RESUME KEPERWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN N 47 TAHUN DENGAN KASUS GAGAL GINJAL

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KEBUMEN

Di susun oleh :
TIM MAHASISWA GAWAT DARURAT
RSU D KEBUMEN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES ) MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2013

RESUME KEPERWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN N 47 TAHUN DENGAN KASUS GAGAL GINJAL
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KEBUMEN

Nama Pengkaji : Windra Bangun S

A. Pengkajian
Tanggal : 22 april 2013
Hari : Senin
Jam : 07.30

1. Identitas Klien
Nama : Tn N
Usia : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa / indonesia
Alamat : tanah sari
Agama : islam
Diagnosa medis : CKD

2. Pengkajian Primer
1. Airway
Pasien penurunan kesadaran, sulit bernafas, nampak sesak, ada sedikit secret, tidak ada
muntahan di rongga mulut, terdengar adanya bunyi aliran udara pernafasan, bunyi auskultasi
paru ronkhi, terasa adanya aliran udara pernafasan
2. Breathing
Istri klien mengatakan tidak ada trauma abdomen dan tidak ada trauma dada.
Do.
 RR 50 x per menit
Udara terasa berhembus
Perkembangan dada seimbang
Ada retraksi dinding dada
Perkembangan dinding dada cepat
3. Circulation
Istri klen mengatakan tanggal 22 april 2013, hari ini pukul 05.00 pasinya muntah 3 kali,
riwayat HD 1 bulan yang lalu
Do .
KU lemah
Nadi 120x permenit, TD 260/160
Akral dingin warna kulit pucat, piting edema 2mm
Nadi terasa lemah dan cepat
Tidak ada indikasi pendarahan
4. Disability
Istri Klien mengatakan Tn N tidak memiliki riwayat trauma kepala, terkadang mengeluh
pusing jika terlalu capek saat dirumah
Do.
Ku lemah, kesadaran Sopor, GCS E 2 M 1 V 1
A : klien kesadaran sopor
V : tidak ada respon suara
P : respon nyeri tidak ada
Reflek cahaya pupil ada
5. Eksposure
DO :
klien memakai kaos oblong, clana panjang
tidak ada luka ditubuh klien
Tidak ada indikasi pendarahan
Suhu 35, 5 C

3. Pengkajian Sekunder
TTV
TD 260/160
N 140x permenit
S 35, 5
RR 50x permenit
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk bulat, rambut hitam ,sedikit beruban, tidak ada luka, tidak ada kerontokan
b. Mata
Mata selalu menutup, berkedip – kedip tidak sadar saat bernafas, konjungtiva anemis, sclera
bening, pupil simetris, reflek cahaya tidak berespon.
c. Hidung
Tidak ada secret yang mengganggu, bersih, ada cuping hidung
d. Telinga
Simetris, bersih, tidak terlihat adanya benjolan
e. Mulut
Klien tidak memakai gigi palsu, tidak ada pendarahan atau muntahan di rongga nafas,
mukosa bibir anemis
f. Leher
 Tidak ada pembesaran tiroid , tidak ada pembesaran kelenjar limfoid, tidak ada peningkatan
JVP
g. Dada
1) Paru – paru
I : nampak tidak ada lesi
P . nafas
P : retraksi dinding dada, perkembangan dada seimbang
A : bunyi nafas paru
2) Jantung
I : dada simetris
A : S1 S2 takikardi
P : nadi perifer teraba lebih jelas
P : redup
h. Abdomen
I : datar
A : bising usus 12 x per menit
P : timpani
P : tidak ada masa abnormal dalam tubuh
i. Ekstremitas
Ektremitas atas dan bawah tidak ada kelemahan, adanya pitting edema pada ekstremitas
bawah 2mm
j. Genetalia
Tidak ada hernia scrotalis, testis lengkap

