepanjang garis sesuai level nyeri yang dirasakan
Cara lain untuk menilai intensitas nyeri yaitu dengan menggunakan Visual Analog Scale (VAS). Skala berupa
suatu garis lurus yang panjangnya biasaya 10 cm (atau 100 mm), dengan penggambaran verbal pada masing-
masing ujungnya, seperti angka 0 (tanpa nyeri) sampai angka 10 (nyeri terberat).

Nilai VAS 0 -<4 : nyeri ringan.

Nilai VAS 4-<7 : nyeri sedang.

Nilai VAS 7-10 : nyeri berat.

2. Laseque : pasien berbaring lalu kedua tungkai diluruskan/ diangkat. Normal
70 derajat, lanjut usia 60 derajat
STEP 2

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari tulang belakang, medulla spinalis dan discus
intervertebralis?
2. Mengapa pasien mengeluhkan nyeri yang sangat hebat dan menjalar ke bokong kiri
hingga betis dan tumit kiri?
3. Apa hubungan pasien sering mengangkat beban berat dan keluhannya?
4. Mengapa penderita merasa nyeri bertambah berat ketika berdiri lama daan berjalan jauh?
5. Sebutkan etiologi dan factor resiko dari nyeri punggung bawah!
6. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari scenario?
7. Bagaimana patofisiologi dari scenario?
8. Apa saja pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lanjutan?
9. Bagaimana tatalaksana dari scenario tersebut?

STEP 7

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari tulang belakang, medulla spinalis dan discus
intervertebralis?
a. Columna verterbarlis
Tersusun dari 31 pasang
Canalis vertebralis (+) LCS
Terdapat medulla spinalis hanya sampai dengan VL1-2 fungsi lumbal S1-S3
Tersusun atas seperangkat sendi (sendir antar corpus vertebra, arcus vertebra dan costo
vertebralis)
Untuk menyatukan discus yang berdekatan terdapat:
- ligamentum longitudinal
o anterior  lebih kuat, untuk menahan gaya ekstensi pita tebal dan lebar,
berjalan memanjang pada bagian depan corpus vertebra dan discus
intervertebralis dan bsersatu dengan periosteum dan annulus vibrosus
o dan posterior menahan fleksi, lebih kecil
 peka terhadap nyeri (+) corpus vertebralis, lig. Fascia otot,
- discus intervertebralis
o bantalan sendi fibrocartilage lentur antar corpus dan vertebra
 o terdiri dari 2 bagian: nukleus pulposus (ditengah) yang tersusun dari berkas
kolagen dan sel tulang rawat yang meredam benturan dan annulus fibrosus
(mengellilingi) yaitu cincin fibrosa konsentris
o lanjut usia: dicus tipis dan tidak lentur nyeri punggung
 tidak peka terhadap nyeri

b. medulla spinalis
dilindungi oleh lapisan luar- dalam:
- kanalis vertebra
- lapisan lemak ekstra dural
- durameter spinalis
- subdural
- arachnoidea spinalis
- subarachnoide (+) LCS
- piameter
 memiliki cabang2 radix anterior (motoric) dan posterior (sensorik)
dibagi menjadi 31 Pasang saraf spinal:
- 8 saraf cervical
- 12 pasang saraf torakal
- 5 pasang saraf lumbal
- 5 pasang saraf sacral
- 1 pasng saraf coccygeal

Pembagian ini sesuai dengan dermatom atau yg mempersyarafi permukaan kulit dan
otot skeletal

2. Mengapa pasien mengeluhkan nyeri pungung bawah yang sangat hebat dan menjalar ke
bokong kiri hingga betis dan tumit kiri?
Beban berat yang berperan adalah vertebra lumbal dan sacral. Jongkok ke berdiri
 Dihubungkan dengan dermatom; penjalaran dr kulit- kulit
 - L5 (dari gluteus, depan, betis) dan S1 (hanya dibelakang betis)
 Nervus ischiadicus merupaka saraf yang terbesar yg ada di tubuh, terdapat di
belakang vertebra dan ada di setiap sisi tubuh.
- Menjalar dari pinggul – bokong cabang jadi 2 hingga ke kaki.
- Apabila terjepit maka akan meradang nyeri punggung, bokong dan tumit kaki

