HISTORIA CLÍNICA

INGRESO
Fecha: __________________________ Hora: ________________________ ADM.SALUD: ________________________

IDENTIFICACIÓN

Nombre del niño: __________________________________________________________________________________________________

Edad: ________________ Nacimiento: _________________________ Sexo: ___________________________

Escolaridad: _______________________________________ Religión: ________________________________________

Mama: _____________________________________________________________________________ Edad: ___________________

Papa: _________________________________________________________________________________ Edad: __________________

Informante:_________________ Confiabilidad:____________________ Dirección: ____________________________________

Ciudad:______________________________

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PERSONALES
MEDICO QUIRURGICOS
REFLUJO: ______________________________________________ ALERGIAS: _____________________________________________
CANCER: _____________________________________ BRONQUIOLITIS: _______________________________________________
DIARREA: _________________________________________CONVULSIONES: ______________________________________________
ESTREÑIMIENTO: _______________________________________ VARICELA: ____________________________________________
NEUMONIA: __________________________________________ INF.URINARIAS: _________________________________________
ACCIDENTES: SI NO __________________________ FRACTURAS: SI NO ___________________________________
TRANSFUSIONES: ___________________ RH:____________ CIRUGIAS ____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

HOSPITALIZACIONES PREVIAS: _________________________________________________________________________________

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NUTRICI-ONALES

Lactancia: _____________________________________________________________________

Alimentación complementaria:
Edad: _________________________________________________________________________
Tolerancia: ________________________ Tipo_________________________

Dieta actual: ____________________________________________________________________

PERINATALES
Semanas de gestación:___________

Parto:____________________________________________________________________

Complicaciones:____________________________________________________________

Peso:____________________ Medida:_______________ Perímetro C:_______________

ALÉRGICOS

INMUNIZACIONES
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Composición familiar:___________________________________________________
Relación con los padres:_________________ Estado de salud:_________________________
Alguien fuma:_____________ Quien: ___________________________
ENFERMEDADES
Alergias: ___________________________ …………………………………………………………………….
Cáncer: ____________________________ ……………………………………………………………………
Visuales: ___________________________ ……………………………………………………………………
Congénitas: ________________________ ……………………………………………………………………
Sordera: ____________________________ ……………………………………………………………………
Mentales: __________________________ …………………………………………………………………….
Endocrinas: ________________________ ……………………………………………………….…………..
Inmunológicas: ____________________ ……..…………………………………………………………….
Hematológicas: _____________________________ ……………………………………………………….
Osteoarticular: ______________________________ ………………………………………………………
Gastrointestinal: _____________________________ ……………………………………………………..
Respiratorias: ________________________________ …………………………………………………….
Cardiovasculares: _____________________________ ……………………………………………………
Infectocontagiosas: ___________________________ ………………………………………………….

SOCIOECONÓMICA
Empleos: Madre: ___________________________ Padre:_______________________________
Vivienda:___________________________________________________________________________

REVISION POR SISTEMAS

Piel

Cabeza

Cara

Cavidad oral

Cuello

Respiratorio

Cardiovascular
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Genitourinario

Músculo esquelético (extremidades y espalda)

Sistema nervioso

Hematopoyético

Endocrino

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES OBSERVACIONES

FC
FR
PESO
TALLA
PERIMETRO CEF
TEMPERATURA

GENERAL

REGION
CABEZA
OJOS
NARIZ R
BOCA
OIDOS
CUELLO
PIEL Y ANEXOS
PULMONAR
CARDIOVASCULAR
EXTREMIDADES
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ANALISIS

DIAGNOSTICO

Firma: ____________________________________________________________________________