BAB I

ANALISA KASUS

A. Kasus
Ny. K datang ke RS dengan keluhan sakit di daerah ulu hati, nyeri bila untuk menarik
napas, nyeri seperti tertusuk.Pasien juga merasa mual ( nausea ) dan muntah – muntah
/ vomiting. Kulit klien tampak kuning, pada bagian mata tampak ikterik. b.a.k kuning,
dan sudah tiga hari ini pasien panasnya naik turun.Klien suka sekali mengkonsumsi
supermi. Berdasarkan hasil laboratorium dan pemeriksaan diagnostik klien dinyatakan
menderita cholelithiasis, dan harus menjalani perawatan lebih lanjut di RS.

B. Metode Seven Jumps

1. Identifikasi Kata – Kata Sulit.
a. Cholelithiasis ?
b. Ikterik ?
c. Nausea dan vomiting ?

2. Jawaban Kata – Kata Sulit Diatas

a. Cholelithiasis adalah batu yang terdapat pada saluran kantung empedu.
b. Ikterik adalah sakit kuning yang terjadi pada hampir seluruh permukaan kulit,
membran mukosa dan bagian putih dari mata ( sklera ) karena adanya
peningkatan kadar bilirubin di dalam darah.
c. Nausea adalah sensasi yang sangat tidak enak pada perut yang biasanya terjadi
sebelum keinginan untuk mntah. Vomiting adalah aktivitas / kontraksi langsung
otot perut, dada, dan GI yang mengarah ke pengeluaran kuat isi perut melalui
mulut. Dapat diartikan juga sebagai aksi dari mengosongkan lambung secara
paksa dan merupakan suatu cara perlindungan alamiah dari tubuh.

1
 3. Identifikasi Masalah
a. Apa yang dimaksud cholelithiasis?
b. Apa penyebab cholelithiasis?
c. Apa saja faktor pemicu cholelitihiasis ?
d. Bagaimana tanda dan gejala cholelithiasis?
e. Apa saja pemeriksaan penunjang cholelithiasis?
f. Apa saja komplikasi cholelithiasis?
g. Bagaimana penatalaksanaan cholelithiasis?

4. Brainstorm / analisi problem

a. Cholelithiasis atau batu empedu adalah batu yang terdapat pada saluran kantung
empedu.
b. Penyebab cholelithiasis : adanya penumpukan kolesterol yang berlebihan di
dalam tubuh.
c. Faktor pemicu cholelitiasis : usia, jenis kelamin, efek dari melahirkan, pengaruh
berat badan .
d. Tanda dan gejala cholelithiasis : nyeri perut, mual dan muntah, ikterik, terdapat
pembesaran kantung empedu.
e. Pemeriksaan penunjang cholelithiasis : laboratorium lengkap, usg, dan foto
abdomen.
f. Komplikasi Cholelithiasis : Radang kantong empedu , abses kantong empedu,
peritonitis, penyumbatan di saluran empedu, kanker kantung empedu,
g. Penatalaksanaan cholelithiasis : diet, dengan obat, dan pembedahan.

5. Mind Mapping / problem tree

Cholelithiasis

Pengertian Penyebab Faktor Tanda & Pemeriksaan Komplikasi Penatalaksanaan

Pemicu Gejala Penunjang

2
6. Tujuan :
a. Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian cholelithiasis ?
b. Mahasiswa mampu menjelaskan penyebab terjadinya cholelithiasis ?
c. Mahasiswa mampu menyebutkan faktor pemicu cholelithiasis ?
d. Mahasiswa mampu menyebutkan tanda dan gejala dari cholelithiasis ?
e. Mahasiswa mampu mengetahui apa saja pemeriksaan penunjang cholelithiasis?
f. Mahasiswa mampu menyebutkan komplikasi cholelithiasis ?
g. Mahasiswa mampu menjelaskan bagaimana penatalaksanaan cholelithiasis ?

