ASUHAN KEPERAWATAN

Ruangan : Lontara 1 Tanggal pengkajian : 1 JAN 2018

Kamar : 4 bed 1 Waktu : 07.00
No.RM : 760760

I. IDENTITAS
A. Klien
Nama initial : Tn.I
Tempat tanggal lahir : Sidrap, 10 MEI 1995
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum kawin
Jumla hanak :-
Agama/suku : Islam/Bugis
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Juru Parkir
Alamat : Komp.Pasar segar
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny.N
Alamat : Komp.Pasar segar
Hubungan dengan klien : Ibu
II. DATA MEDIK
A. Di kirim oleh : IGD
B. Diagnosa medis : Hemofilia
Saat masuk : Hemofilia
C. Saat pengkajian : Hemofilia

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 1
III. KEADAAN UMUM
A. Keadaan umum : Luka dipinggang sebelah kiri, perdarahan
dipinggang tahun 2016 dan memberat sejak 3 minggu yang lalu, perdarahan
dengan hemofilia sejak umur 6 bulan.
Penggunaan alat medik : terpasang terapi IV Ringer lactat 20 tetes/menit.
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keadaan sudah membaik dibandingkan saat pertama kali masuk rumah sakit.
Keadaan masih (+) lemas. Kaki bagian bawah sulit diluruskan.
C. Tanda – tanda vital:
1. Kesadaran :
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : glasglow coma scale : 15 E: 4 M:6 V:5
Kesimpulan : kesadaran penuh
Tremor : negatif
2. Tekanan darah : 100/60 mmHg
Kesimpulan : Hipotensi
3. Suhu : 36.7 0C
4. Nadi : 80 x/menit
5. Pernafasan : 20 x/menit
Irama : normal
Jenis : perut
D. Pengukuran:
1. Lingkar lengan :-
2. Lingkar kuli ttricep : -
3. Tinggi badan : 160 cm
4. Berat badan : 52 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) :
BB (kg) 52 (kg)

TB (m) X TB (m) 1,60 m X 1,60 m

Jadi IMT = 20.3 kg/m2 (normal)

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 2
E. Genogram

23

Keterangan :`

: Laki-laki
: Perempuan

: Klien

: Serumah

: Laki-laki, perempuan yang sudah meninggal

23 : Angka menunjukkan umur dalam satuan tahun

G1 : kakek dan nenek klien sudah meninggal karena sakit. Kakek klien meninggal
karena penyakit stroke sedangkan neneknya meninggal dengan penyakit yang sama
yaitu hemofilia.
GII : orang tua yaitu ayah klien sudah meninggal. Ayah klien meninggal karena
sakit.
GIII : Klien anak pertama dari dua bersaudara.adik klien tidak mempunyai riwayat
penyakit yang sama dengan klien. Klien saat ini sedang dirawat dengan diagnose
medis hemophilia.

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 3
IV. Pengkajian Pola Kesehatan
A. Kajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah di alami : hemophilia dan dirawat tahun 2016.
B. Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit : ada luka dipinggan sebelah kiri.
2. Keadaan sejak sakit/ sakit saat ini : klien mengeluh perasaan lemah, jika
duduk ±5 menit klien merasakan sesak.
3. Data objektif :
Observasi :
Kebersihan rambut : nampak kotor
Kulit : nampak kotor
Kebersihan kulit : nampak kotor
Hyegiene rongga mulut : nampak kotor
Kebersihan hyegiene : tidak di kaji
Kebersihan anus : tidak di kaji
Tanda/scar vaksinasi : BCG
CACAR
Kesimpulan : ada gangguan pada kebersihan

C. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Makan tidak teratur, porsi dihabiskan (1
porsi) + 2x sehari.
b. Keadaan sejak sakit : Porsi tidak dihabiskan, minum susu, makan
bubur dan buah.
2. Data obyektif
a. Observasi : Klien nampak lemah
b. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan rambut : nampak kotor

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 4
Hidrasi kulit : mukosa lembab
KEPALA
Bentuk :-
Pengkajian Nyeri :
P : nyeri pada pinggang
Q : hilang timbul
R : pinggang sebelah kiri
S : skala 3
T : 2-3 menit
MATA :
Keluhan : normal
Konjuctiva : normal
Ukuran mata kiri – kanan : simetris
Pupil : isokor
Ukuran pupil : + 2 mm
Gatal : negatif
Reflex kornea OS : normal
Reflex kornea OD : normal
Palpebrae : normal
Sclera : normal
Hidung : normal
Telinga : normal
Rongga mulut : nampak kotor
Gigi geligi :-
Kemampuan mengunyah keras : mampu
Lidah : nampak kotor
Pharing : normal
Kelenjar getah bening : normal
Gusi : nampak kotor
Gigi palsu : tidak ada