Nyeri punggung bawah

Nyeri musculoskeletal: dirasakan anggota gerak. Terdapat 2 macam:

- Non neurogenic: peradangan, infeksi. Co: arthralgia dan myalgia

- Neurogenic :serabut saraf perifer teriritasi, sepanjang persarafan distal.
(Nyeri radicular: berpangkal pada tulang belakang mejalar sepanjang ke
dermatomnya) dicurigai terkena N. ischadicus

Penajalaran nyeri/ kelemahan anggota gerak dimasing- masing segmen vertebra

3. Apa hubungan pasien sering mengangkat beban berat dan keluhannya? Etiologi dan factor
resiko rinci (proses, efek)
Faktor Resiko
a. Usia Usia merupakan faktor utama terjadinya HNP karena annulus fibrosus lama
kelamaan akan hilang elastisitasnya sehingga menjadi kering dan keras, menyebabkan
annulus fibrosus mudah berubah bentuk dan ruptur.
b. Trauma Terutama trauma yang memberikan stress terhadap columna vertebralis,
seperti jatuh.
c. Pekerjaan Pekerjaan terutama yang sering mengangkat barang berat dan cara
mengangkat barang yang salah, meningkatkan risiko terjadinya HNP
d. Gender Pria lebih sering terkena HNP dibandingkan wanita (2:1), hal ini terkait
pekerjaan dan aktivitas yang dilakukan pada pria cenderung ke aktifitas fisik yang
melibatkan columna vertebralis

1. Proses Degenaratif
Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yang berfungsi sebagai shock
absorber, menyebarkan gaya pada kolumna vertebralis dan juga memungkinkan gerakan
antar vertebra. Kandungan air diskus berkurang dengan bertambahnya usia (dari 90% pada
bayi sampai menjadi 70% pada orang usia lanjut). Selain itu serabut-serabut menjadi kasar
dan mengalami hialinisasi yang ikut membantu terjadinya perubahan ke arah herniasi
nukleus pulposus melalui anulus dan menekan radiks saraf spinal. Pada umumnya hernia
paling mungkin terjadi pada bagian kolumna vertebralis dimana terjadi peralihan dari
segmen yang lebih mobil ke yang kurang mobil (perbatasan lumbosakral dan
servikotolarak).
2. Proses Traumatik
Dimulainya degenerasi diskus mempengaruhi mekanika sendi intervertebral, yang dapat
menyebabkan degenerasi lebih jauh. Selain degenerasi, gerakan repetitive, seperti fleksi,
ekstensi, lateral fleksi, rotasi, dan mengangkat beban dapat memberi tekanan abnormal pada
nukleus. Jika tekanan ini cukup besar sampai bisa melukai annulus, nucleus pulposus ini
berujung pada herniasi. Trauma akut dapat pula menyebabkan herniasi, seperti mengangkat
benda dengan cara yang salah dan jatuh