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan sementara cito didapatkan data :
Creatinin : 122, 9
WBC : 17, 74
HGB : 9,8
b. Radiologi
Hasil belum dibacakan
c. EKG : sinus takikardi
5. Terapy
Transfusi set dengan RL 12 tpm
Pukul 07.45 mendapat diazepam
Pukul 08.00 ektra lasix 1 ampul
Pukul 08.30 injeksi lasix1 ampul
Terpasang dc no 16 dengan urine tampung 200cc

B. Analisa data

No Data Problem etiologi

Ds. Bersihan jalan nafas Obstruksi jalan nafas
Istri klien mengatakan tn N pukul tidak efektif dan produksi secret
05.00 kejang dan sesak nafas

Do.
 Ku lemah
 Nampak sulit bernafas
 Auskultasi paru ronkhi
  Nafas spontan RR 50 x permenit
 Terdapat retraksi dinding dada
 Terdapat otot bantu pernafasan saat
bernafas
 Perkembangan dada cepat
 CRT> 2 detik
 Terpasang kanul O2 4lpm

2 Ds. Kelebihan volume Gangguan

Istri klien mengatakan klien pernah cairan mekanisme
diperiksa di dokter spesialis dalam 1 pengaturan
tahun lalu dan didiagnosa gagal ginjal
dan riwayat HD terakhir 1 bulan yang
lalu

Do.
 Ku lemah
 Nadi 120x per menit
 TD 260/160 mm hg
 Akral dingin pucat
 Pitting edema 2mm
 Nadi cepat
 Auskultasi paru ronkhi
 Creatinin 122, 9

C. Intervensi
No tanggal Tujuan dan kriteria hasil
1 22.4.2013 NOC
1. Respiratory status : ventilation
2. Respiratory status : airway
patency
3. aspiration control
setelah dilakukan tindakan
keperawatan segera, pasien
menunjukan keefektifan jalan
nafas
Kriteria Hasil :
 Bernafas dengan mudah
 Suara nafas bersih
 Tidak ada sianosis
 Frekuensi nafas dalam rentan
normal
 Tidak muncul otot bantu nafas
saat bernafas
Intervensi
NIC
Airway Management
 Pantau Ku pasien
R/ mendapat data masalah
 Buka jalan nafas, look, listen n feel
R/ Mengetahui apakah jalan
nafasnya terganggu
 Kelola oksigenasi sesuai advice
dokter
Airway Suctioning
 Pastikan kebutuhan suction
R/ memonitor kebutuhan
 Monitor status oksgenasi
R/ mengetahui kebutuhan o2 pasien
 bradikardi hentikan dulu jangan di
suction
R/ agar tidak membahayakan pasien

2 NOC NIC
1. Electrolit and Acid base balance Fluid Management
2. Fluid balance  Memantau keadaan umum klien
 3. Hidration
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan segera, kelebihan
volume cairan teratasi.
Kriteria Hasil :
 Nadi perifer teraba jelas
 JVP tidak nampak
 Intake dan output seimbang
 Tidak ada edema perifer
tidak haus abnormal
 Tidak ada sunken eyes
R/ mengetahui masalah
 Monitor status hidrasi, mukosa,
tekanan darah dan laborat
R/ Melihat penyebab edema
 Pasang Dc sesuai ukuran
R/ Memudahkan eliminasi dan
balance cairan
 Berikan diuretik sesuai advice dokter
R/ mengurangi cairan berlebih
NIC
Fluid Monitoring
 Monitor mukosa, turgor kulit, crt
R/ mengetahui status pasien terhadap
cairan
 monitor input dan output cairan
R/ sebagai balance cairan

D. Implementasi
Waktu No implementasi Respon Ttd
Dx
07.20 Menerima pasien dan mengantar Masuk dibawa brankart, KU
pasien masuk IGD lemah

Pasien kejang, tidak sadar

07.25 1,2 Menanyakan kejadian pada keluarga dan Keadaan Umum lemah
dan pantau Keadaan Umum klien Pasien semifowler
Canul O2 4lpm