7. Belajar Mandiri
a. Pengertian Cholelithiasis
Cholelithiasis / batu empedu, gallstones, billiary calculus adalah timbunan
kristal di dalam kandung empedu atau di dlam saluran empedu. Batu yang
ditemukan di alam kandung empedu disebut cholelithiasis , sedangkan batu di
dalam saluran empedu disebut Choledokolithiasis ( Nucleus Precise Newsletter,
edisi 72, 2011 ).
b. Penyebab Cholelithiasis
Penyebab dari batu empedu di duga karena adanya pengerasan kolesterol yang
mengalami penimbunan dalam cairan empedu. Hal ini disebabkan karena
adanya suatu ketidakseimbangan antara kolesterol serta senyawa kimia yang
ada didalam cairan tadi. Komposisi dari cholelithiasis adalah campuran dai
kolesterol, pigmen empedu, kalsium dan matriks inorganik.Di negara – negara
barat, komponen utama batu empedu adalah kolesterol, sehingga sebagian
empedu mengandung kolesterol lebih dari 80% ( Majalah Kedokteran
Indonesia, volum 57.2007 ). Menurut Lesmana dalam bukunya penyakit batu
empedu, batu empedu memiliki dua tipe yang sebagian besar dibentuk dibentuk
karena kadar kolesterol yang tinggi, yaitu :
1) Batu kolesterol
Terbuat dari bahan utama kolesterol yang berada dalam tubuh dan
merupakan pembentuk batu empedu yang sering ditemui, paling banyak
terjadi pada wanita Eropa dan Amerika yang didasari oleh gaya hidup dan
konsumsi makanan yang banyak mengandung lemak jenuh.
Batu ini berbentuk oval, multivokal atau mulberry dan mengandung lebih
dari 70% kolesterol. Kolesterol merupakan senyawa yang dikeluarkan hsel

3
 – sel hati ke dalam empedu. Dikeluarkannya kolesterol dengan alasan untuk
melindungi organ hati dan mengurangi kolesterol yang berlebih dalam
tubuh. Organ hati juga mengeluarkan 2 bahan pembersih yakni asam – asam
empedu dan lecithin ke dalam empedu. Jika organ hati tidak cukup
memproduksi asam – asam empedu dan lecithin maka kolesterol juga tidak
akan mudah larut. Kolesterol yang tidak larut akan menempel bersamaan
dan membuat partikel – partikel kolesterol yang akan tumbuh dalam
ukurannya dan akan membentuk batu – batu empedu yang lebih besar.
Untuk terbentuknya batu kolesteroldiperlukan 3 faktor utama yaitu :
- Supersaturasi kolesterolkadar
- Hipomotilitas kantung empedu
- Nukleasi atau pembentukan nidus cepat
- Batu pigmen.
2) Batu Empedu Pigmen
Batu pegmen merupakan 10% dari total jenis batu empedu yang
mengandung < 20% kolesterol. Pigmen adalah suatu sisa pembuangan yang
diperoleh dari hemoglobin. Hemoglobin yang dari sel – sel darah merah
yang tua yang dihnacurkan dan dirubah dalam bentuk suatu bahan kimia
yang disebut dengan bilirubin dan dilepaskan kedalam darah. Bilirubin yang
dikeluaran oleh hati kemudian masuk kedalam empedu. Batu pigmen
terbagi menjadi 2 jenis yaitu :
- Batu pigmen kalsium bilirubinat ( pigmen coklat )
Berwarna coklat atau coklat tua,lunak, mudah dihancurkan dan
mengandung kalsium – bilirubinat sebagai komponen utama.batu
empedu coklat terbentuk akibat bakteri – bakteri yang merambah masuk
yang berasal dari usus 12 jari, kemudian masuk kedalam saluran –
saluran empedu dan kantung empedu, dan bilirubun yang telah dirubah
bergabung dengan kalsium dan membentuk pigmen. Kemudian pigmen
akan bergabung dengan lemak – lemak dalam empedu yang kemudian
akan membentuk partikel yang menyusun terbentuknya batu empedu.
Umumnya batu pigmen coklat ini terbentuk dalam empedu yang infeksi