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 5
Tonsil : normal
Larynx : normal
Kelenjar tyroid : normal
ABDOMEN
Inspeksi Bentuk : simetris
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan massa : tidak ada
Auskultasi : Peristaltik : 15 x/menit
Palpasi tanda nyeri umum : tidak ada nyeri tekan
Massa : tidak ada
Hidrasi kulit : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ascietas : negatif
Lingkar perut : 60 cm
Kelenjar Lymphe Inguinale
Kulit :
Spider Nevi : negatif
Urenaria Fros : negatif
Edema : negatif
Ichterik : negatif
Tanda radang : negatif
Lesi : negatif
Lain-lain
Kesimpulan: Tidak ada gangguan

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 6
 c. Pemeriksaan Diagnostik :
Laboratorium :
Pemeriksaan Kimia Darah

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Kimia Darah
GDS 70 140 (mg/dL)

d. Terapi
1. Cuate : 500 ml/24 jam/IV

D. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan BAK frekuensi normal dan BAB normal tidak ada
keluhan.
b. Keadaan sejak sakit :
 Klien mengatakan tidak tahu frekuensi BAK nya karena pasien
terpasang kateter.
 Klien mengatakan frekuensi sejak dirawat BAB kadang-kadang melalui
stoma.

2. Data Obyektif
a. Observasi :
BAK : Jumlah air kemih +1500 ml /hari , warna kuning khas urine.
BAB : frekuensi BAB kadang-kadang melalui stoma.
b. Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus : hiperaktif
Palpasi supra pubic kandung kemih : kosong
Nyeri ketuk ginjal kiri : negatif
Nyeri ketuk ginjal kanan : negatif

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 7
 Mulut Urethra
Anus : ada kelainan, ada stoma
Peradangan : negatif
Fissure : negatif
Hemorrhoid : negatif
Prolapsus Recti : negatif
Fistula Ani : negatif
Massa Tumor : negatif

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Klien bekerja sehari-harinya sebagai IRT, sering ke kebun.
b. Keadaan sejak sakit :
Hanya berbaring di tempat tidur.
2. Data Objektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan : dibantu
Mandi : dibantu
Kerapian : dibantu
Buang air besar : melalui stoma
Buang air kecil : melalui kateter
Mobilisasi ditempat tidur : abnormal
Ambulasi : abnormal
Postur tubuh : ada kelainan, perut membesar
Anggota gerak yang cacat : tidak ada kelainan
Gaya jalan : abnormal
Fixasi : -
Tracheostomi : -

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 8
b. Pemeriksaan Fisik
JVP : Tidak ada kelainan
Kesimpulan : Tidak ada kelainan
Perfusi pembuluh perifer kuku : + 1 detik
Troraks dan pernapasan : normal
Inspeksi
Bentuk Thoraks : Skolosis
Stridor : negatif
Dyspnea d’effort : negatif
Syanosis : negatif
Palpasi Vocal Fremitus : negatif
Perkusi : Sonor
Batuk : tidak ada
Batas paru hepar : normal
Auskultasi :
Suara nafas : vesikuler
Suara Ucapan : vesikuler
Suara tambahan : tidak ada
Jantung
Inspeksi
Klien menggunakan alat pacu jantung: Negatif
Palpasi Ictus cordis
Thrill : Negatif
Auskultasi
Bunyi jantung : S1/S2 murnireguler
Mur-mur : negatif
Bruit Aorta : negatif
A.Renalis : negatif
A.Femoris : negatif
Nyeri dada : negatif

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 9
 Lengan dan tungkai
Atrofiotot : tidak
Rentang Gerak : normal
Mati sendi : tidak
Kaku sendi : tidak
Uji kekuatan otot : Atas 5 5

Bawah
4 4

Refleks fisiologi : normal

Refleks patologi : normal
Clubbing Jari-jari : Negatif
Varices Tungkai : Negarif
Kaku Kuduk : tidak
PUNGGUNG : normal
Bentuk tulang : lurus

Pengkajian Nervus Kranial :

N.I : normal N. VII : normal

N.II : normal N.VIII : normal
N.III : normal N.IX : normal
N.IV : normal N.X : normal
N. V : normal N.XI : normal
N.VI : normal N. XII : normal

E. KAJIAN POLA AKTIVITAS

1. Data subjektif
Keadaan Sebelum sakit :
Bekerja di kebun.

Keadaan sejak sakit :

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 10
 Aktifitas klien semuanya dibantu keluarga.
2. Data Objektif
Observasi
Ekspresi wajah mengantuk : positif
Banyak menguap : Negatif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif
Terapi : tidak ada terapi

G. KAJIAN POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

1. Data subjektif
Keadaan Sebelum sakit :
Tidur pada siang hari : 2 jam
Tidur pada malam hari : 8 jam
Keadaan sejak sakit :
Tidur pada siang hari : 1 – 2 jam
Tidur pada malam hari : 7-8 jam

2. Data Objektif
Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : negatif
Banyak menguap : negatif
Hal-hal yang membantu cepat tidur : mematikan lampu

H. Kajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri

1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Mampu bersosialisasi dengan masyarakat. Menjadi ibu rumah tangga yang
bertanggung jawab di rumah.