Pembebanan anterior ini

menyebabkan kerobekan pada struktur lamellar dari annulus fibrosus. Kerobekan
ini kemudian digantikan oleh sel-sel fibroblast yang berdampak pada proliferasi
jaringan fibrous. Hal ini menurunkan kemampuan tension serabut annulus
fibrosus, menyebabkan adanya protrusi nucleus pulposus yang kemudian akan
menekan struktur dibagian belakang diskus (Peng, 2013).
11
Lapisan terluar annulus fibrosus dan ligamen longitudinal posterior
merupakan struktur yang peka terhadap nyeri. Kedua bagian ini mendapatkan
persarafan dari nervus sinuvertebral dan bagian lateral dari rammus communicans
 dan diketahui bahwa kedua saraf ini merupakan saraf tipe nosiseptif yang
membawa stimulus nyeri. Ketika pergeseran nucleus pulposus berhasil merobek
lapisan ini maka akan dirasakan nyeri lokal yang disebut dengan discogenic low
back pain. Nyeri yang dirasakan bersifat segmental karena saraf tersebut
mempersarafi segmen vertebra disekitarnya (Peng, 2013).
Ekstrusi nucleus pulposus menuju ruang epidural akan menginduksi
respon autoimun dan infiltrasi sel mediator inflamasi (sitokin, makfrofag,
interleukin-1, TNF-α) yang memicu proses inflamasi pada daerah akar saraf
(Biyani, 2006). Hal ini akan menimbulkan nyeri sesuai dengan area dermatome
yang dipersarafi oleh akar saraf yang terlibat. Pada umumnya nyeri yang
dirasakan pada daerah pinggang bawah dan paha belakang.
4. mengapa penderita merasa nyeri bertambah berat ketika berdiri lama daan berjalan jauh?
karena
5. Sebutkan etiologi dan factor resiko dari nyeri punggung bawah!
Etilogi
- Degenerasi
meningkatnya usia kandungan air discus intervertebralis berkurang, elastisitas
annulus fibrosus berkurang sehingga mudah rupture
- Traumatic mengangkat beban, jatuh

FR:

Tidak dapat diubah:

- Usia
- Gender: pria lebih sering (meilbatkan vertebra)
Dapat dibuah
- Trauma  terjatuh
- Pekerjaan sering mengangkat beban (bagaimana cara dan posisi badan yang
beresiko)
- Olahraga tidak teratur: tidak pernah langsung berat
- Posisi tubuh  duduk, membungkuk, dll
- Merokok nikotin mengganggu kemampuan discus menyerap nutrisi degenerasi
- Berat badan berlebihan
6. Apa saja pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang?
a. Anamnesis
Nyeri gluteus, lutu belakang, tungkai bawah
Mengejan saat batuk
Bertambah berat ketika berdiri
Berbaring/ duduk berkurang
 b. Px fisik
- Nyeri tekan L5-S1
- Jalan khas bungkuk ke sisi tungkai nyeri (fleksi sendi panggul dan lutu)
- Motilitas lumbal sedikit digerakkan
- Sensoris: lipatan bokokng sakit lebih rendah dari sehat
- Ditemukan scoliosis sementara
c. Px penunjang
- Laseque: diangkat tanpa fleksi N 60-70
- Gangguan sensibiltas lateral jari kaki 5 atau medial ibu jari kakinya
- Sensoris: tidak dapat dorsofleksi di jari kaki L5 atau plantar fleksi
- MRI : melihat struktur vertebra dan letak herniasi (vertebra lumbrosacral dan
cervicotorakal)
- Elektromiografi: melihat nervus dan indikasi kerusakannya
- CT- Scan
- X-ray: tidak meilhan NP, hanya penyempitan celah discus
7. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari scenario? (diuraikan gejala klinis yang
membedakan, penanganan)
- Low Back Pain bersifat local tidak menjalar ke area lain, siafat reffered pain atau
mendapat dari daerah lain
- Spondylosis  nyeri punggung yang membedakan dari scenario, karena nyeri
berkurang saat berdiri, lebih pada orang dewasa karena proses degenerative discus
intervertbralis penyempitan diskus terbentuk osteofit
- Spondylolisthesis  vertebra abnormal tergelincir ke depan
- Hernia Nukleus Pulposus  LBP + leg pain
8. Bagaimana patofisiologi dari scenario?
9. Bagaimana tatalaksana dari scenario tersebut?

10.Bagaimana edukasi yang diberikan kepada pasien?

STEP 4

1.
2.
STEP 7