4
 - Batu pigmen hitam
Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bbuk
dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstrasi. Batu ini adalah tipe
batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau
sirosis hati.batu pigmen hitam ini terdiri dari derivat polymerized
bilirubin. Kadar bilirubun yang terlalu banyak dalam empedu dan
berkonjungsi dengan kalsium membentuk pigmen berwarna coklat tua.
Pigmen yang melarut secara buruk akan menempel secara bersama –
sama dan membentuk partikel dalam ukuran yang berbeda kemudian
akan membentuk batu empedu. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk
dalam kantung empedu dengan empedu yang steril.
c. Faktor Pemicu Cholelithiasis
- Wanita ( dua kali lebih tinggi resikonya dibanding pria )
- Usia lebih dari 40 tahun
- Kegemukan / obesitas
- Faktor keturunan
- Aktivitas fisik
- Kehamilan ( kadar kolesterol yang mengalami peningkatan sebagai salah
satu bentuk perubahan hormaon selama kehamilan ).
- Hiperlipidemia
- Diit rendah lemak dan rendah serat
- Pengosongan lambung yang memanjang
- Nutrisi intravena jangka lama
- Dismotilitas kandung empedu
- Obat – obatan antihiperlipidemia ( dofibrate )
- Penyakit lain ( Fibrosa sistik, DM, sirosis hepatic,pankreatitis dan kanker
kandung empedu )
- Ras / etnik (insidensi tingi pada Indian Amerika )
d. Tanda dan Gejala
1) Gejala Akut
Tanda :
- Epigastrium kanan terasa nyeri dan spasme
- Usaha inspirasi alam waktu diraba pada kwadran kanan atas
- Kandung empedu membesar dan nyeri

5
 - Ikterus ringan
Gejala :
- Rasa nyeri ( kolik empedu ) yang menetap
- Mual dan muntah
- Febris
2) Gejala Kronis
Tanda :
- Biasanya tak nampak gambaran pada abdomen
- Kadang terdapat nyeri di kwadran kanan atas
Gejala
- Rasa nyeri ( kolik empedu ). Tempat : abdomen bagian atas ( mid
epigastrium ). Sifat : terpusat di epigastrium menyebar ke arah skapula
kanan.
- Nausea dan muntah
- Intoleransi dengan makanan berlemak
- Flatulensi
- Eruktas / bersendawa
e. Pemeriksaan Penunjang
1) Radiologi
Dengan pemeriksaan usg. Dapat dilakukan dengan cepat dan akurat dan
dapat digunakan pada penderita disfungsi hati dan ikterus.Prosedur ni paling
akurat jika pasien sudah berpuasa pada malam harinya sehingga kandung
empedunya bearada dalam keadaaan distensi. Pemeriksaan USG dapat
mendeteksi kalkuli dalam kandung empedu atau duktus koleduktus yang
mengalami dilatasi. Pada penderita cholelithiasis hasil USG menunjukkan
adanya bendungan / hambatan, hal ini karena adanya batu empedu dan
distensi saluran empedu.
2) Radiografi
- Cholesistografi
Digunakan bila usg tidak tersedia atau hasil usg meragukan. Dapat
dilakukan untuk mendeteksi batu empdu dan menkaji kemampuan
kandung empedu untuk melakukan pengisia, memekatkan isinya,
berkontraksi serta mengosongkan isinya. Tidak dignakan bila pasien

6
 jaundice karena liver tidak dapat menghantarkan media kontras ke
kandung empedu yang mengalami obstruksi ( Smeltzer dan Bare,2014 )
- Sonogram
Mendeteksi batu dan menentukan apakah dinding kandung empedu telah
menebal.
- ERCP (Endoscropic Retrorade Colangiopancreatografi )
Memungkinkan visualisasi struktur secara langsung yang hanya bisa
dilihat pada saat laparatomi. Meliput insersi endoskop serat optik yang
fleksibel ke dalam esofagus hingga mencapai dudenum pars
desendendens. Sebuah kanula dimasukkan ke dalam duktus koleduktus
serta duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam
duktus tersebut untuk menentukan keberadaan batu di duktus dan
memungkinkan visualisasi serta evaluasi percabangan billier. ( Smeltzer
dan Bare, 2014 )
- PTC ( Perkutaneus Transhepatic Cholengiografi )
Pemberian cairan kontras untuk menentukan adanaya batu dan cairan.
- Cholecystogram
Menunjukkan adanya batu di sistem billier.
- CT Scan
Menunjukkan gillbalder pada cysti, dilatasi pada saluran empedu,
obstruksi joundice.
- Foto Abdomen
Gambaran radiopaque ( perkapuran ) galstone, pengapuran pada saluran
atau pembesaran pada gallblader.
3) Pemeriksaan Laboratorium
- Kenaikan serum kolesterol
- Kenaikan fosfolipid
- Apaenurunan ester kolesterol
- Kenaikan protombin serum time
- Kenaiakan bilirubin total, transaminase ( N: <0,4 mg/dl )
- Penurunan urobilirubin
- Peningkatan sel darah putih :12.000 – 15.000/ui (N : 5000 – 10.000/ui)
- Peningakatan serum amilase, bila pankreas terlibat aau bila ada batu di
duktus utama (N : 17 – 115 unit/100ml )

