ANALISA PROSES INTERAKSI

Nama Pasien :
Diagnosa Keperawatan :
Pertemuan/fase :
Lingkungan :

Deskripsi Pasien :

SP/Tujuan :
Nama Mahasiswa :
Tgl, jam, tempat :

KOMUNIKASI KOMUNIKASI ANALISA ANALISA RASIONAL

VERBAL NON VERBAL BERPUSAT BERPUSAT
PADA PADA
PERAWAT PASIEN
No Jam

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 JADWAL KEGIATAN HARIAN
Nama :

Ruangan :

Tanggal
No. Waktu Kegiatan Ket.
. 1 05.00-06.00
. 2 06.00-07.00
. 3 07.00-08.00
. 4 08.00-09.00
. 5 09.00-10.00
. 6 10.00-11.00
. 7 11.00-12.00
. 8 12.00-13.00
. 9 13.00-14.00
10 14.00-15.00
11 15.00-16.00
12 16.00-17.00
13 17.00-18.00
14 18.00-19.00
15 19.00-20.00
16 20.00-21.00

Keterangan:
Isi kolom tanggal kegiatan dengan:
M : jika melakukan secara mandiri tanpa bantuan orang lain
B : jika melakukan dengan bantuan orang lain
T : jika tergantung penuh pada orang lain
Tuliskan di dalam keterangan jika tidak melakukan atau dengan bantuan serta kendalanya