Pengkajian Keperawatan

Keperawatan Medikal Bedah

Nama Mahasiswa yang mengakaji : Lucky Indrayani

Ruangan : Ifection Center
Kamar : Kamar 2 Bed 1
Tanggal Masuk RS : 09 April 2018
Tgl Pengkajian : 17 April 2018
Waktu Pengkajian : 07.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama Initial : Tn. “M”
No.Rekam Medik : 769562
Tempat/ Tgl. Lahir (Umur) : 25-06-1954
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama / Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat : Jl.
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama Inisial : Ny.”N”
Alamat : Jl.
Hubungan dengan Klien : Istri
II. DATA MEDIK
a. Di kirim oleh : UGD
b. Diagnosa Medik : Carcinoma sel skuamosa paru kiri
III. KEADAAN UMUM
 Keluhan utama : nyeri dada, batuk serta kadang sesak setelah batuk
 Alasan Masuk RS :nyeri dada disertai batuk, sesak
 Penggunaan alat medic : - Terpasang infus NaCl 20 tpm
 Tanda-tanda Vital
Kualitatif : Kompos mentis
Kuantitatif : GCS , E=4M=6 V= 5
TD : 145/75 mmhg
N : 98 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,20c
 Pengukuran
1. Tinggi Badan : 165 cm
2. Berat Badan : 57 kg
3. Indeks Massa Tubuh : Berat badan = = kg
Tinggi badan(m) * Tinggi badan (m)
 I. RIWAYAT KELUARGA
GENOGRAM

G1 74 65 68
44
44
44
G2
37 34 32 30 28 25 21 31 29 27 25
0 55

7 1
G3
n
b
n
Keterangan : bf
gj
: Laki-laki. b
b
: Perempuan.
b
: Meninggal. b
? : Tidak Diketahui. b
b
: Pasien.
b
: Menikah. b
B
Keterangan : B
B
Generasi I :Kakek dari ayah pasien masi hidup sedangkan nenekBsudah meninggal karena faktor
B
usia dan kakek nenek pasien dari ibu keduanya Bmasi hidup
B
Generasi II: Ibu dan Ayah pasien masih hidup B
B
B
B
B
B
B
B
B
Generasi III: Pasien saat ini berumur 7 tahun sedang dirawat diruang Lontara III Atas Depan

dengan kasus post op laparatomi eksplorasi merupakan anak pertama dari dua

bersaudara.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan pernah dirawat sebelumnya di
RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan penyakit yang sama
2. Riwayat kesehatan sekarang :
1) Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan kondisi klien baik-baik saja, dan setiap hari
ia melakukan aktifitas seperti biasanya.
b. Keadaan sejak sakit / sakit saat ini :
Pasien mengatakan kondisi pasien saat ini lemah, tidak bisa berjalan,nyeri
dada disertai batuk kadang sesak setelah batuk
2) Data Obyektif
Observasi :
a. Kebersihan rambut : Bersih
b. Kebersihan Kulit : Kulit klien tampak bersih
c. Hygiene Rongga Mulut : lembab
d. Kebersihan Genitalia : bersih
e. Kebersihan Anus : Anus klien tampak tidak bersih.

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan nafsu makannya baik, ia makan 3x/hari
dengan nasi, sayur, dan lauk
 b. Keadaan sejak sakit :
Setelah masuk rumah sakit pasien mengatakan nafsu makannya baik, ia tetap
makan seperti biasa 3x sehari dengan nasi sayur dan lauk
2. Data Obyektif :
a. Obyektif :
Pasien nampak menghabiskan porsi makannya
b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan kepala : Kulit kepala tampak bersih
Kulit : Turgor kulit baik
Palpebrae : Tidak terjadi edema
Konjuntiva : merah mudah
Sclera : putih
Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan,
Rongga Mulut : tampak bersih
Lidah : Lidah tidak ada kelainan
Kelenjar getah bening : Tidak ada kelainan

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengpatakan klien BAK 2-3x/hari
b. Keadaan sejak sakit : Sejak di rawat pasien ,BAB teratur
2. Data obyektif
a. Observasi :
Saat ini pasien nampak lemah nyeri dada disertai batuk kadang disertai sesak dan
terpasang infuse.
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri.
 b. Keadaan sejak sakit :
Saat ini klien hanya terbaring lemah di tempat tidur kadang aktivitas di bantu
oleh keluarga.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Minum dan makan: Bantuan keluarga dan perawat

E. KAJIAN POLA AKTIFITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelun sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien dapat melakukan
aktifitas secara mandiri.
b. Keadaan sejak sakit : tirah baring serta aktivitas di bantu oleh perawat dan
keluarga
2. Data Obyektif :
a. Observasi :
Pasien nampak lemah (+), keluarga pasien mengatakan pasien lebih banyak
menghabiskan waktu di atas tempat tidur. Semua kebutuhan pasien dibantu oleh
perawat dan keluarga.
b. Aktivitas harian
Makan :bantuan orang (2)
Mandi : bantuan orang (2)
Berpakaian :bantuan orang (2)
Kerapian : bantuan orang (2)

Buang Air Besar: Bantuan orang (2)

Buang Air Kecil: Bantuan orang (2)
Mobilisasi ditempat tidur: bantuan orang (2)
Ambulasi : Klien menggunakan tempat tidur
Postur Tubuh : Tidak ada kelainan
 3. Pola Tidur dan Istirahat
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga Pasien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur waktu siang
sekitar 2-3 jam sedangkan pola tidur malam sekitar jam 21.00 wita – 06.00
wita.
2) Keadaan saat sakit
a) Keluarga pasien mengatakan pasien selalu mengeluh kurang tidur
b. Data Objektif
a. Observasi
a) Palpebra inferior berwarna gelap
b) Pasien ekspresi wajahnya datar
c) Pasien tidak menguap

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
H. KAJIAN PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
I. PENGKAJIAN REPRODUKSI – SEKSUALITAS
J. PENGKAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
K. PENGKAJIAN NILAI KEPERCAYAAN

V. TERAPI MEDIS
Nama obat Dosis Golongan
N-Ace tab 200 mg /8 jam/ oral Analgesic dan antipiretik
Omeprazole 40 mg/24 jam/ intravena Obat resep
Ketorolac 1 amp /8 jam/ intravena Analgesic, anastesi local
dan umum
Duragesic pact 25 mcg/72 jam Obat anastesi
VI. PEMERIKSAAN LAB
1. Pemeriksaan Lab
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
2,45 4.00-10.0
WBC
4,61 4.00-6.00
RBC
12,2 12.0-16.0
HGB
38,8 37.0-46.0
HCT
84,2 80.0-97.0
MCV

a) Fungsi Ginjal
Ureum 11 10-50
Kreatinin 0,16 L(<1,3)P(<1,1)

b) Fungsi hati

SGOT 27 <38
SGPT 22 <41
Prokalsitonin 0.47 <0.05
Klorida 104 97-111
Albumin 3.0 3.5-5.0