07.25 1 Memposisikan semifowler Nampak sesak, sedikit secret

07.26 1 Memberikan bantuan oksigenasi dimulut, terasa hembusan
nafas
07.27 1 Mengkaji jalan nafas, look, listen,
feel Spontan RR 50x permenit,
ada retraksi dinding dada
TD 260/160
S : 35,5 C
07.28 1 N :120 x/menit
Mengkaji pola nafas Transfusi set RL 20 tpm
Diazepam 10 mg masuk
07.29 1,2 Akral dingin, pucat, nadi
Mengukur TTV lemah, pitting edema 2mm
07.40 1,2
Dc terpasang nomor 16
Memasang iv cateter sesuai advice Lasix 1 ampul masuk
07.45 1,2 dokter
Tidak ada luka lain diseluruh
Memberikan injeksi diazepam tubuh
07.47 2
TD : 210/120
 N 105 x/menit
Mengkaji sirkulasi tubuh RR 55 x/menit
2 S : 35,9
07.48
2 NGT terpasang
08.00 Memasang DC dan urine bag Lasix 1 ampul masuk
Pasien sopor
1,2 Memberikan injeksi lasix EKG s1s2 takikardi
08.05 Creatinin 122,9
1,2 Wbc 17,74
08.10 Mengeksposure pasien Hb 9,8
Laporan diterima
Mengkur TTV kembali

1,2 ICU siap

08.20 2 Dokumentasi siap
08.30
1,2 Memasang NGT
08.35 1 Memberikan injeksi ektra lasix Timbang terima selesai
08.36 1,2 kembali
08.48
Mengawasi keadaan pasien Brankart bersih
2 Mengukur listrik jantung pasien
09.10 Mengambil hasil sample darah di
laborat

09.20
09.35 1 Melaporkan segala keadaan pada
09.45 dokter jaga
09.50 Mengawasi keadaan pasien
09.52 Merencanakan pengiriman ke icu
Menyiapkan dokumentasi dan
10.06 kelengkapan
Memeriksakan foto thorax ke
10.07 radiologi
10.11 Mengantar pasien ke icu
Melakukan timbang terima dengan
perawat jaga
Membawa brankart dan kelengkapan
kembalike IGD
Membersihkan brankart
Memposisikan brankart siaga di
depan IGD

E. Evaluasi
Diagnosa keperawatan Evaluasi Ttd
Bersihan jalan nafas S :-
tidak efektif O:
 KU lemah
  Kesadaran sopor
 Tidak ada muntahan
 Secret bersih
 Auskultasi paru ronkhi
 Spontan RR 50x per menit
 Terpasang kanul 02 4lpm
 TD 210/120
 S 35,9 C
 RR 55x per menit
 Terpasang NGT

A. Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum

teratasi

P. lanjutkan intervensi
Monitor status pernafasan klien
Pantau bersihan jalan nafas
Rencanakan pemakaian sungkup
Rencanakan pemakaian mayo
Pasang oksimetri

Kelebihan volume cairan S:-

berhubungan dengan O:
gangguan mekanisme  Ku lemah
pengaturan  Kesadaran sopor
 N 105x/menit
 TD 210/120
 RR 55x / menit
 Terpasang DC no 16
 Akral dingin, CRT >2 detik, nadi cepat, piting edema 2,
lasixmasuk

A. Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi

P. Lanjutkan intervensi
Kelola terapi farmakologis sesuai advice
Monitor intake dan output
Monitor balance cairan
Konsulkan spesialis dalam

Rencana tindak lanjut

Keperawatan Kolaboratif

Monitor status pernafasan klien Kolaboratif rencana pengiriman ICU

Pantau bersihan jalan nafas Konsulkan spesialis dalam
Rencanakan pemakaian sungkup
Rencanakan pemakaian mayo
Pasang oksimetri
Kelola terapi farmakologis sesuai
advice
Monitor intake dan output
Monitor balance cairan
Konsulkan spesialis dalam