7
f. Komplikasi Cholelithiasis
1) Radang Kantong Empedu Akut (Cholesistitis )
Terjadi saatt cairan empedu yang tertimbun dalam kantong empedu
terdapat batu empedu yang menyebabkan sumbatan di saluran cairan
tadi. Gejala : sakit pada bagian perut atas yang akan menjalar menuju ke
tulang belikat,mengalami demam tinggi, dan detak jantung cepat.
2) Cholangitis
Empedu di saluran commin, hepatic, dan intrahepatic mengalami
infeksi. Infeksi menyebar di dinding usus kecil setelah saluran empedu
terhalang oleh batu. Gejala sama dengan gejala pada cholesistitis.
3) Abses Kantung Empedu
Nanah yang kadang juga bisa sja muncul di dalam kantong empedu
sebagai suatu dampak negatif dari reaksi yang sangat parah. Penangan
an yang dilakukan adalah pemberian antibiotik, bila tidak cukup maka
nanah harus disedot.
4) Peritonitis
Terjadinya peradangan pada lapisan perut disebelah dalam yang lebih
dikenal dengan istilah peritoneum.Terjadi sebagai suatu dampak dari
pecahnya kantong empedu ynag mengalami peradangan dengan parah.
5) Penumbatan di Saluran Empedu
Saluran empedu yang mengalami sumbatan oleh batu akan
menyebabkan saluran ini lebih rentan untuk terserang bakteri penyebab
infeksi. Komplikasi ini ditangani dengan cara pemberian obat antibiotik
srta prosedur ERCP. Gejala :sakit di bagian perut atas dan akan menjalar
menuju ke tulan belikat, sakit kuning, demam tinggi, bahkan linglung
dan gelisah.
6) Pankreatitis Akut
Salah satu bentuk komplikasi yang terjadi jika batu empedu tersebut
keluar dan juga mengalami sumbatan di saluran pankreas. Peradangan
pankreas akan menimbulkan rasa sakit yang luar biasa di bagian tengah
perut. Rasa sakit akan menjalar ke punggung terutama disaat setelah
makan. Gejala :sakit perut, diare, nafsu makan menurun, mual dan
muntah, demam tinggi serta sakit kuning. Posisi bungkuk atau
meringkuk bisa meringankan sakit perut.