Keadaan saat sakit :

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 11
 Klien mengatakan patuh terhadap tindakan yang dilakukan selama di rumah sakit.
Selama tindakan itu terbaik untuk dirinya,
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : bertatap muka saat diajak bicara
Rentang perhatian : memperhatikan lawan bicara
Suara dan tata bicara : berkomunikasi dengan baik
Postur tubuh : Normal
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak
Abdomen : abnormal, perut membesar
Bentuk : simetris
bayangan vena :tidak ada
bayangan massa : tidak ada
kulit : Ikterus
lesi kulit : tidak ada
penggunaan protese : tidak

J. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data subyektif
Sebelum keadaan sakit:
Keluarga klien mengatakan klien mampu bersosialisasi dengan masyarakat
sekitar rumahnya.
Keadaan saat sakit:
Keluarga klien mengatakan pasien gelisah dan berbaring ditempat tidur.
2. Data obyektif
Observasi :
Dapat menyampaikan keluhan-keluhan pada petugas kesehatan dengan baik.

K. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 12
 1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit :-
Keadaan sejak sakit :-
2. Data obyektif
Observasi :-
3. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium : tidak ada pemeriksaan
b. Terapi : tidak ada terapi

L. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bila ada masalah klien bisa menanganinya
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan pasien nampak tenang dan patuh terhadap
tindakan yang dilakukan.

2. Data obyektif
a. Observasi
Klien nampak gelisah.
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : Berbaring: 130/101 mmhg
Duduk : - mmhg
Berdiri : - mmhg
Kesimpulan : Tekanan darah hipertensi sedang.
HR : 93 x/menit
Kulit terasa hangat

PENGELOMPOKAN DATA

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 13
 Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengatakan nyeri pada perut  Pasien nampak lemah

 Ada nyeri tekan  Klien nampak gelisah
P : nyeri pada abdomen  Pasien nampak meringis
Q : terus menerus  Pasien terpasang kateter
R : Pada abdomen  TTV :
S : skala 5 TD 130/101 mmhg,
T : 2-3 menit. N 93 x/menit,
 Klien mengatakan terpasang kateter S 36oC,
 Klien mengatakan semua aktifitas P 20x/menit
dibantu oleh keluarga.  Aktivitas pasien semuanya nampak
 Klien mengatakan sulit untuk miring di bantu oleh keluarga.
kanan dan kiri.  ROM terbatas
 Klien mengatakan kurang nafsu makan  Bubur dan susu nampak tidak
 Klien mengatakan selama dirawat tidak dihabiskan
pernah mandi.  Klien nampak hanya di washlap

ANALISA DATA

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 14
Nama Pasien/Tempat Tanggal Lahir : Ny.SA/ 28 DES 1975

No.RM : 760760

Kamar : 10 bed 4

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS : Nyeri Akut b/d agen biologi

 P : Klien mengatakan nyeri perut
bagian bawah
 Q : Klien mengatakan nyerinya
seperti ditusu-tusuk
 T : Klien mengatakan nyeri terus-
menerus
DO :
 Klien tampak meringis
 R : abdomen
 S : Skala nyeri : 5 (Sedang)

DS : 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

 Klien mengatakan kurang nafsu kebutuhan tubuh b/d faktor biologis
makan
DO :
 Bubur, buah, dan susu nampak
tidak di habiskan
 IMT : 16.6 Kg/m2

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 15
DS : 3. Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri
 Klien mengatakan sulit berjalan
akibat nyeri
DO :
 Klien tampak lemah
 Klien di bantu mobilisasi dengan
rostur
DS : 4. Defisit perawatan diri mandi b/d nyeri
 Klien mengatakan mandi tidak
teratur
DO :
 Rambut klien nampak kotor
 Kulit klien nampak kotor dan
kering
DO: 5.Risiko infeksi dengan faktor resiko
 Terpasang kateter urine prosedur invasiv
 Terpasang colostomi bag
 Terpasang infus

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 16
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Domain : 12 Kenyamanan
Kelas : 1 Kenyamanan Fisik
Kode : 00132
Diagnosa : Nyeri Akut
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (pain), awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan yang dapat diantisipasi atau diprediksi.

2. Domain : 2 Nutrisi
Kelas : 1 makan
Kode : 00002
Diagnosa : Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhann tubuh
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik

3. Domain : 4 Aktivitas/Istirahat
Kelas : 2 Aktivitas/Olahraga
Kode : 00085
Diagnosa : Hambatan mobilitas fisik
Keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri dan terarah

4. Domain : 4 Aktivitas/Istirahat
Kelas : 5 Perawatan diri
Kode : 00108
Diagnosa : Defisit perawatan diri

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 17
 Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan
aktivitas mandi secara mandiri

5. Domain : 11 keamanan / perlindungan

Kelas : 1 Infeksi
Kode : 00004
Diagnosa : Resiko Infeksi
Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik
yang dapat mengganggu kesehatan.

ASUHAN KEP.HEMOFILIA/L1AD 18