8
 7) Kanker Kantong Empedu
Batu empedu yang parah bisa menyebabkan kanker. Operasi
pengangkatan yang dilakukan pada kantong empedu membantu
mencegah penyakit kanker. Gejala hampir mirip dengan penyakit batu
empedu.
8) Gangrene
Terjadi karena peradangan yang diakibatkan dari cholecystitis yang
memutuskan penyediaan darah ke kantung empedu. Tanpa pasokan
darah yang cukup jaringan – jaringan yang ada di dalam dinding kantung
empedu akan mati. Infeksi ini akan merobek dan memecahkan kantung
empedu
9) Jaundice
Kondisi dimana bilirubun ( berwarna hitam kecoklatan namun kuning
tidak pekat ) terakumulasi di dalam tubuh. Penumpukan bilirubin dalam
tubuh merubah pigmen atau warna kulit menjadi kuning seperti
hepatitis. Jaundice ini terjadi akibat saluran empedu yang mengalami
sumbatan karena adanya batu atau tumor.
g. Penatalaksanaan Cholelithasis
1) Penatalaksanaan Pendukung dan Diit
Kurang lebih 80% pasien dari pasien – pasien inflamasi akut kantung
empedu sembuh dengan istirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik,
analgesik, dan anibiotik. ( Smeltzer,2014 )
Manajemen terapi :
- Diit rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein
- Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut.
- Observasi keadaaan umum dan pemeriksaan vital sign.
- Dipasang infus, program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok
- Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K ( anti koagulopati )
2) Pengangkatan Batu Empedu Tanpa Pembedahan
- Pelarutan batu empedu dengan bahan pelarut ( monoktanoin atau metil
tertier butil eter/ MTBE ) dengan melalui jalur : melalui selang/ kateter yang
dipasang perkutan langsung kedalam kantung empedu, selang/drain saluran
T tube untuk melarutkam batu yang belum dikeluarkan pada saat
pembedahan, melaui endoskop ERCP, kateter bilier transnasal.

9
- Pengangkatan non bedah.
Prosedur pertama : Sebuah kateter dan alat disertai jaring yang terpasang
padanya disisipka lewat saluran T tube atau lewat fistula yang terbentuk
pada saat insersi T tube, jaring digunakan untuk memegang dan menarik
keluar batuyang terjepit dalam duktus koledokus.
Prosedur kedua : penggunaan endoskop ERCP. Setelah endoskop terpasang,
alat pemotong dmasukan ewat endoskop tersebut ke dalam ampula Vater
dari duktus koledokus. Alat ini digunakan untuk memotong serabut –
serabut mukosa atau papila dari spingteroddi sehingga mulut spingter
tersebut dapat diperlebar, pelebaran ini memungkinkan batu yang terjepit
untuk bergerak dengan spontan kedalam duodenum. Alat lain yang
dilengkapi dengan jaring atau balon kecil pada ujungnya dapat dimasukkan
melalui endoskop untuk mengeluarkan bau empedu. Kondisi pasien perlu
diobservasi untuk mengamati kemungkinan terjadinya perdarahan, perfoasi
an pankreatitis.
- ESWL (Extracorporeal Shock- Wave Lithotripsy )
Menggunakan gelombang kejt berulang ( repeated shock wave ) yang
diarahkan pada batu empedu didalam kantung empedu atau duktus
koledokus dengan maksud memecah batu tersebut menjadi beberapa
sejumlah fragmen ( Smeltzer,2014 )
3) Penatalaksanaan Bedah
Dilaksanakan untuk mengurangi gejala yang udah berlangsung lama, untuk
menghilangkan penyebab kolik bilier, untuk mengatasi cholesistitis akut.
Pembendahn efektif bila dilakukan ketika gejala yag dirasakan pasien
mereda.
- Cholesistektomi Terbuka
Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien dengan
cholelithiasis simtomatik.Komplikasi yang dapat terjadi adalah cedera
duktus biliaris yang terjadi pada 0,2 % pasien. Angka mortalitas untuk
prosedur ini kurang dari 0,5 %. Indikasi paling umum untuk operasi iini
adalah kolik biliaris ekure diikuti cholesistitis akut.
- Cholesistektomi Laparaskopi
Mulai diperkenalkan pada tahn 1990 dan sekarang ini sekitar
90%cholesistektomi dilakukan scara laparoskopi. Operasi ini memperkecil

10
resiko kematian denga mengurangi komplikasi pada jantung dan paru.
Kantung empedu diangkat melaui selang yang dimasukkan melewati
sayatan kecil di dinding perut.
Indikasi awal hanya pada pasien cholesistitis simtomatik tanpa adanya
cholesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli
bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien cholesistitis akut dan
pasien dengan batu duktus koledikus. Secara teoritis keuntungan tindakan
ini dibandingkan prosedur konvesional adalah dapat mengurangi perawatan
di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali
bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang belum
terpecahkan adalah keamanan dari prosedur ini, berhubungan dengan
insiden komplikasi cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih
sering selama cholesistektomi laparaskopi.

11
12